Cấp cứu tim mạch số 49 – BS Nguyễn Văn Thịnh

SUY TM MẤT BÙ CẤP TÍNH
(ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE)

G. Michael Felker, MD
Director of Heart Failure Research
Duke University Medical Center
Durham, North Carolina

1/ SUY TIM MẮT BÙ CẤP TÍNH LÀ GÌ ? PHẢI CHĂNG ĐÓ CHỈ LÀ MỘT SỰ TRỞ NẶNG CỦA SUY TIM MÃN TÍNH ?
Suy tim mất bù cấp tính (ADHF) là một hội chứng lâm sàng của những dấu hiệu hay triệu chứng trở nặng của suy tim đòi hỏi nhập viện hay những điều trị nội khoa khác không được dự kiến. Trong nhiều năm, suy tim mất bù cấp tính được xem như chỉ là một sự kịch phát của suy tim mãn tính do tăng gánh thể tích (volume overload), ít có ý nghĩa ngoài việc cần trong một thời gian ngắn tăng cường liệu pháp lợi tiểu (cũng tương tự như những c ơ n bộc phát của hen mãn tính). Thập niên qua đã chứng kiến một sự bùng nổ nghiên cứu về dịch tễ học, sinh bệnh lý, các tiên lượng, và điều trị ADHF. Nhiều lines of evidence bây giờ hỗ trợ cho concept rằng ADHF là một hội chứng lâm sàng duy nhất với dịch tễ học riêng của nó và những cơ chế gây bệnh và một sự cần thiết những điều trị đặc hiệu. ADFH không chỉ là một sự trở nặng của suy tim mãn tính như một nhồi máu cơ tim cấp tính chỉ là một sự trở nặng của cơn đau thắt ngực mãn tính…..
Những dữ kiện tiên lượng từ một số những công trình nghiên cứu bây giờ ủng hộ cho ý niệm rằng sự nhập viện đối với ADHF thường là dấu hiệu của một sự thay đổi rõ rệt trong bệnh sử tự nhiên của hội chứng suy tim. Những tỷ lệ tái nhập viện hay tử vong lên cao đến 50% trong vòng 6 tháng từ biến cố ADHF đầu tiên, còn cao hơn tỷ lệ được thấy với nhồi máu cơ tim cấp tính.

2/ CÓ NHỮNG LOẠI ADHF QUAN TRỌNG VỀ MẶT LÂM SÀNG ?
Có quan tâm lớn trong việc phát triển một framework để hiểu ADHF nhằm giúp phân tầng các bệnh nhân, hướng dẫn điều trị và phát triển những điều trị mới, tương tự với framework cơ bản được phát triển đối với các hội chứng động mạch vành cấp tính (thí dụ STEMI, NSTEMI, và cơn đau thắt ngực không ổn định).
– Suy tim cap tinh cao huyết áp (hypertensive acute heart failure) : Những dữ kiện từ những registries lớn như ADHERE và OPTIMIZE đã cho thấy rằng một phần quan trọng các bệnh nhân ADHF là cao huyết áp lúc initial presentation ở phòng cấp cứu. Những bệnh nhân như thế thường có tăng gánh thể tích (volume overlaod) tương đối ít và chức năng thất được bảo tồn hay giảm nhẹ và có khả năng lớn tuổi hơn hay nữ giới. Những triệu chứng thường phát triển nhanh (nhiều phút đến nhiều giờ), và nhiều bệnh nhân như thế có ít hay không có bệnh sử suy tim mãn tính. Hypertensive urgency với phù phổi cấp là một thể cực kỳ của phenotype này.
– Suy tim mất bù (decompensated heart failure) : Đieu này mô tả những bệnh nhân với một background suy tim mãn tính đáng kể, phát triển những triệu chứng của tăng gánh thể tích và sung huyết trong một thời kỳ nhiều ngày đến nhiều tuần. Những bệnh nhân này trong trường hợp điển hình có loạn năng thất trái đáng kể và suy thận mãn tính at baseline. Mặc dầu những yếu tố phát khởi không được biết rõ, những đợt bộc phát thường được khởi phát bởi su khong tuan thu với chế độ ăn uống hay điều trị nội khoa.
– Sốc tim (cardiogenic shock/suy tim giai đoạn tiến triển) : Mặc dầu những bệnh nhân với những thể tiến triển của suy tim thường được thấy trong những tertiary care center, chúng tương đối hiếm trong nhân dân (có lẽ dưới 10% những trường hợp nhập viện vì suy tim cấp tính mất bù). Những bệnh nhân này thường có những triệu chứng được gọi là cung lượng thấp (low-output symptoms) có thể làm cho chẩn đoán khó, gồm lú lẫn, mệt, đau bụng, hay ăn không ngon. Hạ huyết áp (HA thu tâm dưới 90mmHg) và loạn năng cơ quan quan trọng (đặc biệt loạn năng thận) là những đặc điểm thường gặp. Nhiều trong số những bệnh nhân này cũng có bằng cớ của loạn năng thất phải quan trọng, với ascite hay phù toàn thân (anasarca).

3/ VAI TRÒ CỦA CÁC BIOMARKER NHƯ BNP TRONG CHẨN ĐOÁN ADHF ?
Mặc dầu các triệu chứng lâm sàng (khó thở, khó thở kịch phát về đêm, khó thở khi nằm (orthopnea), mệt) và những dấu hiệu (tăng cao áp lực tĩnh mạch cổ, ran phổi, phù) của suy tim mất bù cấp tính được biết rõ, nhưng chẩn đoán thường có thể là một thách thức ở những bệnh nhân đến trong bối cảnh điều trị cấp tính. Điều này đặc biệt đúng ở bệnh nhân già và những bệnh nhân với những tình trạng bệnh kèm theo quan trọng như COPD. Sự phát triển các natriuretic peptide như là một công cụ chẩn đoán đã là một tiến bộ quan trọng trong suy tim mất bù cấp tính. Những natriuretic peptide khả dụng trên lâm sàng để chẩn đoán ADHF gồm có BNP và NTproBNP (N-terminal pro-B type natriuretic peptide) Mặc dầu vài dị biệt nhỏ giữa hai biomarker này, nhưng chúng mang lại thông tin chẩn đoán tương tự khi được sử dụng ở những bệnh nhân đến không cấp cứu với khó thở không thể giải thích được, mặc dầu phạm vi các trị số khác nhau một cách đáng kể (nói chung, nồng độ NTproBNP khoảng 5 đến 10 lần lớn hơn nồng độ BNP ở cùng bệnh nhân). Công trình nghiên cứu Breathing Not Properly Study đo những nồng độ BNP ở 1586 bệnh nhân đến phòng cấp cứu với khó thở không giải thích được.Trong công trình nghiên cứu này, các thầy thuốc điều trị không được biết những trị số BNP và một hội đồng các thầy thuốc chuyên khoa tim được tham vấn dầu cho những nhập viện là do ADHF hay những nguyên nhân khác (dựa trên tất cả những dữ kiện lâm sàng khác với những trị số BNP). Một cutoff 100 pg/ml của BNP có một giá trị tiên đoán dương 79% và một giá trị tiên đoán âm 89% để chẩn đoán ADHF. Những công trình nghiên cứu sau đó đã cho thấy những dấu hiệu tương tự đối với NTproBNP, mặc dầu những cutoff chẩn đoán tối ưu khác nhau (450 pg/ml đối với những bệnh nhân dưới 50 tuổi và 900 pg/ml đối với những bệnh nhân trên 50 tuổi). Việc sử dụng natriuretic peptide bây giờ đã trở nên standard of care trong chẩn đoán những bệnh nhân với khó thở trong khung cảnh điều trị cấp cứu.

4/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM GỢI Ý CÁC BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT CÓ NGUY CƠ CAO ?
Phân tích large datasets từ cả những thử nghiệm lâm sàng và registries của những bệnh nhân ADHF đã nhận diện một ít đặc điểm gợi ý một nguy cơ cao có tỷ lệ bệnh tật và tử vong trong thoi gian ngắn hạn ở những bệnh nhân được nhập viện vì ADHF. Xuyên qua những công trình nghiên cứu, nhất quán nhất trong những yếu tố này là BUN, huyết áp tâm thu, và giảm natri-huyết. Điều đang lưu ý là BUN đều được chứng tỏ à một yếu tố tiên đoán về tiên lượng vững chắc hơn creatinine. Một giải thích khả dĩ của dấu hiệu này là BUN có thể hợp thành một thể thống nhất cả chức năng thận lẫn thông tin huyết động. Không như tình huống trong nhiều tình trạng tim mạch, huyết áp cao hơn được liên kết với nguy cơ thấp hơn. Giảm natri huyết có vẻ được liên kết với cung lượng thấp và sự kích hoạt thần kinh hormone lớn hơn, và nguy cơ có vẻ gia tăng ngay cả với
những thể nhẹ của giảm natri huyết. Nhiều biomarker cũng có vẻ có một hàm ỷ mạnh về tiên lượng trong ADHF, đặc biệt những natriuretic peptides (BNP hay NTproBNP) và troponin.

5/ NHỮNG MỤC TIÊU CỦA ĐIỀU TRỊ TRONG ADHF ?
Những điều trị đặc hiệu đối với ADHF nên được đánh giá trong khung cảnh những mục tiêu toàn bộ của liệu pháp. Một bảng tóm tắt những mục tiêu điều trị được gợi ý căn cứ trên những guideline hiện nay của HFSA và ESC được chỉ trong bảng dưới đây.

6/ CHÚNG TA CHO CÁC THUỐC LỢI TIỂU TRONG ADHF NHƯ THẾ NÀO ?
Bởi vì hầu hết các đợt ADHF được liên kết với một mức độ nào đó sung huyết hay tăng gánh thể tích (volume overload), nên thuốc lợi tiểu quai cho bằng đường tĩnh mạch vẫn là cornerstone của điều trị ADHF. Bởi vì nhiều triệu chứng trong ADHF (đặc biệt là khó thở) có về liên hệ chặt chẽ với sự gia tăng của áp lực làm đầy tâm thất (ventricular filling pressure), nên làm giảm filling pressure để cải thiện những triệu chứng cấp tính là một mục đích quan trọng của điều trị. Tuy nhiên mới đây những dữ kiện quan sát từ nhiều nguồn khác nhau đã dẫn đến những nghi vấn về sự sử dụng thích hợp của các thuốc lợi tiểu ở những bệnh nhân với ADHF. Những nghiên cứu những bệnh nhân với cả suy tim mãn tính và suy tim mất bù cấp tính đã cho thấy rằng sử dụng thuốc lợi tiểu liều lượng cao được liên kết với một một tỷ lệ mắc phải những biến cố nghịch cao hơn (đặc biệt là chức năng thận xấu đi) và tỷ lệ tử vong. Giải thích loại những dữ kiện này rất là problematic do vấn để lầm lẫn chỉ định (thí dụ : những bệnh nhân cần những liều lợi tiểu cao hơn là nặng hơn, và do đó không thể xác định những liều lợi tiểu cao hơn chỉ là một chỉ dấu về mức độ nghiêm trọng lớn hơn hay chúng trực tiếp góp phần làm nặng tiên lượng). Cũng có tranh luận về việc không biết tiêm truyền liên tục (đối với cho trực tiếp đoạn hồi) có thể là một cách thuốc lợi tiểu bằng đường tĩnh mạch, an toàn hơn và hiệu quả hơn trong ADHF. Một thứ nghiệm lâm sàng đang được tiền hành và được tài trợ National Institutes of Health (NIH), the Diuretic Optimization Strategies Evaluation (DOSE) đang cố xác định cách tốt nhất để sử dụng những thước lợi tiểu tĩnh mạch trong ADHF. Cho đến khi có nhiều dữ kiện hon, sự sử dụng liều lợi tiểu tĩnh mạch thấp ,nhất đưa bến cải thiện lâm sàng và giảm sung huyết lâm sàng một cách có hiệu quả, có vẻ là phương cách thận trọng nhất.

7/ CÒN VỀ NHỮNG THUỐC GIÃN MẠCH NHƯ NESIRITIDE ?
Nesiritide, một dạng recombinant của BNP người, là một chất giãn mạch với những tác dụng huyết động tương tự với những thuốc giãn mạch bằng đường tĩnh mạch như nitroglycerin và sodium nitroprusside. Nesiritide được chấp thuận để điều trị ADHF dựa trên khả năng của nó làm gia tốc sự biến mất các triệu chứng ở những bệnh nhân với ADHF trong Vasodilation in the Management of Acute Congestive Heart Failure (VMAC) study. Rồi sau đó, vài meta-analysis đã gợi ý khả năng rằng điều trị với nesiritide có thể được liên kết với những tác dụng có hại lên chức năng thận hay ngay cả gia tăng tỷ lê tử vong. Điều này đã dẫn đến sự tranh cãi quan trọng về vai trò thích đáng của nesiritide trong xử trí ADHF. Hiện nay, một công trình nghiên cứu quốc tế lớn, ASCEND-HF study đang tiến hành để cung cấp bằng cớ dứt khoát về sự an toàn và tính hiệu quả của nesiritide đối với sự làm giảm các triệu chứng và những endpoints như tái nhập viện và tỷ lê tử vong. Trong khi chờ đợi những kết quả của công trình ASCEND-HF, những guideline hiện nay gợi ý rằng các thuốc giãn mạch có thể được xét đến để xúc tiến sự biến mất của các triệu chứng hay ở những bệnh nhân đề kháng với điều trị ban đầu. Bất cứ bệnh nhân ADHF nào, được điều trị với những thuốc giãn mạch được cho bằng đường tĩnh mạch, nên được theo dõi cẩn thận đối với sự phát triển của hạ huyết áp.

8/ VAI TRÒ CỦA INOTROPE NHƯ DOBUTAMINE HAY MILRINONE Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI ADHF ?
Các inotropic drugs, làm gia tăng sức bóp cơ tim, trên lý thuyết lôi cuốn như là một điều trị đối với ADHF. Mặc dầu sự lôi cuốn lý thuyết này, tuy nhiên, những dữ kiện hiện có rõ ràng cho thấy rằng những tác nhân như thế không được chỉ định đối với đại đa số những bệnh nhân ADHF. Trong công trình nghiên cứu OPTIME-CHF, một thử nghiệm lớn của điều trị với milrinone tĩnh mạch, đã không làm ngắn thời gian nằm viện hay cải thiện những kết quả lâm sàng khac và được liên kết với những tỷ lệ loạn nhịp và hạ huyết áp cao hơn một cách đáng kể so với placebo. Những dữ kiện này gợi ý rằng sự sử dụng thường quy các thuốc tăng sức bóp cơ tim không được chỉ định trong điều trị ADHF. Điều quan trọng, công trình nghiên cứu OPTIME-CHF đặc biệt loại bỏ những bệnh nhân với choáng hay những chỉ định khác đối với inotropes. Như đã được ghi nhận, phần lớn các bệnh nhân không có bằng cớ của end-organ hypoperfusion hay choáng. Ở những bệnh nhân với choáng tim hay end-organd dysfunction nang, inotropic therapy còn được chỉ định như là một phương pháp thực hiện một sự ổn định trong thời gian ngắn hạn cho đến khi được điều trị quyết định hơn trong thời gian dài hạn (như revascularization, ghép tim, hay hỗ trợ cơ học tim) có thể được sử dụng.

9/ VAI TRÒ ĐỐI VỚI MONITORING HUYẾT ĐỘNG XÂM NHẬP Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI ADHF ?
Sự sử dụng thường quy invasive hemodynamic monitoring (như với pulmonary artery catheters) không được chỉ định ở những bệnh nhân với ADHF. Khuyến nghị chủ yếu dựa trên những kết quả của công trình ESCAPE. Công trình này đã không cho thấy lợi ích về mặt days alive và free from hospitalization khi những bệnh nhân được nhập viên với suy tim tiến triển được pulmonary artery catheter guided therapy so với điều trị thông thường. Invasive hemodynamic monitoring có thể được chỉ định để hướng dẫn điều trị ở những bệnh nhân chon lọc đề kháng với điều trị ban đầu, đặc biệt những bệnh nhân với hạ huyết áp hay chức năng thận trở nên trầm trọng.

10/ CARDIORENAL SYNDROME TRONG ADHF LÀ GÌ ?
Chức năng thận trở nặng trong khi nhập viện đối với ADHF là một thách thức lâm sàng quan trọng. Thường được gọi là cardiorenal syndrome (CRS), hợp chứng lâm sàng này được đặc trưng bởi tăng gánh thể tích kéo dài kèm theo sự trở nặng của chức năng thận. Sự phát triển CRS, như được định nghĩa bởi một sự gia tăng creatinine huyết thanh 0,3 mg/dl hoặc hơn từ lúc nhập viện, xảy đến ở 1/3 những bệnh nhân được nhập viện vì ADHF. Mặc dầu những cơ chế của CRS vẫn không được xác định rõ, những dữ kiện gợi ý rằng những liều lợi tiểu cao, bệnh thận có trước, và bệnh đái đường được liên kết với một nguy cơ gia tăng. Chiến lược điều trị tối ưu đối với những bệnh nhân với ADHF và CRS vẫn không được biết rõ. Nhiều phương pháp lâm sàng (điều trị được hướng dẫn nhờ huyết động, inotrope, dừng tạm thời các thuốc lợi tiểu…) tất cả được sử dụng với những kết quả thay đổi, và không có những công trình nghiên cứu lớn về tiên lượng để hướng dẫn sự xử trí những bệnh nhân thách thức này. Ultrafiltration therapy, đưa đến sự loại bỏ nước và soidium tự do, đang được nghiên cứu như là một phương pháp điều trị đối với CRS trong một thử nghiệm lâm sàng được tài trợ bởi NIH.

11/ LÀM SAO XÁC ĐỊNH KHI NÀO CHO BỆNH NHÂN XUẤT VIỆN ?
Quyết định cho xuất viện một bệnh nhân với ADHF thường được căn cứ trên phán đoán lâm sàng hơn là những tiêu chuẩn khách quan. Những tiêu chuẩn nên được hội đủ trước khi xét cho xuất viện đã được công bố trong HFSA guidelines. Hầu hết các bệnh nhân nên được follow-up được dự kiến 7 đến 10 ngày sau khi xuất viện, và những bệnh nhân có nguy cơ cao nên được xét để được follow-up sớm hơn (bằng điện thoại hay đích thân bệnh nhân) hay chuyen den một chương trình điều trị bệnh toàn diện (a comprehensive disease management program). Sự điều chỉnh sớm những thuốc lợi tiểu có thể được đòi hỏi khi bệnh nhân chuyển từ môi trường bệnh viện (với thuốc lợi tiểu cho bằng đường tĩnh mạch và controlled low-sodium diet) về nhà.

Đọc thêm : Cấp cứu tim mạch số 6, 12, 16, 26, 28, 38, 48

Reference : Cardiology Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(25/9/2014)