Cấp cứu tim mạch số 62 – BS Nguyễn Văn Thịnh

SUY TIM SUNG HUYẾT
(CONGESTIVE HEART FAILURE)

David E. Newcomb, MD
Resident Physician
University of Michigan Medical Center/
Saint Joseph Mercy Hospital
Ann Arbor, Michigan

– Hội chứng lâm sàng được gây nên bởi vì ta không có khả năng đáp ứng những những nhu cầu tuần hoàn của cơ thể.
– 5 triệu trường hợp trên toàn quốc và 0,5 triệu những trường hợp mỗi năm.
– 1 triệu trường hợp nhập viện vì suy tim sung huyết mỗi năm.

I. SINH LÝ BỆNH LÝ
+ Loạn năng tâm thu (Systolic dysfunction) (60-80%) : giảm cung lượng tim
– 2/3 suy tim thất trái là do bệnh động mạch vành
– Những nguyên nhân khác gồm có cao huyết áp, bệnh van tim, viêm cơ tim, và những nguyên nhân không rõ.
+ Loạn năng trương tâm (diatolic dysfunction) (20-40%) : sự làm đầy không thích đáng do impaired relaxation
Những nguyên nhân gồm có bệnh cơ tim hạn chế (restrictive cardiomyopathy), bệnh cơ tim phì đại (obstructive cardiomyopathy), ischemia, cao huyết áp, và không rõ nguyên nhân.
+ Những nguyên nhân khác : rung nhĩ với RVR, nhiễm độc do tuyến giáp (thyrotoxicosis), thiếu máu nặng, nghiện rượu, cocaine, các bệnh thâm nhiễm, bệnh cơ tim chu sản, cao huyết áp nặng, bệnh van tim.
+ Phù phổi gây nên bởi một gia tăng dịch phối do rỉ từ các mao mạch phổi vào khoang kẽ (interstitium) và các phế nang.
+ Những nguyên nhân thường gặp của các cơn kịch phát suy tim sung huyết gồm thiếu máu cục bộ tim, loạn nhịp, ăn uống không thận trọng, không tuân thủ y khoa, nhiễm trùng, và thiếu máu.

II. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
1. BỆNH SỬ
– Một cách cổ điển, bệnh nhân có triệu chứng mệt tăng dần, yếu người và khó thở lúc gắng sức (exertional dyspnea).
– Bệnh nhân có thể khó thở khi nằm (orthopnea), khó thở kịch phát về đêm (paroxysmal nocturnal dyspnea), lên cân dần dần, hay phù ngoại biên.
– Ho không sinh đờm thường gặp ; bệnh nhân có thể có đờm hồng có bọt (pink frothy sputum) trong phù phổi cấp thật sự.

                              BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CỦA SUY TIM SUNG HUYẾT

Triệu chứng Độ nhạy cảm (%) Độ đặc hiệu (%)
Khó thở gắng sức 100 17
Khó thở kịch phát về đêm 39 80
Khó thở khi nằm 22 74
Phù ngoại biên 49 47

2. KHÁM LÂM SÀNG
– Bệnh nhân với phù phổi được biểu hiện bởi lo âu, vã mồ hôi, và thường ngồi thẳng. Hypoxic, tim nhịp nhanh, và thở nhịp nhanh, HA có thể cao, bình thường hay thấp.
– Thính chẩn phát hiện hoặc ran hoặc đôi khi wheezing.
– S3 hay S4 gallop
– Hepatojugular reflex và căng tĩnh mạch cổ (JVD).
– Phù chi dưới hai bên
– Những bệnh nhân với cơn bộc phát nhẹ hay trung bình có một bệnh cảnh ít ấn tượng hơn nhưng có thể vẫn có nhiều trong số những dấu hiệu khám kể trên.

III. XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU
1. CHẨN ĐOÁN
– Chẩn đoán của suy tim sung huyết dựa trên bệnh sử và những dấu hiệu thăm khám.
2. LAB TESTS
– Những chất điện giải huyết thanh, BUN/creatine : hữu ích để document trước khi bắt đầu cho những thuốc lợi tiểu.
– Các men tim : để đánh giá thiếu máu cục bộ tim.
– BNP : được sản xuất bởi tim thứ phát wall stress và được sử dụng như là một marqueur của suy tim. Hữu ích nhất khi có phân biệt giữa suy tim sung huyết và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hay hen phế quản ở một bệnh nhân không có một bệnh sử suy tim sung huyết.
– Những nồng độ BNP 100 pg/ml không thể do suy tim sung huyết.
– Những nồng độ từ 100-500 pg/ml có thể gây nên bởi suy tim sung huyết. Tuy nhiên, những tình trạng khác như nghẽn tắc động mạch phổi, cao huyết áp động mạch phổi nguyên phát, suy thận giai đoạn cuối, xơ gan, và điều trị hormone thay thế cũng có thể gây tăng cao nồng độ BNP trong giới hạn này.
– Những nồng độ 500 pg/ml là phù hợp nhất với suy tim sung huyết.
– CBC tìm kiếm thiếu máu hay tăng bạch cầu
– LFTs : sự gia tăng có thể có nghĩa congestive hepatopathy
– Nồng độ digoxin nếu được chỉ định
3. NHỮNG THĂM DÒ KHÁC
– Điện tâm đồ : đánh giá vai trò đối với ischemia hay loạn nhịp tim, có thể cho thấy phì đại thất trái
– Chụp X quang ngực : tim to bất thường thường được thấy nhất ; những dấu hiệu có thể muộn
– Giai đoạn 1 : “cephalization” : sự tái phân bố mạch máu phổi
– Giai đoạn 2 : phù kẽ với những đường Kerley B
– Giai đoạn 3 : phù phế nang dẫn đến hình ảnh cánh bướm (butterfly appearance) cổ điển
– Siêu âm tim : sự có sẵn sử dụng bị hạn chế ở phòng cấp cứu nhưng có thể giúp nhận diện những khu vực cử động bất thường thành tim, chèn ép tim, và bệnh vạn tim.
4. ĐIỀU TRỊ
– Tư thế ngồi
– Thiết đặt đường tĩnh mạch, monitor tim, và pulse oxymetry.
– O2 bổ sung để duy trì saturation > 90%. Đối với những bệnh nhân phù phổi cấp, thường cho O2 100M qua mặt nạ mặt.
– Xét sự cần thiết thông khí áp lực dương không xâm nhập. Nó có thể ngăn ngừa nội thông nếu được bắt đầu sớm trong điều trị.
– Nếu bệnh nhân mệt hay bị suy hô hấp rõ rệt, đảm bảo đường khí và thông khí cơ học.
– Foley catheter có thể giúp một sự đánh giá chính xác hơn sự đáp ứng với thuốc lợi tiểu, đặc biệt ở những bệnh nhân già với khả năng vận động bị giảm.
– Điều trị thuốc ban đầu tùy thuộc vào HA :
+ Những bệnh nhân ổn định về mặt huyết động
– Những thuốc lợi tiểu : giãn tĩnh mạch và làm giảm quá tải dịch (fluid overload). Furosemide tiêm tĩnh mạch được sử dụng rộng rãi nhất. Tác dụng đạt cao điểm trong 30 phút. Nếu không hiệu quả, có thể tăng liều gấp đôi. Bắt đầu với liều tĩnh mạch bằng với liều thuốc uống hàng ngày
Furosemide, 40 đến 80mg TM
– Nitrates : giãn tĩnh mạch. Bắt đầu với NTG dưới lưỡi hay NTG paste, sử dụng NTG tĩnh mạch hay nitroprusside đối với những trường hợp nặng hơn.
– NTG 0,4 mg dưới lưỡi mỗi 5 phút (trừ phi HA < 100 mmHg).
– NTG tiêm truyền có thể bắt đầu một khi đường tĩnh mạch được thiết lập.
Hãy bắt đầu 10-20 mcg/phút và nhanh chóng tăng nồng độ lên nên HA chịu được.
– Morphine : giãn tĩnh mạch, giảm lo âu, sympathetic outflow Morphine sulphate, 2-5 mg TM.
+ Những bệnh nhân hạ huyết áp
– Thường không thể chịu được những thuốc lợi tiểu, morphine, và nitrates.
Có thể cho lợi tiểu một cách thận trọng một khi HA được cải thiện nhờ sử dụng những inotropes. Inotrope thường được sử dụng nhất là dobutamine.
Dobutamine gia tăng cung lượng tim và làm giảm wedge pressure.
Được bắt đầu với liều 2mcg/kg/phút TM
Thực hiện invasive hemodynamic monitoring khi bắt đầu cho inotropes.
5. DISPOSITION
– Phần lớn các bệnh nhân đuợc nhận monitored bed để lợi tiếu và để loại trừ thiếu máu cục bộ tim như là một nguyên nhân đối với cơn bộc phát suy tim sung huyết. Những bệnh nhân được điều trị hỗ trợ với inotropic nên được nhận vào ICU.
– Điều trị ngoại trú có thể xét đến nếu
– Cơn bộc phát suy tim sung huyết nhẹ với đáp ứng tốt những can thiệp phòng cấp cứu.
– Những dấu hiệu sinh tồn bình thường
– Chẩn đoán xác lập của sung tim sung huyết và một nguyên nhân gây kịch phát được biết hay nghi ngờ có thể đuoc xử trí, như ăn uống không thận trọng hay không tuân thủ điều trị.
– Đảm bảo theo dõi điều trị và follow úp sát với thầy thuốc gia đình.

Emergency Medicine : PreTest
Đọc thêm : Cấp cứu tim mạch số 6, 12, 16, 26, 28, 38, 48, 49, 61

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(1/9/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s