Thời sự y học số 595 – BS Nguyễn Văn Thịnh

I. BỆNH THỦY ĐẬU VÀ ZONA: MỘT VIRUS CHO HAI BỆNH KHÁC NHAU
INFECTIOLOGIE. «Đừng gãi, nếu không tao mang cho mày những gant tay ! » Vài trẻ em nhớ lại bệnh thủy đậu của mình, những triệu chứng ngứa dữ dội mà căn bệnh này đã gây nên, và mệnh lệnh kỳ quặc của bố mẹ. Đối với phần lớn trong số chúng, căn bệnh trẻ nhi đồng rất thường gặp này không để lại dấu vết cũng như ký ức nghiêm trọng.

Nhưng sau 50 năm, virus thủy đậu-zona (VZV, thay cho varicella-Zoster virus) được nhắc lại ở 15 đến 20% những người Pháp dưới dạng một zona, đồng nghĩa với những triệu chứng đau đôi khi khủng khiếp có thể kéo dài trong nhiều năm. Làm sao một virus duy nhất có thể sinh ra hai bệnh rất khác nhau ? Giải mã.

1. THỦY ĐẬU (VARICELLE)
«Nó tương ứng vối sơ nhiễm (primo-infection) bởi VZV, GS Nadine Attal, thầy thuốc chuyên khoa thần kinh ở bệnh viện Ambroise-Paré (AP-HP), ở Boulogne-Billancourt, đã giải thích như vậy. Nói một cách khác, thủy đậu là một bệnh được gây nên bởi sự tiếp xúc đầu tiên của một cá nhân với virus này. «Trong giai đoạn tiềm phục, từ 10 đến 21 ngày, virus lan tràn trong toàn cơ thể để tái xuất hiện, sau khi tăng sinh, trong những đường khí và trong nhiều bong nuoc (những « bouton »), chủ yếu nằm trên da của thân mình và của mặt. Vả lại chính như thế mà một người bệnh lây nhiễm cho một người bệnh khác : do tiếp xúc với những giọt nhỏ nước dãi bị nhiễm hay với « chất dịch »của các bọng nước trước khi những.bọng nước này được che phủ bởi một vảy kết

Những thương tổn da của thủy đậu gây ngứa rất dữ dội với một nguy cơ bội nhiễm vi khuẩn của những bọng nước. Những bọng nước này cũng có thể xuất hiện trong miệng, làm cho nuốt khó, hay quanh mắt với một nguy cơ viêm kết mạc. Những bệnh thường biến dị một cách ngẫu nhiên trong vòng dưới 15 ngày với một điệu trị vẫn là triệu chứng : thầy thuốc giải thích rửa như thế nào những thương tổn với những sản phẩm dac hieu và có thể kê đơn, nếu ngứa không chịu nỗi, một antihistaminique. Nhưng coi chừng automédication : những thuốc chống viêm bị cấm chỉ !

Virus của thủy đậu rất lây nhiễm, mỗi bệnh nhân lây nhiễm khoảng 10 người. Ở Pháp ngươi ta ước tính rằng 95% các trẻ em phát triển một thủy đậu trước 14 tuổi, và đa số những trường hợp xảy ra trước 5 tuổi. Những biến chứng, chủ yếu ở phổi, quan trọng hơn đối với những người trưởng thành bị nhiễm lần đầu, một vaccin chống thủy đậu, có sẵn từ nạm 2003, cho phép « rattraper » những thiếu niên và những người lớn đã thoát nó trong thời thơ ấu.

2. ZONA
Sau một thủy đậu, virus VZV đến ở trong những hạch thần kinh cảm giác dưới dạng đơn giản hóa dễ kiểm soát đối với cơ thể nhưng có thể đuợc tái kích hoạt nhiều thập niên sau này. Zona thường xuất hiện sau 50 tuổi bởi vì hệ miễn dịch bị suy yếu với tuổi tác, GS Attal đã nói rõ như vậy. Phần lớn các trường hợp xảy ra giữa 60 và 80 tuổi, nguy cơ còn được gia tăng bởi vài bệnh lý như ung thư và đái đường, hay những điều trị làm suy giảm miễn dịch;

Virus được tái kích hoạt thoát các hạch thần kinh và theo cột thần kinh đến tận đầu mút của nó, ở đây nó phát khỏi những cơn đau rất dữ dội, đôi khi được cảm thấy như những nhát dao. Đôi khi nhữngbọng nước tương tự với những bọng nước của thủy đậu cũng có thể xuất hiện. Những triệu chứng này xuất hiện nhất là trong những vùng mà thủy đậu đã xuất hiện trong thời thơ ấu : trong một trường hợp trên hai, đau được giới hạn ở ngực, trên đường đi của một dây thần kinh liên sườn. Trong một trường hợp trên năm nó tái xuất hiện ở phần dưới củalưng.
Những dạng đáng quan ngại nhất là những zona ophtalmique, trong 6-7% những trường hợp. «Khi virus tái xuất hiện gần mắt, điều đó gây đau dữ dội có thể kéo dài một tháng, với những biến chứng tại chỗ nhưng cũng một sự biến đổi của chất lượng sống, tương tự với một gãy xương đùi », GS Attal đã chỉ như vậy. Trong trường hợp thương tổn rất lan rộng hay gần mắt, cần đi khám ở khoa cấp cứu.

Trong những trường hợp khác, nhanh chóng đi khám một thầy thuốc vẫn là điều quan trong : có thể hữu ích kê đơn một thuốc kháng virus để hạn chế sự lan rộng của zona và những đau đớn, nhưng điều trị nhất thiết phải dược thực hiện trong 72 giờ sau những triệu chứng đầu tiên.

Zona biến đi một cách ngẫu nhiên trong đa số các trường hợp, với những đau giảm dần dần trong những tuần sau cơn cấp tính, nhưng những triệu chứng đau này cũng có thể kéo dài, từng hồi hay liên tục, trong nhiều tháng. Như thế douleurs post-zostériennes là biến chứng thường gặp nhất của zona : chúng là đích chính của sự tiêm chủng được khuyến nghị hiện nay ở Pháp giữa 65 và 74 tuổi.

(LE FIGARO 3/1/2022)

Đọc thêm :
– TSYH số 248

II. ZONA : NHỮNG TRIỆU CHỨNG ĐAU KÉO DÀI
Voi zona, «khi ta càng cao tuổi, những triệu chứng đau càng mạnh và chúngtồn tại càng dài lâu», GS Eric Serra, trưởng Centre d’étude et de traitement de la douleur ở CHU d’Amiens đã nhấn mạnh như vậy. Sau 70 tuổi, hơn 30% những bệnh nhân sẽ có những douleurs post-zostériennes ! » Ở dài lâu dưới một dạng không hoạt động trong những hạch thần kinh cảm giác, virus varicelle-zona có thể được tái kích hoạt hơn 80 năm sau sơ nhiễm (primo-infection) và khi đó có năng lực tăng sinh trở lại trước khi khuếch tán theo những dây thần kinh tương ứng với những hạch bị nhiễm, cho đến tận cùng thần kinh của chúng.
Zona là một bệnh khá thường gặp, xảy ra ở một người Pháp trên năm, nên những triệu chứng đau đặc trưng của bệnh này nói chung được nhận diện rõ bởi các bệnh nhân hay gia đình của họ. Vả lại chính họ đưa ra chẩn đoán. Trong vài nước, người ta thường nói «ceinture de feu» để gợi lên bệnh này : các bệnh nhân cảm thấy những bỏng rát dữ dội, đôi khi dưới dạng những phóng điện, những triệu chứng đau rất đặc hiệu của nhựng bệnh thần kinh và bất hạnh thay đáp ứng rất tồi với những thuốc chống đau cổ điển.
Khi nhiễm virus là quan trọng, nhất là khi hệ miễn dịch chậm phản ứng, đau có thể kéo dài sau giai đoạn cấp tính. «Những đau này tồn tại sau 12 tuần, khi cơn cấp tính do virus đã được hủy bỏ, GS Serra đã giải thích như vậy. Vào giai đoạn này, đau dược liên kết với một sự suy thoái dài lâu của các dây thần kinh vì nhiễm virus.»

Névralgie post-zostérienne cũng có thể tái xuất hiện nhiều tháng sau, vài người nghĩ rằng chúng lại làm một zona mới. Thật ra đó là một douleur neuropathique liên kết với một thương tổn phát xuất từ đợt ban đầu, và được phát hiện khi những hệ kiểm soát đau bị tràn ngập.»

Thuốc ít hiệu quả.
Những đau dai dẳng này có những hậu quả kinh khủng lên các bệnh nhân, bởi vì các thuốc hiện có vẫn ít hiệu quả, và điều này nhất là khi bệnh nhân lớn tuổi. «Thí dụ những emplâtre de lidocaine chỉ giảm đau 50% ở 50% những bệnh nhân », GS Serra lấy làm tiếc như vậy. Vậy phải nhờ đến những thuốc đặc hiệu đối với neuropathies, như những gabapentinoides, hay vài thuốc chống trầm cảm, điều này đến lượt đặt những vấn đề về xử trí. Những triệu chứng đau cuối cùng biến mất nhưng đôi khi cần phải nhiều năm, và, ở một lứa tuổi mà đau đớn đôi khi đến thêm vào tình trạng cô đơn, ta có thể hoàn toàn chết vì điều đó. »

Chiến lược tốt nhất vẫn là phòng ngừa. «Vaccin đã chứng minh tính hiệu quả của nó : những zona là ít mạnh hơn và tỷ lệ các biến chứng sụt giảm, GS Serra đã nhắc lại như vậy. Vậy tất cả những người cao tuổi phải tận dụng điều đó chừng nào có thể được.»
(LE FIGARO 3/1/2022)

Đọc thêm :
– TSYH số 467 : bài số 10

III. VACCIN CHỐNG THỦY ĐẬU VÀ VACCIN CHỐNG ZONA
Những vaccin này dựa trên những virus sống được làm giảm độc lực (virus vivant atténué)

1. TIÊM CHỦNG CHỐNG THỦY ĐẬU
– Sư tiêm chủng một cách hệ thống chống thủy đậu không được khuyến nghị, nhưng sự tiêm chủng có thể được xét đến một cách cá nhân.

– Sự tiêm chủng được khuyến nghị trong vài nhóm có nguy cơ để bảo vệ người được tiêm chủng chống lại một thể nặng của thủy đậu, thí dụ những trẻ em, những thiếu niên hay những người trưởng thành đã chưa bị thủy đậu và ở họ một điều trị suy giảm miễn dịch hay một ghép cơ quan được hoạch định.
– Sự tiêm chủng cũng có thể hữu ích để bảo vệ những người dễ bị thương tổn khác, thí dụ khi tiêm chủng những người không miễn dịch làm việc trong khu vực săn sóc y tế hay tiếp xúc gần với những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

– Sự tiêm chủng chống thủy đậu vẫn hữu ích trong 3 ngày sau một tiếp xúc với một người bị thủy đậu.

– Những phụ nữ không miễn dịch muốn có thai

– Những thiếu niên và những người trưởng thành trẻ không có tiền sử thủy đậu.
– Thai nghén là một chống chỉ định ; tốt hơn là không được bắt đầu thai nghén trong 4 tuần sau tiêm chủng

– Ở những người trưởng thành và những thiếu niên, một sự xác định nồng độ các kháng thể được khuyến nghị trước khi xét đến sự tiêm chủng chống thủy đậu.

– Khi một người nổi ban da sau tiêm chủng chống thủy đậu, người này phải tránh mọi tiếp xúc với những bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

– Không được cho acétylsalicylique trong những tuần đầu sau khi tiêm chủng chống thủy đậu ở các trẻ em vì lẽ nguy cơ lý thuyết hội chứng Reye.

– Vaccin contre lạ varicelle : VARILRIX (GSK), VARIVAX (MSD)

 hai mũi tiêm cách nhau 4+-6 tuần.

– Trong trường hợp dự kiến điều trị suy giảm miễn dịch, nên thực hiện tiêm chủng với những vaccin vivant ít nhất 4 tuần trước khi bắt đầu điều trị suy giảm miễn dịch

2. TIÊM CHỦNG CHỐNG ZONA
-Tiêm chủng chống zona (herpes zoster) được đề nghị để phòng ngừa zona và và những névralgie post-herpétique ở những người 50 tuổi và hơn.

– Sự tiêm chủng chống zona có một hiệu quả phòng ngừa khiêm tốn ở những người trưởng thành immunocompétent ; trong những năm đầu sau tiêm chủng, sự tiệm chủng giảm khoảng một nửa nguy cơ zona và névralgie post-herpétique, nhưng xét vì tỷ lệ mắc bệnh thấp của những bệnh này, nên lợi ích tính theo những con số tuyệt đối là hạn chế.

– Xét vì tính hiệu quả hạn chế của vaccin, xét vì một thời gian bảo vệ không chắc chắn (trong 3 năm) và phí tổn cao, nên khó xác định sự tiêm chủng nên được khuyến khích ở một nhóm đích nào.

– Ở những người trên 80 tuổi, morbidité do zona và névralgie post-herpétique là quan trọng hơn, nhưng tính hiệu quả của vaccin không được định rõ. Nếu sự tiêm chủng đã được thực hiện ở một lứa tuổi trẻ hơn, rất có khả năng rằng sự bảo vệ đã giảm vào lúc mà nó cần thiết nhất.

– Sự tiêm chủng hệ thống những người trưởng thành chống herpès zoster không được khuyến nghị. Sự tiêm chủng chống herpès zoster có thể được xét đến một cách cá nhân ở mọi người từ 65 đến 79 tuổi, và ngay 50 tuổi ở những người mà một điều trị suy giảm miễn dịch được dự kiến.
 – Vaccin contre le zona : ZOSTAVAX (MSD) : một liều duy nhất dưới da
(RÉPERTOIRE COMMENTÉ DES MÉDICAMENTS 2020)

IV. ZONA : VAI TRÒ CỦA CÁC VACCIN
« Tình hình về tiêm chủng chống zona hoản toản tiêu biểu cho sự lơ là hoàn toàn của Pháp về vấn đề tiêm chủng !, GS Gaetan Gavazzi, thầy thuốc chuyên bệnh nhiễm trùng của CHU de Grenoble đã nói như vậy. Dưới 1% dân số mà vaccin này nhắm đến, đã thật sự nhận nó : vậy khuyến nghị để làm gì ? »

Thật vậy, vào năm 2015, HAS đã đưa ra một ý kiến công nhận một tiến bộ điều trị thứ yếu của vaccin chống zona để phòng ngừa zona và douleurs postzostériennes. Sự tiêm chủng có thể dành cho tất cả kể từ 50 tuổi, nhưng được khuyến nghị giữa 65 và 74 tuổi, lứa tuổi duy nhất mà Assurance-maladie bồi hoàn đến 35%.
« Tính hiệu quả của một vaccin tùy thuộc vào sử đúng đắn của khuyến nghị, một chiến dịch thông tin để đảm bảo sự phổ biến nó và, nhất là một công cụ giám sát để theo dõi sự sử dụng và tính hiệu quả của nó lên bệnh lý được nhắm đến, GS Gavazzi đã nhấn mạnh như vậy. Ở Pháp không có một chiến dịch nhạy cảm hóa (campagne de sensibilisation) nào và các bệnh nhân không được theo dõi quá một tháng sau một zona.» Thế mà sự xuống cấp của chất lượng sống liên kết với douleurs postzostériennes mãn tính thật vậy được quan sát nhất là sau thời hạn «bình thường» của sự biến mất giai đoạn cấp tính của zona. Ở Vương quốc Anh, người ta đã thành công mở rộng trong một năm sự tiêm chủng 60% lứa tuổi liên hệ. Các thầy thuốc đa khoa đã góp phần để tiêm chủng chống zona đồng thời với chống cúm. Cố gắng này đã cho phép chứng thực một tính hiệu quả cao hơn nhiều điều mà các nghiên cứu từng dự kiến, đặc biệt trên những douleurs post-zostériennes cấp tính và mãn tính của những người cao tuổi nhất, điều này biện minh mở rộng sự tiêm chủng đến 79 tuổi.
Không có một biện minh hợp lý nào cho những lý lẽ lợi ích/nguy cơ chừng nào ta không theo dõi thật sự căn bệnh và sự phủ vaccin », GS Gavazzi đã lấy làm tiếc như vậy. Ông chứng thực tác động quan trọng của douleurs post-herpétiques lên chất lượng sống của các bệnh nhân và thời gian của những điều trị được áp dụng.

Vaccin đối với thủy đậu cũng ít được sử dụng ở Pháp. Đối với bệnh lý này miễn dịch tự nhiên được ưu tiên. Vậy vaccin được dành cho những người đã thoát virus trong thời kỳ thơ ấu và có nguy cơ, khi bị nhiễm ở tuổi trưởng thành, bị những thể nặng hơn của căn bệnh. Vậy vaccin đặc biệt hữu ích đối với những người làm việc với các trẻ em, dự kiến có con (vaccin bị chống chỉ định trong khi có thai), bị suy giảm miễn dịch hay đang chờ một ghép cơ quan. Nó cũng có thể được sử dụng dự phòng cho đến 3 ngày sau khi tiếp xúc với một người bệnh. Những nước khác như Canada, Hoa Kỳ hay Thụy Sĩ, khuyến nghị vaccin chống thủy đậu trong tuổi ấu thơ từ hơn 20 năm qua. Những con số chưa cho phép biết sự tiêm chủng chống thủy đậu có một ảnh hưởng lên tỷ lệ mắc bệnh zona ở những người lớn tuổi hơn hay không, nhưng nó dường như đã hiệu quả lên những trường hợp zona nhi đồng (rất hiếm).
 (LE FIGARO 3/1/2022)

V. LẠM DỤNG RƯỢU : CÓ NHỮNG GIẢI PHÁP
GS Mickael Maassila, président de la Société française d’alcoologie, neurobiologiste, université de Picardie

Hỏi : «Binge drinking» và addiction được định nghĩa như thế nào ?
GS Mickael Maassila :
1.«Binge drinking», đó là uống với số lượng lớn, rất nhanh và lập lại hành vi này một cách đều đặn (thí dụ một lần mỗi tuần). Về lượng, đó lả hấp thụ 6-7 ly trong khoảng 2 giờ, có một alcoolémie trên 0,8 g/l, thường đạt 2-4 g/l ở «binge drinker» thực thụ và hai đến ba lần nhiều hơn ở những buveur de l’extrême ! Độc tính được liên kết với lượng nhưng còn hơn thế với tốc độ hấp thụ, làm chết ngạt não bộ (nguy cơ trou noir, hôn mê, biến đổi nghiêm trọng trí nhớ. BD ảnh hưởng nhất là những người trẻ : 50% những người 17 tuổi của Pháp đã từng trải nghiệm nó.
2. Addiction (nghiện rượu), ngược lại là một bệnh mãn tính (ảnh hưởng đàn ông 3 lần nhiều hơn đàn bà), do một tình trạng khó ở (mal-être), một sự lo âu, những vấn đề cá nhân, một sự đau khổ làm cho sự cần rượu mỗi ngày không thể kìm được và làm cho sự tiêu thụ nó không cưỡng lại được.
Hai trường hợp này xa với những khuyến nghị chính thức theo kèm một ngụy cơ có thể chấp nhận (không hơn hai ly mỗi ngày, không hơn 10 ly mỗi tuần), nhưng chỉ là những mốc, những nghiên cứu đã cho thấy rằng nếu vượt quá, tỷ lệ tử vong gia tăng và tuổi thọ giảm. 25% những người trưởng thành Pháp vượt quá những chuẩn này và 36% những người 18-35 tuổi là những người tiêu thụ có nguy cơ (consommateurs à risque) (hơn 13.500 người được theo dõi bởi Inserm)

Hỏi : Những hậu quả lần luợt là gì ?
GS Mickael : 1. Ở Pháp, nghiện rượu giết hơn 41.000 người mỗi năm (trong đó 1/4 do những bệnh tim mạch, phần còn lại do những ung thư khác nhau nhất là ORL, đại tràng, vú). Nghiện rượu gây nên những bệnh mãn tính có thể thoái hóa (gan, tụy tạng), làm hư hỏng hệ thần kinh trung ương (trí nhớ, lo âu, trầm cảm, những rối loạn hành vi, démence). Alcool quá mức là độc đối với tất cả các cơ quan ngay giai đọan trong tử cung và được OMS xếp loại như là một chất sinh ung thư từ 2008. Rượu là một trong những nguyên nhân đầu tiên của nhập viện ở Pháp. 2. Binge drinking có thể gây những trouble cognitif nghiêm trọng, sớm trong cuộc sống, những hành vi nguy hiểm đối với đời sống (tai nạn, bạo hành, mất kiểm soát) hay psychisme (những quan hệ tình dục không được đồng ý). Lúc đầu không gây nghiện nhưng về lâu về dài có thể trở nên nghiện ;

Hỏi : Những động cơ khiến nghiện rượu hay BD ?
GS Mickael : 1.Trong nghiện rượu (addiction), dầu đó là nguồn gốc ngoại tại (môi trường gia đình, xã hội-nghề nghiệp) hay nội tại (thí dụ những rối loạn tâm thần) chính sự đau khổ của bệnh nhân đẫy anh ta uống rượu. Rượu làm thuyên giảm trong thời gian ngắn hạn nhưng sau đó làm kịch phát sự khó ở (mal-être), do một một hiệu quả xoắn ốc. 2. Trong BD, tất cả bắt đầu vào lúc thiếu niên (14-16 tuổi) với lần say rưọu đầu tiên. Chàng thanh niên muốn trải nghiệm và theo gương bạn bè. Nó cũng muốn giảm áp trong dịp hội hè, để quên đi áp lực liên kết với thành tích học hành, một sự thất tình, một thế giới gây căng thẳng hôm nay và một tương lai không chắc chắn.

Hỏi : Làm sao điều trị hai loại alcoolisme này ?
GS Mickael : 1.Sự điều trị được tăng dần từng bước tùy theo mức độ nghiêm trọng của nó. Có thể cần nhập viện nhanh để cai nghiện (sevrage), một tâm lý liệu pháp, thường nhất hành vi (psychothérapie comportementale), tấn công vào những nguyên nhân của vấn đề, và/hay dùng các thuốc thích ứng theo mong muốn của bệnh nhân. Nalméfène (Selincro) và baclofène giảm sự thèm uống. Acamprosate và naltrexone giúp kiêng rượu. Chỉ 20% các nghiện rượu được theo dõi vẻ mặt y tế, cho phép thoát khỏi, trong một trường hợp trên hai, trong 6 đến 12 tháng. 2. BD phải được xác nhận bởi một bảng câu hỏi (tần số, những tình trạng say) cho một thang về mức độ nghiêm trọng. Khi đó phải hiểu điều liên kết người thanh niên với rượu, đảm bảo không có những sản phẩm bất hợp pháp khác, không culpabiliser chàng trai trẻ, tỏ ra tử tế, báo động anh ta về những nguy cơ. Hành động sớm là thiết yếu trước khi não của bị hỏng hay trước khi xuất hiện một biến cố trầm trọng.
(PARIS MATCH 16/12-22/12/2021)

Chú thích :

1. Nalméfène (SELINCRO) : 1 viên 18,06 mg theo yêu cầu, tối đa 1 viên/ngày.
Nalméfène, một antagoniste của những récepteurs opioides, quan hệ bà con với naltrexone, được sử dụng để giúp giảm sự tiêu thụ rượu ở những bệnh nhân không kiêng.

2. Baclofène là một analogue du GABA.
– được sử dụng off label trong cai rượu
– tính hiệu qua đã không thể được chứng minh và profil d’innocuité là không thuận lợi, nhất là khi kết hợp với rượu và/hay những benzodiazépine

 3. Acamprosate (CAMPRAL)
– một thuốc bà con với GABA, có một hiệu quả khiêm tốn để duy trì sự kiêng rượu.

Đọc thêm:
– TSYH số 486 : bài số 4 (alcool)
– TSYH số 481 : bàisố 9 (alcool et chromosomes)
– TSYH số 416 : bài số 1 à 5 (alcool)
– TSYH số 324 : bài số 6 (nghiện rượu), 7 (nghiện rượu), 8 (nghiện rượu)

VI. HƯ KHỚP BÀN TAY (ARTHROSE DES MAINS) : KỸ THUẬT MỚI ĐANG ĐƯỢC THỬ NGHIỆM
Rất handicapant, bệnh lý này thiếu những điều trị mới. Không phải hoàn toàn như vậy,GS Jérémie Sellam giải thích cho chúng ta ;
GS Jérémie Sellam, service de rhumatologie de l’hôpital Saint-Antoine, Sorbonne université-AP-HP, Inserm

Hỏi : Hư khớp bàn tay này có thường gặp không ?
GS Jérémie Sellam. Đó là hư khớp thường gặp thứ hai sau hư khớp gối (gonarthrose). Hư khớp bàn tay xảy ra ở 3% dân Pháp, nhất là những phụ nữ sau mãn kinh. Một ngón tay duy nhất hay nhiều ngón tay có thể bị hư khớp, thường hơn ở những khớp liên đốt xa (interphalangienne distale). Trong 60% các trường hợp, một thể địa di truyền gia đình (mẹ, chị) hiện diện. Thương tổn của nền ngón cái (rhizarthrose) có nguồn gốc cơ học, gây nên bởi những động tác forcé và lập lại. Hư khớp bàn tay thường được liên kết : 1. với những định vị khác của hư khớp (đầu gối, háng). 2. với một hội chứng chuyển hóa có nguy cơ tim- mạch, được định nghĩa bởi sự hiện diện của ba dấu hiệu trong số những dấu hiệu sau đây : một tăng thể trọng với tour de taille gia tăng, cao huyết áp, tăng đường huyết, rối loạn lipide.

Hỏi : Những dấu hiệu và những dạng của hư khớp bàn tay ?
GS Jérémie Sellam.

a. Đau cơ học (douleur mécanique) khi sử dụng các bàn tay.
b. Cứng các ngón tay bị bệnh, nhất là vào buổi sáng lúc thức dậy.
c. Một sự mất rõ rệt ít hay nhiều của chức năng vận động của các ngón tay, làm biến đổi chất lượng sống
d. Sau nhiều năm tiến triển, những biến dạng, nguồn của những tổn hại thẩm mỹ. Chẩn đoán là lâm sàng, được xác nhận bởi một X quang đơn thuần của bàn tay. Nó cũng loại bỏ những bệnh không do khớp (canal carpien, viêm gân của ngón cái). Những thăm khám chụp hình ảnh (siêu âm, IRM) và sinh học (bao gồm tìm kiếm những auto-anticorps) đôi khi hữu ích để phân biệt bệnh hư khớp này với những thấp khớp viêm mãn tính (rhumatisme inflammatoire chronique) (viêm đa khớp dạng thấp, rhumatisme psoriasique). Tiến triển có thể từ từ hay agressive ; hư khớp xói mòn (arthrose érosive) trong 10% các trường hợp và khi đó đặc biệt gây phá hủy, làm biến dạng, viêm và đau.

Hỏi :Sự điều trị thông thường là gì ?
GS Jérémie Sellam.
1. Những bài tập đều đặn vận động và kéo giãn nhe các ngón tay.
2. Mang orthèse (những nẹp vào ban đêm để cho khớp đau nghỉ ngơi và phòng ngừa sự xuất hiện của những biến dạng).
3. Đắp tại chỗ những AINS, tất cả các đêm trong thời kỳ đầu (một noisette de gel trên khớp đau, được phủ bởi một film occlusif).
4. Nếu điều đó không đủ, những AINS và những thuốc chống đau không morphinique (paracétamol) bằng đường miệng đôi khi được liên kết. Chondroitine sulfate (800mg/ngày) trong 3 đến 6 tháng đôi khi có thể hữu ích.
5. Sự nhờ đến ngoại khoa được chỉ định trong những thể đau đớn hay invalidante đề kháng với điều trị. Những prothèse hiện nay, cho những rhizarthrose, được dung nạp tốt và rất hiệu quả. Những prothèse đối với những ngón khác của bàn tay cho những kết quả ít thuyết phục hơn.

Hỏi :Do đó cần những điều trị mới ?
GS Jérémie Sellam. Những thuốc có hiệu quả trong viêm đa khớp dạng thấp (các kháng thể đơn dòng, méthotrexate, hydroxychloroquine) không có tác dụng trong hư khớp bàn tay. Sự kích thích của dây thần kinh phế vị bằng một dòng điện cường độ rất thấp, là một hướng mới mà chúng tôi đang nghiên cứu. Sự kích thích này gây nên những tác dụng chống viêm và giảm đau, điều này đã được quan sát trong những bệnh lý khác nhau. Một nghiên cứu tiền phong trên 18 bệnh nhân đã cho chúng ta thấy rằng, sau một tháng neurostimulation externe, với nhịp độ 20 phút mỗi ngày, đau ngón tay được giảm 23,5%. Máy kích thích (stimulateur) được đặt trong tai, trên ống tại (conduit auditif), trong một vùng được phân bố bởi những nhánh của dây thần kinh phế vị được gọi là« cymba conchae ». Hiện nay tôi điều hợp một nghiên cứu randomisé, được xúc tiến bởi AP-HP, gồm 18 trung tâm, sẽ áp dụng kỹ thuật này trong 3 tháng ở 130 bệnh nhân bị hư khớp xói mòn (arthrose érosive) đau đớn. Chúng tôi hy vọng một sự xác nhận và ngay cả một sự cải thiện của những kết quả sơ khởi của chúng tôi.
(PARIS MATCH 25/11-1/12/2021)

VII. 5 CÂU HỎI ĐỂ HIỂU NHỮNG VẤN ĐỀ KHỚP
Những bệnh xương-khớp (maladies ostéo-articulaires) là đa dạng, thường gặp và xảy ra ở tất cả các lứa tuổi của cuộc sống. Nếu hôm nay phòng ngừa vẫn là vũ khí tốt nhất, những điều trị khác nhau cho phép làm thuyên giảm đau và làm ngừng tiến triển của nó.

1. Những liên hệ nào giữa rhumatisme và khớp ?
«Rhumatisme» : một mot générique để chỉ toàn thể các bệnh, các đau và viêm có thể xảy ra ở các khớp. Chúng có thể mãn tính hay cấp tính, xảy ra ở mọi lứa tuổi, và có những nguồn gốc rất đa dạng. Và nhất là chúng liên hệ những cấu trúc rất khác nhau. Thật vậy, trong một khớp, ta tìm thấy những xương, sụn nhưng cũng các cơ, dây gân (buộc cơ vào xương) và những dây chằng (buộc xương với nhau, như thế làm vững các khớp) và màng hoạt dịch phủ bên trong khớp và tiết hoạt dịch, đảm bảo sự bôi trơn. Chính vì vậy hôm nay các thầy thuốc ưa nói các bệnh xương-khớp (maladies ostéoarticulaires). Những bệnh thường gặp nhất là hư khớp (arthrose) (thoái hóa sụn) và những dạng viêm khớp khác nhau (viêm màng hoạt dịch), có thể có một ảnh hưởng rất quan trọng lên chất lượng sống. Có nhiều yếu tố nguy cơ của hư khớp : di truyền, tuổi tác, giới tính, tình trạng không hoạtđộng, tăng thể trọng, những chấn thương khớp lập lại, những bất thường cơ thể học.

2. Hư khớp có phải là một việc không thể tránh được ?
Là bệnh xương-khớp thường gặp nhất, hư khớp được đặc trưng bởi một sự phá hủy dần dần của sụn, sẽ đưa đến viêm màng hoat dịch bao quanh khớp, và lan rộng đến xương mà trên đó sụn bám vào. Một hiện tượng xảy ra dần dần, được kèm theo bởi đau, mất vận động và đôi khi những đợt viêm. Hư khớp có thể tập trung ở vài khớp (bàn tay, đầu gối, háng, cột sống…) hay toàn thể. Có nhiều yếu tố nguy cơ : vài yếu tố không thể tránh được (tuổi tác, tố bẩm di truyền, những bất thường cơ thể học…), những yếu tố có thể kiểm soát được (tăng thể trọng, những rối loạn chuyển hóa, tình trạng nhàn rổi không hoạt động…). Hôm nay, sự phòng ngừa là phương thuốc tốt nhất chống hư khớp, với, ở hàng đầu, hoạt động vật lý, cho phép tăng sức mạnh các khớp. Trong một cơn viêm, hay đứng trước những triệu chững đau quan trọng, những thuốc chống đau khác nhau có thể được xét đến : AINS, paracétamol, tiêm tại chỗ corticoides. Ngoài ra, tiêm acide hyaluronique (được đề nghị để tái lập một viscosité nào đó ở khớp) đôi khi được thực hiện, mặc dầu tính hiệu quả là tương đối và còn cần bàn cãi.

3. Những thuốc triệu chứng chống hư khớp có hiệu quả không ?
Nhiều loại thuốc có một AMM (autorisation de mise sur le marché) để điều trị hư khớp háng (coxarthrose) hay đầu gối (gonarthrose). Chúng đuợc gọi là médicaments symptomatiques có tác dụng chậm bởi vì chúng chỉ nhằm làm giảm những biểu hiện của hư khớp, chứ không phải để làm dừng hay chữa lành nó. Chủ yếu đó là sulfate de chondroitine, những glucosamine và những thuốc gồm có những insaponifiables (không tan trong nước) d’huiles d’avocat et de soja. Hôm nay không một điều trị nào trong những điều trị này được đảm nhận bởi Assurance-maladie. Thật vậy cơ quan bảo hiểm cho rằng hiệu quả mà chúng mang lại không đủ. « Những tác dụng của chúng lên đau và trở ngại chức năng do hư khớp là tối thiểu. Chúng không cho phép giảm sự tiêu thụ của AINS », theo HAS. Ngoài ra không hiệu quả khi tiêu thụ những chất này dưới dạng complémént alimentaire, bởi vì khi đó chúng hiện diện ở những nồng độ thấp hơn nhiều so với những nồng độ trong thuốc.

4. Những dạng khác nhau của viêm khớp ?
Viêm khớp (arthrite) là một viêm của một hay nhiều khớp dưới dạng cấp tính hay mãn tính. Nó có thể do một nhiễm trùng (khi đó ta nói arthrite septique hay infectieuse), do những tinh thể (goutte hay chondrocalcinose) hay là biểu hiện của một bệnh tự miễn dịch (viêm đa khớp dạng thấp và những bệnh tự miễn dịch khác như lupus khi có những triệu chứng khớp). Ta nói « spondylarthrite » khi chính những khớp của cột sống và xương chậu bị ảnh hưởng, như trong spondylarthrite ankylosante hay rhumatisme psoriasique.

 Những viêm khớp này được thể hiện bởi những đau trong đêm, một sự cứng khớp vào buổi sáng, thường trong hơn 1 giờ và một sự gia tăng của thể tích khớp (tràn dich bao hoạt dich). Vài bệnh như viêm đa khớp dạng thấp có thể gây những biến dạng đặc trưng, ở các bàn tay hoặc bàn chân.

5. Trẻ em có bị bệnh khớp không ?
Các lão niên không phải là những người duy nhất bị những bệnh xương-khớp. Ở các trẻ em, những bệnh xương khớp thường gặp nhất là rhume de hanche (hay synovite aigue transitoire), xảy ra sau một nhiễm virus và bệnh Osgood-Schlatter (hay ostéochondrose du genou), là một bệnh lý hiền tính của vùng tăng trưởng của sụn và xương. Nhưng tất cả những bệnh này vẫn it nguy hiểm. Còn về arthrite juvénile, đó là một bệnh tự miễn dịch, có thể gây nên những bất thường về tăng trưởng và những thương tổn thường trực. Có nhiều dạng mà tiến triển có thể rất biến thiên.
(SCIENCES ET AVENIR 6/2021)

Đọc thêm:
– TSYH số 427 : bài số 5 (douleurs à la main), 8 (Prévention de l’arthrose)
– TSYH số 412 : bài số 1 (arthrose et arthrite), 3 (Activité contre l’arthrose)
– TSYH số 299 : bài số 5 (Traitements de fond contre l’arthrose), 6 (Cervicarthrose)
– TSYH số 247 : bài số 1, 2, 3 (Arthrose)


VIII. HOẠT ĐỘNG VẬT LÝ LÀ LIỆU PHÁP TỐT NHẤT CHỐNG HƯ KHỚP (ARTHROSE)
Professeur Francis Berenbaum, chef du service de rhumatologie à l’hôpital Saint-Antoine (AP-HP, Paris), Directeur de techerche Inserm au CRSA

Hỏi :Phải chăng ta có thể phòng ngừa hư khớp (arthrose) ?
GS Francis Berenbaum : Văng và ngay cả đó là cần thiết, vì lẽ hôm nay ta luôn luôn không có điều trị hiệu quả. Phải thích ứng sự phòng ngừa này tùy theo bệnh nhân. Điều chủ yếu là chống lại sự tăng thề trọng, tránh những va chạm và những thương tổn và tăng lực hệ cơ (musculature) để làm vững khớp. Vậy điều đó cần một hoạt động vật lý đều đặn nhưng không gây chấn thương. Những hành động phòng ngừa cũng phải được thực hiện ở những người làm những nghề với những động tác lặp đi lặp lại (gestes répétitifs) hay có nguy cơ.

Hỏi :Những nghiên cứu nào về điều trị đang được tiến hành ?
GS Francis Berenbaum : Trước hết đó là hiểu tốt hơn căn bệnh để nhận diện những đích điều trị mới, nhất là những chất có liên hệ trong viêm và sự suy thoái khớp. Ngoài ra có những thử nghiệm lâm sàng về thérapie régénératrice, như thử nghiệm nhiều trung tâm Adipoa, được thực hiện bởi CHU de Montpellier, ở đây người ta đánh giá lợi ích của việc tiêm những tế bào gốc để giúp chống lại viêm và cũng có lẽ để tái tạo một khớp bị thương tổn bởi hư khớp (arthrose).

Hỏi : Tại sao khi ta bị hư khớp tiếp tục cử động là điều quan trọng ?
GS Francis Berenbaum : Hoạt động vật lý không những làm mạnh các cơ mà còn tăng cường cảm thụ bản thể (proprioception : tính nhận cảm của hệ thần kinh trung ương với những thông tin phát xuất từ các cơ, khớp và xương), điều này cho phép làm vững các khớp tốt hơn và do đó bảo vệ chúng. Ngoài ra, sụn không phải là một mô được phân bố mạch (tissu vascularisé), nhưng nó như là một éponge : lúc cử động, ta làm dễ sự dinh dưỡng của sụn bởi các mô lân cận, trên bề mặt cũng như ở bề sâu. Sau cùng, điều đó hạn chế sự lên cân, nhưng cũng cho phép chống đau. Hôm nay có lẽ đó là liệu pháp tốt nhất chống hư khớp.
 (SCIENCES ET AVENIR 6/2021)

IX. PROTHÈSE TOTALE DE LA HANCHE : MỘT NGOẠI KHOA NHANH VÀ ĐÁNG TIN CẬY
Phẫu thuật và những những di chứng của nó hôm nay được cải thiện nhiều. Mô tả những tiến bộ kỹ thuật bởi BS Christophe Castelain

Hỏi : Những bệnh lý nào biện minh phẫu thuật này ?
BS Christophe Castelain : chủ yếu hai bệnh lý.
1. Sự lão hóa của sụn (coxarthrose, 80% các trường hợp được mổ).
2. Sự lão hóa của xương (bệnh loãng xương), làm gãy cổ xương đùi.
 Ở Pháp, mỗi năm, 150.000 bệnh nhân nhận một PTH, một con số không ngừng gia tăng.Tuổi trung bình của những người được mổ là 60 tuổi, với một sự nổi trội nhẹ ở nữ giới (57%). Nhưng đôi khi ta cũng phải đặt một prothèse ngay tuổi 20 trong những tình huống hiếm hơn : một hoại tử đầu xương đùi (nguồn gốc mạch máu), sau một tai nạn hay một dysplasie của háng. Chỉ định được đặt khi cứng khối, boiterie và đâu làm biến thái cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân.

Hỏi : Phẫu thuật chuẩn là gì ?
BS Christophe Castelain : Thầy thuốc ngoại khoa có thể tiếp cận háng bằng nhiều cách. Đường sau-ngoài (voie postéro-externe) của Moore, cho phép bộc lộ khớp một cách dễ dàng, đã trở nên được sử dụng nhất ở Pháp và trên thế giới trong những năm 1950. Đường tiếp cận này có bất tiện là phải cắt một số cơ nào đó, điều này ngoài gây chấn thương, còn tạo nguy cơ trật prothèse sau phẫu thuật (luxation post-opératoire de la prothèse). Tuy nhiên, một thầy thuốc ngoại khoa, nếu nắm vững kỹ thuật này, sẽ có được những kết quả rất tốt.

Hỏi :Một phương pháp khác quyến rũ, đó là phương pháp nào ?
BS Christophe Castelain : Từ đầu những năm 2000, ta chứng kiến một sự hâm mộ đường mổ trước (voie antérieure), mà một thầy thuốc ngoại khoa Na Uy (Marius Nygaard Smith-Petersen) đã chủ trường ngay 1920. Về mặt kỹ thuật sự thực hiện nó có yêu cầu cao hơn. Nó có ưu điểm không cắt một cơ nào. Liên kết với sự bảo tồn nang khớp, mà phương pháp này bao gồm, nguy cơ trật khớp sau mổ biến mất. Hai ưu điểm này làm dễ và đảm bảo an toàn những suite opératoire, đến độ cho phép một can thiệp ngoại trú. Phương pháp này, từ lâu bị lãng quên, đã là đối tượng của một phong trào phát xuất từ Pháp, từ đó lan qua Hoa Kỳ

Hỏi : Ông thêm vào điều đó một modélisation 3 D. Tại sao ?
BS Christophe Castelain : Mỗi bệnh nhân có một cơ thể học riêng cho bệnh nhân này. Hình dạng của một xương đùi cũng biến thiên như hình dạng của một gương mặt. Những tiến bộ của informatique và logiciel de planification cho phép thêm một biểu hiện không gian vào radiographie đơn giản, bình thường được sử dụng để chuẩn bị phẫu thuật. Như thế ta có thể dự kiến một prothèse sur mesure. Một công ty Thụy sĩ, mà tôi cùng làm việc từ năm 2008, có khả năng chế tạo một cách nhanh chóng một prothèse thuộc loại này được hoạch định en 3D.

Hỏi : Ông có thể mô tả thủ thuật ?
BS Christophe Castelain : Các bệnh nhân được nhập viện hôm trước hay vào buổi sáng. Cuộc mổ kéo dài 60 phút với gây mê tổng quát hay rachiesthésie.
Những thì mổ chính là :
1. Sự tiếp cận khớp bằng cách len vào giữa các cơ đến tận khớp, rồi ta mở bao nang (capsule).
2. Sự cắt bỏ đầu của xương đùi bệnh và sự chuẩn bị, như một người thợ mộc làm như vậy, của những vùng sẽ tiếp nhận prothèse (một mặt xương đùi, mặt khác cotyle).
3. Sự đóng bao nang là động tác quan trọng cuối cùng.
Giai đoạn tiếp theo là cho bệnh nhân bước ngay trong ngày và cho phép bệnh nhân xuất viện ngay khi bệnh nhân có thể lên cầu thang (xuất viên ngoại trú hay ngày hôm sau).
Những biến chứng là hiếm ; ta sợ nhất là sự nhiễm trùng, thường liên kết với thể địa (tỷ lệ là 1%). Nguy cơ này giảm nếu ta thực hành phẫu thuật một cách đều đặn. Những vật liệu hiện đại, trong đó titane và céramique, đảm bảo một tuổi thọ của prothèse cao hơn 15 năm. Mục tiêu cuối cùng là các bệnh nhân quên vĩnh viễn prothèse của họ.
(PARIS MATCH 9/12-15/12/2021)

Đọc thêm :
– TSYH số 243 : bài số1, 2 (PTH)

X. RADIOCHIRURGIE DU CERVEAU: CÀNG NGÀY CÀNG HIỆU NĂNG
Gamma Knife cho phép mổ não không phải mở sọ và với một sự chính xác cao. Và nó mở rộng những áp dụng của nó.

Hỏi : Ông có thể giải thích Gamma Knife là gì ?
GS Jean Régis : Đó là một kỹ thuật radiochirurgie, được phát minh trong những năm 1960 bởi một thầy thuốc ngoại thần kinh Thụy Điển, Lars Leksell, để tránh những phẫu thuật não mở sọ (opérations du cerveau à crane ouvert) và những biến chứng thường gặp của chúng (xuất huyết, nhiễm trùng). Độ chính xác của nó là submillimétrique. Nó cho phép những động tác không gây mê, chỉ trong một buổi và một ngày duy nhất. Nguyên tắc của nó là nguyên tắc của feu croisé được tưởng tượng bởi Léonard de Vinci. Nguyên tắc là làm hội tụ vào một điểm chính xác nhiều tir d’énergie cường độ thấp, để tổng số của chúng là mạnh về mặt năng lượng, với một tác dụng sinh học lên đích duy nhất và hầu như không lên những cấu trúc bao quanh nó hay phải đi xuyên qua để đến nó. Gamma Knife (GK) de Leksell tập trung vào một điểm rất nhỏ 200 faisceaux de rayons ionisants gamma. Các máy đã tiến bo nhieu từ đó, và chúng tôi đã trở thành, do thâm niên về radiochirurgie và kinh nghiệm của chúng tôi (hơn 20.000 bệnh nhân được điều trị), trung tâm GK đầu tiên trên thế giới, cũng là trung tâm được trang bị nhất, nhận được những prototype mới nhất (Icon), mà chúng tôi tham gia chế tạo với những constructeur.

Hỏi : Những bệnh lý được điều trị là những bệnh lý nào ?
GS Jean Régis : Được biết nhất là neurinome de l’acoustique (25% các trường hợp). Đó là một u hiền tính phát triển trên dây thần kinh thính giác, trong trường hợp này nó gây nên những rối loạn thính giác và tình trạng mất cân bằng. Ngày xưa được điều trị bằng ngoại khoa với nguy cơ liệt mặt (thương tổn của dây thần kinh mặt) và điếc, ngày nay nó hầu như luôn luôn được điều trị bởi GK, điều này làm cho những biến chứng này trở nên hiếm hoi. Chúng tôi có série lớn nhất thế giới (hơn 4500 bệnh nhân) và chúng tôi đã trở thành centre de référence internationale đối với bệnh lý này. GK không phá hủy neurinome nhưng gây nên sự chết tế bào của nó (apoptose). Sự chết này đến từ từ, điều này làm dừng tiến triển của nó. Cũng thế, hôm nay GK điều trị những u khác nhau (những di căn, méningiome, những u của não thùy) đôi khi không thể tiếp cận được với ngoại khoa. GK cũng rất hiệu quả để làm đông lại vài bất thường mạch máu (những dị dạng, angiomes) ; chúng bị nghẽn và bị hủy diệt dưới tác dụng của GK. Trong những áp dụng khác, mà những điều trị thông thường thất bại, như những động kinh nặng, chứng run không rõ nguyên nhân (tremblement essentiel) và vài troubles obsessionnels compulsifs, GK tác dụng về mặt chức năng bằng cách làm gián đoạn (một cách cá thế hóa) những bó thần kinh, điều này bình thường hóa những rối loạn. Trong những névralgie faciale, no có một tác dụng remyélinisant, lên dây thần kinh tam thoa.

Hỏi : Một can thiệp bằng GK diễn ra như thế nào ?
GS Jean Régis : Đó là một ngoại khoa (được gọi là « stéréotaxique ») được hướng dẫn bởi hình ảnh. Những tọa độ 3D củ đích trong không gian não được cung cấp bởi scanner và IRM. Lúc chủ yếu là khi thầy thuốc ngoại khoa giả cuộc mổ en virtuel và xây dựng nó trên ordinateur (hướng của các tia bắn, liều hữu ích…).Khi tất cả đã được lên chương trình, benh nhân được mang đến phòng mổ. Một casque métallique, bất động đầu của bệnh nhân và như thế đích cần điều trị (độ chính xác tôi ưu ), được gắn vào chung quanh sọ của bệnh nhân (98% những trường hợp). Đôi khi một masque được đặt ngay trước khi bắn cũng đủ. Sự bắn này hoàn toàn được robot hóa. Cuộc mổ, tùy theo những bệnh lý, kéo dài từ 10 phút đến 3 giờ. Can thiệp không đau, với sự xuất viện và tiếp tục hoạt động ngay ngày hôm sau

Hỏi : Có những giới hạn trong việc dùng GK ?
GS Jean Régis : Có lẽ kích thước của các thương tổn: dưới 3 cm trong vài vùng của não, nhiều hơn trong những vùng khác. Sự phối hợp của ngoại khoa và GK cho phép những can thiệp mở rộng. Message quan trọng là ta càng hành động sớm lên một thương tổn nhỏ, GK càng hiệu quả và những cơ may chữa lành càng gia tăng. Thí dụ trong neurinome, chúng tôi đã quan sát, với 25 năm nhìn lại phương pháp này, sự thường trực của các kết quả tốt.
(PARIS MATCH 21/10-27/10/2021)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(9/1/2022)


Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s