Cấp cứu lão khoa số 22 – BS Nguyễn Văn Thịnh

PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG
(ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM)

Robert L. Rogers
Clinical Instructor
Department of Surgery, Division of Emergency
Medicine
University of Maryland School of Medicine
Amal Mattu
Director of Academic Development
Department of Surgery, Division of Emergency
Medicine
University of Maryland School of Medicine

PHẦN I

– Những bệnh nhân với vỡ động mạch chủ bụng có thể lúc đầu có tình trạng huyết động ổn định và có những dấu hiệu kín đáo như đau lưng hay hông. – Mặc dầu phình động mạch chủ bụng thường gặp hơn khi tuổi tác tăng cao và ở những người đàn ông da trắng, nhưng những bà già cũng có nguy cơ bị chứng bệnh này. – Tam chứng cổ điển hạ huyết áp, đau bụng hay lưng, và khối u mạch đập ở bụng được thấy ở dưới 1/2 các trường hợp. – Siêu âm cấp cứu tại giường và chụp cắt lớp vi tính hữu ích để xác nhận chẩn đoán phình động mạch chủ bụng. Sự lựa chọn phương thức chụp hình ảnh tùy thuộc bệnh cảnh lâm sàng và tình trạng ổn định của bệnh nhân.

Một trong những thực thể lâm sàng đáng sợ nhất trong thực hành cấp cứu là vỡ phình động mạch chủ bụng (ruptured abdominal aortic aneurysm). Những bệnh nhân với cấp cứu mạch máu này lúc đầu có thể ổn định về mặt huyết động và có những dấu hiệu nhẹ, như đau lưng mới khởi phát lần đầu, hay với vỡ tai họa vào trong ổ bụng và trụy tim mạch. Các thầy thuốc cấp cứu phải có một cảnh giác cao đối với phình động mạch chủ bụng ở tất cả những bệnh nhân lớn hơn 50 tuổi có triệu chứng đau bụng, lưng hay hông. Quần thể bệnh nhân già đặc biệt có nguy cơ cao đối với tình trạng tai biến này bởi vì có đến 4-8% những bệnh nhân trên 65 tuổi mang một phình động mạch chủ bụng. Khi dân số già đi, các thầy thuốc cấp cứu có thể dự kiến gặp thường hơn những phình động mạch chủ bụng. Tỷ lệ tử vong đối với phình động mạch chủ bị vỡ có thể vượt quá 70% ngay cả khi chẩn đoán được thực hiện và tỷ lệ này còn gia tăng hơn nữa với chẩn đoán chậm trễ. Điều này nếu bật tầm quan trọng của chẩn đoán và điều trị khẩn trương của vỡ phình động mạch chủ bụng. Những thầy thuốc cấp cứu ở vị trí duy nhất để thực hiện một chẩn đoán nhanh ở những bệnh nhân có những bệnh cảnh kín đáo hoặc rõ ràng, thực hiện những biện pháp hồi sức ở phòng cấp cứu và nhanh chóng liên hệ với các thầy thuốc ngoại khoa để điều trị bệnh nhân. Một sự đánh giá những biểu hiện kín đáo hay rõ ràng, cũng như năng lực xử trí nhanh, là quan trọng để giảm thiểu tỷ lệ tử vong liên kết với tình trạng này.

A. DỊCH TỄ HỌC
Phình động mạch chủ bụng (abdominal aortic aneurysm) có khuynh hướng hình thành trong những thập niên thứ sáu và thứ bảy của cuộc sống. Chúng xảy ra 4 đến 7 lần thường hơn ở nam giới so với nữ giới, và dẫn đến tử vong 10 lần thường hơn ở nam giới. Ngoài ra, đàn ông da trắng bị khá thường hơn đàn ông da đen. Người ta ước tính rằng 4 đến 8% những bệnh nhân nam trên 65 tuổi mang một phình động mạch chủ bụng. Các phụ nữ phát triển những phình động mạch chủ bụng khoảng 10 năm muộn hơn đàn ông. Tuổi trung bình vào lúc chẩn đoán là từ 65 đến 70 tuổi.
Nguy cơ vỡ liên quan đến kích thước của phình động mạch chủ bụng : những phình động mạch lớn hơn có nguy cơ bị vỡ cao hơn nhiều. Nguy cơ vỡ mỗi năm của các phình động mạch chủ bụng có đường kính dưới 4 cm là 0,5 đến 1%. Nguy cơ tăng lên 5 đến 20% đối với phình động mạch chủ bụng có đường kính từ 4 đến 5cm. Những phình động mạch chủ bụng lớn hơn 10 cm có một nguy cơ vỡ lớn hơn 60%. Những phình động mạch nở ra với tốc độ 3 đến 5 mm mỗi năm, nhưng có sự biến thiên tùy theo cá nhân. Những yếu tố làm gia tăng nguy cơ vỡ gồm có cao huyết áp, dùng thuốc lá, và bệnh mạch máu ngoài biên.
Vỡ phình động mạch chủ bụng được liên kết với tỷ lệ đáng kể bệnh tật và tử vong. Hiện nay, vỡ một phình động mạch chủ bụng là nguyên nhân thứ mười ba gây tử vong ở Hoa Kỳ, gây 10.000 đến 15.000 trường hợp tử vong mỗi năm. Người ta ước tính rằng trên 40 đến 50% bệnh nhân với vỡ phình động mạch chủ chết trước khi đến bệnh viện. Tỷ lệ tử vong trung bình đối với một phình động mạch chủ bụng bị vỡ là khoảng 80 đến 90%. Tỷ bệnh tật cũng cao và liên quan đến những biến chứng chu mổ như nhồi máu cơ tim và suy thận.

B. SINH LÝ BỆNH
Động mạch chủ ngực xuống đâm thủng cơ hoành ở mức đốt sống ngực thứ 12 và trở nên động mạch chủ bụng. Động mạnh chủ bụng phát ra nhiều nhánh, gồm celiac trunk, những động mạch mạc treo trên và dưới, những động mạch thận, và động mạch Adamkiewicz. Động mạch chủ là một cấu trúc hậu phúc mạc phân thành những động mạch chậu chung phải và trái ở mức rốn. Bởi vì động mạch chủ bụng nằm sát những cấu trúc khác, như niệu quản, cột sống, và dây thần kinh, nên các bệnh nhân có thể có những triệu chứng bệnh niệu khoa, đau lưng, và radiculopathy.
Động mạch chủ gồm có 3 lớp : nội mạc, trung mạc, và ngoại mạc. Hầu hết các các chuyên gia xem một đường kinh động mạch chủ lớn hơn 3 cm hay lớn hơn 1,5 lần động mạch chủ bình thường kế cận xác định một phình mạch (aneurysm). Xơ mỡ động mạch (atherosclerosis) trước đây được nghĩ là đóng một vai trò quan trọng trong sự tạo thành phình mach. Tuy nhiên, bằng cớ mới đây hơn gợi ý rằng sự tạo thành và vỡ phình mạch được kiểm soát bởi một tương tác phức tạp của những thành phần mô liên kết với những men thoái hóa đuợc gọi là metalloproteinases. Hoạt tính của metalloproteinase trong aortic media làm yếu động mạch chủ và sự tạo thành phình mạch.
Vài yếu tố nguy cơ quan trọng đã được nhận thấy liên kết với phình động mạch chủ bụng. Trong số những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là tiền sử gia đình AAA, nam giới, lớn tuổi, và sự hiện diện của bệnh mô liên kết. Những yếu tố liên kết quan trọng khác gồm có nghiện thuốc lá, cao huyết áp, và bệnh huyết quản ngoại biên.

NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỐI VỚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG
Người bà con thế hệ thứ nhất bị AAA
Nam giới
Lớn hơn 60 tuổi
Bệnh mô liên kết
Nghiện thuốc lá
Cao huyết áp
Bệnh mạch máu ngoại biên.

C. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
I. BỆNH SỬ
1. NHỮNG PHÌNH MẠCH KHÔNG VỠ
Một số lớn những bệnh nhân với AAA đến để đánh giá y khoa bởi vì những triệu chứng có thể quy cho AAA. Những phình động mạch chủ bụng này được nói đến như là những phình động mạch chủ không vỡ triệu chứng (symptomatic unruptured AAAs). Các bệnh nhân cũng có thể có những phình mạch không triệu chứng (asymptomatic aneurysm) được phát hiện trong khi đánh giá một tình trạng không liên quan. Khi thầy thuốc cấp cứu gặp những bệnh nhân này, họ có thể dùng cơ hội để hội chẩn những thầy thuốc để phòng ngừa vỡ phình mạch và những hậu quả tàn phá của nó.
Những phình mạch chủ bụng không vỡ có triệu chứng thường có những triệu chứng tương tự những triệu chứng của AAA vỡ (ruptured AAAs). Những triệu chứng này gồm có “đầy bụng” (fullness), cảm giác mạch đập ở bụng, đau bụng dữ dội, và đau lưng hay hông. Những phình động mạch chủ bụng vỡ hay không vỡ có thể có những triệu chứng giống những triệu chứng cơn đau quặn thận. Một cơ chế được đề nghị là phình mạch vỡ hay phình ra gây kích thích một niệu quản (thường niệu quản trái), gây đau lan dọc niệu quản từ hông đến bụng dưới hay bên. Cơn đau quặn thận là sai lầm chẩn đoán thường gặp nhất của AAA.
2. NHỮNG PHÌNH MẠCH VỠ
Khoảng 40% những bệnh nhân với AAA có bệnh cảnh vỡ như là biểu hiện đầu tiên. Giảng dạy cổ điển cho rằng hầu hết các bệnh nhân được hiểu hiện bởi bộ ba hạ huyết áp, đau bụng hay lưng, và một khối u bụng mạch đập (pulsatile abdominal mass). Người ta ước tính rằng chỉ 30 đến 50% những bệnh nhân sẽ có bộ ba cổ điển. Thường hơn, những bệnh nhân có triệu chứng đau bụng, lưng hay hông không giải thích được. Near-syncope hay syncope cũng có thể là biểu hiện duy nhất của vỡ. Thầy thuốc nên xét chẩn đoán AAA ở bất cứ bệnh nhân nào trên 50 tuổi với đau bụng, đau lưng, hay ngất.
Vỡ tự do trong phúc mạc nhanh chóng gây tử vong, và hơn 50% những bệnh nhân với loại vỡ này chết trước khi họ đến bệnh viện. May mắn thay, vỡ hậu phúc mạc thường gặp hơn, xảy ra ở 80% những trường hợp, và thường đưa đến tamponade tạm thời xuất huyết trong khoang hậu phúc mạc hạn chế. Những bệnh nhân này thường phát triển những đợt hạ huyết áp tạm thời với xâm xoàng (light-headedness) hay ngất. Tuy nhiên, các bệnh nhân có thể bù sự mất máu giới hạn này và có thể tạm thời lấy lại huyết áp bình thường trước khi trụy tim mạch. Hơn 2/3 những bệnh nhân lúc đầu có huyết áp bình thường vào lúc đến khám. Bất hạnh thay, huyết áp bình thường tạm thời có thể làm cho thầy thuốc không thận trọng không nghi ngờ sự hiện diện của tai họa huyết quản này. Vỡ phình động mạch chủ bụng cấp tính sau phúc mạc nên được nghi ngờ ở bất cứ bệnh nhân già nào đến với khởi đầu cấp tính đau lưng hay hông liên kết với xâm xoàng và ngất.
II. KHÁM VẬT LÝ
Khám vật lý những bệnh nhân với một phình động mạch chủ bụng là đầy khó khăn. Những dấu hiệu thăm khám cổ điển gồm có hạ huyết áp trước sự hiện diện của một khối mạch đập ở bụng. Thăm khám lầm lẫn và dẫn đến những dấu hiệu dương tính giả và âm tính giả. Sự kiện không phát hiện một phình mạch trong lúc ấn chẩn bụng không loại bỏ chẩn đoán, đặc biệt ở những bệnh nhân béo phì, ở họ thăm khám rất khó khăn. Ngược lại, những bệnh nhân gầy với những động mạch chủ uốn khúc có thể bị chẩn đoán lầm với một phình động mạch chủ bụng do một mạch động mạch chủ nổi bật. Điều quan trọng là nhận thức rằng thăm khám vật lý có thể hoàn toàn bình thường, đặc biệt ở những bệnh nhân với vỡ hậu phúc mạc. Những phình động mạch chủ bụng ổn định không đau khi sờ, sự hiện diện của đau khi sờ gợi ý giãn nở (expasion) hay vỡ.
Dấu hiệu vật lý hữu ích nhất về mặt lâm sàng là sự phát hiện của một mạch động mạch chủ lớn ra một cách bất thường (an abnormally widened aortic pulse). Một dấu hiệu khác có thể gới ý một phình động mạch chủ bụng là mạch động mạch chủ ở phía phải của đường chính diện. Mức độ nhạy cảm của ấn chẩn gia tăng khi đường kính của phình động mạch chủ gia tăng.. Những phình động mạch chủ có thể ấn chẩn trong 29% những bệnh nhân nếu chúng có đường kính từ 3 đến 4 cm, 50% nếu chúng từ 4 đến 4,9 cm, và 76% nếu chúng 5 cm hay lớn hơn. Những phình động mạch kéo dài đến hay khu trú ở các động mạch chậu có thể được ấn chẩn như một khối u bụng dưới.
Một khía cạnh cuối của thăm khám vật lý đáng được ghi chú. Những tiếng thổi bụng được biết là xảy ra ở những bệnh nhân với phình động mạch chủ bụng chỉ trong 10% các trường hợp. Ấn chẩn để tìm những mạch đùi không giống nhau cũng là một trắc nghiệm không đặc hiệu. Các thầy thuốc cần ghi nhớ những hạn chế của phần thăm khám này. Những mạch đùi và chi dưới khác bình thường không loại bỏ sự hiện diện của một phình động mạch chủ bụng.

D. CHẨN ĐOÁN
Khi dân số già di, các thầy thuốc có thể hy vọng gặp bệnh này thường hơn. Những tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao được báo cáo ngay cả khi chẩn đoán được thực hiện sớm. Thầy thuốc cấp cứu phải có một index of suspicion cao đối với phình động mạch chủ bụng ở bất cứ bệnh nhân nào trên 50 tuổi đến phòng cấp cứu với một triệu chứng đau bụng, hông hay lưng. Sự khởi đầu nhanh những biện pháp hồi sức, sự bắt đầu những thăm dò X quang thích đáng, và hội chẩn với một thầy thuốc ngoại khoa là chủ yếu đối với bệnh nhân một phình động mạch chủ bụng được xác nhận hay nghi ngờ. Kiến thức về những đặc điểm lâm sàng của vỡ phình động mạch chủ và sự sử dụng chiến lược chụp hình ảnh chẩn đoán có thể giúp các thầy thuốc cấp cứu chẩn đoán nghi phình động mạch chủ bụng và tối đa hóa những cơ may sống còn của bệnh nhân.
CHẨN ĐOÁN X QUANG
1. CHỤP BỤNG KHÔNG CHUẨN BỊ
Chụp bụng không chuẩn bị được sử dụng trong nhiều năm để phát hiện phình động mạch chủ bụng cho đến khi những phương pháp chụp hình ảnh phức tạp hơn xuất hiện. Vôi hóa thành động mạch chủ là bất thường thường gặp nhất được thấy trong những trường hợp phình động mạch chủ bụng.
Những ưu điểm của những phim chụp không chuẩn bị gồm có phí tổn thấp và khả năng thực hiện chúng ở giường bệnh khi bệnh nhân đang chịu những cố gắng hồi sức. Khuyết điểm của phương thức này là mức độ nhạy cảm kém để phát hiện một phình động mạch chủ bụng, từ 55 đến 68%. Những phim chụp không chuẩn bị cũng không thể nhận diện vỡ động mạch chủ, mức độ lan rộng của máu tụ hậu phúc mạc, hay thương tổn nhánh mạch máu. Thực hiện những phim chụp không chuẩn bị để tìm kiếm một phình động mạch chủ bụng là một lựa chọn hợp lý nếu siêu âm tại giường không có sẵn.
2. SIÊU ÂM
Siêu âm tại giường để phát hiện những phình động mạch chủ triệu chứng (symptomatic AAAs) đã trở nên một phương thức chụp hình ảnh phổ biến trong những năm qua. Siêu âm nhanh, nhạy cảm (> 90% để phát hiện những phình động mạch chủ bụng), không xâm nhập, và không đắc khi được sử dụng như là một công cụ chẩn đoán ở phòng cấp cứu. Những chương trình thường trú y khoa cấp cứu khắp đất nước đã đưa đào tạo siêu âm vào trong training curricula và đã cho thấy rằng các thầy thuốc cấp cứu có khả năng phát hiện phình động mạch chủ bụng với một tỷ suất chính xác cao.
Khuyết điểm chính của siêu âm như là phương thức chụp hình ảnh là mức độ nhạy cảm tồi để phát hiện sự hiện diện của vỡ động mạch chủ bụng. Những vấn đề khác gồm có không thể có được những tư thế thích đáng ở những bệnh nhân béo phì hay ở những bệnh nhân với khí quá mức trong ruột.
3. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
Chụp cắt lớp vi tính đã trở thành phương thức chụp hình ảnh đáng tin cậy nhất và có thể sẵn dùng để phát hiện những phình động mạch chủ bụng và được xem là “gold standard ” để chẩn đoán. Chụp cắt lớp vi tính bụng rất nhạy cảm để phát hiện những phình động mạch chủ bụng, có khả năng xác định thương tổn nhánh động mạch, và cũng phát hiện một cách đáng tin cậy sự hiện diện hay vắng mặt của vỡ. Nhưng máy chụp cắt lớp vi tính thế hệ mới đã cải thiện tốc độ thực hiện, và bây giờ chụp cắt lớp được hoàn thành trong vòng vài phút.
Có 3 vấn đề khả dĩ với chụp cắt lớp vi tính. Những bệnh nhân phải được chuyển ra khỏi phòng cấp cứu. Điều này có thể là một vấn đề, đặc biệt nếu một bệnh nhân không ổn định. Ngoài ra, những bệnh nhân với dị ứng chất cản quang hay suy thận không được chụp cắt lớp vi tính với tiêm chất cản quang.
4. CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ HẠT NHÂN (MRI)
Chụp cộng hưởng từ nhạy cảm cao để đánh giá phình động mạch chủ bụng được nghi ngờ. Đó là một phương pháp chụp hình ảnh ưu việt để đánh giá thương tổn nhánh mạch máu. Đó cũng là một option ở những bệnh nhân với suy thận hay dị ứng với thuốc cản quang tĩnh mạch.
Chụp cộng hưởng từ có vài nhược điểm. Xét nghiệm này khá chậm và do đó thường không nên sử dụng đối với những bệnh nhân có khả năng trở nên mất ổn định. Bệnh nhân phải được chuyển ra khỏi phòng cấp cứu để thực hiện thăm dò. Những bệnh nhân bị bệnh claustrophobie có thể có khó khăn đáng kể để chịu được thủ thuật, thường đòi hỏi an thần. Chụp cộng hưởng từ không có sẵn để sử dụng ở tất cả các trung tâm y tế, đặc biệt vào ban đêm và cuối tuần. Cuối cùng, bởi vì từ trường mạnh được sử dụng, kim loại không thể được mang vào phòng, kể cả thiết bị monitor. Điều này cũng loại trừ những bệnh nhân có surgical clip kim loại và pacemaker.

Reference : Geriatric Emergency Medicine
Đọc thêm : Cấp cứu tim mạch số 18, 46, 54

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(29/6/2015)