Cấp cứu bệnh nhiễm khuẩn số 10 – BS Nguyễn Văn Thịnh

VIÊM MÀNG NÃO MỦ
(LES MENINGITES PURULENTES)

Dr Badiaga S.
8è Séminaire de la société de Médecine d’Urgence
Prise en charge précoce du Sepsis grave en Urgence
World Trade Center, Marseille, 7 décembre 2006.

Những viêm màng não mủ là những nhiễm trùng vi khuẩn của các khoang dưới nhện và của dịch não tủy. Chúng được xác định bởi sự liên kết của một hội chứng nhiễm trùng (syndrome infectieux) và/hoặc một hội chứng màng não (syndrome méningé) với dịch não tủy đục lúc chọc dò tủy sống. Những viêm màng não mủ là những cấp cứu tuyệt đối (urgences absolues) mà tiên lượng tùy thuộc chủ yếu sự thực hiện nhanh một kháng sinh liệu pháp thích đáng.
Những mầm bệnh thường gây viêm màng não mủ nhất ở những bệnh nhân trên 2 tuổi, dầu thể địa thế nào, là Streptococcus pneumoniae và Neisseria meningitidis (khoảng 500 trường hợp mỗi năm đối với mỗi trong hai mầm bệnh). S.pneumoniae, mà tần số những giống gốc có một độ nhạy cảm giảm đối với những bêtalactamine đang gia tăng hằng định và xảy ra ở mọi lứa tuổi, là đáng sợ nhất với 30% tỷ lệ tử vong bệnh viện và 20% những di chứng ở những người còn sống. N.meningitidis, thường gặp hơn ở các trẻ em và ở những người lớn trẻ tuổi, chịu trách nhiệm một tỷ lệ tử vong có thể đạt 7% và chủ yếu liên kết với purpura fulminans và những thể thần kinh tối cấp (formes neurologiques foudroyantes). Những vi khuẩn khác hiếm hơn và được chế ngự bởi Listeria monocytogenes (50-60 trường hợp/năm), thường được quan sát hơn ở phụ nữ có thai, người già trên 50 tuổi và trong trường hợp suy giảm miễn dịch.
Những vấn đề được gặp ở cấp cứu để xử trí những trường hợp viêm màng nào mủ liên quan đến chỉ định chọc dò tủy sống, sự thực hiện một scanner não, thời hạn thực hiện kháng sinh liệu pháp và sự lựa chọn những kháng sinh. Những câu trả lời cho những câu hỏi này là rõ ràng và nhất trí. Trên thực hành trong trường hợp nghi ngờ lâm sàng viêm màng não, khuyến nghị phải tìm kiếm ngay (nhất là ở trẻ em) một ban xuất huyết (purpura) mà sự phát hiện phải khiến sợ sự xuất hiện khẩn trương một ban xuất huyết tối cấp (purpura fulminans) có tiên lượng xấu và buộc phải tiêm tĩnh mạch tức thời ceftriaxone (50mg/kg) trước mọi biện pháp khác. Sau đó phải tìm kiếm sự hiện diện của một tình trạng suy giảm miễn dịch, những co giật mới xảy ra gần đây, những rối loạn tri giác với điểm số Glasgow < 10 hay những dấu hiệu thần kinh khu trú. Sự hiện diện của chúng buộc phải thực hiện một scanner trước khi chọc dò tủy sống. Trong tình huống này khuyến nghị nên bắt đầu kháng sinh liệu pháp sau khi cấy máu trước khi gởi bệnh nhân đi chụp cắt lớp vi tính. Nếu không có những yếu tố nghiêm trọng này, chọc dò tủy sống và hai mẫu nghiệm cấy máu cách nhau 20 phút phải được thực hiện. Sau đó kháng sinh liệu pháp phải được bắt đầu ngay sau khi chọc dò tủy sống khi dịch não tủy đục hay có mủ, hay chờ đợi những kết quả (có được trong giờ sau chọc dò) của phân tích sinh học của dịch não tủy khi dịch trong suốt. Kháng sinh liệu pháp ban đầu phải bao trùm toàn bộ những căn nguyên vi trùng học chừng nào có thể được. Tần số của những souche S. pneumoniae có một độ nhạy cảm bị giảm đối với bêtalactamine đang gia tăng, do đó khuyến nghị điều trị ban đầu tất cả viêm màng não được giả định do S. pneumoniae bởi vancomycine (thuốc thường hoạt tính đối với S.pneumoniae) phối hợp với một céphalosporine thế hệ thứ ba (C3G) (céfotaxime hay ceftriaxone) phân tán tốt hơn trong dịch não tủy. Mặc dầu những souche N.meningitidis có độ nhạy cảm giảm đối với pénicilline G đã được báo cáo, vi khuẩn này vẫn nhạy cảm tốt đối với amoxicilline và C3G. Còn về Listeria monocytogenes, vi khuẩn này vẫn nhạy cảm đối với amoxicilline nhưng đề kháng với C3G. Haemophilus influenzae và những vi khuẩn ruột, ngoại lệ chịu trách nhiệm viêm màng não cộng đồng, nhạy cảm với C3G. Những dữ kiện vi trùng học cũng như những kiến thức dịch tễ học là cơ sở của những chiến lược điều trị được khuyến nghị và được trình bày trong bảng dưới đây. Tuy nhiên, nếu không có hướng định căn nguyên chính xác, sự sử dụng phối hợp C3G + vancomycine + amoxicilline +/-gentamycine (bao phủ toàn bộ những tác nhân gây bệnh thường gặp nhất) được khuyến nghị. Tính hiệu quả của một corticothérapie bởi dexamethasone (0,4 đến 0,6 mg/kg/ngày thành 3 mũi tiêm trong 2-4 ngày), được bắt đầu cùng lúc với kháng sinh liệu pháp để phòng ngừa những di chứng, đã được chứng minh trong những viêm màng não cộng đồng do S.pneumoniae. Chiến lược điều trị này ngày càng được khuyến nghị trong điều trị viêm màng não vi khuẩn do phế cầu khuẩn.

8è Séminaire National de La Société Française de Médecine d’Urgence
World Trade Center Centre Bourse 7 décembre 2006

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(30/1/2015)