Cấp cứu ngộ độc số 36 – BS Nguyễn Văn Thịnh

LẠM DỤNG THUỐC PHIỆN
(OPIOID ABUSE)

Joshua A.Small
Resident Physician
University of Michigan Medical Center/
Saint Joseph Mercy Hospital
Ann Arbor, Michigan
Brian D. McBeth, MD
Assistant Professor
University of Minnesota
St-Paul, Minnesota

– Opioids là một nhóm rộng những chất ma túy bao gồm những alkaloid phát xuất từ cây thuốc phiện có trong thiên nhiên, như morphine và codeine (opiates) và những hợp chất tổng hợp như fentanyl và meperidine.
– Nói chung được sử dụng như thuốc giảm đau, nhưng cũng như thuốc chống ho (codeine) và chống ỉa chảy (diphenoxylate)
– Oral opiates (hydrocodone, oxycodone) đang bị lạm dụng với tần số ngày càng gia tăng : 4,7% những người trẻ tuổi ở Hoa Kỳ đã bao cáo sử dụng những thuốc giảm đau không vì mục đích y khoa năm 2003.

I. SINH BỆNH LÝ
– Những hậu quả lâm sàng liên quan đến sự kích thích của ba nhóm opioid receptor quan trọng : mu, kappa và sigma ; sự chuyển tín hiệu (signaling) xảy ra bởi một cơ chế G protein, và những tác dụng thụ thể gồm có giảm đau, an thần, khoái trá, phụ thuộc, rối loạn vận động dạ dày ruột, suy giảm hô hấp…
– Những thời gian bán phân hủy thay đổi nhiều dựa trên hợp chất đặc hiệu được tiêu thụ (từ short-acting fentanyl đến long-acting methadone)

II. LÂM SÀNG
– Những dấu hiệu và triệu chứng của ngộ độc : giảm mức độ tri giác, giảm cố gắng hô hấp hay ngừng thở ngắn, co thắt phế quản, nói líu nhíu (slurred speech), hẹp động tử, hạ huyết áp thế đứng (orthostatic hypotension), giảm cử động dạ dày/nhu động ruột, và ngứa (do phóng thích histamine)
– Những người sử dụng nha phiến mãn tính bằng đường tĩnh mạch có thể có những dấu hiệu của sự lạm dụng thuốc phiện mãn tính gồm những vết đường tĩnh mách (track marks), nhiều áp xe ở da (do “skin popping” : tiêm trực tiếp vào da), hay nghi hóa sẹo ở các chi.
– Co giật có thể được thấy với meperidine hay propoxyphene
– Phù phổi không phải do tim (non-cardiogenic pulmonary edema) có thể được thấy với hầu như bất cứ ngộ đọc thuốc phiện nào.
– Những người sử dụng chất ma túy tĩnh mạch có thể có những biến chứng toàn thân khác gồm viên nội tâm mạc vi khuẩn, sepsis, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương (viêm màng não, áp xe dưới màng cứng, áp xe nội sọ), viêm gan nhiễm trùng, và HIV/AIDS

III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
– Những chất ma túy khác gây suy giảm hệ thần kinh trung ương và hô hấp : ethanol, barbiturates, benzodiazepines, toxic alcohols, thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCAs), GHB, chloral hydrate, meprobamate, neuroleptics, clonidine, CO.
– Hãy xét những nguyên nhân không phải do ngộ độc đối với biến đổi trạng thái tâm thần.

NHỮNG NGUYÊN NHÂN KHÔNG PHẢI NGỘ ĐỘC CỦA BIẾN ĐỔI TRẠNG THÁI TÂM THẦN.
– Giảm đường huyết
– Giảm oxy mô
– Chấn thương hay tăng áp lực nội sọ (mass lesion)
– Nhiễm trùng (viêm màng não, viêm não)
– Co giật
– Đột quy (pontine stroke cũng có hẹp đồng tử)
– Hypertensive encephalopathy
– Chuyển hóa/điện giải (hạ/tăng natri huyết, hạ/tăng canxi huyết, tăng kali huyết, uremia)
– Nội tiết (DKA, hôn mê tăng thẩm thấu, giảm năng tuyến giáp, suy tuyến thượng thận..)
– Tâm thần (trầm cảm nặng, conversion disorder, bệnh giả đò)

IV. XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU
1. CHẨN ĐOÁN
– Chẩn đoán là lâm sàng, dựa trên bệnh sử phù hợp, khám vật lý và đáp ứng với naloxone.
– Xét nghiệm nước tiểu tìm chất ma túy (Urine drugs of abuse screen) có độ nhạy cảm thay đổi và thường có thể cho thấy những âm tính giả đối với những bệnh nhân tiếp xúc với những thuốc nha phiến tổng hợp (fentanyl, methadone thường bị sốt)
– Những dương tính giả cũng có thể xảy ra nếu bệnh nhân đã tiêu thụ lượng lớn hạt thuốc phiện (poppy seeds), những urine screening dương tính nói chung nên được xem là sơ bộ trong khi chờ đợi những thử nghiệm xác định.
– Hãy xét đến những chất nuốt vào cùng lúc (co-ingestant), và những sản phẩm phối hợp (combination product) ; bệnh nhân dùng Vicodin, Tylox, Darvon.. có thể bị ngộ độc acetaminophen (APAP) hay salicylate từ những sản phẩm được sử dụng với những lượng lớn
2. ĐIỀU TRỊ
– Trụ cột của điều trị ngộ độc thuốc phiện (opioid overdose) là hỗ trợ hô hấp (bag-valve-mask ventilation, nội thông khí quản) và cho naloxone (Narcan).
– Naloxone là là một chất đối kháng thụ thể opioid không đặc hiệu với một thời gian bán hủy 60-90 phút ở người trưởng thành.
– Liều lượng của naloxone là 0,05-2 mg tĩnh mạch (cũng có thể cho qua ống nội thông khí quản hay tiêm mông), được chuẩn độ tùy theo hiệu quả của hô hấp tự nhiên ; như thế có thể xác định lại liều lượng mỗi 3-5 phút nếu cần. Những bệnh nhân nghi phụ thuộc opioid nên nhận những liều nhỏ hơn (bắt đầu với 0,05 mg) bởi vì cho naloxone có thể phát khởi hội chứng cai.
– Ngoài ra, bởi vi nhiều loại opioids có thời gian bán hủy dài hơn naloxone, nên sự cho lập lại hay một tiêm truyền liên tục có thể cần thiết ; một liều ước tính ban đầu để tiêm truyền naloxone là cho 2/3 của reversal dose (liều làm biến mất triệu chứng ngộ độc), cần cho liên tục mỗi giờ, chuẩn độ để được hô hấp thích đáng.
3. DISPOSITION
– Những bệnh nhân phải tiêm truyền liên tục hay cần liều lặp lại đòi hỏi nhập viện để monitor nham theo dõi thần kinh và hô hấp.
– Những bệnh nhân chỉ đòi hỏi một liều duy nhất naloxone và đã dùng một opioid tác dụng ngắn không có co-ingestant, có một trạng thái tăm thần bình thường và không có triệu chứng hô hấp sau một thời kỳ theo dõi 4 giờ có thể cho xuất viện với một thành viên gia đình.
– Chuyển đến drug abuse/dependence counseling và treatment có thể thích đáng

V. HỘI CHỨNG CAI THUỐC PHIỆN (OPIOID WITHDRAWAL)
– Hội chứng cai thuốc phiện (opioid withdrawal) có thể xảy ra ở những bệnh nhân tiêu thụ mãn tính opioids, hoặc là ngừng sử dụng thuốc hoặc được cho một chất đối kháng như naloxone
– Bệnh cảnh lâm sàng gồm có giãn đồng tử, chảy nước mắt, ỉa chảy, nôn, mửa, ngáp, vã mồ hôi, chảy nước mũi, nổi da gà, lo âu và bất an.
– Hội chứng cai thuốc phiện, mặc dầu làm khổ và không thoải mái đối với bệnh nhân, nhưng nói chung không đe dọa mạng sống.
– Tùy thuộc vào tình huống, những dấu hiệu và triệu chứng của cai thuốc phiện có thể được điều trị bằng cách cho đúng đắn những lượng nhỏ thuốc opiate hay clonidine, một alpha-agoniste tác dụng lên trung ương, có thể cải thiện vài tác dụng kích thích của catecholamine liên kết với cai thuốc.

Reference : Emergency Medicine. PreTest
Đọc thêm : Cấp cứu ngộ độc số 8, 18, 32, 33, 34, 35

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(31/8/2016)

This entry was posted in Cấp cứu ngộ độc, Chuyên đề Y Khoa. Bookmark the permalink.

Có 1 phản hồi tại Cấp cứu ngộ độc số 36 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Intensive care medecine số 9 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s