Cấp cứu tim mạch số 18 – BS Nguyễn Văn Thịnh

anevrisme aortiquePHÌNH VÀ TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ
(AORTIC ANEURYSMS AND AORTIC DISSECTION)

Thomas R. Drake, M.D
Medical Director
Emergency Department
Porter Hospital, Denver, Colorado

1/ PHẢI CHĂNG TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ VÀ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ LÀ CÙNG MỘT BỆNH ?
Không. Các quá trình xảy ra trong hai bệnh khác nhau. Tách thành động mạch chủ (aortic dissection) theo định nghĩa chỉ sự phân tách của nội mạc (intima) với sự tạo thành phình mạch giả (pseudoaneurysm). Một phình động mạch thật sự là sự giãn của tất cả các lớp của thành động mạch.

2/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ (AORTIC ANEURYSM) ?
Cao huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với sự phát triển của tách thành động mạch chủ (aortic dissection). Xơ vữa động mạch, bệnh đái đường, tăng lipit-huyết, hút thuốc, cao huyết áp, tố bẩm di truyền, và, mới đây hơn, các khuyết tật bẩm sinh, là những yếu tố tố bẩm (predisposing factors) quan trọng. Những nguyên nhân hiếm hoi khác là bệnh giang mai, những nhiễm trùng khác, và viêm động mạch chủ (aortitis). Đàn ông có khả năng phát triển một phình động mạch 10 lần nhiều hơn đàn bà.

3/ MÔ TẢ BỆNH NHÂN ĐIỂN HÌNH VỚI MỘT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG (ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM).
Một người già vốn đã có những biểu hiện của xơ vữa động mạch (atherosclerosis), như bệnh động mạch vành (coronary artery disease) hay bệnh huyết quản ngoại biên (peripheral vascular disease).

4/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU CỦA PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG ?
Các phình động mạch chủ bụng thường được tìm thấy một cách tình cờ lúc thăm khám vật lý thông thường hay qua những thăm dò X quang vì những lý do khác.Triệu chứng thông thường nhất với một phình động mạch đang nở nứt ra một cách cấp tính hay nứt (an acute expanding or leaking aneurysm) là đau bụng thường xuyên, thường định vị mạng sườn trái hay hố chậu trái với lan tỏa ra sau lưng. Tùy thuộc vào mức độ mất máu, bệnh nhân có thể có những dấu hiệu thay đổi hay giảm thể tích máu (hypovolemia), như hạ huyết áp, ngất, hay giảm hematocrit.

5/ NHỮNG THĂM KHÁM NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN NẾU NGHI PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG ?
Không có thăm dò nào nên được thực hiện thêm nữa ở một bệnh nhân không ổn định, có bệnh cảnh lâm sàng của một phình động mạch đang bị nứt (a leaking aneurysm) nếu sự thực hiện thăm dò này làm trì hoãn can thiệp phẫu thuật. Nếu bệnh nhân ổn định huyết động, thăm dò tốt nhất là siêu âm, có thể được thực hiện nhanh chóng ở phòng cấp cứu, là nơi sự giám sát thường xuyên bệnh nhân có thể được thực hiện. Nếu động mạch chủ bình thường, những tình trạng tiềm tàng khác có thể được đánh giá, như cơn đau quặn gan (biliary colic), sỏi thận, hay viêm tụy tạng. Những khuyết điểm của siêu âm bao gồm khả năng động mạch chủ bị che lấp bởi khí ruột và không cho thấy sự tràn dịch ra ngoài (extravasion). CT scan cũng là một cách rất tốt cho thấy động mạch chủ bụng và sự hiện diện của máu trong khoang hậu phúc mạc hay trong xoang phúc mạc. Tuy nhiên sự thực hiện CT làm mất thời gian và đòi hỏi phải xê dịch bệnh nhân từ phòng cấp cứu. Chụp mạch máu (angiography), được nhiều người xem là tiêu chuẩn vàng để đánh giá động mạch chủ, cho một sự đánh giá cơ thể học rất tốt của động mạch chủ và các nhánh của nó nhưng là thủ thuật xâm nhập và mất thời gian.

6/ NHỮNG LÝ DO THÔNG THƯỜNG KHIẾN BỎ SÓT CHẨN ĐOÁN PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ (AORTIC ANEURYSM) HAY TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ (AORTIC DISSECTION) ?
Mặc dầu thăm khám vật lý là cách tốt nhất để nhận diện một phình động mạch chủ bụng (có thể ấn chẩn trong 80% đến 90%), nhưng có thể khó khăn ở các bệnh nhân béo phì. Những chẩn đoán thông thường hơn và hiền tính có thể giống với phình động mạch chủ là viêm tụy tạng, cơn đau quặn thận, bệnh đường mật, và đau lưng nguồn gốc cơ-xương (musculoskeletal back pain). Những phình động mạch có thể có biểu hiệu không điển hình dưới dạng xuất huyết dạ dày-ruột do một nơi rò giữa động mạch chủ và ruột non. Bệnh cảnh này thường xảy ra ở những bệnh nhân trước đây đã được mổ động mạch chủ. Một phình động mạch lớn có thể gây nên những triệu chứng không thông thường liên quan với tác dụng của khối u, như tắc ruột hay niệu quản. Đau rễ thần kinh (radicular pain) có thể xảy ra nếu xuất huyết hậu phúc mạc gây nên bệnh dây thần kinh đùi hay dây thần kinh tọa (femoral hay sciatic neuropathy). Sự gây nghẽn mạch ngoại biên từ mãng xơ mỡ thành động mạch (peripheral embolization of mural plaque) có thể gây nên thiếu máu cục bộ ngoại biên như là triệu chứng khởi đầu. Các bệnh nhân có thể những cơn đau xảy ra từng đợt, gây nên bởi hoặc là tách thành hay do sự nở ra (expansion) của phình động mạch. Nếu bệnh nhân đang trong thời kỳ không đau, thì tình trạng bệnh có thể bị bỏ sót do dạng vẻ hiền tính của bệnh nhân. Một đợt đau đột ngột nghiêm trọng không do chấn thương ở bụng, ngực, lưng nên được xem là một triệu chứng đáng lo ngại.

7/ LIỆT KÊ NHỮNG SAI LẦM THÔNG THƯỜNG NHẤT TRONG VIỆC XỬ TRÍ VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Ở PHÒNG CẤP CỨU.
1. Quy các triệu chứng của bệnh nhân cho một tình trạng bệnh hiền tính hơn.
2. Hồi sức thể tích dịch hay máu thiếu tích cực bởi vì quan tâm về tuổi và tình trạng tim của bệnh nhân.
3. Trì hoãn can thiệp phẫu thuật trong khi chờ đợi các thăm dò chẩn đoán.
4. Để cho tình trạng hạ thân nhiệt xảy ra do dùng dịch hay các sản phẩm máu lạnh. Điều này gây nên nhiều vấn đề, đặc biệt là một bệnh đông máu quan trọng.

8/ PHIM CHỤP X QUANH BỤNG TƯ THẾ NGHIÊN CÓ HỮU ÍCH KHÔNG ?
Có thể hữu ích nếu động mạch chủ bị hóa vôi.

9/ BỆNH SỬ TỰ NHIÊN CỦA PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG THẬT ?
Mặc dầu các phình động mạch nhỏ tốt hơn nhiều so với các phình động mạch lớn, bệnh sử tự nhiên của bệnh này là sự nở ra dần dần và nhiên hậu bị vỡ. Tỷ lệ tử vong sau một năm của những bệnh nhân với phình động mạch chủ bụng không triệu chứng lúc ban đầu là khoảng 50%.Tỷ lệ tử vong mổ phiên là 6% hay hơn. Tỷ lệ tử vong của phẫu thuật đối với phình động mạch chủ bụng bị vỡ là khoảng 50%.

10/ TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC (THORACIC AORTIC DISSECTION) THỂ HIỆN TRIỆU CHỨNG MỘT CÁCH KHÁC KHÔNG ?
Vâng. Tách thành động mạch chủ ngực (thoracic aortic dissection) thường xảy ra ở phần gần của động mạch chủ (proximal aorta) và có khả năng hơn gây nên cơn đau dữ dội ở ngực (chest pain) và đau lưng ngực (thoracic back pain). Bệnh nhân thường có vẻ bị ốm cấp tính, đòi hỏi những liều lượng lớn thuốc nha phiến để làm giảm đau, và có thể có cao huyết áp quan trọng. Nhồi máu cơ tim có thể hiện diện nếu quá trình tách thành liên hệ đến các động mạch vành. Một bệnh cảnh lâm sàng cổ điển là một người già với cơn đau ngực hay lưng nghiêm trọng, với dáng vẻ của bệnh nhân bị bệnh cấp với nhồi máu cơ tim, nhưng ở bệnh nhân này điện tâm đồ bình thường hay có những dấu hiệu không đặc hiệu.

11/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN ĐỀU CÓ CƠN ĐAU ?
Không. Khoảng 5 đến 10% các bệnh nhân với tách thành động mạch chủ (aortic dissection) không có đau đớn như là triệu chứng chủ yếu. Tách thành động mạch chủ có thể không gây đau ở vài bệnh nhân, hay, bởi vì tách thành xảy ra ở động mạch cảnh, nên có thể gây nên đột qụy và khiến bệnh nhân không có thể truyền đạt sự đau đớn. Những biểu hiện không thông thường của tách thành động mạch chủ có thể liên quan với quá trình gây thuong tổn ở hầu hết bất cứ động mạch ngoại biên nào. Bệnh nhân có thể có đau bụng do thương tổn động mạch mạc treo (mesenteric artery), với suy thận do tắc động mạch thận, hay với thiếu máu cục bộ ngoại biên của tay và chân. Vỡ một động mạch phế quản có thể gây nên ho ra máu, và khàn giọng có thể là do sự đè ép của dây thần kinh thanh quản quặt ngược (recurrent laryngeal nerve). Những tác dụng đè ép khác có thể gây nên khó nuốt hay ho mãn tính. Suy tim sung huyết có thể là do thương tổn của van động mạch chủ. Ngất và chèn ép tim (pericardial tamponade) có thể gây nên do vỡ vào khoang ngoại tâm mạc (pericardial sac).

12/ NHỮNG THĂM KHÁM CHẤN ĐOÁN NÀO CHỨNG TỎ TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
Những bước chẩn đoán quan quan trọng nhất trong sự đánh giá nghi tách thành động mạch chủ là :
– Xác nhận chẩn đoán.
– Phân biệt tách thành loại A với loại B (động mạch chủ xuống) bởi vì những phương thức giải phẫu khác nhau đối với thủ thuật sửa chữa (động mạch chủ lên và cung động mạch chủ).
– Xác định thương tổn van động mạch chủ hay những cấu trúc huyết quản khác.
Các phim x quang không chuẩn bị bất thường trong khoảng 80% các bệnh nhân. Phim chụp ngực có thể cho thấy giãn động mạch chủ lên, giãn rộng trung thất, mất aortic knob, tràn dịch màng phổi trái, lệch khí quản hay ống mũi-dạ dày, pleural capping ở đỉnh phổi, hay di lệch calcium nội mạc trong động mạch chủ. Những dấu hiệu này chủ yếu là bằng cớ gián tiếp và đòi hỏi xác nhận bằng một thăm dò xác định hơn. Sự nghi ngờ trên phương diện lâm sàng tách thành động mạch chủ không được bị ảnh hưởng do thiếu những dấu hiệu trên phim chụp ngực không chuẩn bị. CT, MRI, và siêu âm tim qua thực quản (transesophageal echocardiography) được sử dụng một cách thành công trong sự đánh giá tách thành động mạch chủ. Tuy nhiên mỗi phương pháp có những hạn chế của nó. Chụp cộng hưởng từ rất nhạy cảm và rất đặc hiệu để phát hiện tách thành động mạch chủ, nhưng khó nhìn thấy được những điểm vào và ra. Siêu âm tim qua thực quản, được thực hiện bằng cách đặt ultrasound transducer trong thực quản, có thể cho phép nhìn rõ động mạch chủ và tim. Nó cũng có thể hỗ trợ bằng cách xác định sự thương tổn của van động mạch chủ và các động mạch vành và bằng cách phát hiện tràn dịch màng ngoài tim hay chèn ép tim (tamponade). Tuy nhiên, thủ thuật này rất tùy thuộc người thao tác và có tính cách xâm nhập, và có thể gây nên một đáp ứng cao áp không mong muốn nơi những bệnh nhân được an thần không đầy đủ. Cũng vậy, việc khả dụng bị hạn chế trong nhiều trung tâm bệnh viện. Chụp cắt lop vi tính dễ có sẵn để sử dụng hơn, tương đối độc lập voi người tác, và rất chính xác trong sự đánh giá nghi tách thành động mạch chủ. Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (spiral CT) có những ưu điểm hơn incremental CT, bao gồm thời gian thăm khám ngắn hơn, motion artifact ít hơn, và khả năng đánh giá những cấu trúc huyết quản khác.

13/ ĐIỀU TRỊ TỐI ƯU CỦA TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ Ở PHÒNG CẤP CỨU ?
Điều trị tách thành động mạch chủ, nên được bắt đầu trước khi được xác nhận bằng những thăm khám X quang đặc hiệu, bao gồm điều trị tích cực huyết áp và mạch với nitroprusside và bêta-bloquers. Vài tác giả khuyên dùng esmolol, một bêta-blocker tiêm tĩnh mạch có thời gian tác dụng ngắn, bởi vì có thể chuẩn độ. Các thuốc narcotic nên được sử dụng để giảm đau, nhưng mục đích của kiểm soát huyết áp và mạch là làm giảm đau bằng cách hủy bỏ hay làm chậm lại quá trình tách thành.

14/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC ĐỀU CẦN PHẪU THUẬT ?
Các chỉ định ngoại khoa gồm có tất cả các tách thành xảy ra ở động mạch chủ lên hay van động mạch chủ, những trường hợp vỡ, lớn lên, thiếu máu cục bộ cơ quan (end-organ ischemia), hay tiến triển mặc dầu điều trị ngoại khoa. Các tách thành động mạch chủ loại B, được điều trị bằng cách giảm huyết áp và nhịp tim, nếu không cho thấy thiếu máu phần xa, có thể được điều trị nội khoa. Những bệnh nhân là ứng viên ngoại khoa tồi thường được điều trị nội khoa mặc dầu tỷ lệ tử vong cao. Tỷ lệ tử vong chu mổ (perioperative mortality) đối với những bệnh nhân trên 80 tuổi với tách thành loại A là rất cao, và vài tác giả gợi ý rằng những bệnh nhân này không phải là những ứng viên thích hợp cho phẫu thuật.

15/ HIỆN NAY CÓ NHỮNG PHUƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ DÀNH CHO NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI PHÌNH HAY TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CẤP TÍNH NHƯNG KHÔNG PHẢI LÀ ỨNG VIÊN NGOẠI KHOA KHÔNG ?
Có. Những thủ thuật nội mạch mới, ít xâm nhập hơn đã được phát triển để điều trị các phình động mạch chủ. Một đoạn ghép stent tự nở ra (self-expanding stent graft), được đặt qua lối vào của một động mạch ở xa, để hỗ trợ thành động mạch chủ và ngăn vỡ. Những thử nghiệm ban đầu đáng phấn khởi, và kỹ thuật này có nhiều hứa hẹn để điều trị tương lai bệnh này.

References : Emergency Medicine Secrets. Third Edition.2003.

B.S NGUYỄN VĂN THỊNH
(4/2/2010)
Review 13/12/2014

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

3 Responses to Cấp cứu tim mạch số 18 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 58 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Cấp cứu tim mạch số 59 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  3. Pingback: Cấp cứu lão khoa số 24 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s