Cấp cứu tim mạch số 48 – BS Nguyễn Văn Thịnh

cctm48SUY TIM : ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ
(HEART FAILURE : EVALUATION AND LONG-TERM MANGEMENT)

Kumuhha Ramasubbu, MD, FACC
Assistant Professor of Cardiology
Biykem Bozkurt, MD, FACC
Professor of Cardiology
Glenn N.Levine, MD, FACC
Professor of Medicine
Baylor College of Medicine
Michael E.DeBakey VA Medical Center
Houston, Texas

1/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA SUY TIM
Bệnh tim do thiếu máu cục bộ (ischemic heart disease), cao huyết áp, bệnh cơ tim giãn không rõ nguyên nhân (idiopathic dilated cardiomyopathy), bệnh van tim (valvular heart disease), và lạm dụng rượu mãn tính là những nguyên nhân tương đối thông thường của suy tim. Những nguyên nhân ít gặp hơn gồm có viêm cơ tim (myocarditis) và bệnh cơ tim do virus (viral cardiomyopathy), bệnh cơ tim hậu sản (postpartum cardiomyopathy), suy tim do tim nhịp nhanh (tachycardia-mediated heart failure), giảm năng tuyến giáp, các rối loạn thâm nhiễm (infiltrative disorders), những tình trạng tăng cung lượng tim (high-output states) (thyrotoxicosis, beriberi, systemic arteriovenous shunting, thiếu máu mãn tính), những bệnh cơ tim do di truyền, muscular dystrophies, và các cardiotoxins khác với rượu như các thuốc hóa học trị liệu (adriamycin) hay những thuốc ma túy bất hợp pháp như cocaine. Bệnh Chagas nên được xét đến ở những bệnh nhân đã sống ở Nam Mỹ.

2/ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU BỆNH NHÂN SUY TIM NÊN GỒM NHỮNG YẾU TỐ NÀO ?
– đánh giá những triệu chứng suy tim và năng lực cơ năng (khó thở lúc gắng sức, khó thở lúc nằm, khó thở kịch phát ban đêm, mệt, và phù chi dưới)
– đánh giá sự hiện diện của bệnh đái đường, cao huyết áp, nghiện thuốc lá, bệnh tim trước đó, lịch sử gia đình bệnh tim, bệnh sử tiếng thổi tim, bệnh tim bẩm sinh, hay sốt thấp khớp, các rối loạn giấc ngủ (hội chứng ngừng thở lúc ngủ do tắc, lịch sử bệnh tuyến giáp, tiếp xúc với các ký sinh trùng ; tiếp xúc với các cardiotoxin ; phóng xạ trung thất ; sử dụng rượu hay các thuốc ma túy hiện nay và trước đây.
– Thăm khám vật lý, bao gồm tần số và nhịp tim ; huyết áp và những thay đổi huyết áp khi đứng ; đo trọng lượng, chiều cao, và chỉ số khối lượng cơ thể (body mass index) ; tình trạng thể tích toàn thể ; căng tĩnh mạch cổ ; carotid upstroke và hiện diện hay vắng mặt những tiếng thổi ; khám phối tim kiếm ran hay tràn dịch ; khám tim để tìm những tiếng thổi tâm thu hay tâm trương ; PMI bị lệch ; sự hiện diện của left ventriculat heave ; cường độ của S2 ; sự hiện diện của S3 hay S4 ; kích thước gan ; sự hiện dịch của ascite ; sự hiện diện của những tiếng thổi thận ; sự hiện diện của phình động mạch chủ bụng ; phù ngoại biên ; và mạch ngoại biên
– Các xét nghiệm, bao gồm CBC (đếm tế bào máu toàn thể), creatinine, và BUN, các chất điện giải huyết thanh, BNP (B-type natriuretic peptide), glucose huyết khi đói, lipid profile, những trắc nghiệm chức năng gan, TSH, và phân tích nước tiểu, thăm dò tìm hemochromatosis, HIV, pheochromocytoma, amyloidosis, hay các bệnh phong thấp hợp lý ở những bệnh nhân chọn lọc, đặc biệt nếu có nghi ngờ lâm sàng đối với xét nghiệm.
– Điện tâm đồ 12 chuyển đạo, để đánh giá nhip, những bất thường dẫn truyền, điện thế và độ dài QRS, chamber enlargement, sự hiện diện của những thay đổi ST/T, và những sóng Q.
– Chụp phim ngực
– Siêu âm tim qua ngực (transthoracic echocardiogram)
– Xét hiệu chính thiếu máu cục bộ ; tùy thuộc vào tuổi tác của bệnh nhân, bệnh sử, những triệu chứng, và điện tâm đồ, điều này có thể không workup, stress testing, hay cardiac catherization
– Endomyocardial biopsy không thuộc hiệu chính thường quy nhưng có thể được xét đến trong những trường hợp rất đặc hiệu.

3/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG SUY TIM ĐƯỢC XẾP LOẠI NHƯ THẾ NÀO ?
Những triệu chứng thường nhất được xếp loại với sự sử dụng hệ thống xếp loại NYHA (New York Heart Association) :
– Class I : Không hạn chế ; hoạt động vật lý bình thường không gây mệt quá mức, khó thở, hay hồi hộp
– Class II : Hơi giới hạn hoạt động vật lý ; hoạt động vật lý bình thường gây mệt, khó thở, hồi hộp, hay đau thắt ngực
– Class III : Hạn chế rõ rệt hoạt động vật lý : hoạt động bình thường sẽ dẫn đến các triệu chứng.
– Class IV : Không có khả năng thực hiện bất cứ hoạt động vật lý nào mà không gây khó chịu : những triệu chứng suy tim sung huyết hiện diện ngay cả lúc nghỉ ngơi ; sự khó chịu gia tăng được cảm thấy với bất cứ hoạt động vật lý nào.

4/ STAGE SYSTEM ĐỂ XẾP LOẠI SUY TIM ?
Năm 2001 ACC/AHA đưa vào một hệ thống để xếp loại những giai đoạn của suy tim. Hệ này hơi khác về tiêu điểm so với hệ xếp loại NYHA trước đây và một phần nhằm nhấn mạnh sự phòng ngừa phát triển suy tim triệu chứng :
– Giai đoạn A : Bệnh nhân có nguy cơ cao phát triển suy tim nhưng không có bệnh tim thực thể hay những triệu chứng suy tim. Bao gồm trong giai đoạn này là những bệnh nhân với cao huyết áp, bệnh động mạch vành, chứng béo phì, bệnh đái đường, lịch sử lạm dụng chất ma túy hay rượu, tiền sử sốt phong thấp, tiền sử gia đình cardiomyopathy, và điều trị với cardiotoxins.
– Giai đoạn B : những bệnh nhân với bệnh tim thực thể (structural heart disease) nhưng không có dấu hiệu hay triệu chứng suy tim. Bao gồm những bệnh nhân với nhồi máu cơ tim trước đây, LV remodeling gồm cả LVH và ejection fraction thấp, và bệnh van tim không triệu chứng.
– Giai đoạn C : Những bệnh nhân với bệnh tim thực thể với những triệu chứng suy tim trước đây hay hiện nay.
– Giai đoạn D : Bệnh nhân với suy tim đề kháng đòi hỏi những can thiệp chuyên môn.

5/ NHỮNG BỆNH NHÂN SUY TIM NÀO NÊN ĐƯỢC XÉT ĐẾN ĐỂ THỰC HIỆN ENDOMYOCARDIAL BIOPSY ?
Năm 2007, ACC/AHA/ECC đưa ra một tuyên bố khoa học về vai trò của EMB. Hầu hết các bệnh nhân được khám vì suy tim không nên chuyển để thực hiện EMB. Những kết quả sinh thiết thường không đặc hiệu hay không phát hiện bệnh, và trong hầu hết các trường hợp không có điều trị đặc hiệu dựa trên những kết quả sinh thiết không được chứng tỏ là cải tiến tiên lượng. Tuy nhiên, trong vài kịch bản làm sàng EMB nên được thực hiện (class I recommendation) hay có thể được xét đến và được cho là hợp lý (class II a recommendation). Sau đây là những chỉ định :
– Suy tim mới khởi đầu với thời gian dưới 2 tuần liên kết với một thất trái kích thước bình thường hay giãn và ảnh hưởng huyết động (class I ; level of evidence B)
– Suy tim mới khởi đầu với thời gian từ 2 tuần đến 3 tháng liên kết với một thất trái giãn và những loạn nhịp thất mới, bloc độ hai hay ba, hay không đáp ứng với điều trị thường lệ trong 1 đến 2 tuần (class I ; level of evidence B)
– Suy tim hơn 3 tháng liên kết với một thất trái giãn và những loạn nhịp mới, bloc độ hai hay ba, hay không đáp ứng với điều trị thông thường trong 1 đến hai tuần (class IIa : level of evidence C)
– Suy tim liên kết với một bệnh cơ tim giãn (dilated cardiomyopathy) bất cứ thời gian nào liên kết với nghi phản ứng dị ứng hay eosinophilia (class IIa ; level of evidence C)
– Suy tim liên kết với nghi anthracycline cardiomyopathy (class IIa ; level of evidence C)
– Suy tim với restristive cardiomyopathy không giải thích được (class IIa ; level of evidence C).

6/ NHỮNG ĐIỀU TRỊ CHUNG ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN SUY TIM ?
– Thuốc lợi tiểu được chỉ định đối với tăng gánh thể tích (volume overload). Những liều khởi đầu thường là 20 đến 40mg một hay hai lần mỗi ngày, nhưng những liều cao hơn sẽ được đòi hỏi ở những bệnh nhân với loạn năng thận đáng kể. Liều lượng nên được tăng dần lên một tối đa 600 mg mỗi ngày. Thất bại điều trị thường là kết quả của liều lợi tiểu không thích đáng. Torsemide (Torasémide : Torrem) đắc hơn furosemide nhưng được hấp thụ tốt hơn và thời gian tác dụng dài hơn. Bumentanide (Bumétanide : Burinex) khoảng 40 lần mạnh hơn furosemide và cũng có thể được sử dụng ở những bệnh nhân không đáp ứng hay đáp ứng tồi đối với furosemide. Những thuốc lợi tiểu cộng lực (synergistic diuretics) tác dụng lên phần xa của ống uốn (những thiazides như metolazone, hay những thuộc lợi tiểu không gây mất kali (potassium-sparing agents) thường được thêm vào những thuốc lợi tiểu không đáp ứng với các thuốc lợi tiểu quai liều cao dùng đơn độc.
– Ức chế hệ renin-aldosterone nên được bắt đầu. Những thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitors) là những thuốc hàng đầu ở những bệnh nhân với EF giảm bởi vì chúng được chứng tỏ một cách thuyết phục cải thiện các triệu chứng, làm giảm những lần nhập viện, và làm giảm tỷ lệ tử vong. Thuốc ức chế thụ thể AT2 (ARBs : angiotensin II receptor blockers) được sử dụng ở những người không chịu được thuốc ức chế men chuyển bởi vì bị ho dai dẳng. Thuốc ức chế thụ thể AT2 cũng có thể được thêm vào thuốc ức chế men chuyển ở những bệnh nhân được chọn lọc. Các chất đối kháng aldosterone như spironolactone (aldactone) hay eplerenone (Inspra) có thể được xét đến như là liệu pháp bổ sung ở những bệnh nhân được chọn lựa cẩn thận với chức năng thận được bảo tồn đã được điều trị chuẩn suy tim.
– Hydralazine và isosorbide được sử dụng ở những bệnh nhân không thể chịu được cả thuốc ức chế men chuyển lẫn thuốc ức chế thụ thể AT2 do suy thận. Hydralazine và isosorbide cũng có thể được xét thêm vào thuốc ức chế men chuyển hay thuốc ức chế thụ thể AT2 ở những bệnh nhân chọn lọc.
– Các thuốc chẹn beta, như metoprolol succinate, carvedilol (Kredex, Dimitone), và bisoprolol (Emconcor), đã được chứng tỏ làm giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân được chọn lựa một cách thích hợp. Không nên cho những thuốc này ở những bệnh nhân với suy tim mất bù cấp tính và nên cho ở những bệnh nhân bình thể tích (euvolemic) với liệu pháp suy tim ổn định gồm thuốc ức chế men chuyển hay thuốc ức chế thụ thể AT2.
– ICDs (implantable cardioverter defibrillators : máy phá rung tự động) được xét đến để phòng ngừa tiên phát ở những bệnh nhân với ejection fraction vẫn dưới 30% đến 35% mặc dầu điều trị nội khoa tối ưu và có một hy vọng sống có chất lượng tốt được dự kiến ít nhất 1 năm.
– Biventricular pacing (BiV) for resynchronization therapy hay CRT (cardiac resynchronization therapy) nên được xét đến đối với những bệnh nhân nhịp xoang với những triệu chứng NYHA class III-IV, LEVF (left ventricular ejection fraction) dưới 33% và QRS lớn hơn 120 msec. Khuyên nên hội chẩn một electrophysiologist.

7/ NẾU MỘT BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ VỚI THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN BỊ HO, NÊN LÀM GÌ ?
Ho không sinh đờm do các thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitor) xảy ra trong 5 đến 10% những bệnh nhân da trắng gốc châu Âu và đến 50% những bệnh nhân người Hoa. Ho được nghĩ là có liên quan với kinin potentiation. Ho thường phát triển trong những tháng đầu điều trị và biến mất trong vòng 1 đến 2 tuần sau khi ngừng điều trị. ACC/AHA guidelines gợi ý rằng trước hết ta nên đảm bảo rằng ho là do điều trị và không phải do một tình trạng khác. Guidelines phát biểu rằng sự chứng minh rằng ho biến mất sau khi rút thuốc và tái diễn sau khi cho một thuốc ức chế men chuyển khác rất gợi ý rằng thuốc ức chế men chuyển là nguyên nhân của ho. Guidelines nhấn mạnh rằng các bệnh nhân nên được rechallenged, bởi vì nhiều người sẽ không phát triển lại ho, gợi ý rằng sự phát triển ho ban đầu là sự trùng hợp và có thể liên quan với suy tim. Những bệnh nhân bị ho có liên quan với thuốc ức chế men chuyển và không thể chịu được những triệu chứng nên được điều trị với một thuốc ức chế thụ thể AT2 (ARB).

8/ TẤT CẢ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI SUY TIM CÓ THỂ ĐƯỢC BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ MỘT CÁCH AN TOÀN VỚI ALDOSTERONE ANTAGONIST ?
Không. Aldosterone antagonist (thuốc lợi tiểu giữ kali) không nên cho ở những người với creatinine trên 2 mg/dl, những bệnh nhân với nồng độ potassium trên 5 mEq/L, ở những bệnh nhân mà sự theo dõi tăng kali huyết và suy thận dự kiến không thể thực hiện được, và những bệnh nhân đã không đã không dùng những thuốc lợi tiếu khác.

9/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ VỚI BETA-BLOCKER NHƯ THẾ NÀO ?
Vài beta-blockers đã được chứng tỏ một cách thuyết phục làm giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân với ejection fraction giảm và những triệu chứng suy tim, và do đó đó là một chỉ định class I để điều trị những bệnh nhân như thế với beta-blocker, với cố gắng đạt được những liều đích (target dose).
Những khuyến nghị của Heart Failure Society of America và những tổ chức khác như sau :
– Không nên khởi đầu điều trị beta blockers ở các bệnh nhân trong tình trạng suy tim mất bù cấp tính
– Điều trị beta blocker chỉ nên được bắt đầu khi bệnh nhân bình thể tích (euvolemic), đang được điều trị tốt với liều duy trì lợi tiểu (nếu có chỉ định), và nhận ACE inhibitors hay ARBs.
– Beta blocker nên được bắt đầu với liều thấp, tăng lên từ từ (trong ít nhất 2 tuần), và đạt những liều đích được chứng tỏ có hiệu quả trong những thử nghiệm lâm sàng. Các thầy thuốc nên nhắm để đạt những liều đích trong 8 đến 12 tuần từ khi bắt đầu điều trị và để duy trì bệnh nhân ở những liều cực đại dung nạp được.
– Nếu các triệu chứng của bệnh nhân trở nặng trong khi bắt đầu hãy chuẩn độ liều lượng (dose titration), liều các thuốc lợi tiểu hay những thuốc vận mạch khác được cho đồng thời nên được điều chỉnh và sự chuẩn độ để đạt liều đích (target dose) nên được tiếp tục sau khi những triệu chứng của bệnh nhân trở lại đường cơ bản.
– Nếu sự gia tăng liều lượng tiếp tục khó khăn, khoảng thời gian chuẩn độ (titration interval) nên được kéo dài, liều đích có thể phải bị giảm, hay bệnh nhân nên được gởi đến một chuyên gia suy tim.
– Nếu một cơn bộc phát cấp tính của suy tim mãn tính xảy ra, điều trị nên được duy trì chừng nào có thể được ; liều lượng có thể được giảm nếu cần, nhưng nên tránh dừng đột ngột. Nếu liều được giảm (hay ngừng), beta-blocker (và liều lượng trước đây) nên dần dần đưa vào lại trước khi cho xuất viện nếu có thể.

10/ CÁC BỆNH NHÂN VỚI SUY TIM NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ VỚI NSAID KHÔNG ?
– Không. Theo ACC/AHA guidelines, NSAIDs có thể gây ứ sodium và co mạch ngoại biên và có thể làm giảm hiệu quả và làm gia tăng độc tính của các thuốc lợi tiểu và ACE inhibitors. Hiệp hội tim học châu Âu cũng thận trọng chống lại sự sử dụng NSAIDs.

11/ CHẾ ĐỘ ĂN GIẢM MUỐI CÓ ĐƯỢC KHUYẾN NGHỊ Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI SUY TIM TRIỆU CHỨNG HAY KHÔNG ?
Vâng. Nói chung các bệnh nhân nên hạn chế đến 2 đến 3 g mỗi ngày, và ít hơn 2 g mỗi ngày trong những trường hợp suy tim từ trung bình đến nặng.

12/ HẠN CHẾ LƯỢNG NƯỚC VÀ DỊCH CÓ ĐƯỢC KHUYẾN NGHỊ ĐỐI VỚI TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN SUY TIM ?
Không nhất thiết. Ý kiến chuyên gia khác nhau, mặc dầu vài người tin sự hạn chế dịch (fluid restriction) nói chung không cần thiết trừ phi bệnh nhân (a) giảm natri huyết (sodium < 130 mEq/L) hay (b) ứ dịch khó kiểm soát mặc dầu dùng thuốc lợi tiểu liều cao và hạn chế muối. Trong những trường hợp như thế, nói chung các bệnh nhân được hạn chế dưới 2 L/ngày.

13/ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI SUY TIM SUNG HUYẾT CÓ NÊN SỬ DỤNG NHỮNG CHẤT THAY THẾ MUỐI THAY VÌ DÙNG MUỐI ?
Trong vài trường hợp, câu trả lời là không. Nhiều chất thay thế muối (salt substitute) chứa KCl thay vì NaCl. Điều này có thể dẫn đến tăng kali huyết ở những bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu giữ K (potassium-sparing diuretic), những thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitor) hay những thuốc ức chế thụ thể AT2, hay aldosterone antagonist và ở những bệnh nhân với suy thận mãn tính (hay những bệnh nhân với khả năng phát triển suy thận cấp tính). Những bệnh nhân được cho phép sử dụng những chất thay thế muối cần thận trọng về những vấn đề potassium.

14/ NHỮNG TIÊU CHUẨN HIỆN NAY ĐỂ CỨU XÉT CRT (CARDIAC RESYNCHRONIZATION THERAPY) VỚI BIVENTRICULAR PACING LÀ GÌ ?
Những bệnh nhân nên được xét đến đối với CRP là những bệnh nhân hội đủ những tiêu chưa sau đây :
– Sự hiện diện của nhịp xoang
– Các triệu chứng class III-IV mặc dầu điều trị nội khoa tốt.
– QRS hơn 120 msec (đặc biệt nếu có hình thái của bloc nhánh trái)

15/ NHỮNG BỆNH NHÂN SUY TIM NÀO NÊN ĐƯỢC XÉT ĐẾN ĐỂ CẤY MÁY PHÁ RUNG TỰ ĐỘNG TRONG BUỒNG TIM (ICD : IMPLNATABLE CARDIOVERTER DEFIBRILLATOR) ?
Năm 2008 ACC/AHA/HRS guidelines on device-based therapy phát biểu rằng họ tin guidelines đối với cấy máy phá rung tự động trong buồng tim (ICD implantation) nên phản ánh những thử nghiệm ICD đã được tiến hành. Do đó có nhiều chỉ định đặc hiệu đối với sự cấy máy phá rung tự động trong buồng tim, căn cứ trên symptom class, những nguyên nhân thiếu máu cục bộ hay không của suy tim, và ejection fraction. Bởi vì ejection fraction có thể cải thiện một cách đáng kể sau nhồi máu cơ tim (do myocardial salvage và myocardial stunning) và với điều trị nội khoa tối ưu (gồm các thuốc ức chế men chuyển/ARBs và những thuốc chẹn beta giao cảm), nên những bệnh nhân được xét đến để phòng ngừa nguyên phát nên được điều trị tối ưu và ejection fraction nên được đánh giá lại sau khi được điều trị nội khoa tối ưu. Cấy máy phá rung tự động trong buồng tim chỉ nên được xét đến ở những bệnh nhân có một hy vọng sống hợp lý với một tình trạng cơ năng có thể chấp nhận được trong ít nhất một năm. Những khuyến nghị class I đối với ICD gồm có :
– Phòng ngừa thứ phát (những người sống sót sau ngừng tim do tim nhịp nhanh thất/rung thất, tim nhịp nhanh thất bền bỉ không ổn định huyết động)
– Bệnh tim thực thể và tim nhịp nhanh thất bền bỉ, dầu ổn định huyết động hay không.
– Ngất nguồn gốc không xác định với tim nhịp nhanh thất bền bỉ đáng kể về mặt huyết động hay rung thất lúc thăm dò điện sinh lý.
– LVEF dưới 35% ít nhất 40 ngày sau nhồi máu cơ tim và NYHA functional class II-III
– LVEF dưới 30% ít nhất 40 ngày sau nhồi máu cơ tim và NYHA functional class I
– LVEF dưới 35% mặc dầu điều trị nội khoa bệnh nhân với cardiomyopathy không do thiếu máu cục bộ và NYHA functional class II-III.
– Tim nhịp nhanh thất không duy trì gây nên bởi nhồi máu cơ tim trước đây, LVEF dưới 40%, và inducible VF hay sustained VT lúc thăm dò điện sinh lý (cardiac electro-physiology study)
Guidelines 2005 của Hiệp hội tim châu Âu đối với chẩn đoán và điều trị suy tim sung huyết đưa ra những khuyến nghị bằng ba điểm chính :
– ICD therapy được khuyến nghị để cải thiện tỷ lệ sống sót ở những bệnh nhân đã sống sót ngừng tim hay có tim nhịp nhanh thất duy trì (sustained VT), hoặc là kém chịu đựng hoặc là được liên kết với giảm chức năng thu tâm của thất trái (class I ; level of evidence A)
– ICD implantation là hợp lý ở những bệnh nhân được chọn lọc với LVEF dưới 30% đến 35%, không trong 40 ngày sau một nhồi máu cơ tim, được điều trị tối ưu gồm có thuốc ức chế men chuyển, ARB, thuốc chẹn beta giao cảm, và một aldosterone antagonist, để làm giảm chết đột ngột (class I ; level of evidence A).
– ICD implantation phối hợp với biventricular pacing có thể được xét đến ở những bệnh nhân vẫn có triệu chứng với suy tim nặng, NYHA class III-IV, với LVEF 35% hoặc ít hơn và QRS 120 msec hay nhiều hơn để cải thiện tỷ lệ tử vong hay bệnh tật (class IIa, level of evidence B)

Reference : Cardiology Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(18/9/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

3 Responses to Cấp cứu tim mạch số 48 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 49 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 61 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  3. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 62 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s