Thời sự y học số 530 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1. NHỮNG CỬ ĐỘNG BẤT THƯỜNG : KHI NHỮNG CIRCUIT CÉRÉBRAL BỊ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG
Run không rõ nguyên nhân (tremblement essentiel), Parkinson, dỉ chứng tai biến mạch máu năo…Những rối loạn vận động vừa đa dạng vừa gây phế tật. Những điều trị được cải thiện, nhưng con đường vẫn còn dài để khắc phục.
NEUROLOGIE. Bởi vì chúng làm cho vài động tác của đời sống hàng ngày trở nên khó khăn, thậm chí không thể thực hiện, nên những cử động bất thường thường là một phế tật nghề nghiệp và xã hội quan trọng. Đôi khi chúng là biểu hiện duy nhất của một bệnh, như run không rõ nguyên nhân (tremblement essentiel) hay rối loạn trương lực (dystonie), chịu trách nhiệm những tư thế bất thường toàn thể hay khu trú ở một nhóm cơ như torticolis spasmodique. Nhưng những cử động bất thường này cũng có thể là một triệu chứng thường gặp của những bệnh lý thông thường hơn của hệ thần kinh trung ương, như bệnh Parkinson hay một di chứng của tai biến mạch máu não hay chấn thương sọ.
Thường gặp nhất trong số chúng, run không rõ nguyên nhân (tremblement essentiel), gây bệnh cho 200.000 người ở Pháp, thậm chí nhiều hơn, bởi vì bệnh không luôn luôn được chẩn đoán. Run không rõ nguyên nhân đi trước run của bệnh Parkinson, gây bệnh cho khoảng 150.000 bệnh nhân. ” Trong bệnh Parkinson, run xảy ra lúc nghỉ ngơi và biến mất khi hành động. Đó là điều ngược lại với run không rõ nguyên nhân, run khi ta cử động nhưng biến mất lúc nghỉ ngơi “, GS Pierre Burbaud, neurologue (CHU de Bordeaux) đã xác định như vậy.
Do sự vô cùng đa dạng của những rối loạn này, một chẩn đoán chính xác là điều kiện tiên quyết cần thiết cho mọi điều trị. ” Trong run không rõ nguyên nhân (tremblement essentiel), chứng múa vờn (chorée), rối loạn vận động (dyskinésie), đó là một sự quá mức của cử động, được thêm vào cử động bình thường và làm rối loạn nó, GS Marie Vidailhet, thầy thuốc thần kinh của bệnh viện Pitié-Salpêtrière, đã giải thích như vậy. Trong rối loạn trương lực (dystonie), đó là một tư thế, một cử động thừa được thêm vào cử động đang diễn ra và có thể biến đổi quỹ đạo của nó.”
” NHỮNG TÍN HIỆU KÝ SINH ”
Trong tất cả các trường hợp, những cử động bất thường này phát xuất từ những bất thường chức năng của những circuit de neurone. Trong não những circuit này chi phối sự cử động. Vài circuit chi phối sự chọn lọc các cơ được sử dụng, những circuit khác điều hợp chúng…Như thế mỗi động tác là do sự vận dụng của những circuit vận động não, hoạt động một cách hài hòa, theo một nhịp dao động bình thường.
“Trong run không rõ nguyên nhân (tremblement essentiel), chủ yếu đó là một circuit bị rối loạn chức năng, một cái vòng (boucle) giữa tiểu não (có chức năng ổn định cử động), các hạch của đáy não hay những nhân xám trung ương (như một ordinateur nhỏ, hội nhập tất cả những gì xảy ra trong thời gian và trong không gian), và vỏ não (chỉ huy toàn thể), nhà thần kinh học đã nói như vậy. Những rối loạn trương lực (dystonie) chủ yếu liên quan một circuit khác, liên kết vỏ não và những hạch của đáy não, những hạch này mã hóa đối với mỗi động tác, những cơ nào liên quan và theo thứ tự nào. Nếu những hạch của đáy não bị rối loạn chức năng, sự mã hóa trong thời gian và không gian này sẽ không bình thường. Thay vì một hoạt động hài hòa, có thể đọc được bởi não, nó sẽ bao gồm những tín hiệu ký sinh khó lý giải bởi não bộ, điều này cũng hơi giống như thể anh làm một lỗi nhịp trên một bản dàn bè (partition) của Mozart…” Sự điều hòa, cho phép sinh ra một tín hiệu đúng, tỷ lệ với hành động được nhắm vào, không còn có thể được thực hiện nữa. ” Thí dụ, trong crampe de l’écrivain, do tín hiệu này bị biến đổi, ngón trỏ sẽ được đưa lên sai, ngón cái gấp lại quá mạnh, ngăn cản động tác viết.”
Những kỹ thuật nội-ngoại khoa (kích thích vùng sâu của não, gamma knife) mà phần lớn những tiến bộ điều trị của những năm qua dựa vào, nhằm điều chỉnh hoạt động ly khai của những circuit não này. Thường với những kết quả tốt, ổn định trong thời gian, và với những tiến bộ hy vọng có được. Nhưng những kỹ thuật này chỉ dành cho ít bệnh nhân. Ngoài ra, như những thuốc được kê đơn trong những bệnh lý này, đó là những điều trị triệu chứng không ngăn cản sự tiến triển của bệnh. Điều đó cũng đúng với những mũi tiêm toxine botulique, đã cách mạng hóa điều trị những rối loạn trương lực khu trú (dystonie focalisée), nhưng phải được lập lại, vì tác dụng của chúng chỉ tạm thời.
(LE FIGARO 13/1/2020)
Đọc thêm :
– TSYH số 383 : bài số 5 (Tremblement essentiel)

2. NGOẠI KHOA, HIỆU QUẢ…NẾU KỸ THUẬT ĐƯỢC CHỌN LỰA TỐT !Ngoài những thể sớm, nhất là di truyền, đỉnh cao chẩn đoán của bệnh Parkinson nằm giữa 55 và 60 tuổi. Điều trị dựa trên sự cung cấp L-Dopa hay agoniste dopaminergique để bù cho sự thiếu dopamine, một chất trung gian thần kinh cần thiết mà các neurone của locus niger, chết dần dần, không sản xuất nữa. Điều trị này hiệu quả trên tất cả các triệu chứng của bệnh và thường đủ trong thời gian lâu.
Ngoài những run rẩy (tremblement) ảnh hưởng 2/3 những bệnh nhân Parkinson, những rối loạn vận động (dyskinésie), những cử động ký sinh (mouvements parasites) xuất hiện dần dần sau 7 đến 8 nằm điều trị : bệnh tiếp tục tiến triển, và tính hiệu quả của các thuốc cũng có thể dao động. ” Trái lại, không có một lợi ích nào trì hoãn điều trị hay không điều trị, và điều đó không làm chậm sự xuất hiện của những rối loạn vận động”, GS Mathieu Anheim, thầy thuốc thần kinh (CHU de Strasbourg) đã nhấn mạnh như vậy.Khi những triệu chứng này trở nên quá gây phế tật, stimulation cérébrale profonde ( RCP : sự kích thích vùng sâu của não) đôi khi là một lựa chọn. Những phẫu thuật ngoại thần kinh với những điều kiện rất hạn chế này chỉ dành cho một số rất nhỏ những bệnh nhân : khoảng 60 mỗi năm ở la Pitié Salpêtrière, một trong những trung tâm lớn nhất châu Âu, 5 đến 10 lần ở Strasbourg. 2/3 những bệnh nhân được mổ là Parkinson. “Ta chỉ mổ trước 70 tuổi, những bệnh nhân không đáp ứng tốt với L-Dopa, không có một chống chỉ định nội khoa hay tâm thần nào. Sau khi xác định vị trí bằng phép đo 3 chiều (repérage stéréotaxique), những điện cực, được đưa xuống trong não, sẽ kích thích liên tục, với tần số cao, một điểm chính xác của circuit neuronal liên hệ. Trong bệnh Parkinson, đó là nhân dưới đồi thị (noyau subthalamique), phần rất nhỏ của striatum trong các hạch của đáy não “, thầy thuốc thần kinh định rõ như vậy.
Ngoại trừ trường hợp có vấn đề, các điện cực được để tại chỗ suốt đời, được tiếp liệu bởi những batterie rechargeable. Sự kích thích vùng sâu của não cải thiện từ 50 đến 80% sự run rẩy, cứng, chậm chạp của bệnh nhân. Bệnh nhân thường ngủ tốt hơn, với những kết quả ổn định trong 3 đến 5 năm. ” Và trong khi ta có thể giảm điều trị, ta cũng giảm từ 50 đến 60% những cử động bất thường “, Mathieu Anheim đã giải thích như vậy.
Run không rõ nguyên nhân có hai cao điểm tuổi xuất hiện : một cao điểm trong thời kỳ thơ ấu, đôi khi ngày 10-12 tuổi, thường trong những gia đình dễ bị thương tổn về mặt di truyền (génétiquement vulnérable) : cao điểm kia sau 60 tuổi. Có thể có nhiều thể nhẹ, nhưng trong một trường hợp trên mười rối loạn này gây nên một phế tật quan trọng.
Điều trị của run không rõ nguyên nhân (tremblement essentiel) trước hết là thuốc, dựa trên một betabloquant (propranolol), và những thuốc chống động kinh khác nhau, với những cải thiện từ 30% den 40%. Nhưng những điều trị này không được dung nạp tốt trong 30 đến 50% những trường hợp. Khi điều trị ít hiệu quả và phế tật quan trọng, sự kích thích điện vùng sâu của não có thể được đề nghị, nhưng để kích thích một đích khác của cùng circuit neuronal, noyau intermédiaie ventral du thalamus (VIM). Những điều kiện trước can thiệp cũng nghiêm ngặt như trong bệnh Parkinson.
Ở vài bệnh nhân, sự gián đoạn kích thích ban đêm cho phép giảm nguy cơ tác dụng của nó bi giảm bớt. Hướng nghiên cứu khác. ” Nhận diện những chất chỉ dấu sinh học đáng tin cậy của run, điều này cho phép chế ngự SCP để sự kích thích chỉ phát khởi khi cần thiết “, GS Pierre Burbaud, neurologue, CHU de Bordeaux, đã giải thích như vậy.Radiochirurgie par Gamma Knife, phương pháp thay thế SCP (sự kích thích vùng sâu của não), nhất là trong run không rõ nguyên nhân, cho phép tránh sự can thiệp trong não ; bằng cách tạo, sau khi xác định vị trí bằng phép đo 3 chiều (repérage stéréotaxique), một thương tổn của cùng noyau VIM, nhờ một chùm tia gamma hội tụ. ” Chúng tôi thường để cho bệnh nhân lựa chọn, nhưng tôi có khuynh hướng khuyên SCP ở những bệnh nhân trẻ hơn và Gamma Knife ở những bệnh nhân lớn tuổi hơn, với não suy yếu hơn, có nguy cơ bị những biến chứng hơn”, GS Jean-Philippe Azulay, neurologue (AP-HM, Marseille) đã chỉ như vậy.
Kỹ thuật này không có chống chỉ định lẫn hạn chế, nhưng ta chỉ có thể can thiệp một lần. ” Đó hầu như luôn luôn có hiệu quả. Trong 10-12 năm nhìn lại chúng tôi có rất ít trường hợp thất bại. Nhưng cũng như SCP, đó là một điều trị thuần triệu chứng, vậy bệnh lý có thể tiến triển. Dẫu sao có 20 đến 25% thất bại bởi vì tính nhạy cảm với các tia gamma thay đổi với mỗi cá nhân và bởi vì đôi khi không có thương tổn của VIM.” Sự cải thiện được chứng thực với triệu chứng run là khoảng 60%, nhưng chỉ có được sau 6 đến 9 tháng.
Một kỹ thuật mới xuất hiện mới đây, sử dụng ultrasons hautement focalisés (HFUS), để tạo một thương tổn của VIM nhưng bởi tác dụng nhiệt, dưới sự hướng dẫn của IRM. Sự cải thiện của run, nhanh hơn, khoảng 47%. Kỹ thuật này, có thể đổi mới, được chấp thuận ở Hoa Kỳ, được sử dụng trong vài nước châu Âu. Nhưng chưa ở Pháp, ở đây một bệnh nhân đầu tiên theo dự kiến được điều trị vào mùa xuân này.
(LE FIGARO 13/1/2020)
Đọc thêm :
– TSYH số 432 : bài số 1, 2, 3, 4 (stimulation cérébrale profonde)
– TSYH số 417 : bài số 5 (stimulation cérébrale profonde)
– TSYH số 340 : bài số 1, 2, 3 (stimulation cérébrale profonde)

3. DYSTONIES, NHỮNG RỐI LOẠN TRƯƠNG LỰC CÓ THỂ BẮT ĐẦU VÀO THỜI KỲ THƠ ẤU
Là những bệnh hiếm, những rối loạn trương lực (dystonie), khi ta xét tính đa dạng của chúng, cuối cùng không phải là như vậy. Từ lâu ít được chú ý đến, gây hoang mang, những rối loạn của trương lực cơ này gây nên những tư thế và những cử động bất thường, từ nay nhận một điều trị tốt hơn nhờ một mạng các thầy thuốc thần kinh chuyên môn hóa và những centre de compétence. ” Nhờ những tiến bộ này, thời hạn trung bình xử trí một torticolis spasmodique đã chuyển từ 10 nằm xuống còn hai hay ba năm “, GS Marie Vidaillhet, thầy thuốc thần kinh (bệnh viện Pitié-Salpêtrière, Paris) đã nhấn mạnh như vậy.
Những rối loạn trương lực có những nguyên nhân rất khác nhau, vẫn còn chưa được biết rõ. Toàn thể, các rối loạn trương lực thường bắt đầu trong thời thơ ấu, có một nguồn gốc di truyền hay có thể do một thương tổn trong thời kỳ sơ sinh, một nhiễm trùng nghiêm trọng, một tai biến mạch máu não…Chúng có thể thuần túy hay liên kết với những rối loạn thần kinh chuyển hóa khác, với bệnh động kinh… Trong số những rối loạn trương lực khu trú (dystonie focale), thường gặp nhất là rối loạn trương lực khu trú (dystonie cervicale) hay torticolis spasmodique, rồi rối loạn trương lực mặt (dystonie faciale), trong đó cứng co quắp mí mắt (blépharospasme des paupières) và crampe de l’écrivain. Cũng có những rối loạn trương lực chức năng (dystonie de fonction) liên kết với một động tác được lặp lại thường xuyên, như rối loạn trương lực của người nhạc sĩ (dystonie du musicien), nhất là ở những violoniste professionnel.
NHỮNG TÍNH CHẤT CỦA TOXINE BOTULIQUE
Vài thuốc chống Parkinson có thể được kê đơn, nhưng tính hiệu quả của chúng là khiêm tốn. Cũng phải luôn luôn trắc nghiệm L-dopa bởi vì vài rối loạn trương lực nhạy cảm với nó. Tùy theo trường hợp, sự kích thích vùng sâu của não (SCP), nhằm vào pallidum interne, trong những hạch đáy, có thể tỏ ra hiệu quả. ” Sự lấy lại chức năng đôi khi rất tốt, cho đến khi bước đi được phục hồi. SCP cũng có thể hiệu quả trong một rối loạn trương lực di truyền (dystonie génétique) hiếm, liên kết với một biến dị của gène DYT1 “, GS Mathieu Anheim, thầy thuốc thần kinh (CHU de Strasbourg). Vài rối loạn trương lực với run cũng có thể được cải thiện bởi SCP.
Trong những rối loạn trương lực “khu trú” (dystonie focale), chủ yếu chính những mũi tiêm toxine botulique đã cách mạng hóa điều trị. ” Sự tiêm được thực hiện trong các cơ chịu trách nhiệm, nếu cần dưới sự kiểm soát điện cơ đồ. Vì tác dụng gây liệt lên cơ là tạm thời, do đó sự tiêm phải được lặp lại mỗi 3-4 tháng “, thầy thuốc thần kinh định rõ như vậy. ” Nhưng điều trị có thể được lập lại nếu cần, với những kết quả tốt, và vài bệnh nhân được điều trị từ 20 năm nay.” Lại nữa, đó là một điều trị triệu chứng, rối loạn trương lực có thể tiến triển, thậm chí xê dịch.
(LE FIGARO 13/1/2020)
Đọc thêm :
– TSYH số 395 : bài số 1

4. ĐIỀU GÌ XẢY RA TRONG MỘT CƠN ĐỘNG KINH” Trong não, một nhóm những tế bào thần kinh có thể bị tăng kích thích (hyperexcitable) gia tăng hoạt động điện của chúng một cách quá mức và đồng bộ “, Fabrice Bartolomei, neurologue và nhà nghiên cứu ở institut de neurosciences des systèmes, Marseille, đã trả lời như vậy. Hiện tượng này, kéo dài từ vài giây đến hai phút, dừng lại một cách tự động…Nhưng ta còn biết quá ít về những hệ điều hòa tiềm tàng. Một trong những nguyên nhân của sự không biết này chính là loại của các cơn, có thể được biểu hiện dưới hàng nghìn dạng, tùy theo vùng trong não xuất hiện nhưng rối loạn điện. Chúng có thể được đặc trưng bởi những rung chuyển của bàn tay, những cử động không tự ý, nhưng cũng bởi những ảo giác, những rối loạn ngôn ngữ, những cảm giác “déjà vu”, những cảm xúc… cho đến cơn toàn thể, khi rối loạn điện chiếm toàn bộ não, gây nên những co giật và mất tri giác. Vậy ta cũng không biết những yếu tố phát khởi cơn, nếu đó không phải là một kích thích mạnh của các neurone (thí dụ bởi ánh sáng hay một stress cấp tính). Các chuyên gia gia tăng các công trình để lấy đi tấm màng che những vùng tối này.
(SCIENCE ET VIE 11/2018)
Đọc thêm :
– TSYH số 345 : bài số 4

5. NÃO VIRTUEL CỨU NGOẠI KHOA CỦA ĐỘNG KINHNEUROCHIRURGIE. Người ta nói ít về điều đó. Và tuy vậy, động kinh là bệnh thần kinh thường gặp đứng thứ ba sau migraine và những sa sút trí tuệ. Giữa 600.000 và 700.000 người bị bệnh động kinh, hay đúng hơn những bệnh lý này.Thật vậy, động kinh là một tập hợp những bệnh có những biểu hiện và nguồn gốc rất khác nhau ” mà điểm chung là sự xuất hiện lặp lại những cơn động kinh”, GS Fabrice Bartolomel, trưởng khoa sinh lý thần kinh (neurophysiologie) và épileptologie ở bệnh viện Timone, Marseille, đã xác nhận như vậy. Bệnh động kinh xuất hiện khi các neurone có một hoạt động điện bất thường, mạnh mẽ, tăng đồng bộ (hypersynchronisé) ở một vùng rộng ít hay nhiều của não, tạo nên một rối loạn tạm thời của các nhịp não. Những hậu quả của sự phóng điện này có thể đi từ rung chuyển cơ (secousse musculaire) đơn giản đến co giật, qua những rối loạn giác quan hay của hành vi.
Khi bệnh được chẩn đoán, điều trị dựa trên các loại thuốc có tác dụng kềm hãm tính tăng kích thích (hyperexcitabilité) của não. Hiệu quả trong 70% những động kinh, chúng cho phép hủy bỏ hay cách quãng các cơn. Những điều trị không có hiệu quả ở ba bệnh nhân trên mười. Các bệnh nhân đề kháng với thuốc (pharmaco-résistant). Trong trường hợp này, một phẫu thuật có thể được xét đến. Khi đó đó ta lấy đi vùng não nguồn gốc của các cơn động kinh.
MỘT CHỌN LỌC TỈ MỈ
Tỷ lệ những bệnh nhân hội đủ điều kiện để phẫu thuật vẫn còn thấp. ” Thật vậy, để có thể mổ, chúng ta cần một ý tưởng chính xác về vùng thương tổn. Ngoài ra, vùng này không được quá lan rộng, không được trùng với những vùng quan trọng của não đối với những chức năng như ngôn ngữ hay vận động “, GS Sylvain Rheims, trưởng khoa thần kinh chức năng của bệnh viện Wertheimer, Lyon, đã giải thích như vậy. Để biết họ có thể được mổ hay không, những ứng viên phẫu thuật sẽ chịu một giai đoạn thăm dò ấn tượng, đi từ vấn chẩn lâm sàng đến điện não đồ, qua IRM.Giai đoạn cuối cùng là một sự thăm dò stéréo-électro-encéphalographique (STEEG) : đó là đặt những điện cực trong não và ghi những vùng sinh ra các cơn. ” Cuối cùng, một nửa những bệnh nhân chịu STEEG sẽ được mổ “, GS Sylvain Rheims đã nói như vậy.
Nhưng mặc dầu một sự chọn lọc tỉ mỉ các bệnh nhân và mặc dầu những tiến bộ kỹ thuật được thực hiện, tỷ lệ thành công của ngoại khoa của động kinh chỉ đạt mức cao nhất.” 7 bệnh nhân được mổ trên mười sẽ không còn bị các cơn trong 2 năm tiếp theo, và 40 đến 50% trong 10 năm sau mổ. Có lẽ bởi vì chúng ta không định vị được một cách khá chính xác vùng gây động kinh cần lấy đi “, GS Luc Valton, thầy thuốc thần kinh ở CHU deToulouse đã nói như vậy.
Giải pháp để cải thiện các hiệu năng của chirurgie có thể được mang lại bởi modélisation informatique của các mạng neurone. Dẫu sao đó là điều mà một thử nghiệm lâm sàng, được điều hợp bởi GS Bartholomei cố chứng minh : Epinov Trial. Một “cerveau virtuel” cá thể hóa, được phát triển bởi équipe của Viktor Jirsa ở đại học Aix-Marseille, sẽ cho phép điều biến (modéliser) các cơn động kinh của mỗi bệnh nhân, được thăm dò bởi SEEG.
” Trong giai đoạn hai, não virtuel có thể cho phép tiên đoán những kết quả của động tác ngoại khoa được dự kiến, về sự xuất hiện về sau của các cơn.
Tuy nhiên còn lại một số lượng lớn những người sẽ không bao giờ được phẫu thuật vì những hậu quả có hại mà nó có thể gây nên. Đối với những bệnh nhân này, những giải pháp thay thế là khá hiếm. Chủ yếu họ nhờ đến những phương pháp kích thích thần kinh (neurostimulation). Mục tiêu khi đó là làm giảm tần số của các cơn. Hôm nay nhiều kỹ thuật được đề nghị như kích thích dây thần kinh phế vị hay kích thích nhân trước của đồi thị (noyau antérieur du thalamus), là những phương pháp bán xâm nhập hay xâm nhập (méthodes semi-invasives ou invasives). Một lần nữa sự cải tiến có thể đến từ Marseille : thật vậy, équipe của BS Bartolomel và của BS Fabrice Wendling, ở Rennes, vừa nhận sự tài trợ của châu Âu để phát triển sự kích thích điện qua sọ (stimulation électrique transcranienne). Một phương pháp không xâm nhập nhằm gởi những xung động điện trên da đầu.
(LE FIGARO 25/11/2019)
Đọc thêm :
– TSYH số 461 : bài số 4 (chirurgie)
– TSYH số 412 : bài số 4

6. TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO : MỘT ĐIỀU TRỊ HIỆU QUẢ VẤP PHẢI SỰ THIẾU THẦY THUỐC7000 thrombectomie được thực hiện ở Pháp. Một con số vẫn còn không đủ trong khi 15.000 người là ứng viên cho kỹ thuật mới này.NEUROLOGIE. Từ 4 năm nay, một điều trị đang cách mạng hóa sự xử trí những tai biến mạch máu não thiếu máu cục bộ (AVC ischémique), những tai biến này xảy ra khi một cục máu đông bít một động mạch não (hay 80% những tai biến mạch máu não). Đó là thrombectomie. Than ôi, sự phổ biến của kỹ thuật này đáng ra phải được mở rộng hơn so với hiện nay.Trong khi, mỗi năm, trên 140.000 người nạn nhân bị đột qụy, 30.000 sẽ tử vong và 1/3 những người sống sót sẽ giữ những di chứng đôi khi nặng nề, technique de neurologie interventionnelle này cho phép tránh 1 tử vong hay một phế tật đối với 4 bệnh nhân được điều trị “, BS Michael Obadia, trưởng unité neuro-vasculaire của Fondation Rothschild ở Paris, đã xác nhận như vậy. Tuy nhiên, với điều kiện sự tắc nghẽn xảy ra ở một động mạch cỡ lớn. ” Hoặc 20% những nhồi máu não “, BS Michel Piottin, trưởng khoa thần kinh can thiệp của Fondation Rothschild đã nói như vậy. Điều này, bằng số tuyệt đối, biểu thị mỗi năm khoảng 15.000 người ứng viên thrombectomie !
THROMBOLYSE.Trên thực hành, đó là đi tìm cục máu đông trong não nhờ một stent. Nhờ một cathéter được đưa vào ở bẹn, cái lưới sắt kim loại (grillage métallique) bé nhỏ này, một khi được đưa đến ở cục máu đông sẽ mở rộng ra và bẫy nó để lấy ra. Một kỹ thuật khác nhằm hút cục máu đông. Lựa chọn điều trị duy nhất cho đến nay là thrombolyse : các thầy thuốc tiêm một dung dịch vào trong các tĩnh mạch, tác dụng hơi như Destop bằng cách làm tan cục máu đông.
Giải pháp ” hóa học” này, xuất hiện vào đầu những năm 2000 đã là một tiến bộ thật sự. Nhưng tính hiệu quả của nó vẫn không hoàn hảo. ” Thrombolyse phá hủy cục máu đông chỉ trong một nửa các trường hợp, trong khi ta đạt đến 80% với thrombectomie “, GS Emmanuel Touzé, chủ tịch của Société française neuro-vasculaire đã giải thích như vậy. Ngoài ra, sự sử dụng thrombolyse nhất thiết phải được diễn ra trong 4 giờ 30 sau những triệu chứng đầu tiên của tai biến mạch máu não bắt đầu, trong khi thrombectomie có thể được thực hiện 6 giờ sau. Ở một số nhỏ những bệnh nhân có một bàng hệ động mạch (collatéralité artérielle), nghĩa là một mạng những huyết quản phụ cho phép duy trì một sự tưới máu, sự lấy đi cục máu đông ngay cả còn có thể đến 24 giờ sau.Năm qua, 7000 thrombectomie đã được thực hiện ở Pháp, so với 2800 cách nay 4 năm. Một sự tiến triển gây ấn tượng nhưng chỉ dưới 1/2 những bệnh nhân có thể nhận điều trị này. Những lý do của sự khác nhau này ? Trước hết, như thường xảy ra trong y khoa, những tiến bộ điều trị cần những biến đổi tổ chức, có thể kềm hãm sự phổ biến của kỹ thuật này. ” Thrombectomie đòi hỏi một plateau technique và những professionnel được đào tạo chuyên môn “, GS Emmanuel Touzé đã giải thích như vậy.
MẤT CƠ MAY
Hiện nay 35 trung tâm và 140 neuroradiologue thực hành kỹ thuật này. Điều đó không đủ, GS Norbert Nighoghossian lấy làm lo sợ trong một diễn dàn mới đây, được công bố bởi Le Quotidien du médecin. Trưởng unité neuro-vasculaire của CHU de Lyon chỉ ra những mất cơ may của các bệnh nhân do thiếu équipe có khả năng thực hiện một thrombectomie. Ngoài ra, vào tháng bảy 2018, Bộ y tế chủ trương đào tạo nhiều thầy thuốc hơn cho động tác này, cho đến nay chỉ được dành cho các neuroradiologue. Bộ y tế ngay cả đề nghị mở rộng nó đến các cardiologue interventionnel. Một đề nghị mà các neuroradiologue không muốn nghe nói đến. ” Não không liên quan gì với tim cả “, GS Hubert Desal, phó chủ tịch của Société française de neuroradiologie đã nhấn mạnh như vậy. Ông nhắc lại rằng với sĩ số không thay đổi, các neuroradiologue đã tăng gấp đôi số can thiệp. ” Ngoài ra, khoảng 50 thầy thuốc đang được đào tạo “, ông đã nhấn mạnh như vậy.Tuy nhiên, số các thầy thuốc có năng lực thực hiện sự lấy ra một cục máu đông không phải là yếu tố duy nhất giải thích sự tiếp cận không đồng đều với thrombectomie. Bởi vì trước khi được hướng về một centre de neurologie interventionnelle, còn phải được xử trí một cách nhanh chóng và phải tiếp cận một scanner hay IRM, sẽ cho phép xác định tính chất của AVC và giờ xuất hiện của nó.” Chính vì vậy, khi các bệnh nhân có những triệu chứng gợi một AVC, họ tuyệt đối phải nghĩ đến việc gọi 15 “, GS Hubert Desal đã kết luận như vậy.
(LE FIGARO 28/10/2019)
Đọc thêm
– TSYH số 495 : bài số 1, 2, 3
– TSYH số 450 : bài số 7, 8, 9
– TSYH số 442 : bài số 1, 2, 3, 4

7. SA SINH DỤC VÀ SÓN TIỂU : NHỮNG ĐIỀU TRỊ CÓ HIỆU QUẢ
GS Xavier Gamé, département d’urologie, d’andrologie et de transplantation rénale, bệnh viện Rangueil, CHU de Toulouse, giải thích về sa sinh dục chậu (prolapsus pelvien) và són tiểu ở phụ nữ (riêng rẻ hay liên kết) và những điều trị khác nhau có hiệu quả.
Hỏi : Sự khác nhau giữa sa sinh dục (prolapsus) và són tiểu (incontinence)
GS Xavier Gamé. Són tiểu (incontinence) là một rò nước tiểu không tự ý ; sa sinh dục (prolapsus) là sự đi xuống của một hay nhiều cơ quan của hố chậu (bàng quang, tử cung, trực tràng). Hai loạn năng này, đôi khi liên kết với nhau, là do sự yếu của périnée (sàn hội âm), cơ nâng đỡ của sàn chậu. Sự thiếu sót này ảnh hưởng chất lượng sống và có thể có một ảnh hưởng xã hội và tâm lý quan trọng ; 30% những phụ nữ trên 65 tuổi có một sa sinh dục mà một điều trị được biện minh trong 1/3 những trường hợp. Són tiểu lúc gắng sức xảy ra ở một phụ nữ trên hai sau 60 tuổi. Nó được liên kết với khoảng 30% những sa sinh dục.
Hỏi : Những rối loạn này có những yếu tố làm dễ không ?
GS Xavier Gamé. Đó là những yếu tố làm biến đổi tính vững chắc của đáy chậu, nghĩa là thường nhất : những tiền sử phẫu thuật vùng chậu hay thai nghén với những em bé có trọng lượng cao (hơn 4kg), một sự sinh đẻ bằng forceps, chứng béo phì, sự bón mãn tính, một hoạt động vật lý mạnh (gia tăng áp lực chậu do các cơ bụng), sau cùng thời kỳ mãn kinh và tuổi tác. Phòng ngừa đặc hiệu thường có thể đối với mỗi trong những yếu tố này.
Hỏi : Điều trị như thế nào ?
GS Xavier Gamé. Rééducation périnéale là điều trị cơ bản : các phụ nữ theo trên écran một animation hướng dẫn họ, dạy họ siết chặt các mông (điều này là mạnh thêm đáy chậu), cũng như dạy những phản xạ đáy chậu-cơ vòng (réflexe périnéo-sphinctérien), những phản xạ này, lúc gắng sức, có tác dụng bảo vệ. Một sự kiểm tra sau đó cho phép đánh giá tiến bộ của họ. Một phụ nữ trên hai chữa lành bằng sự làm việc của cơ (travail musculaire), sau đó phải được theo đuổi suốt đời.
Hỏi : Trong trường hợp thất bại ?
GS Xavier Gamé. Nếu đó là một prolapsus ở một phụ nữ rất già và có sức khỏe xấu, pessaire, dispositif được đặt trong âm đạo để đặt các cơ quan chậu vào lại vị trí, có thể, nếu được dung nạp tốt, cũng đủ. Còn không thì phải mổ. 3 phương pháp khả dĩ : 1. Promontofixation : phẫu thuật này (45-60 phút), được thực hiện bởi nội soi hay robot qua 3 đường xẻ nhỏ ở bụng, nâng và treo âm đạo lên, rồi gắn âm đạo vào xương cùng bởi một dãi mô tổng hợp (languette de tissu synthétique).2. Ngoại khoa qua đường âm đạo nhằm làm căng lại các mô nâng đỡ, không prothèse, bằng khâu trực tiếp (30 phút). Phương pháp này gây khá nhiều tái phát (30%). 3. Khi bị nhiều lần tái phát, ta có thể sử dụng, qua cùng đường âm dạo này, một plaque bằng mô tổng hợp, cho phép khâu dưới sức căng và làm giảm những nguy cơ tái phát. Tất cả những phẫu thuật này được thực hiện dưới gây mê tổng quát, ngoại trú hay với một đêm nhập viện. Can thiệp qua đường bụng là được khuyến nghị nhất. Nó tránh nguy cơ đau đớn khi giao hợp sau này.
Nếu đó là một són tiểu do thiếu chống đỡ (incontinence par défaut de support) (trường hợp thông thường), phẫu thuật quy chiếu (20 phút), được thực hiện ngoại trú, là đặt qua đường âm đạo một dải nhỏ (bandelette), nhằm đỡ ống thoát tiểu. Những đầu mút của dải tự dính vào các cơ của chậu nhỏ. Thủ thuật này hiệu quả trong thời gian dài hạn (10 năm hay hơn) trong 90% những trường hợp. Trong trường hợp thất bại, điều trị hiệu quả nhất và dài lâu nhất là sphincter urinaire artificiel (manchon bao quanh ống thoát tiểu). Bệnh nhân tác động lên nó một cách tự ý qua một pompe được đặt trong môi lớn. Những phương tiện khác (ballons được bơm phồng quanh cổ bàng quang, những tác nhân lấp đầy (agent comblant), được tiêm vào trong thành ống thoát tiểu để làm dày nó và kềm hãm sự chảy nước tiểu, hiện hữu nhưng không được bồi hoàn bởi bảo hiểm xã hội.
(PARIS MATCH 28/11-4/12/2019)
https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/prolapsus-genito-urinaire/comprendre
Đọc thêm :
– TSYH số 462 : bài số 4
– TSYH số 306 : bài số 1

8. TUỔI THỌ Ở PHÁP : NĂM 2050 : SỰ BÙNG NỔ CỦA QUATRIÈME ÂGE
Jean-Marie Robine, nhà sinh nhân khẩu học (biodémographe), cố vấn khoa học ở Ined, giám đốc nghiên cứu ở Inserm giải thích thách thức mới : già mà khỏe (vieillir en forme)
Hỏi : Đối với một nhà nhân khẩu học, ta già ở lứa tuổi nào ?
Jean-Marie Robine. Một cách cổ điển, ta già bắt đầu từ 60-65 tuổi, khi ta bước vào trong troisième âge, lứa tuổi của các ông bà nội ngoại. Nhưng đối với chúng tôi những nhà nhân khẩu học, tuổi già thật sự là quatième âge, lứa tuổi của những ông bà cố (arrière-grands-parents), bắt đầu giữa 75 và 85 tuổi ; Tuổi già này, càng ngày càng trễ, đang trong thời kỳ tiến triển. Trong đợt thống kê sau cùng của Insee, vào 31 tháng 12/ 2018, nước Pháp (métropole và hải ngoại) có 67 triệu dân, trong đó 11 triệu người già tuổi từ 60 đến 74 tuổi (17% của toàn bộ) và 6,2 triệu người tuổi 75 hoặc hơn (9,2 của toàn bộ)
Hỏi : Tình trạng của những quần thể này vào năm 2050 ?
Jean-Marie Robine. Quần thể của quatrième âge gia tăng rất nhanh, trong khi những senior trì trệ. Thí dụ, số những người bách niên tăng gấp đôi mỗi 10 năm ! Theo kịch bản trung tâm của các nhà nhân khẩu học của Insee và của những nhà nhân khẩu học của Ined (Institut national d’études démographiques), nước Pháp sẽ có 74 triệu dân năm 2050, trong đó 12 triệu senior (sự tiến triển kém từ 2018) và 12 triệu người trên 75 tuổi (tiến triển mạnh), chiếm 16,2% của population ! Đó là sự kiện của một sự gia tăng hy vọng sống (EV : espérance de vie). Để phân tích nó, các nhà nhân khẩu học phân biệt một EV ban đầu “một phần”, đi từ 0 đến 65 tuổi, trong đó tỷ lệ tử vong đã trở nên rất thấp : 99,5% đàn bà và 99,3% đàn ông đạt tuổi 20 ; 92% đàn bà và 85% đàn ông đạt tuổi 65 ! Những tuổi mà tỷ lệ tử vong quan trọng nhất từ nay là những lứa tuổi 90 và 91 ở đàn bà và 88 ở đàn ông. Hy vọng sống gia tăng 3 tháng mỗi năm ở đàn ông. Hy vọng sống dường như, từ ít lâu này, chậm lại ở đàn bà, nhưng có lẽ đó chỉ là tạm thời. Vậy cái được là đối với quatrième âge, chứ không đối với những seniors. Những tiến bộ trong điều trị, các vaccin, một sự phòng ngừa tốt và điều trị những bệnh mãn tính tốt hơn giải thích sự gia tăng của tuổi thọ.
Hỏi : Nhưng giới hạn sắp đến của hy vọng sống ?
Jean-Marie Robine. Vài kịch bản, như ở Nhật Bản, gợi ý rằng sống đến 110 tuổi có thể trở nên có thể ở một đa số những cá nhân. Tôi sẽ không đi quá xa về loại tiên đoán này, mặc dầu tôi nghĩ rằng ta không thể đặt giới hạn cho hy vọng sống của những người sẽ sinh ra trong 20 hay 30 năm nữa. Hiện nay, hy vọng sống trung bình của đàn bà ở Nhật Bản là 87,3 so với 85,3 ở chúng ta (Pháp). Hy vọng sống ít hơn ở Hoa Kỳ (81,4%), đã được bắt kịp bởi Trung Hoa ! Hy vọng sống của đàn ông lần lượt là 81,1 ở Nhật Bản, 79,4 ở Pháp, 76,3 ở Hoa Kỳ. Vậy Pháp được đặt vào vị trí tốt. Thật ra, điều đã trở thành một điểm cốt yếu là hy vọng sống mà không mất năng lực (espérance de vie sans incapacité) : ở Nhật bản, nó liên quan 90% những năm sống, so với chỉ 80% ở Pháp.
Hỏi : Viễn cảnh y tế tương lai của những người Pháp, được dựng lên bởi Cnam có vẻ hiện thực đối với ông ?
Jean-Marie Robine. Chỉ một phần. Vào năm 2050 sẽ có một sự gia tăng của những bệnh mãn tính với nhiều người dùng nhiều loại thuốc đã sống sót qua nhiều biến cố tim mạch, ung thư hay những bệnh mãn tính khác, nhưng cũng sẽ có một số ngày càng gia tăng những người đã thoát những bệnh này. Tuy vậy, không ai sẽ tránh khỏi sự hao mòn liên kết với sự tích lũy của những sự cố nhỏ của đời sống. Khi đó vấn đề của những người già sẽ là vấn đề của các bệnh tật ít hơn là vấn đề của grande fragilité (suy yếu vận động, nhận thức…). Chăm lo điều đó sẽ là ưu tiên mới.
(PARIS MATCH 26/12/2019-1/1/2020)
Đọc thêm :
– TSYH số 359

9. MIỄN DỊCH LIỆU PHÁP : SỰ ĐỀ KHÁNG BỊ ĐÁNH BẠI ?
Những kháng thể đơn dòng được gọi là “inhibiteur des pointes de controle” đã cách mạng hóa điều trị của vài ung thư nặng. Những point de controle (PC) là những thụ thể ở bề mặt của những tế bào miễn dịch (những tế bào lympho) mà chúng kích hoạt hay ức chế tùy theo những phân tử mà chứng nhận biết. Những tế bào ác tính tiết những chất đánh lừa những thụ thể này và gìn giữ chúng chống lại một cuộc tấn công của những tế bào lympho. Những inhibiteur des PC cho phép lấy đi sự kềm hãm này. Vấn đề : liệu pháp này chỉ hiệu quả ở 25% những bệnh nhân. Kíp của BS Aurélien Marabelle (Viện Gustave-Roussy) đã có ý tưởng tiêm một vaccin có virus sống được giảm độc lực trong những khối u, để gây nên một phản ứng tại chỗ và khuếch đại phản ứng miễn dịch. Trong số 14 vaccin được trắc nghiệm, hiệu năng nhất là vaccin chống những rotavirus. Ở những động vật gặm nhấm, những virus của vaccin này gây nhiễm và giết chết những tế bào ung thư hơn là những tế bào lành mạnh. Được liên kết với một inhibiteur des PC, chúng cho phép loại bỏ hoàn toàn những khối u đề kháng với miễn dịch liệu pháp (thí dụ : neuroblastome) cũng như những di căn của chúng. Hứa hẹn !
(PARIS MATCH 28/11-4/12/2019)
Đọc thêm :
– TSYH số 461 : bài số 6 (cancer pulmonaire)

10. HỘI CHỨNG RUỘT DỄ KÍCH THÍCH (CÔLON IRRITABLE) : MỘT ĐIỀU TRỊ ĐƠN GIẢN ?Những oligosaccharide (OGS) là những glucide hiện diện trong sữa người. Chúng kích hoạt nhu động ruột, làm giảm những đau ruột và làm dễ sự tăng sinh của những bifidobactérie trong microbiote, mà lượng bị giảm ở những người bị hội chứng ruột dễ bị kích thích (SII : syndrome de l’intestin irritable). Một équipe của đại học Caroline du Nord, được lãnh đạo bởi GS Olafur Palsson, đã cho bằng đường miệng, trong ba tháng, ở 317 bệnh nhân bị SII, những OGS, nhất là 2-fucosyllactose, dồi dào nhất trong sữa mẹ. Ngay tháng đầu tiên, dầu mức độ nghiêm trọng thế nào, những triệu chứng (đau bụng, chướng bụng) cũng như tỷ lệ phân bất thường đã được giảm rất rõ rệt và chất lượng sống được cải thiện ở tất cả các bệnh nhân. Một étude contrôlée, aveugle et contre témoin, được dự kiến để chuẩn nhận giá trị điều trị của phương pháp đơn giản và đầy hứa hẹn này.
(PARIS MATCH 26/12/2019-1/1/2020)
Đọc thêm :
– TSYH số 289

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(24/1/2020)