Cấp cứu bệnh nhiễm khuẩn số 15 – BS Nguyễn Văn Thịnh

VIÊM MÀNG NÃO DO SIÊU VI TRÙNG
(VIRAL MENINGITIS)

Adam J.Rosh, MD
Assistant Professor
Department of Emergency Medicine
Wayne State University School of Medicine
Detroit, MI

TEST 3

Một người vô gia cư 43 tuổi đến phòng cấp cứu với sốt và cứng gáy. Trạng thái tâm thần của bệnh nhân bị suy giảm nhưng khám thần kinh không có dấu hiệu khu trú. Chụp cắt lớp vi tính đầu không tiêm chất cản quang bình thường. Anh thực hiện chọc dò tủy sống với mục đích chẩn đoán và bắt đầu điều trị thử bằng kháng sinh đối với viêm màng não vi khuẩn. Kết quả của phân tích dịch não tủy hoàn toàn sau 1 giờ. Protein và glucose trrong giới hạn bình thường nhưng đếm bạch cầu gồm 220 tế bào đơn nhân. Nhuộm gram âm tính. Bệnh nhân PPD (purified proteine derivative) âm tính và có một phim chụp X quang ngực bình thường. Ngoài điều trị đã được thực hiện, bước kế tiếp thích hợp nhất trong xử trí bệnh nhân này ?
a. Điều trị thử với isoniazid
x b. Điều trị thử với các thuốc chống virus đối với herpes virus
c. Điều trị với các thuốc chống nấm
d. Điều trị kháng sinh đối với Bartonella sp
e. Thêm steroid vào điều trị kháng sinh.

(b) Câu trả lời là b.
Phân tích dịch não tủy ở bệnh nhân này phù hợp với một nguyên nhân siêu vi trùng hay không điển hình của viêm màng não. Mặc dầu bệnh nhân có thể có bạch cầu đa nhân nổi trội và vẫn còn có thể bị viêm màng não vi khuẩn, nhưng nguyên nhân virus phải được xét đến. Dịch não tủy phải được gởi để phân tích PCR và điều trị thử phải được thực hiện đối với viêm não do herpes. Tỷ lệ tử vong của viêm não-màng não đặc biệt cao nếu không được điều trị.
Ở Hoa Kỳ phần lớn những trường hợp viêm màng não do siêu vi trùng được gây nên bởi enterovirus (coxsackievirus A và B, echovirus,…), mặc dầu HSV-2 ngày càng được công nhận như là nguyên nhân gây bệnh.
Bởi vì kinh nghiệm lâm sàng gợi ý một lợi ích nào đó khi điều trị viêm màng não do HSV-2 bằng thuốc chống virus, nên nếu nghi ngờ có thể điều trị với acyclovir.
DNA PCR là một trắc nghiệm tốt để phát hiện HSV trong dịch não tủy, với những kết quả dương tính sớm, 1 ngày sau khi khởi phát và có độ nhạy cảm và đặc hiệu > 95%.
(a) Viêm màng não do lao nên được xét đến ở bệnh nhân vô gia cư này. Những yếu tố nguy cơ khác đối với lao gồm tình trạng suy giảm miễn dịch và sống trong vùng dịch bệnh. Tuy nhiên bệnh nhân này PPD và chụp phim ngực âm tính, làm khả năng này ít có thể xảy ra. Ở một bệnh nhân suy giảm miễn dịch PPD có thể ít đáng tin cậy hơn vì vậy một acid fast stain và cấy mycobacterium vẫn nên được thực hiện.
Acid-fast staining dịch não tủy rất đặc hiệu những đòi hỏi thể tích dịch lớn của dịch não tủy và có độ nhạy cảm kém.
Cấy dịch não tủy có thời gian phát hiện khoảng 3 tuần.
(c) Những nguyên nhân do nấm của bệnh lý của hệ thần kinh trung ương cũng là một chẩn đoán phải được xét đến nhưng ít khả năng hơn nguyên nhân siêu vi trùng. Viêm màng não cũng có thể được gây nên bởi những nấm như Candida albicans và Cryptococcus neoformans.
Cryptococcal meningoencephalitis là một nhiễm trùng cơ hội (opportunistic infection ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, đặc biệt những bệnh nhân bị Sida. Bệnh này nếu không được điều trị sẽ dẫn đến tử vong, và những thuốc chống nấm là một phối hợp của amphotericin tĩnh mạch và fluconazole bằng đường miệng
Ở bệnh nhân này, ngoài kháng nguyên cryptococcal của dịch não tủy, cấy nấm nên được thực hiện.
(d) Bartonella sp. và những nguyên nhân hiếm khác của viêm màng não không được xét đến cho đến khi những phân tích thứ nhất, thứ hai và thứ ba khác được thực hiện.
(e) Khi được cho đồng thời với (hoặc trước) liều kháng sinh đầu tiên, steroids làm giảm tỷ lệ mất thính giác (sensoneural hearing loss) liên kết với viêm màng não vi khuẩn ở trẻ em. Nó cũng làm giảm nguy cơ bị một tiên lượng bất thuận lợi ở những người trưởng thành bị viêm màng não vi khuẩn.

Reference : Emergency Medicine. PreTest

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(25/11/2018)