Cấp cứu tim mạch số 46 – BS Nguyễn Văn Thịnh

PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG
(ANEVRYSMES DE L’AORTE ABOMINALE)

Gilbert Pochmalicki
Chef du service de cardiologie et maladies
vasculaires du centre hospitalier de Provins
François Jan
Cardiologue, professeur de médecine interne
à la faculté de médecine de Créteil (Paris XII)

Phình mạch, bệnh lý của thành động mạch với giãn khu trú thường trực và mất sự song song của các bờ huyết quản, là một giãn bệnh lý thường trực của một đoạn động mạch chủ, đường kính ngang của động mạch, tùy theo kíp, là bằng hoặc lớn hơn 1 lần rưỡi đến hai lần đường kính bình thường của động mạch kế cận. Mặc dầu tất cả các đoạn của động mạch chủ có thể bị thương tổn, vị trí chủ yếu là động mạch chủ bụng dưới thận (aorte abdominale sous rénale). Xơ vua động mạch thường làm biến thái matrice protéique của động mạch trở nên phình mạch : sự biến mất của élastine gây nên sự tăng trưởng của phình động mạch chủ bụng và sự phá hủy collagène gây vỡ phình động mạch, chịu một ảnh hưởng di truyền rõ rệt. Các động mạch chủ bụng 3 lần thường xảy ra hơn các phình động mạch chủ ngực. Trên quan điển tiên lượng, phình động mạch chủ bụng đối lại với phình động mạch của các nhánh ngoại biên của nó : Phình động mạch chủ bụng gây nguy cơ sinh tử vỡ với xuất huyết nội ồ ạt trong khi phình động mạch của các động mạch chi duới gây nguy cơ mặt chi do huyết khối thiếu máu cục bộ.

I. DỊCH TỄ HỌC
Prédominance nam giới rõ rệt (tỷ lệ đàn ông/phụ nữ : 10/1).
Phần lớn những người bị phình động mạch chủ bụng đều trên 50 tuổi, tuổi trung bình là 70 tuổi ở đàn ông, 80 ở phụ nữ.

II. SINH BỆNH LÝ, NGUYÊN NHÂN
Bệnh lý động mạch chủ này thường được liên kết với một artériopathie oblitérante của các chi dưới, với những thương tổn động mạch cảnh (trong 20% các trường hợp) và/hoặc động mạch vành (trong 50% các trường hợp).
Xơ vữa động mạch (athérosclérose), được làm dễ bởi những yếu tố nguy cơ thông thường với hàng đầu là nghiện thuốc lá và cao huyết áp, là nguyên nhân thường gặp nhất của các phình động mạch chủ. Những tiền sử gia đình được tìm thấy trong một trường hợp trên 5. Sự dễ vỡ (fragilisation) của thành động mạch được làm dễ bởi sự biến mất của élastine và sự phá hủy của collagène, giải thích một sự tăng trưởng lũy tiến của phình mạch với một nguy cơ vỡ tỷ lệ với đường kính.
Những phình động mạch chủ nguồn gốc chấn thương (tai nạn xe hơi) hiếm hơn nhiều. Ngoài ra, những chấn thương hở và kín của bụng có thể dẫn đến sự tạo thành những phình mạch giả (faux anévrysmes).
Những nguyên nhân nhiễm khuẩn (nấm hay vi khuẩn : salmonelle, tụ cầu khuẩn) ít thông thường hơn nhiều. Bệnh giang mai gây thương tổn động mạch chủ ngực hơn.
Các bệnh Marfan và Ehlers-Danlos, chịu trách nhiệm những bất thường của mô đàn hồi, là những nguyên nhân hiếm hơn.
Các mieng noi cua doan ghep nhan tao (anastomose prothétique) có thể có biến chứng phình động mạch giả. Chúng ta hãy kể các bệnh viêm động mạch viêm (artérite inflammatoire) loại Takayasu, Horton, Behçet : ngoài ra, một số các phình động mạch viêm (anévrisme inflammatoire) khộng đặc hiệu nào do gây nên xơ hóa hậu phúc mạc (fibrose rétropéritonéale) và các dính sợi (adhérences fibreuses) giữa phần trước động mạch chủ bụng và những cơ quan kế cận, có lẽ do một phản ứng miễn dịch với khi đó, đau bụng-thắt lưng, mất cân, phù các chi dưới và những dấu hiệu đường tiểu.
Góp phần vào sự cấu tạo phình động mạch xơ vữa (anévrysme athéromateux) là những yếu tố thành (phá hủy dần dần các áo thành (tunique pariétale), di truyền, huyết động (những chỗ xoáy của luồng máu biến đổi thành trở nên dễ vỡ vì đã mất một phần tính đàn hồi, điều này làm gia tăng đường kính, các áp lực thành và làm dễ sự rạn nứt). Tiến triển của phình động mạch hướng về sự gia tăng dần dần rồi rạn nứt và vỡ. Sự tăng trưởng của các phình động mạch thuộc loại lũy tiến và nguy cơ vỡ, tương quan với sự hiện diện của một BPCO, tỷ lệ với đường kính.

III. NHỮNG TRIỆU CHỨNG CỦA PHINH ĐỘNG MẠCH CHỦ KHÔNG BIẾN CHỨNG
Phần lớn các bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng cho đến khi vỡ gây tử vong trong 85% các trường hợp. Chẩn đoán chỉ được thực hiện trước khi vỡ trong một trường hợp trên hai. Phần lớn các bệnh nhân trong trường hợp vỡ chết trước khi can thiệp và tỷ lệ tử vong gần 50%.
Phình động mạch chủ bụng đôi khi có thể được khám phá nhân một thăm khám lâm sàng hệ thống với sự ấn chẩn một u bụng, mạch đập, giãn nở (masse abdomianle, pulsative expansive, indolore) không đau. Khả năng đưa cạnh bàn tay vào giữa bờ sườn và cực trên của phình mạch thể hiện vị trí dưới thận của phình mạch này : đó là dấu hiệu De Bakey. (Tuy nhiên phải ghi nhận rằng mức độ nhạy cảm của ấn chẩn bụng để phát hiện phình động mạch chủ bụng chỉ là 43%). Thính chẩn có thể nghe một tiếng thổi thu tâm không đặc hiệu.
Hiếm hơn, vài bệnh nhân có thể cảm thấy mạch đập ở bụng (pulsations abdominales) và đau lưng.
Đôi khi bọc phình mạch (poche anévrysmale) được lấp một phần bởi cục huyết khối (thrombus), có thể gởi các vật tắt (embol) đến những động mạch của các chi dưới và của thận. Một claudication intermittente thứ phát một huyết khối động mạch phản xạ, một livido reticularis, các ngón chân xanh tía, một tăng huyết áp hay một suy thận có thể là những dấu hiệu phát hiện bệnh.
Những rối loạn tiêu hóa hay đường tiểu có thể được quan sát : táo bón, mửa, ăn không ngon, khó tiêu.
Thật ra, các phình động mạch bụng thường chỉ có thể ấn chẩn được bắt đầu từ 4 – 4,5 cm đường kính, do đó tầm quan trọng tim kiếm chăm chú ở các bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ bằng thăm khám lâm sàng và écho-doppler phát hiện.

IV. NHỮNG THỂ NGHIỆM TRỌNG : VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH
1. SYNDROME FISSURAIRE
Một syndrome fissuraire có thể đi trước vỡ :
– đau thường phía sau, vùng thắt lưng, hay biến đổi một triệu chứng đau cũ mãn tính ;
– mạch tăng nhanh rồi sụt huyết áp thể hiện một tình trạng choáng khởi đầu ;
– bán tắt ruột.
Tiên lượng vẫn đúng đắn nếu điều trị ngoại khoa được thực hiện một cách nhanh chóng sau khi làm nhanh siêu âm hay một angioscanner
2. VỠ HẬU PHÚC MẠC
Bệnh cảnh lâm sàng thường dramatique.
Đau bụng dữ dội với lan ra sau và sốc xuất huyết. Thăm khám lâm sàng tìm thấy dấu hiệu đề kháng và sờ thấy một khối mạch đập không giãn nở (une masse battante non expansive) : máu tụ sau phúc mạc căng. Vì vỡ được giới hạn quanh động mạch chủ hay trong một thân đốt sống, nên đau có thể không kèm theo sốc giảm thể tích, làm cho chẩn đoán đôi khi khó.
Trước bệnh cảnh này, chụp bụng không chuẩn bị tư thế nghiêng và siêu âm là hai thăm dò cần thực hiện, đồng thời đặt một đường tĩnh mạch cỡ tốt cho phép bù dịch tích cực và một bilan máu tiền phẫu cấp cứu. Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ, nếu chúng có thể thực hiện được, lại còn có hiệu năng hơn. Ngược lại, chụp động mạch (artériographie) thường không còn cần thiết nữa, trừ trong những trường hợp hiếm trong đó nó có thể ảnh hưởng động tác mổ. Sự chuyển bệnh nhân được thực hiện trực tiếp vào phòng mổ, đồng thời với một hồi sức tích cực. Phòng mổ sẽ được chuẩn bị mà không cần bilan của bệnh xơ vữa động mạch trong bối cảnh cực kỳ nghiêm trọng này
3. VỠ TRONG TÁ TRÀNG VÀ TRONG TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI.
Vỡ trong tà tràng là một sự cố ít gặp. Sự xuat hien thường xảy ra âm ỉ làm sai lầm chẩn đoán lâu hơn. Một xuất huyết tiêu hoa dưới (hémorragie digestive basse) dồi dào và liên kết với những đợt nhiễm trùng huyết và ấn chẩn một phình mạch nhạy cảm, đau kich thước thế nào, phải khiến nghĩ đến giả thuyết này. Noi soi tiêu hóa, nếu một siêu âm hay một chụp cắt lớp vi tính đã không được thực hiện trước đó, có thể tìm thấy một loét của thành sau của đoạn 3 tá tràng.
Vỡ tĩnh mạch chủ dưới gây nên một rò động-tĩnh mạch tiến triển đến suy tim cấp tính. Đau và sự biến đổi tình trạng tổng quát thường gặp. Khám lâm sàng tìm thấy một phình động mạch nhưng được liên kết với một thrill và một tiếng thổi thu-trương tâm. Có thể quan sát thấy một phù các chi dưới.
Những cơ quan lân cận có thể bị đè ép :
– bộ máy tiết niệu với thận u nước và suy thận mãn
– các dây thần kinh : névralgie và sciatalgie ;
– Tĩnh mạch chủ dưới : phù các chi dưới
– bộ máy tiêu hóa : nôn, mửa, ăn mất ngon
4. NHỮNG TAI BIẾN HUYẾT KHỐI NGHẼN MẠCH
Những tai biến huyết khối nghẽn mạch hiếm xảy ra so với huyết khối trong lòng mạch thường xảy ra. Đó có thể là :
– một thiếu máu cục bộ cấp tính của một chi dưới.
– một huyết khối hoàn toàn của phình động mạch được phát hiện bởi một hội chứng Leriche với thiếu máu cục bộ của hai chi dưới và bất lực. Tuần hoàn bàng hệ có thể làm giảm bệnh cảnh lâm sàng.

V. NHỮNG THĂM KHÁM PHỤ
1. Chụp bụng không chuẩn bị tư thế thẳng và nghiêng.
Nói chung được thực hiện trong khung cảnh của một bệnh lý xương khớp hay tiêu hóa, chụp bụng không chuẩn bị có thể phát hiện những vôi hóa vẽ những đường viền của phình động mạch chủ bụng, cũng như những dấu hiệu gián tiếp đè ép hay xói mòn của những cơ quan lân cận, trong trường hợp của các phình động mạch chủ bụng to lớn, có thể làm di lệch tá tràng hay xói mòn những thân đốt sống.
2. Siêu âm phát hiện ở những người đàn ông trên 65 tuổi.Siêu âm là một phương tiện tốt để phát hiện nhanh, có thể lập lại, ít tốn kém. Siêu âm bụng cho phép xác định các đường kính trước-sau và ngang, phát hiện một huyết khối (thrombose), và cũng có lợi ích căn bản để hướng dẫn điều trị tùy theo kích thước của phình động mạch. Thăm dò này mặc dầu thiếu chính xác nhưng thực hiện dễ dàng và dễ lập lại, do đó lợi ích của nó trong phát hiện và theo dõi những phình động mạch chủ bụng kích thước nhỏ.
3. Chụp cắt lớp vi tính.Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (tomodensitométrie spiralée) là một thăm dò tiền phẫu rất tốt, chính xác hơn siêu âm ; nó đủ để xác định chiến thuật giải phẫu. Nó xác định kích thước của phình mạch, vị trí của cổ trên (collet supérieur) so với các lỗ (ostia) của các động mạch thận, mức độ lan rộng của phình mạch, sự lan rộng của nó đến các động mạch chậu ; nó cho thấy cục huyết khối trong phình mạch (thrombus intra-anévrysmal), tìm kiếm một tách thành động mạch khu trú (dissection pariétale localisée), những điểm vôi hóa không đều, sự thâm nhiễm của cục huyết khối bởi chất thuốc cản quang.
Thăm dò này cần tiêm thuốc cản quang, trái với chụp mạch máu bằng cộng hưởng từ hạt nhân (AGM : angiographie par résonance magnétique nucléaire) với tiêm gadolinium không hề độc cho thận. Tuy nhiên, ARM không cho thấy một cách đáng tin cậy như một chụp động mạch (artériographie) sự phân bố mạch vùng chậu, đặc biệt là những động mạch hạ vị.
VI. ĐIỀU TRỊVậy tất cả tùy thuộc vào kích thước :
– một phình động mạch có đường kính dưới 4 cm, chỉ cần theo dõi siêu âm thường xuyên ;
– khi đường kính phình mạch dưới 5 cm, một siêu âm phải được thực hiện mỗi 3 đến 6 tháng, bệnh nhân phải có huyết áp của mình được bình thường hóa bằng betabloquent.
– trên 5 cm, nguy cơ vỡ trở nên quan trọng và phải được đề nghị mise à plat-ghép phình mạch với đặt (implantation) một đoạn ghép nhân tạo (prothèse artérielle) bằng Dacron (động mạch chủ-động mạch chủ hay động mạch chủ-2 động mạch chậu, hay động mạch chủ-2 động mạch đùi), hoặc thiết đặt một endoprothèse bằng đường qua da (voie percutanée).
Trong kỹ thuật mise à plat-greffe, đường mổ là đường qua phúc mạc. Phình mạch mis à plat, cục huyết khối trong lòng mạch (thrombus intraluminal anévrysmal) được lấy đi, và đoạn ghép nhân tạo (prothèse) bằng dacron được thiết đặt. Rồi túi phình mạch (sac anévrysmal) được khép lại trên prothèse. Một réimplantation một động mạch đến tạng (thận, mạc treo…) có thể được kết hợp. Trước khi thực hiện loại can thiệp này luôn luôn cần phải hồi sức chu mổ cẩn thận với đường tĩnh mạch trung tâm để theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, theo dõi xâm nhập huyết áp, récupérateur máu để autotransfusion trong lúc mổ.
Những biến chứng của điều trị ngoại khoa là :
– nhiễm trùng phổi hay đường tiểu
– suy thận
– nhồi máu cơ tim
– thiếu máu cục bộ ruột già
– thiếu máu cục bộ cấp tính của các chi dưới
– nhiễm trùng đoạn ghép nhân tạo
Sau đợt điều trị phình động mạch chủ bụng, những quy tắc vệ sinh-ăn uống phải được tôn trọng nghiêm túc với dừng hoàn toàn và vĩnh viễn thuốc lá, loại bỏ một tình trạng nhàn rỗi không hoạt động, dùng đều đặn các thuốc chống cao áp và giảm cholestérol, một điều trị bằng các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (Plavix hay Aspégic), prothèse được theo dõi bằng siêu âm hay chụp cắt lớp vi tính mỗi sáu tháng hay một lần mỗi năm

Reference : Urgences cardiovasculaires

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(7/6/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

3 Responses to Cấp cứu tim mạch số 46 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu lão khoa số 22 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Cấp cứu lão khoa số 24 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  3. Pingback: Cấp cứu chấn thương số 65 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s