Thời sự y học số 412 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ HƯ KHỚP HAY VIÊM KHỚP : TẠI SAO PHẢI PHÂN BIỆT CHÚNG ?

17% dân Pháp bị bệnh hư khớp (arthrose)

Hai bệnh khớp này không có cùng tiến triển, vậy không có cùng những điều trị.RHUMATOLOGIE. Hư khớp (arthrose) hay viêm khớp (arthrite) ? Bệnh mãn tính hay cấp tính ? Chẩn đoán nào cần được xác lập đứng trước những đau khớp này ? Những người Anglo-saxon, bao gồm hai thuật ngữ vào chữ arthritis, không có sự phân biệt giữa arthrose và arthrite, mặc dầu có ý nghĩa cả trên bình diện lâm sàng và về mặt y tế cộng đồng. Họ liệt kê 25% những người bị đau khớp, mà cuối cùng 2/3 bị viêm xương khớp (osteo-arthrite) (arthrose), mà vài người xem như không thể tránh được vì lẽ nó liên quan đến sự lão hóa của những tế bào sụn.
Thật vậy hư khớp (arthrose), gây bệnh 17% dân chúng Pháp, là một bệnh mãn tính, một khi đã bắt đầu, theo đuổi một cách không lay chuyển được tiến triển của nó mà điều trị hôm nay vẫn là triệu chứng. Viêm khớp (arthrite) quy tụ một tổng hợp những bệnh viêm hiếm hơn (gây bệnh 0,4% dân chúng), mạnh hơn và nghiêm trọng hơn vì lẽ chúng có thể gây tử vong và xảy ra ở những bệnh nhân trẻ hơn. Trong 10 năm qua Viêm khớp đã nhận được những tiến bộ điều trị quan trọng, cho phép làm chậm lại và ngay cả phòng ngừa biến chứng của nó và cứu những mạng người.
Các thầy thuốc chuyên về thấp khớp Pháp đã xác lập một sự khác nhau giữa hai bệnh khớp này trong những năm 1930, trên cơ sở những triệu chứng và tiến triển, đến nay vẫn còn thiết yếu trong một chẩn đoán phân biệt cần ít xét nghiệm. Vô ích bắt bệnh nhân và Bảo hiểm xã hội thực hiện những thăm dò nặng nề như chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ hạt nhân, vi không cho một thông tin nào thích đáng “, GS François Rannou, trưởng khoa phục hồi chức năng ở Institut de rhumatologie của bệnh viện Cochin (Paris), cũng như tất cả những chuyên gia được hỏi, đã nhấn mạnh như vậy..” Vài câu hỏi đã mang lại những câu trả lời quan trọng, vừa cho chẩn đoán vừa cho điều trị.”
Đau ở một phụ nữ khá trẻ, thường ở những ngón tay của hai bàn tay, thức bệnh nhân dậy với những khớp phải “débrouiller” (gỡ rối) dài lâu mỗi buổi sáng, đã hướng thầy thuốc về một viêm đa khớp (polyarthrite).
Trái lại, đau chỉ hiện diện ở một phía ở một bệnh nhân trên 50 tuổi và nặng dần lúc sử dụng khớp sẽ hướng hơn về một hư khớp (arthrose).Thầy thuốc đa khoa hay thầy thuốc chuyên khoa thấp khớp, có thể sẽ cho chụp một phim X quang đơn giản hướng vào những khớp đau, có thể phát hiện một pincement articulaire và những biến đổi của cấu trúc xương,cũng như một bilan máu nhằm nhận diện những yếu tố viêm như CRP, facteur rhumatoide, hay những kháng thể khác nhau hiện diện trong trường hợp viêm khớp.
Ở thầy thuốc chuyên khoa thấp khớp được trang bị tốt, chọc dò lấy dịch hoạt dịch (liquide synovial) của một đầu gối sưng sẽ đủ để đếm những tế bào dưới kính hiển vi và hướng tức thời chẩn đoán : một số lượng nhỏ những tế bào hoạt dịch hay những tế bào lympho báo hiệu sự hiện diện của một hư khớp trong khi nhiều tế bào đa nhân báo hiệu một viêm khớp viêm hay nhiễm trùng (arthrite inflammatoire ou septique).
” Vứt bỏ dịch hoạt dịch là một tội ác”, GS Pascal Richette, trưởng service de rhumatologie của bệnh viện Lariboisière (Paris) đã nhấn mạnh như vậy. Thật vậy, những xét nghiệm khác cho phép nhận diện một nhiễm trùng hay những tinh thể, những nguyên nhân khác của viêm khớp. Những biomarqueur khách quan cũng cho phép loại bỏ đau liên kết với một fibromyalgie để định hướng những bệnh nhân này theo một hướng thích hợp hơn.
Viêm khớp (arthrite) được đặc trưng bởi một mức viêm rất cao xảy ra ở màng hoạt dịch, sụn đôi khi bị tổn hại do sự “tiếp xúc” với phản ứng viêm này. Trong những thể tự miễn dịch (forme autoimmune), nguồn gốc di truyền, tiến triển thường nhanh, trong vài năm, và ảnh hưởng một cách nhanh chóng và đôi khi một cách triệt để chất lượng sống của bệnh nhân. Những điều trị tấn công nhằm vào phản ứng viêm toàn thể nguồn gốc miễn dịch này và có thể dẫn đến một sự thuyên giảm hoàn toàn.
Viêm cũng hiện diện trong hư khớp (arthrose) nhưng ở cấp độ thấp, tiến triển trong nhiều năm và có thể được điều trị bởi những điều trị it nặng nề hơn (xem bài dưới đây). Căn bệnh của sự lão hóa này xảy ra thường nhất sau 50 tuổi và/hoặc ở những bệnh nhân bị béo phì. Đôi khi nó được gọi lầm là một bệnh của sự hao mòn (maladie de l’usure) mặc dầu “một hoạt động đều đặn tạo điều kiện cho một hoạt động tiến biến (activité anabolique) trong sụn và một musculature tonique có tác dụng bảo vệ khớp, ngăn ngừa sự xuất hiện và sự trầm trọng của nó “, GS Jérémie Sellam, service de rhumatologie thuộc bệnh viện Saint-Antoine (Paris) đã nhắc lại như vậy.
Một thông tin thiết yếu về mặt phong ngừa nhưng cũng điều trị : những thuốc hiện có hôm nay chỉ cho phép điều trị những triệu chứng của hư khớp.
(LE FIGARO 5/9/2016)

2/ VIÊM KHỚP : NHỮNG ĐIỀU TRỊ NỀN CÁCH MẠNG.
” Trong rhumatologie, vấn đề những bệnh viêm được giải quyết 90% “, GS Pascal Rochette, truong service de rhumatologie, bệnh viện Lariboisière, Paris, đã nhắc lại như vậy. Đó là trường hợp của bệnh thống phong (goutte), trong đó những tinh thể gây viêm khớp như những bệnh tự miễn dịch.Bệnh viêm đa khớp dạng thấp (polyarthrite rhumatoide), thường nhất xảy ra ở các bàn tay của những phụ nữ quanh thời kỳ mãn kinh, từ nay có thể được điều trị một cách hiệu quả để tránh những biến dạng gây trở ngại.Cũng vậy, spondylarthrite, lại còn hiếm hơn nhưng có khả năng gây những phế tật đau đớn, từ nay nhận những điều trị nền ngăn ngừa sự phá hủy của các khớp.
Những điều trị này nhằm viem một cách đặc hiệu như sulfate d’hydroxychloroquine (Plaquenil) hay hoạt động tự miễn dịch như méthotrexate (Ledertrexate). Những sinh liệu pháp (biothérapie) mới nhất, đã bắt đầu được sử dụng rộng rãi hơn trong 10 năm qua, còn nhắm ngay cả còn chính xác hơn viêm nguồn gốc miễn dịch hiện diện trong màng hoạt dịch : đó là những sinh liệu pháp dựa trên những kháng thể đặc hiệu như những anti-TNF alpha.
Đối với nhiều bệnh nhân, những thuốc mới này đã cho phép quên đi căn bệnh, vốn hoạt động từng cơn, trở nên yên ngủ ít hay nhiều. ” Những đợt này giảm nhẹ một cách tự nhiên với tuổi tác và các bệnh nhân thường có thể thoát khỏi những điều trị này sau 70 tuổi, GS François Rannou, trưởng khoa phục hồi chức năng ở Institut de rhumatologie của bệnh viện Cochin (Paris) đã nhấn mạnh như vậy. Ngoài ra hư khớp có thể xuất hiện ở vài trong số những bệnh nhân này.”
NHỮNG ĐÁP ỨNG ÍT HUNG DỮ HƠN
Mặc dầu đôi khi xuất hiện như những phép lạ, những điều trị viêm khớp đôi khi nặng nề và khó chịu được, nhất là viêm khớp là một bệnh toàn thân bao hàm toàn bộ cơ thể. Vậy những điều trị được thiết đặt tùy theo mức độ nghiêm trọng của căn bệnh và, một cách từ từ, bắt đầu bằng những thuốc giảm đau, những thuốc kháng viêm và những exercices de kinésithérapie, nhằm duy trì khả năng vận động của các chi. Một đáp ứng tương ứng lúc khởi đầu với một mức viêm ít cao hơn và do đó đôi khi giống với điều có thể được xét đến trong hư khớp.
Vậy nghiên cứu nhằm tìm những đáp ứng ít xâm nhập hơn cho những bệnh nhân và những công trình đang được tiến hành để hiệu chính những điều trị làm dễ sự điều hòa đáp ứng miễn dịch ” par l’intérieur”, đặc biệt với những liệu pháp tế bào hay một vaccin điều trị.
(LE FIGARO 5/9/2016)

3/ HÃY CỬ ĐỘNG NHIỀU HƠN CHỐNG HƯ KHỚP ĐÓ LÀ ĐIỀU CẦN THIẾT
” Hư khớp (arthrose), đó là chuyện bình thương ở một lứa tuổi nào đó, sẽ phải sống với những triệu chứng đau khớp này.” Ý tưởng này, ăn sâu vào trong đầu của nhiều bệnh nhân, nhưng cũng nhiều thầy thuốc, dựa trên sự vắng mặt những thuốc có hiệu quả lên những nguyên nhân của hư khớp và dựa trên sự kiện rằng đó là một bệnh của tuổi già, có vẻ không cưỡng lại được.
Tuy vậy, những điều trị hiện có có khả năng, trong đại đa số các trường hợp, quản lý cơn đau, và ngay cả khi bệnh nhân hoạt động, làm chậm lại một cách dài lâu những hậu quả mà không nhờ đến phẫu thuật.
Mặc dầu bệnh không ảnh hưởng tiên lượng sinh tồn trong thời gian ngắn hạn, nhưng những công trình nghiên cứu gần đây dường như chỉ rằng một chẩn đoán hư khớp được liên kết với một tỷ lệ tử vong gia tăng. Thật vậy thể tạng cũng giống với thể tạng của hội chứng chuyển hóa (syndrome métabolique) trong đó thường nhất có một sự kém hoạt động vật lý và một viêm toàn thể cấp độ thấp. ” Cần phải tìm kiếm những yếu tố những bệnh kèm theo liên kết, hư khớp có thể chỉ sự khởi đầu của một hội chứng chuyển hóa, GS François Rannou, trưởng khoa phục hồi chức năng thuộc Institut de rhumatologie của bệnh viện Cochin (Paris) đã nhấn mạnh như vậy. Ngay khi người thầy thuốc chẩn đoán hư khớp, ông ta phải đo và điều chỉnh 4 chỉ số (indicateur) : cao huyết áp, cholestérol/triglycérides, đái đường và tình trạng nhàn rỗi không hoạt động.”
Và, thật vậy, dịch tễ học nói cùng chuyện : ” 90% những trường hợp hư khớp là những người trên 50 tuổi và/hoặc béo phì “, GS Jeremie Sellam, thầy thuốc chuyên khoa bệnh thấp khớp thuộc bệnh viện Saint-Antoine (Paris) đã nhắc lại như vậy. ” Và vì lẽ ta không biết làm ngừng sự lão hóa, ít nhất phải tránh bị béo phì ! “. Vậy hoạt động vật lý đều đặn, ngay cả nhẹ nhàng như bước hay bơi lội, là một yếu tố cần thiết của điều trị hư khớp, bởi vì nó tác động lên những yếu tố làm gia trọng nó : béo phì, viêm toàn hệ và thiếu tonicité musculaire.
Ngoài ra hoạt động vật lý tạo điều kiện cho sự hoạt động của những tế bào sụn, chịu trách nhiệm duy trì và đổi mới sụn. Vậy hôm nay hoạt động vật lý là điều trị duy nhất được công nhận có khả năng làm chậm tiến triển của bệnh !
(LE FIGARO 5/9/2016)

4/ ĐỘNG KINH : MỘT ĐIỀU TRỊ ĐƯỢC CẢI THIỆN TỪNG BƯỚC.NEUROLOGIE. ” Với những phương tiện hiện nay, ta không thể theo dõi tất cả những bệnh nhân động kinh,” Thô bạo, câu nói phát xuất từ GS Philippe Derambure, chủ tịch của Liên doàn chống bệnh động kinh Pháp. Là chủ nhiệm khoa thần kinh sinh lý lâm sàng của CHRU de Lille, vị thầy thuốc thần kinh này lấy làm tiếc rằng căn bệnh, ảnh hưởng lên hơn 600.000 người ở Pháp và có những hậu quả y khoa và xã hội, đã luôn luôn chịu “sự không quan tâm của chính quyền”. Dấu hiệu tiết lộ : những khuyến nghị thực hành tốt (recommandations de bonne pratique) để xử trí một cơn đầu tiên ở người trưởng thành đã phải chờ đợi năm 2014 để được ban hành bởi Société française de neurologie. Tuy vậy, với một xử trí tốt, 60 đến 70% những bệnh nhân có thể nhận một điều trị có hiệu quả và hiệu năng, cho phép họ sống bình thường với một động kinh được ổn định tốt.
Không có filière de soins organisée, ít khuyến nghị thực hành tốt, ít phương tiện được cung hiến.. những société savante và những hiệp hội các bệnh nhân hy vọng rằng vụ tai tiếng Dépakine sẽ được dùng làm dấu hiệu tiết lộ. Thuốc chống động kinh này có, ở phụ nữ có thai, những tác dụng gây quái ( effet tératogène) mà quá nhiều bệnh nhân đã không được thông báo. ” Chúng tôi, những thầy thuốc chuyên môn về động kinh (épileptologue), đã biết nguy cơ này từ rất lâu và đã nói với bệnh nhân của chúng tôi rằng thai nghén của họ phải được hoạch định, Phillipe Derambure đã đảm bảo như vậy. Trong vụ tai tiếng này, nhiều bệnh nhân vẫn bị để dùng Dépakine trong khi lẽ ra người ta đã có thể biến đổi hay giảm, thậm chí ngừng điều trị trước khi có thai. Một thiếu nữ mà người ta đã cho một thuốc động kinh khi còn bé phải trở lại khám một thầy thuốc thần kinh chuyên môn !”. Trong một mục diễn đàn được công bố trên internet, vị thầy thuốc ngay cả đánh giá rằng ” vấn đề chính mà vụ Dépakine gây nên là vấn đề theo dõi y khoa (suivi médical) của toàn bộ những người bị bệnh động kinh”.
Từ một năm nay, sociétés savantes và hiệp hội các bệnh nhân đã ra sức để yêu cầu một kế hoạch quốc gia chống lại bệnh động kinh.
Họ đã trình bày chi tiết yêu cầu của họ trong một hội nghị đầu tháng mười : tổ chức một filière de soins đảm bảo cho mọi bệnh nhân được tiếp cận đều đặn một thầy thuốc chuyên khoa thần kinh. ” Những người trưởng thành và trẻ em bị động kinh phải được khám (bởi một bác sĩ chuyên khoa) trung bình một lần mỗi năm trong thời gian điều trị “, nhiều hơn “đối với những trẻ em, trong giai đoạn chẩn đoán và thiết lập điều trị, và ở vài thời điểm chủ yếu như muốn có thai “, Philippe Derambure và GS Sylvie Nguyễn, neuropédiatre à Lille và chủ tịch của Société française de neuropédiatre, đã đánh giá như vậy khi trình bày dự án.
” Thật vậy, động kinh tập hợp nhiều bệnh rất phức tạp, và đôi khi hiếm. Để điều trị chúng, phải có một trình độ chuyên môn.” Thế mà chỉ khoảng 10% bệnh nhân được khám bởi một thầy thuốc chuyên khoa thần kinh mỗi năm. Hậu quả : đến 1/4 những bệnh nhân bị chẩn đoán không đúng, quá mức hoặc thiếu sót, hay mất những cơ may vì bị hướng quá muộn về những điều trị tốt. “Trên 100 bệnh nhân được điều trị vì một động kinh, 30 hay 40 được đánh giá là đề kháng thuốc (pharmacorésistant) (họ tiếp tục bị những cơn mặc dầu được điều trị), BS Arnaud Biraben, thầy thuốc chuyên về động kinh của CHU de Rennes, đã giải thích như vậy. Nhưng trên thực tế 8 hay 10 trong số những bệnh nhân này không bị động kinh !” Đôi khi, những bệnh nhân trưởng thành bị kê đơn suốt đời một điều trị sau khi bị một cơn đầu tiên ; thế mà ” một cơn duy nhất không có nghĩa là động kinh (cho đến 10% dân chúng thế giới có một cơn trong suốt cuộc đời). Căn bệnh được định nghĩa bởi sự xuất hiện của ít nhất hai cơn xảy ra ngẫu nhiên”, Cơ quan y tế thế giới đã giải thích như vậy. Ngược lại, Delphine Dannecker, chủ tịch của hiệp hội Epilepsie-France, nêu lên những trường hợp những bệnh nhân nhập viện ở khoa tâm thần hay được cho những thuốc an thần trong nhiều năm trước khi được chẩn đoán đúng.
Ngoài sự đòi hỏi một filière de soins organisée, tập thể đã bắt đầu một loạt những tranh luận. Một mặt với Bộ giáo dục quốc gia về sự dào tạo các giảng viên : bệnh động kinh thường bắt đầu trong thời kỳ thơ ấu và con đường học vấn của những đứa trẻ này có thể rất bị xáo trộn, trong khi những thích ứng đôi khi đơn giản có thể đủ cho một scolarité bình thường. Mặt khác với Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, để tạo điều kiện cho 15% bệnh nhân sống với một phế tật nặng.
Những hồ sơ dường như được đưa ra nhất là hồ sơ được bàn bạc với Assurance-maladie sur la revalorisation de l’EEG. Thiết yếu để xác định chẩn đoán và theo dõi bệnh động kinh, EEG đòi hỏi thời gian, nhân viên và trình độ chuyên môn để giải thích. Nhưng đó là một thăm dò ít được trả thù lao nhất trong khoa thần kinh và vì không sinh lợi, nên dần dần các thầy thuốc thần kinh hành nghề tự do cũng như những bệnh viện bỏ không dùng nó nữa. Hậu quả, một thời gian chờ đợi đôi khi không thể chấp nhận được để có được thăm dò này mặc dầu nên thực hiện nó “tốt nhất trong 24-48 giờ” sau cơn đầu tiên rồi một cách đều đặn trong thời gian theo dõi, theo những khuyến nghị của SFN.
” Từ một năm nay, người ta đã mở cửa, nhưng ta chưa có gì là cụ thể cả”, Philippe Derambure đã tỏ ra dè dặt.
(LE FIGARO 17/10/2016)

5/ NÔN MỬA TRONG THAI NGHÉN THƯỜNG LÀ DẤU HIỆU TỐT.
Bị nôn và mửa trong tam cá nguyệt đầu của thời kỳ thai nghén làm giảm hơn 50% nguy cơ sẩy thai.
GROSSESSE. 4 phụ nữ trên 5 bị nôn hay mửa trong thời kỳ thai nghén. Thường rất mal vécu, và đôi khi cần một nhập viện (1% những trường hợp), những triệu chứng này không nhất thiết là một triệu chứng đáng lo ngại, mặc dầu handicap mà chúng biểu hiện đối với cuộc sống hàng ngày của người mẹ tương lai.
Theo một công trình nghiên cứu dưới sự chỉ đạo của Viện quốc gia y tế Hoa Kỳ, những triệu chứng này ngay cả là một dấu hiệu tốt bởi vì chúng kèm theo một sự giảm nguy cơ sẩy thai trong tam cá nguyệt đầu của thai nghén, đạt 55% khi có nôn và 81% nếu chúng được kèm theo mửa !
Cách nay 2 năm, các nhà nghiên cứu Canada đã công bố một phân tích theo chiều hướng này, trong tạp chí Reproduction Toxicology, sau khi đã duyệt xét tất cả tài liệu khoa học hiện hữu về chủ đề này, nhưng họ đã nêu lên những biais trong những công trình được công bố.
Đó là điều là BS Stefanie Honkle và các đồng nghiệp của những đại học Utah (Hoa Kỳ) và Haifa (Israel) muốn tránh. Do đó họ đã cẩn thận tính đến những yếu tố khác được biết làm gia tăng nguy cơ sẩy thai như tuổi tác, stress, sự thiếu hoạt động vật lý, tình trạng tăng thể trọng, sự tiêu thụ rượu, caféine, thuốc lá hay những nguyên nhân gây quan ngại khác.
Bởi vì sự xuất hiện nôn hay mửa trong thời kỳ thai nghén không luôn luôn vô hại. Vì nó có thể chỉ một bất thường nhiễm sắc thể (trisomie 21 hay những bất thường khác) hay một đa thai. Những tình huống góp phần làm gia tăng nồng độ beta-HCG, kích thích tố được sản xuất bởi nhau (và kích thích tố được tìm kiếm bởi những trắc nghiệm thai nghén).
” Lý thuyết nói rằng beta-HCG có thể kích thích sự sản xuất oestrogène , thế mà oestrogène được biết làm dễ nôn và mửa “, BS Jennifer Niebyl, thuộc đại học Iowa, trong một bài báo của New England Journal, đã giải thích như vậy. ” Nôn bắt đầu trong 4 tuần sau những kinh nguyệt cuối cùng ở nhiều bệnh nhân, BS Niebyl nói thêm. Trong trường hợp điển hình, vấn đề đạt cao điểm khoảng lúc 9 tuần thai nghén, 60% những trường hợp biến mất đi cuối tam cá nguyệt đầu và 91% vào tuần lễ thứ 20.”
Chính cùng khuynh hướng cải thiện vào tam cá nguyệt thứ hai mà BS Honkle và những đồng nghiệp đã quan sát trong Jama Internal Medicine. Họ đã phân tích kỹ tương lai của 797 phụ nữ đã bắt đầu một thai nghén trong số một nhóm 1228 phụ nữ tuổi từ 18 đến 40 tìm cách có thai. Những phụ nữ này có nguy cơ gia tăng bị sẩy thai bởi vì trong quá khứ họ đã bị một lần.
NHỮNG TRIỆU CHỨNG PHỔ BIẾN.
1/4 những thai nghén này (188 trường hợp) đã lần nữa chấm dứt bởi một sẩy thai, các tác giả đã ghi nhận như vậy, nói chung vào tam cá nguyệt đầu (176 trên 188), đôi khi trước khi thai nghén có thể được phát hiện bởi những triệu chứng. Thật vậy, một trường hợp trên ba (55 trường hợp) sự mất phôi thai đã xảy ra quanh thời kỳ thụ thai (période de conception).
Một trong những lợi ích của công trình nghiên cứu là đã yêu cầu các phụ nữ tham gia ghi chép mỗi ngày những triệu chứng của họ trong một cuốn sổ nhỏ, ngoài những phân tích nước tiểu và những trắc nghiệm thai nghén hàng ngày. Điều đó đã cho phép các nhà nghiên cứu nhận xét rằng ” nôn có hay không có mửa là những triệu chứng phổ biến, ngay cả trong những tuần lễ đầu của thai nghén. Thí dụ, khoảng một phụ nữ trên năm đã ghi nhận những triệu chứng ngay cả trước khi có một trắc nghiệm thai nghén dương tính.
Vấn đề còn cần phải hiểu bởi cơ chế nào mà những rối loạn thường gặp và gây khó chịu này có thể “bảo vệ” thai nghén đang biến . Các tác giả tự hỏi phải chăng nôn và mửa chỉ là những chỉ dấu của một nhau thai hoạt động : ” Như thế ít nôn và mửa có thể chỉ một thai nghén bị xâm , với ít kích thích tố để phát khỏi những triệu chứng này.”
(LE FIGARO 28/9/2016)

6/ CẨN THẬN VỚI CÁC LOẠI THUỐC TRONG KHI CÓ THAI.
SANTE PUBLIQUE. Những vấn đề được đưa lên bởi vụ acide valproique (Dépakine và Dépakote) nhắc lại cho chúng ta thuốc men phải được sử dụng một cách thận trọng ở phụ nữ có thai như thế nào vì những nguy cơ độc hại đối với thai nhi. Một toxicité vẫn khó phát hiện trước khi đưa ra thị trường. Thật vậy, vì những lý do đạo đức, những thử nghiệm lâm sàng bị cấm trong những đối tượng này.
” Khi một hãng dược phẩm xin giấy phép thương mãi hóa, hãng phải tiến hành những thử nghiệm trên hai loài động vật, trong đó một “động vật không gặm nhấm” (non rongeur). Nếu điều đó đã là quy tắc vào thời kỳ thalidomide, chúng ta đã tránh được những dị dạng bẩm sinh “, BS Isabelle Lacroix, pharmacologue trong service de pharmacologie médicale của CHU de Toulouse, đã giải thích như vậy. Mọi người còn nhớ thảm kịch thalidomide : trong những năm 1950, hàng ngàn trẻ em đã sinh ra với những chi bị teo lại bởi vì các bà mẹ của chúng đã sử dụng thuốc an thần chống mửa này (không được thương mại hóa ở Pháp) trong thai nghén. Những thuốc được gọi là gây quái thai (tétratogène) này, nghĩa là gây những dị dạng của thai nhi, may mắn thay là khá hiếm. Tuy nhiên nhiều thuốc độc hại đối với thai nhi và có thể chịu trách nhiệm những thương tổn nghiêm trọng ít hay nhiều.
Ở những phụ nữ có thai, hơn bất cứ người nào khác, tỷ suất lợi ích-nguy cơ vậy phải được đánh giá một cách cẩn thận trước khi cho một loại thuốc. ” Một phụ nữ có thai càng ít dùng thuốc, phụ nữ này càng ít bị nguy cơ làm hại đứa con tương lai của mình. Vậy phải hành động một cách có suy xét “, GS François Chast, dược sĩ bệnh viện và tác giả của “Les Médicaments en 100 questions” đã nhắc lại như vậy. Thế mà, trong thời kỳ thai nghén, một phụ nữ trung bình được kê đơn 10 loại thuốc. Những dữ kiện này phát xuất từ base elemeris.fr, từ năm 2004 đã theo dõi những kê đơn được thực hiện ở những phụ nữ có thai vùng Haute-Garonne và tương lai của những đứa bé bị tiếp xúc trong tử cung. ” Với những chênh lệch đi từ zéro đến 70 loại thuốc ! “, Isabelle Lacroix, nguồn gốc của base de données này, đã xác nhận như vậy. ” Tuy nhiên không nên tạo ra một psychose. Trong khi những loại thuốc gây nhiều nguy cơ nhất tuyệt đối cần phải tránh : isotrétinoine (điều trị mụn), những thuốc kháng đông dùng bằng đường miệng, những thuốc ngừa thai và những thuốc hướng thần (psychotrope), các professionnel de santé phải đả thông bệnh nhân một cách compétence và thông minh “, François Chast đã nhấn mạnh như vậy.
Vì vậy sự cho thuốc lấy (automédication) là điều không nên. Những loại thuốc cho đến khi đó được sử dụng không có vấn đề để điều trị một cảm cúm, đau đầu, dị ứng, cần được cân nhắc một cách thận trọng. Thí dụ, ibuprofène, aspirine và tất cả những thuốc kháng viêm không stéroide (AINS) không nên cho vào thời kỳ đầu của thai nghén và bị cấm sau tháng thứ năm của thai kỳ. Thế mà những thuốc này hiện diện trong nhiều chế phẩm bán không cần toa. ” Ngay cả vài chế phẩm phát xuất từ thực vật và nhất là tinh đầu (huile essentielle) có thể có một nguy cơ. Những phụ nữ có thai không bao giờ được do dự hỏi dược sĩ. Chỉ có homéopathie là không có độc tính nào đối với thai nhi “, Vivien Veyrat, giáo sư của đại học dược khoa Paris-Sud, đã nhấn mạnh như vậy.
Trong trường hợp bệnh mãn tính như hen phế quản, bệnh đái đường, đa khớp dạng thấp, bệnh động kinh, cao huyết áp…, khuyên nên dự kiến thai nghén và nói về điều đó với những thầy thuốc chuyên khoa liên hệ. ” Sự tiếp xúc giữa thầy thuốc chuyên khoa và thầy thuốc phụ sản là chủ yếu. Bởi vì không phải thầy thuốc phụ sản sẽ thay đổi điều trị nếu điều đó tỏ ra cần thiết trong thời kỳ thai nghén “, GS Bernard Hedon, giáo sư của Collège national des gynécologues et obstétriciens français đã nhắc lại như vậy.
” Cách tốt nhất là chuẩn bị ngay trước khi ngừng bên pháp ngừa thai. Điều đó cho phép đặt tất cả những câu hỏi với thầy thuốc điều trị hay với một thầy thuốc chuyên khoa mà không ở trong tình trạng khẩn cấp. Và nếu một thay đổi điều trị phải được xét đến, sự dự kiến này cho phép tái đánh giá chiến lược điều trị và nếu cần, thử những loại thuốc khác”, Bác sĩ Elisabeth Elefant, truong Centre de référence sur les agents tératogènes, đã nói như vậy.
(LE FIGARO 12/9/2016)

7/ PHẪU THUẬT VÙNG THẮT LƯNG : MỔ NGOẠI TRÚ PHÁT TRIỂN MẠNH
BS Bertrand Debono, thầy thuốc ngoại thần kinh của Clinique de Cèdres, gần Toulouse, đã nhắc lại, nhân Journée mondiale de la colonne vertébrale, những tiến bộ cho phép nhưng nhập viện một ngày.
Hỏi : Trong số những phẫu thuật thường gặp nhất của cột s ố ng, những phẫu thuật nào được thực hiện ngoại trú ?
BS Bertrand Debono. Những phẫu thuật ở những đốt sống thắt lưng (vertèbres lombaires), chủ yếu vài trường hợp đau dây thần kinh tọa do thoát vị đĩa (sciatique par hernie discale) trong trường hợp thất bại điều trị nội khoa hay hư khớp (arthrose) làm hẹp ống thắt lưng (étroitesse du canal lombaire)
Hỏi : Với phương pháp ngoại khoa cổ điển, protocole đối với một thoát vị đĩa (hernie discale) là gì ?
BS Bertrand Debono. Bệnh nhân đến hôm trước khi mổ. Động tác ngoại khoa nhằm cắt đoạn những cơ ở lưng để đi đến đốt sống và giải tỏa dây thần kinh tọa đồng thời lấy đi mảnh đĩa đè ép dây thần kinh này, sau đó đặt ống dẫn lưu nếu cần. Lúc thức dậy, đau, do các cơ bị cắt đoạn, đôi khi quan trọng, cần phải cho những thuốc nha phiến ; những thuốc này có thể gây những tác dụng phụ phiền toái. Thời gian nhập viện từ 3 đến 5 ngày. Trong 80 đến 85 % những trường hợp, bệnh nhân được thuyên giảm nhưng vài triệu chứng đau đã có thể thành hình một cách mãn tính ở dây thần kinh và các cơ.
Hỏi : Thế trong trường hợp ống sống vùng thắt lưng quá hẹp (canal lombaire étroit), protocole quy ước là gì ?
BS Bertrand Debono. Hôm trước khi mổ, sự xử trí cũng giống như đối với một thoát vị. Trong khi mổ, thầy thuốc chuyên khoa cắt các cơ của lưng ở cả hai bên, rồi mở ống sống (canal vertébral) đồng thời hy sinh xương để giải phóng những dây thần kinh tủy sống quá chật chội. Vì các cơ bị cắt ở hai bên, những cơn đau dữ dội lúc tỉnh mê cần những thuốc giảm đau rất mạnh. Nhập viện kéo dài từ 5 đến 7 ngày. Vào tháng thứ ba, 75 đến 80% bệnh nhân được mổ đều hài lòng.
Hỏi : Đối với những phẫu thuật vùng thắt lưng này, điều trị mới nào cho phép nhập viện một ngày ?
BS Bertrand Debono. Đó là một protocole mới theo những nguyên tắc của một phương pháp được gọi là ” phục hồi nhanh sau phẫu thuật” (RRAC : “récupération rapide après chirurgie”) trong đó bệnh nhân trở thành acteur của sự điều trị. Mục đích là bệnh nhân tìm lại càng nhanh càng tốt môi trường và những thói quen của mình. Ngày quyết định, bệnh nhân gặp mỗi intervenant : thầy thuốc ngoại khoa, thầy thuốc gây mê, kinésithérapeute, y tá… Kíp có nhiệm vụ thực hiện một giáo dục thật sự để làm dễ đoạn đường điều trị. Đó là đảm bảo an toàn bệnh nhân bằng cách giải thích chi tiết mỗi giai đoạn nhập viện của bệnh nhân. Ngày J, bệnh nhân đến, ít căng thẳng hơn buổi sáng hôm phẫu thuật, trong một đơn vị được dành cho và được đặc biệt bố trí cho ngoại khoa ngoại trú. Bệnh nhân nhịn đói, nhưng sau đó ta cho bệnh nhân một jus de pomme. Thầy thuốc phẫu thuật mổ trước 13 giờ.
Hỏi : Sự khác nhau nào giữa protocole à récupération rapide và ngoại khoa cổ điển.
BS Bertrand Debono. Trong hai trường hợp (thoát vị đĩa hay ống sống thắt lưng hẹp), để tránh cắt các cơ của lưng, ta giãn chúng với những écarteur vi xâm nhập. Sau đó những động tác ngoại khoa đều giống nhau. Lúc thức dậy, vì đau ít hơn nhiều, nên hạn chế cho những thuốc nha phiến. Trong trường hợp (rất thường gặp) không đặt ống dẫn lưu hay tiêm truyền trong RRAC, sự cử động và ăn uống xảy ra sớm. Nếu tất cả diễn biến tốt, bệnh nhân trở về nhà buổi chiều. Nhưng sự ra viện chỉ được cho phép sau một đánh giá thần kinh nghiêm túc.
Hỏi : Một khi trở về nhà, bệnh nhân quản lý hậu phẫu như thế nào ?
BS Bertrand Debono. Trước khi xuất viện, équipe giải thích chi tiết cho bệnh nhân làm sao điều trị vài triệu chứng đau, những thái độ phải theo và phải tránh. Ở nhà, bệnh nhân được mổ vẫn liên lạc thường trực với kíp điều trị. Một y tá thành phố làm việc theo mạng với cơ sở bệnh viện có nhiệm vụ thay băng và theo dõi sự hóa sẹo. Trong trường hợp có vấn đề, bệnh nhân có thể được nhập viện 24 giờ trên 24 giờ. Những kết quả của phương pháp RRAC cũng tốt như những kết quả có được với protocole cổ điển.
Hỏi : Có những chống chỉ định đối với phương pháp phục hồi nhanh này khôn ?
BS Bertrand Debono. Vâng, sự hiện diện của những bệnh liên kết, như một bệnh lý tim mạch, được điều trị bởi những thuốc kháng đông, và một bệnh nhân sống đơn độc hay quá xa bệnh viện. Phương pháp điều trị này hôm nay đang trong thời kỳ phát triển.
(PARIS MATCH 20/10-26/10/2016)

8/ U TUYẾN TIỀN LIỆT HIỀN TÍNH : EMBOLISATION ARTÉRIELLE.
Đối với khối u đè ép bàng quang và những đường tiểu này, những điều trị là phẫu thuật đối với những tiền liệt tuyến rất lớn hay cắt bỏ bằng nội soi (résection endoscopique) đối với những khối u khác. Những kỹ thuật này có những nguy cơ gây những tác dụng phụ như những rối loạn phóng tinh. Một phương pháp thay thế : embolisation nhằm đưa vào , trong động mạch đùi dưới gây tê tại chỗ, một cathéter đến tận trong những động mạch của tuyến tiền liệt. Khi đó những particule có kích thước những hạt cát sẽ được phóng thích và bịt tắc những huyết quản. Thủ thuật không kéo dài hơn 60 phút và thời gian nhập viện không vượt quá 24 giờ. Một công trình nghiên cứu mới đây của Portugal được tiến hành ở 630 bệnh nhân báo cáo tỷ lệ thành công 82% lúc 3 năm, 12 trường hợp thất bại không để lại di chứng. Những kết quả được xác nhận bởi những công trình nghiên cứu anglo-saxon khác. Kỹ thuật này đang được đánh giá ở Pháp.
(PARIS MATCH 22/9-28/9/2016)

9/ UNG THƯ : NHỮNG NANOPARTICULES ĐỂ TỐI ƯU HÓA RADIOTHERAPIE
Sylvie Bonvalot, phụ trách hoạt động ngoại khoa “Sarcomes” ở Viện Curie, giải thích tác dụng của kỹ thuật cải tiến này lên những tế bào ung thư.
Hỏi : Trong những trường hợp nào ta dự kiến điều trị một u ung thư bằng xạ trị ?
Sylvie Bonvalot : Khi ta không thể lấy nguy cơ phẫu thuật bởi vì mổ sẽ rất mutilant (ung thư ống hậu môn hay vài ung thư của tiền liệt tuyến). Xạ trị cũng có thể được cho bổ sung một điều trị khác, nhất là trong những trường hợp sarcome của các mô mềm. Khi đó những buổi xạ trị được thực hiện hoặc trước một phẫu thuật, để làm giảm tầm quan trọng của động tác mổ, hoặc sau đó, để phá hủy những tế bào ung thư còn lại.
Hỏi : Những hạn chế của điều trị cổ điển là gì ?
Sylvie Bonvalot : Không thể vượt quá vài liều bức xạ do nguy cơ gây thương tổn những cơ quan lân cận. Những máy mới đây cho phép, khi cần, thực hiện một xạ trị với điều biến cường độ (IMRT : radiothérapie avec modulation d’intensité), chính xác hơn, thích ứng với hình dạng của khối u và bảo vệ những cơ quan lân cận.
Hỏi : Để tăng cường những tác dụng của xạ trị, những thử nghiệm đang được tiến hành với những nanoparticule. Những yếu tố này là gì ?
Sylvie Bonvalot : Chúng được tạo thành bởi hafnium, một yếu tố kim loại đường kính 50 nanomètre. Phải cần 3000 nanoparticule để đi xuyên qua một sợi tóc ! Khi nó được kích hoạt bởi xạ trị, một lượng quan trọng những điện tử được phát ra, điều này gia tăng một cách đáng kể liều năng lượng phá hủy trong những tế bào ung thư. Trong một buổi xạ trị, có démultiplication của tác dụng của những tia phóng xạ ở khối u, nơi chúng được tiêm vào. Phương thức với nanoparticule là đưa một con ngựa thành Troie vào trong tế bào ung thư để giết nó.
Hỏi : Protocole xa trí với những nanoparticule này ?
Sylvie Bonvalot : Những nanoparticule được sử dụng để điều trị ở dạng nhũ tương trong một chất dịch. Hôm trước buổi xạ trị đầu tiên, thuốc được tiêm vào trong khối u của bệnh nhân. Bệnh nhân sau đó được chụp cắt lớp vi tính để kiểm tra rằng những nanoparticule được đặt đúng vị trí. Cuối điều trị ta đánh giá kết quả của xạ trị bằng IRM và ta xác định, khi cần thiết, protocole chirurgical.
Hỏi : Ở Viện Curie, bà thực hiện một công trình nghiên cứu xạ trị với nanoparticule trên những sarcome của các mô mềm. Tại sao bà đã chọn loại ung thư này cho công trình nghiên cứu của bà ?
Sylvie Bonvalot : Đó là những ung thư của các mô nâng đỡ nằm giữa các cơ quan, như các cơ. Những khối u này thường cần một phẫu thuật nặng nề và, khi đó là bụng, đôi khi phải lấy đi nhiều cơ quan. Chính vì tầm quan trọng của những động tác xâm nhập này mà ta phối hợp một xạ trị (hóa trị chủ yếu được thực hiện trong những sarcome di căn). Nếu chúng tôi đã chọn tiến hành công trình nghiên cứu đầu tiên của chúng tôi với nanoparticule trên những sarcome này, chính là để tìm cách tối ưu hóa tác dụng của những bức xạ.
Hỏi : Bà tiến hành những công trình nghiên cứu của bà như thế nào ?
Sylvie Bonvalot : Công trình nghiên cứu đầu tiên đã được thực hiện ở Pháp trên 25 bệnh nhân để đánh giá sử dung nạp đối với nanoparticule, tính hiệu quả của nó, sự không có độc tính. Vào cuối điều trị với nanoparticule, trung bình khối u bị hoại tử 2/3 ! Những kết quả thuận lợi hơn những kết quả có được với xạ trị chuẩn. Để xác nhận điều đó, chúng tôi liên kết công trình nghiên cứu Pháp về những sarcome của các mô mềm với một công trình nghiên cứu quốc tế khác trên 180 bệnh nhân. Nhiều trung tâm ở Pháp, châu Âu và châu Á đã tham dự. Viện Curie là cơ quan điều hòa.
Hỏi : Những nanoparticule có được xét đến đối với những ung thư khác ?
Sylvie Bonvalot : Ở Hoa Kỳ, một công trình nghiên cứu đang được tiến hành trên những khối u tiền liệt tuyến; ở Pháp, trên những ung thư gan ; ở châu Á, trên những ung thư của ống hậu môn (canal anal). Ở Viện Curie, một thử nghiệm đang được tiến hành trên những khối u TMH. Trong lãnh vực công nghệ dược phẩm, những nanoparticule cũng đang được phát triển để vận chuyển tốt hơn những thuốc của hóa trị. Về mặt nghiên cứu ta chứng kiến một khúc ngoặc : những kết quả đầy hứa hẹn của những công trình nghiên cứu của chúng tôi khuyến khích ngày càng phát triển chiến lược điều trị này đối với những loại khối u khác nhau, đặc biệt khi xạ trị là điều trị duy nhất.

10/ CHẤN ĐỘNG NÃO VÀ TỰ TỬ
Theo một công trình nghiên cứu của Canada đã phân tích những hồ sơ của 235.110 bệnh nhân nạn nhân của một chấn động não, nguy cơ tự tử ở những người này 3 lần cao hơn so với dân chúng nói chung. Những chấn động não chịu trách nhiệm những rối loạn ảnh hưởng sérotonine, một chất trung gian thần kinh đóng một vai trò chủ chốt trong khí chất.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(8/11/2016)