PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG
(ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM)
Robert L. Rogers
Clinical Instructor
Department of Surgery, Division of Emergency
Medicine
University of Maryland School of Medicine
Amal Mattu
Director of Academic Development
Department of Surgery, Division of Emergency
Medicine
University of Maryland School of Medicine
PHẦN II
(Tiếp theo cấp cứu lão khoa số 22)
E. XỬ TRÍ PHÒNG CẤP CỨU
1. NHỮNG PHÌNH MẠCH KHÔNG VỠ
Một số đáng kể những phình mạch chủ bụng không vỡ được phát hiện một cách tình cờ trong khi hiệu chính và đánh giá những tình trạng nội khoa không liên quan như cơn đau quặn gan. Hoặc vài bệnh nhân có những triệu chứng như đau lưng hay cảm giác một mạch đập trong bụng (abdominal pulsation). Khía cạnh quan trọng nhất của điều trị gồm có hội chẩn với một bác sĩ ngoại khoa để có thể thiết lập một chương trình theo dõi.
Kích thước của một phình động mạch chủ bụng đòi hỏi phẫu thuật là một vấn đề tranh cãi trong y liệu ngoại mạch máu. Nhiều thầy thuốc ngoại khoa sẽ mổ khi đường kính động mạch chủ bụng đạt 4,5 đến 5 cm hay khi đường kính động mạch chủ bụng gia tăng hơn 0,5 cm trong vòng 6 tháng. Nhiều bệnh nhân được theo dõi ngoại trú với thăm dò siêu âm nhiều lần
2. VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG
Điều trị vỡ phình động mạch chủ thường bắt đầu trong khung cảnh tiền viện. Nhiều bệnh nhân đã có chẩn đoán phình động mạch chủ bụng, và nhân viên y khoa cấp cứu (EMP : emergency medical personnel) được gọi bởi vì bệnh nhân vã mồ hôi, đau bụng, và bụng giãn nở (an expanding abdomen). Sự thông báo nhanh chóng cho phòng cấp cứu tiếp nhận bởi EMP tạo điều kiện cho phòng cấp cứu chuẩn bị và gọi bác sĩ ngoại khoa và phòng mổ sẵn sàng khi bệnh nhân đến.
Xử trí vỡ phình động mạch chủ bụng bắt đầu với sự chú ý vào ABCs hồi sức. Những bệnh nhân không ổn định hay những bệnh nhân vào phòng mổ nên được nội thông khí quản để bảo vệ. Ít nhất nên thiết đặt hai đường tĩnh mạch cỡ lớn. Trong những trường hợp vỡ phình động mạch chủ, ít nhất từ 10 đến 12 đơn vị PRBCs (packed red blood cells) nên được phân loại và làm phản ứng chéo. Nên truyền tĩnh mạch crystalloide để cố duy trì huyết áp của bệnh nhân. Những bệnh nhân huyết động không ổn định nên được đưa trực tiếp vào phòng mổ không trì hoãn để mở bụng thăm dò và sửa chữa phình động mạch chủ bụng. Bất cứ sự trì hoãn nào trong việc sửa chữa ngoại khoa nhanh chóng làm gia tăng tỷ lệ tử vong một cách đáng kể.
Những bệnh nhân ổn định huyết động với nghi vỡ phình động mạch chủ bụng thường được đánh giá với thăm dò X quang để có được một chẩn đoán xác định. Trong nhiều trung tâm, multislice CT scanning, ngay cả còn nhanh hơn chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (spiral CT scanning), là thăm dò dễ có nhất và nhanh nhất. Một thầy thuốc ngoại khoa phải được thông báo rằng chẩn đoán phình động mạch chủ bụng đang được hiệu chính bởi vì những bệnh nhân ổn định ban đầu với một phình động mạch chủ giãn nở hay đang nứt có thể trở nên bất ổn định rất nhanh. Những bệnh nhân nghi vỡ phình động mạch chủ bụng phải có cùng những biện pháp hồi sức như với một phình động mạch chủ đang vỡ. Xử trí đường hô hấp nên được thực hiện ưu tiên, và nên thiết đặt hai đường tĩnh mạch cỡ lớn.
Vài bệnh nhân với giãn nở và vỡ phình động mạch chủ bụng không là ứng viên tốt của open repair. Endovascular stent grafting, nhằm đặt một stent trong lòng động mạch chủ, đã trở nên một giải pháp thay thế cho open repair ở vài trung tâm.
F. NHỮNG KHÍA CẠNH KHÁC
Sự không chẩn đoán vỡ phình động mạch chủ bụng được biết làm tăng gấp đôi tỷ lệ tử vong. Chẩn đoán nhầm rất thường gặp và được ước tính xảy ra trong đến 60% các trường hợp. Thầy thuốc phải ghi nhớ chẩn đoán này khi gặp một bệnh nhân già với hạ huyết áp không giải thích được, ngất, hay đau lưng, họng, hay bụng. Chẩn đoán này cũng nên được xét đến ở những bệnh nhân già với nghi sepsis. Vài chẩn đoán có thể bị lầm với phình động mạch chủ bụng.
Bảng 3. Những sai lầm chẩn đoán thông thường đối với vỡ phình động mạch chủ bụng.
| Cơn đau quặn thận (thông thường nhất) Viêm túi cùng Xuất huyết dạ dày ruột Đau lưng cơ xương Hội chứng động mạch vành cấp tính Sepsis Những rối loạn dạ dày ruột khác. |
Chẩn đoán nhầm thông thường nhất là cơn đau quặn thận. Nở và vỡ phình mạch (aneurysmal expansion and rupture) giống với cơn đau quặn thận được mô tả rõ trong tài liệu y khoa và pháp y. Những thầy thuốc cấp cứu nên xem tất cả những bệnh nhân trên 50 tuổi có những triệu chứng điển hình của cơn đau quặn thận là có một phình động mạch chủ bị vỡ cho đến khi có bằng cớ ngược lại.
Một sai lầm chẩn đoán khác là xuất huyết dạ dày-ruột, có thể xảy ra nếu một phình mạch ăn mòn vào lòng ruột. Viêm túi cùng hay viêm ruột thừa lúc đầu có thể bị nghi ngờ ở bệnh nhân có triệu chứng đau bụng dưới dữ dội. Viêm tụy tạng có thể bị nghi ngờ lúc đầu do tính chất nghiêm trọng của đau. Thủng tạng có thể bị nghi ngờ lúc đầu do khởi đầu đột ngột của cơn đau.Sự nghi ngờ ban đầu về bất cứ tình trạng nào trong số những tình trạng dạ dày-ruột khác này có thể dẫn đến những chậm trễ đáng kể trong chẩn đoán và điều trị thích hợp, làm gia tăng tỷ lệ bệnh và tử vong.
Vỡ phình động mạch chủ bụng nên được xét đến trong chẩn đoán phân biệt ở những bệnh nhân già với ngất không giải thích được, hạ huyết áp, hay vã mồ hôi. Khi bệnh nhân không có triệu chứng triệu chứng đau bụng, lưng, hay hông, chẩn đoán thường không được thực hiện. Thay vì thế, những bệnh nhân này thường được đánh giá là nghi hội chứng động mạch vành, làm trì chậm hơn nữa trong việc điều trị thích hợp. Sự bắt đầu điều trị chống đông ở những bệnh nhân này có thể có những hậu quả tàn phá.
Những bệnh cảnh khác ít gặp hơn cũng nên được xét đến. Đôi khi, bệnh nhân có thể có bằng cớ của loạn năng tủy sống (spinal cord dysfunction) do gián đoạn lượng máu đến radicular artery lớn hơn (động mạch Adamkiewcz) hay có thể có bằng cớ femoral radiculopathy do đây thần kinh đùi bị đè ép bởi một phình động mạch chủ bụng giãn nở.
Bảng 4. Những triệu chứng không điển hình của phình động mạch chủ bụng.
| Đau hông giống cơn đau quặn thận Đau và khối u ở vùng bụng dưới trái giống với viêm túi cùng Đau tinh hoàn Đau vùng bẹn /đùi Thiếu máu cục bộ tủy sống Huyết khối động mạch chủ với distal embolization Đau rễ thần kinh chi dưới. |
Vỡ cấp tính là biến chứng tàn phá nhất của một phình động mạch chủ bụng. Tuy nhiên có những biến chứng khác của phình động mạch chủ bụng cũng cần được ghi nhớ. Một trong những biến chứng thường gặp nhất là sự tạo thành của một thrombus trong thành động mạch chủ và sự phát triển của hội chứng “blue toe”. Hầu hết những phình động mạch chủ bụng có biến chứng do sự tạo thành huyết khối trong thành mạch. Những cục huyết khối có thể di chuyển đến phần xa và làm tắc nghẽn những động mạch ngón tay ngón chân, dẫn đến ischemic digits. Có đến 5% những bệnh nhân với một phình động mạch chủ bụng sẽ đến khám để đánh giá một nghẽn tắc động mạch ngoại biên (peripheral embolism)
Đôi khi, một phình động mạch chủ bụng ăn mòn vào một đoạn của tá tràng và gây một aortoenteric fistula. Những bệnh nhân với aortoenteric fistula có thể đến với xuất huyết dạ dày-ruột trên và dưới kiệt máu. Sự tạo thành aortoenteric fistula thường gặp hơn nhiều ở những bệnh nhân đã được mổ sữa chữa trước đây một phình động mạch chủ bụng. Chẩn đoán nên được xét đến ở bất cứ bệnh nhân nào đã được mổ một phình động mạch chủ bụng với xuất huyết dạ dày-ruột.
Những biến chứng khác được thấy ở những bệnh nhân đã được mổ sửa chữa một phình động mạch chủ bụng. Sự tái phát một phình động mạch chủ bụng trên và dưới aortic graft phải được xét đến ở những bệnh nhân đến khám sau sửa chữa. Cũng vậy, nhiễm trùng mẫu ghép nên được xét đến khi bệnh nhân có sốt không giải thích được sau khi đã được mổ sữa chữa phình động mạch chủ bụng. Biến chứng này có một tỷ lệ tử vong cao nếu không được nhận biết sớm. Các kháng sinh nên được bắt đầu nhanh khi nhiễm trùng mẫu ghép được nghi ngờ. Vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất là Staphylococcus epidermidis.
Trước đây người ta nghĩ rằng xơ mỡ động mạch là quá trình nguyên phát đứng sau sự tạo thành phình động mạch chủ bụng. Càng ngày càng có chứng cớ cho thấy rằng vỡ và giãn nở phình động mạch chủ bụng được gây nên bởi sự xuống cấp của các thành phần mô liên kết trong lớp trung mạc của thành động mạch chủ. Những enzyme được biết với tên metalloproteinase nằm trong lớp trung mạc và liên tục phá vỡ những thành phần bình thường của chất gian bào mô liên kết. Vài kháng sinh, như doxycycline, được biết là ức chế những enzyme này và đang được sử dụng ở vài bệnh nhân với phình động mạch chủ bụng để ngăn ngừa giãn nở và vỡ phình mạch. Cần thêm những công trình nghiên cứu để làm sáng tỏ cách thức phòng ngừa này. Ghép stent nội huyết quản (endovascular stent grafting), như đã được đề cập trên đây, là một lãnh vực nghiên cứu khác trong điều trị phình động mạch chủ bụng.
Bảng 5. Risk-Management Pearls
| – Đau hông, lưng hay bụng ở bệnh nhân già là một vỡ phinh động mạch chủ bụng cho đến khi có bằng cớ ngược lại. – Cơn đau quặn thận và viêm túi cùng là hai chẩn đoán nhầm thường gặp nhất. – Những triệu chứng tiết niệu hiện diện 10% các bệnh nhân. – Vỡ phình động mạch chủ bụng có thể biểu hiện bởi đau mơ hồ ở lưng và bụng. – Những bệnh nhân với vỡ phình động mạch chủ bụng có thể trở nên xấu đi một cách nhanh chóng. – Khám vật lý không đáng tin cậy để loại bỏ sự hiện diện của một phình động mạch chủ bụng. |
Reference : Geriatric Emergency Medicine
Đọc thêm : Cấp cứu tim mạch số 18, 46, 54
Cấp cứu lão khoa số 22
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(26/9/2015)
Tiếng sông Hương 