Cấp cứu tim mạch số 54 – BS Nguyễn Văn Thịnh

PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG
(ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM)

Mark Nehler, M.D
Program Director of Department of Surgery
University of Colorado Health Sciences Center
Denver, Colorado
William C. Krupski, M.D
Professor of Vascular Surgery Section
Department of Surgery
University of Colorado Health Sciences Center

1/ MỘT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG (AAA : ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM) LÀ GÌ ?
Một sự gia tăng >/= 50% đường kính động mạch chủ bình thường. Đường kính bình thường của động mạch chủ bụng dưới thận (infrarenal aortic aneurysm) là 2 cm đối với đàn ông. Một định nghĩa thích đáng của phình động mạch chủ bụng >/= 3 cm đường kính.

2/ TỶ LỆ MẮC BỆNH CỦA PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG ?
– 3% ở những bệnh nhân trưởng thành không chọn lọc được khám thăm dò siêu âm.
– 5% ở những bệnh nhân với bệnh động mạch vành được biết
– 10% ở những bệnh nhân với bệnh mạch máu ngoại biên được biết.

3/ CĂN NGUYÊN CỦA PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG ?
Elastin là yếu tố chịu gánh nặng (load-bearing element) của động mạch chủ. Ở động mạch chủ người bình thường, có một sự giảm dần số lượng elastin hiện diện ở phần xa so với phần gần của động mạch chủ. Sự phân mảnh (fragmentation) và thoái hóa elastin được quan sát trên bình diện mô học ở thành động mạch chủ. Những quan sát này giúp giải thích vì sao những phình động mạch chủ có khuynh hướng xảy ra ở động mạch chủ dưới thận (infrarenal aorta). Sự vắng mặt của vasa vasorum trong động mạch chủ dưới thận đã dẫn đến sự gợi ý của một thiếu sót dinh dưỡng. Sự thoái hóa của lớp trung mạc (media) của động mạch chủ trong bệnh phình mạch hàm ý một sự cân bằng bị phá vỡ giữa các men thủy phân protéine (proteolytic enzymes) và chất ức chế chúng.

4/ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG CÓ THÀNH PHẦN DI TRUYỀN KHÔNG ?
Nhiều báo cáo mô tả một số trường hợp gia đình của phình động mạch chủ bụng. Do đó, thăm dò những người bà con thế hệ thứ nhất trên 50 tuổi hoặc hơn của những bệnh nhân bị phình động mạch chủ bụng là điều có ý nghĩa. 2 công trình nghiên cứu đã chứng minh rằng khoảng 30% những người bà con này cũng mang một phình động mạch chủ bụng. Khuyết tật di truyền (genetic defect) được đề nghị có liên quan với collagen loại III bất thường.

5/ CÓ PHẢI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG CÓ KHUYNH HƯỚNG CÓ NHỮNG PHÌNH MẠCH Ở NHỮNG NƠI KHÁC ?
Vâng.40 % những bệnh nhân với phình động mạch kheo (popliteal artery aneurysm) mang một phình động mạch chủ bụng. 75% những bệnh nhân với phình động mạch đùi (femoral artery aneurysm) cũng có một phình động mạch chủ bụng. Những bệnh nhân với phình động mạch chủ ngực (thoracic aneurysm) có xác suất 20% có đồng thời một phình động mạch chủ bụng. 5% những bệnh nhân phát triển phình động mạch chủ phía trên đoạn ghép vào hoặc sau 5 năm sau phẫu thuật sữa chữa phình động mạch chủ bụng dưới thận.

6/ NHỮNG PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG CÓ THỂ ĐƯỢC PHÁT HIỆN MỘT CÁCH ĐÁNG TIN CẬY BẰNG KHÁM VẬT LÝ KHÔNG ?
Không. Chạc ba động mạch chủ (aortic bifurcation) ở mức rốn. Do đó khối u mạch đập (pulsatile mass) của một phình động mạch chủ bụng nằm ở vùng thượng vị. Do đó, chỉ có những phình động mạch chủ bụng tương đối lớn mới có thể được phát hiện ở những bệnh nhân gầy.

7/ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG CÓ THỂ ĐƯỢC PHÁT HIỆN BẰNG CHỤP X QUANG KHÔNG ?
Chụp X quang bụng không sửa soạn hay chụp cột sống thắt lưng có thể phát hiện phình động mạch chủ bụng ẩn (occult AAA) trong khoảng 20% các trường hợp. Một bờ mỏng vôi hóa xác nhận thành phình mạch. Phần lớn các phình động mạch chủ bụng chứa không đủ canxi để có thể thấy được bằng chụp X quang.

8/ PHUƠNG PHÁP CHỤP HÌNH ẢNH NÀO LÀ TỐT NHẤT ĐỂ THĂM DÒ NHỮNG BỆNH NHÂN NHẰM TÌM PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG ?
Siêu âm bụng cho phép đo với độ chính xác trong vòng 0,3 cm và những dữ kiện ở cả hai bình diện ngang và dọc (cross-sectional and longitudinal dimensions).

9/ PHUƠNG PHÁP CHỤP HÌNH ẢNH NÀO LÀ DUY NHẤT TỐT NHẤT ĐỂ HOẠCH ĐỊNH PHẪU THUẬT SỬA CHỮA ?
Chụp cắt lớp vi tính với tiêm chất cản quang là phương phát tốt nhất. Đo đường kính chính xác trong vòng 0,2 cm. Những bất thường tĩnh mạch (thí dụ tĩnh mạch thận trái sau động mạch chủ hay quanh động mạch chủ, duplication của tĩnh mạch chủ dưới, và tĩnh mạch chủ dưới bên trái) làm biến đổi phương thức phẫu thuật được thấy rõ trên chụp cắt lớp vi tính.

10/ NHỮNG BIỂU HIỆN CỦA MỘT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG TRIỆU CHỨNG ?
Đau cấp tính vùng dưới lưng (acute low back pain) là triệu chứng thường gặp nhất (82%), nhưng chỉ 1/3 những phình động mạch chủ bụng được chẩn đoán trước khi vỡ. Một người già bị hạ huyết áp với khởi đầu đau lưng dưới cấp tính có một phình động mạch chủ bụng rò (a leaking AAA) cho đến khi có bằng cớ ngược lại.

11/ XỬ TRÍ THÍCH HỢP CỦA MỘT BỆNH NHÂN NGHI VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG ?
Ngay trước khi thăm dò ngoại khoa cấp cứu, những bệnh nhân có huyết động không ổn định với một u bụng mạch đập (pulsatile abdominal mass) nên được thực hiện một điện tâm đồ để loại bỏ nhồi máu cơ tim.

12/ CÓ PHẢI TẤT CẢ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG ĐỀU CẦN PHẢI SỬA CHỮA ?
Các bệnh nhân với choáng nặng hay ngừng tim vào lúc đến bệnh viện ít có cơ may sống còn. Quá già hay quá nhỏ tuổi, sa sút trí tuệ (dementia), ung thư di căn và những vấn đề y khoa nặng giai đoạn cuối khác phải buộc ta xem xét lại có cần thiết phải mổ hay không.

13/ CÓ PHẢI TẤT CẢ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG ĐỀU ĐƯỢC MỔ ?
Khoảng 1/2 những bệnh nhân với vỡ phình động mạch chủ bụng chết trước khi đến bệnh viện. 1/4 những bệnh nhân đến bệnh viện chết trước khi được đưa vào phòng mổ. Do đó, chỉ 25% những bệnh nhân được mổ mà thôi.

14/ MỘT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG VỠ ĐƯỢC PHẪU THUẬT NHƯ THẾ NÀO ?
Bệnh nhân không nên được gây mê cho đến khi đã hoàn toàn được chuẩn bị và trải khăn mổ và sẵn sàng để được xẻ ngay trước khi huyết áp có thể giảm một cách đột ngột khi bắt đầu gây mê. Kiểm soát nhanh phần gần động mạch chủ là chìa khóa để phẫu thuật thành công đối với vỡ phình động mạch chủ bụng. Kẹp động mạch chủ ngay dưới cơ hoành (ở một bệnh nhân không ổn định, với xuất huyết tự do trong phúc mạc hay một máu tụ sau phúc mạc lan đến phần gần của tĩnh mạch thận trái) hay kẹp động mạch chủ dưới hai động mạch thận (ở một bệnh nhân ổn định với một khối máu tụ sau phúc mạc nằm thấp hơn). Intraluminal balloon occlusion động mạch chủ là một lựa chọn đối với vỡ tự do trong phúc mạc. Ngay khi đã kiểm soát được, bệnh nhân được hồi sức và các kẹp mạch được di chuyển đến vị trí dưới thận chuẩn hơn. Kiểm soát đoạn xa có thể được thực hiện với balloon hay pack để phòng ngừa thương tổn tĩnh mạch.

15/ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG KHÔNG VỠ CÓ TRIỆU CHỨNG ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO ?
Những phình động mạch chủ bụng triệu chứng (symptomatic AAA) nở nhanh và có nguy cơ cao bị vỡ. Do đó hầu hết các thầy thuốc mạch máu đồng ý rằng những phình động mạch chủ bụng triệu chứng nhưng còn nguyên vẹn nên được sửa chữa một cách khẩn trương (chừng nào thấy thuận tiện).

16/ CÓ GIẢI PHÁP THAY THẾ CHO OPEN SURGICAL REPAIR KHÔNG ?
Đoạn ghép nhân tạo nội mạch (Endovascular prosthetic grafts) đã được đặt thành công ở những bệnh nhân có nguy cơ cao với phình động mạch chủ bụng triệu chứng (symptomatic AAA) hay vỡ có tạng trong bụng bọc lại (contained rupture) cả ở vị trí chủ lẫn chủ-chậu (aortoiliac position).

17/ NHỮNG TỶ LỆ CỦA PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG VỠ ?
Một phình động mạch chủ bụng có đường kính 5 cm có một nguy cơ vỡ hàng năm 7cm.

18/ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG LỚN RA NHANH NHƯ THẾ NÀO ?
Tốc độ nở trung bình của tất cả những phình động mạch chủ bụng là 0,4 cm/năm. Tuy nhiên, 20% của tất cả những phình động mạch chủ bụng không thay đổi kích thước với thời gian. Ngược lại, 20% nó với một tốc độ > 0,5 cm/năm. Sự nở nhanh (0,5 cm/ 6 tháng) được xem như là tiên đoán vỡ và là một chỉ định để phẫu thuật.

19/ KHI NÀO CHỤP MẠCH HỮU ÍCH TRONG HIỆU CHÍNH CHẨN ĐOÁN ĐỐI VỚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG ?
Một cách truyền thống, chụp mạch (angiography) được chỉ định ở những bệnh nhân khi có quan tâm đến mức độ lan rộng của proximal neck, bệnh tắc động mạch tạng xảy ra đồng thời, những bất thường động mạch thận, phẫu thuật cắt bỏ đại tràng trước đó với nhu cầu cần nhìn thấy tuần hoàn tạng, hay bệnh phình mạch hay tắc nghẽn mạch chi dưới.

20/ SỰ KHÁC NHAU NÀO GIỮA PHUƠNG PHÁP NGOẠI PHÚC MẠC VÀ PHUƠNG PHÁP QUA BỤNG.
Lúc mổ phiên phẫu thuật đặt đoạn ghép nhân tạo động mạch chủ (aortic graft) có thể được thực hiện tốt như nhau với phương pháp qua phúc mạc (transperitoneal approach) hay ngoài phúc mạc (extraperitoneal approach). Phương pháp qua phúc mạc cho sự bộc lộ vùng chậu tốt hơn. Phương pháp ngoài phúc mạc bộc lộ tốt hơn động mạch chủ trên thận (suprarenal aorta) và tạo điều kiện cho việc xử trí phổi hậu phẫu.

21/ ENDOGRAFT LÀ GÌ ? CHÚNG CÓ BỀN KHÔNG ?
Endovascular grafts (đoạn ghép nhân tạo nội mạch máu) là những stent được bọc bởi đoạn ghép nhân tạo (graft-covered stent), được đưa qua động mạch đùi bằng những phương pháp can thiệp quang tuyến để loại bỏ phình động mạch chủ mà không cần một đường xẻ bụng hay kẹp động mạch chủ. Nhiều series khác nhau đã báo cáo sửa chữa nội mạch máu (endovascular repair) thành công đối với phình động mạch chủ bụng. Nhiều thầy thuốc chuyên khoa mạch máu và những chuyên gia can thiệp quang tuyến đã chọn đặt aortic endograft như là điều trị được ưa thích của họ đối với những bệnh nhân phình động mạch chủ bụng. Những bất lợi chính là rò hay vỡ muộn từ đoạn ghép nhân tạo (graft), phí tổn của thủ thuật, và cần phải theo dõi bệnh nhân lâu dài.

22/ Ở KÍCH THƯỚC NÀO NHỮNG PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ KHÔNG TRIỆU CHỨNG NÊN ĐƯỢC MỔ THEO KẾ HOẠCH ?
Chúng nên được mổ sửa chữa theo kế hoạch khi phình động mạch chủ đạt đường kính 5,5 cm. Lợi ích duy nhất để sửa chữa một phình động mạch chủ không triệu chứng là ngăn ngừa vỡ và tử vong. Do đó, tất cả ứng viên để phẫu thuật sửa chữa mổ phiên (elective repair) phải hy vọng sống ít nhất 5 năm.

23/ NHỮNG KHÍA CẠNH KỸ THUẬT CỦA PHẪU THUẬT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG ?
Hai quyết định quan trọng là vị trí của các kẹp động mạch (arterial clamp) và loại đoạn ghép nhân tạo (graft) phải đặt. Phần lớn các trường hợp có thể được xử trí bằng cách đặt kẹp động mạch dưới các động mạch thận. Điều này tránh tình trạng thiếu máu dài lâu cho thận. Phình mạch được mở ra sau khi kẹp phía trên và phía dưới phình mạch. Những lỗ phát xuất của những động mạch thắt lưng (lumbar artery) được may lại để tránh xuất huyết từ những động mạch bên. Động mạch mạc treo dưới thường bị tắc, nhưng khi nó thông thương và không chảy máu ngược mạnh có thể cần reimplantation.

24/ NHỮNG BIẾN CHỨNG QUAN TRỌNG KHÔNG PHẢI TIM CỦA SỬA PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG ?
Suy thận (tăng cao creatinie) và thiếu máu cục bộ ruột (ỉa ra máu)

Reference : Abernathy’s Surgical Secrets. 5th Edition. 2004
Đọc thêm : Cấp cứu tim mạch số 18 và 46

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(13/12/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

3 Responses to Cấp cứu tim mạch số 54 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu lão khoa số 22 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Cấp cứu lão khoa số 24 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  3. Pingback: Cấp cứu chấn thương số 65 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s