Intensive care medecine số 9 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NGỘ ĐỘC THUỐC PHIỆN
(INTOXICATION AUX OPIACÉS)

JEAN-LOUIS VINCENT
Chef du Service de Soins Intensifs
Hôpital Erasme, Bruxelles

Nhóm này gồm những alcaloide thiên nhiên hay bán thiên nhiên của opium, những dẫn xuất của cây thuốc phiện (pavot) và những opioide tổng hợp, trong số đó ta tìm thấy không những các thuốc giảm đau, mà còn các thuốc chống ho và chống ỉa chảy. Phần lớn những sản phẩm này gây nên sự quen thuốc (accoutumance) và phát triển một sự phụ thuộc vật lý (dépendance physique). Những ngộ độc thường nhất nằm trong khung cảnh những hành vi nghiện ma túy (comportement toxicomaniaque).
Ta có thể phân biệt :
– Những opiacés tự nhiên và những dẫn xuất tổng hợp : opium (élixir parégorique), liqueur de Brompton, morphine, héroine, codéine, hydrocodone ;
– Các opioides tổng hợp giảm đau : méthadone, dextropropoxyphène, dextromoramide, péthidine, pentazocine, tilidine, buphrénorphine, nalbuphine ;
– Các opioides tổng hợp không giảm đau : diphénoxylate, lopéramide (chống ỉa chảy), dextrométhorphan (chống ho).

I. NHỮNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA NGỘ ĐỘC
Opiacés có một tác dụng giảm áp trung ương, nhất là ở thân não. Ngộ độc opiacé gây nên “ tam chứng nha phiến ”(triade narcotique) cổ điển : hôn mê, đồng tử thu nhỏ, suy giảm hô hấp (thở nhịp chậm). Tuy nhiên đồng tử thu nhỏ có thể thiếu (thí dụ hoạt tính anticholinergique nội tại đối với péthidine hay kết hợp với một atropinique, giảm oxy não nghiêm trọng khi ngừng thở). Các opiacés cũng chịu trách nhiệm một sự gia tăng tương đối của cường phế vị (tim nhịp chậm, hạ huyết áp) và một sự giãn mạch ngoại biên làm gia trọng triệu chứng hạ huyết áp. Chúng cũng có một tác dụng gây mửa trung ương. ARDS có thể xảy ra , cũng như hạ đường huyết, vốn thường xảy ra, được làm dễ bởi sự nghiện rượu, sự suy dinh dưỡng hay một bệnh lý gan (thí dụ viêm gan mãn tính). Bệnh nhân có thể bị hạ thân nhiệt hay phát triển một tan cơ vân (rhabdomyolyse) (với héroine).
Héroine là chất ma túy thường bị cáo buộc nhất ở những người nghiện ma túy. Thời gian tác dụng của héroine ngắn hơn thời gian tác dụng của morphine. Héroine được sử dụng bằng đường tĩnh mạch (“main-lining”), bằng hít (“snorting”), bằng tiêm trong da (“skin popping”) và cũng bằng đường miệng. Héroine thường được pha với những chất khác. Các chất làm giả (adultérant) thường dùng nhất là quinine, lactose, glucose, amidon và talc : đôi khi ta tìm thấy strychnine. Sản phẩm cuối cùng được sử dụng thường chỉ chứa 5 đến 10%, hoặc tương đương 10 đến 20 mg morphine. Những phối hợp thường được thực hiện, trong mục đích làm thay đổi những tác dụng, và cồn thường được uống đồng thời, cũng như méthadone hay barbituriques, đôi khi marijuana, amphétamine hay cocaine (speedballs).
Những biến chứng cấp tính của ngộ độc héroine là đa dạng. ARDS xảy ra trong 25 đến 30% các ngộ độc, đôi khi được phát khởi do hít. Một biến chứng tan cơ vân (rhabdomyolyse) có thể dẫn đến suy thận cấp tính. Ta mô tả những trường hợp tăng đường huyết tạm thời không cần phải điều trị. Một viêm tủy ngang (myélite transverse) của phần thấp của tủy sống ngực mà cơ chế không được hiểu rõ, có thể dẫn đến bí tiểu và bại liệt hai chi. Trong trường hợp hôn mê kéo dài không được thông khí thích đáng, dĩ nhiên có thể bị những di chứng não bộ do thiếu oxy mô. Vài biến chứng là do các chất làm giả (adultérant) : giảm thị lực cấp tính (amblyopie aigue) do quinine, granulomatose pulmonaire (talc, amidon)
Vài loại thuốc phiện có một độc tính đặc biệt, độc lập với tác dụng lên các thụ thể đặc hiệu :
– dextropropoxyphène độc cho gan và có một tác dụng làm ổn định màng, sinh ra loạn nhịp và suy giảm cơ tim. Nó cũng có thể là nguyên nhân của các co giật ;
– normépéridine là một chất chuyển hóa của péthidine, nó có thể tích tụ và gây co giật ;
– méthadone dường như có một tác dụng gây độc trực tiếp lên cơ vân của khung xương và là một nguyên nhân khá thông thường của tan cơ vân.

II. ĐIỀU TRỊ.
Điều trị bảo tồn để gìn giữ các chức năng sinh tử quan trọng hơn là những biện pháp khác. Trong những trường hợp nặng, nội thông khí quản có thể được ưa thích hơn trước khi cho naloxone, thường kèm theo mửa, và nguy cơ hít dịch lớn. Ngăn ngừa sự hấp thụ qua đường tiêu hóa bằng cách cho than hoạt phải được thực hiện trong trường hợp mới nuốt vào.
Naloxone (Narcan) là một chất đối kháng thuần túy của các thụ thể opiacés. Liều lượng thông thường để gây thức tỉnh là 0,4 đến 2mg (0,01 mg/kg ở trẻ em), nhưng có thể cao hơn đối với vài loại opiacés tổng hợp. Đứng trước một bệnh cảnh gợi ý, chẩn đoán ngộ độc thuốc phiện không có thể được loại trừ trước khi cho một liều 0,1 mg/kg, ở người trưởng thành cũng như ở trẻ em. Thời gian tác dụng của naloxone là ngắn và những liều tĩnh mạch lập lại hay một tiêm truyền liên tục thường phải được thực hiện (0,4 đến 0,8 mg/giờ nói chung ở người lớn ; 0,02 đến 0,03 /kg/giờ ở trẻ em), đặc biệt là đối với những thuốc có tác dụng kéo dài (thí dụ dextropropoxyphène hay méthadone).
Đường tĩnh mạch là đường cho thuốc lựa chọn, cho phép định chuẩn tác dụng để điều chỉnh thở nhịp chậm (nhịp hô hấp > 14/phút), mà không làm bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo và thường không tuân theo điều trị. Trong trường hợp nghiện thuốc phiện mãn tính, việc cho naloxone co thể gây nên hội chứng cai cấp tính (syndrome de sevrage aigu), được kèm theo bởi sự kích động và tình trạng rất hung bạo. Vậy những phương tiện kềm giữ vật lý phải luôn luôn sẵn sàng. Sự cho thuốc trong khí quản là một giải pháp thay thế nơi người nghiện thuốc phiện mà sự thiết đặt đường tĩnh mạch khó khăn. Tuy nhiên những liều lượng phải cao hơn (2 đến 3 lần) và được hòa loãng trong tối thiểu 10 mL nước cất.

Reference : LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET MEDECINE D’URGENCE, 2009
Đọc thêm : Cấp cứu ngộ độc số 8, 18, 32, 33, 34, 35, 36

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(10/7/2011)
Review 28/9/2016

This entry was posted in Chuyên đề Y Khoa. Bookmark the permalink.

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s