Cấp cứu bệnh nhiễm khuẩn số 17 – BS Nguyễn Văn Thịnh

VIÊM MÀNG NÃO DO DO VI KHUẨN
(BACTERIAL MENINGITIS)

Adam J.Rosh, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Wayne State University School of Medicine
Detroit, MI

TEST 5

Một sinh viên 21 tuổi được bạn phòng mang đến khoa cấp cứu. Người bạn phòng xác nhận rằng sáng sớm hôm nay bệnh nhân kêu đau đầu dữ dội, cứng cổ, và sợ ánh sáng. Trên đường đến khoa cấp cứu, người bạn phòng nói rằng bệnh nhân lú lẫn. Những dấu hiệu sinh tồn là HA 110/80 mmHg, tần số tim 110 đập mỗi phút, tần số hô hấp là 16 hơi thở mỗi phút, và nhiệt độ là 102 độ F.
Giai đoạn kế tiếp trong xử trí bệnh nhân này ?
x a. Bắt đầu cho kháng sinh thường nghiệm (empiric antibiotics), chụp cắt lớp vi tính không tiêm chất cản quang trước khi chọc dò tủy sống.
b. Cho chụp cắt lớp vi tính không tiêm chất cản quang và bắt đầu cho kháng sinh một khi có kết quả
c. Cho 1 g acetaminophen, bắt đầu fluid hydration, và thực hiện chọc dò tủy sống.
d. Thực hiện chọc dò tủy sống và bắt đầu kháng sinh một khi có kết quả
e. Cho chụp cắt lớp vi tính không tiêm chất cản quang, thực hiện chọc dò tủy sống, sau đó bắt đầu cho kháng sinh.

(a) Bệnh nhân này có những triệu chứng phù hợp với viêm màng não. Các kháng sinh được cho một cách thường nghiệm trong khi hiệu chính chẩn đoán (diagnostic workup) được tiến hành. Lựa chọn tốt nhất ở bệnh nhân này là ceftriaxone, vì kháng sinh này đi vào tốt trong hệ thần kinh trung ương. Để tránh tụt kẹt qua lều tiểu não (transtentorial herniation) ở bệnh nhân này bị một thiếu sót thần kinh (neurologic deficit) (lú lẫn), một chụp cắt lớp vi tính đầu không tiêm chất cản quang cần được thực hiện trước khi chọc dò tủy sống. Vấn đề vẫn còn tranh cãi là có cần phải thực hiện một chụp cắt lớp đầu trước tất cả chọc dò tủy sống không. Tuy nhiên, nếu có phù gai mắt (papilledema) hay một thiếu sót thần kinh (signes de localisation neurologique), khi đó bắt buộc phải chụp cắt lớp vi tính trước khi chọc dò.
Sự thực hành một chụp cắt lớp vi tính não trước chọc dò tủy sống là một thói quen rất thường gặp ở Pháp. Được thực hiện trong mục đích tìm kiếm một chống chỉ định đối với chọc dò tủy sống (phù não, effet de masse), chụp cắt lớp vi tính vẫn gây nên những cuộc tranh cãi sôi nổi không luôn luôn chấm dứt, và nhất là một scanner bình thường không loại bỏ nguy cơ (rất thấp) tụt kẹt não.
Vào lúc này, chụp cắt lớp vi tính trước khi chọc dò tủy sống chỉ được khuyến nghị trong những tình huống sau đây :
– những dấu hiệu thần kinh khu trú
– những rối loạn tri giác (Glasgow < 11)
– những cơn động kinh mới xảy ra gần đây hay đang diễn ra, một phần hay toàn thể.
Những dấu hiệu tụt kẹt (giãn đồng tử một bên, rối loạn thông khí, huyết đông không ổn định) là một chống chỉ định đối với chọc dò tủy sống, dầu kết quả scanner thế nào và dầu cho scanner có được thực hiện hay không. Trong trường hợp effet de masse hay có những dấu hiệu tụt kẹt ở chụp cắt lớp vi tính, chọc dò tủy sống cũng bị chống chỉ định. Ngược lại sepsis nặng (hay choáng nhiễm khuẩn) riêng rẻ không là một chống chỉ định.
80% viêm não do vi khuẩn được gây nên bởi phế cầu khuẩn (pneumocoque) và màng não cầu trùng (méningocoque). Trong những trường hợp này, những kháng sinh được lựa chọn là những céphalosporines thế hệ thứ ba (céfotaxime và ceftriaxone), dạng tiêm.
(b) Chờ đợi kết quả của chụp cắt lớp vi tính đầu rồi mới cho kháng sinh là không thận trọng. Điều này chỉ làm trì hoãn điều trị một bệnh tiềm năng gây tử vong.
Sự chậm trễ trong việc tiến hành điều trị kháng sinh một viêm màng não vi khuẩn làm trầm trọng tiên lượng.
(c) Mặc dầu bệnh nhân này có thể nhận acetaminophen và truyền nước (hydration), nhưng bắt đầu cho kháng sinh một cách thường nghiệm là quan trọng hơn. Ngoài ra, bệnh nhân này cần chụp cắt lớp vi tính trước khi chọc dò
(de) Như đã nói trước, các kháng sinh phải bắt đầu cho sớm trong xử trí và không được trì hoãn trong khi chờ đợi kết quả.

Reference :
– Emergency Medicine. Pretest
– Urgences vitales et Infectiologie. Société française de Médecine d’Urgence. 2013
– Đọc thêm : Cấp cứu bệnh nhiễm khuẩn số 2, 10, 13, 14, 15, 16

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(27/11/2018)

Advertisements
Bài này đã được đăng trong Cấp cứu bệnh nhiễm khuẩn, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

One Response to Cấp cứu bệnh nhiễm khuẩn số 17 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu bệnh nhiễm khuẩn số 18 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s