Cấp cứu tim mạch số 107 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NHỮNG LOẠN NHỊP BỘ NỐI
(ARYTHMIES JONCTIONNELLES)

Adam D.Timmis
Consultant en cardiologie
Chest Hospital à Londre
Anthony Nathan
Consultant en cardiologie
St Bartholomew’s Hospital à Londres

Đó là những loạn nhịp trên thất thường gặp ; chúng thường kịch phát không có nguyên nhân tim hay ngoài tim rõ rệt. Đó là những vòng vào lại (réentrées) do một đường bất thường giữa tâm nhĩ và nút nhĩ thất, hoặc do một đường phụ nhĩ-thất (faisceau de Kent) như trong hội chứng Wolff-Parkinson-White

I. TIM NHỊP NHANH BỘ NỐI CÓ VÒNG VÀO LẠI (TACHYCARDIE JONCTIONNELLE PAR REENTREE) (MALADIE DE BOUVERET)Loạn nhịp này là do một đường dẫn truyền chậm nhĩ-nút nhĩ thất (voie auriculo-nodale lente) chứ không phải do hai đường trong nút nhĩ-thất (voie intranodale) như người ta đã tưởng. Đường bất thường này tạo nên một vòng vào lại nhỏ (circuit de réentrée). Ở nhịp xoang, điện tâm đồ thường bình thường ; tuy nhiên đôi khi đoạn PR ngắn ; khi đó ta nói là syndrome de Lown-Ganong-Levine, mặc dầu đoạn PR ngắn này không liên quan gì hết với tim nhịp nhanh và tồn tại sau khi cắt bỏ thành công. Khi tim nhịp nhanh, tần số là 140 đến 250 mỗi phút. Thường thường, các sóng P, tương quan 1/1 với QRS, xuất hiện rất sớm sau phức hợp này và không luôn luôn có thể thấy được. Đôi khi, một bloc nhĩ-thất hay thất-nhĩ có thể biến đổi sự tương quan giữa các sóng P và QRS. Dẫn truyền nhĩ-thất theo đường bình thường His-Purkinje và QRS có một hình thái bình thường, ngoại trừ nếu, như trong những loạn nhịp nhĩ, một bloc nhánh có trước hay được liên kết với tần số, có thể làm cho chẩn đoán khó với một tim nhịp nhanh thất.
Ngừng tim nhịp nhanh : thủ thuật phế vị, adénosine hay vérapamil (tiêm nhanh tĩnh mạch) ; kích thích chống tim nhịp nhanh (stimulation antitachycardie) ; sốc điện ngoài (choc électrique externe)
Phòng ngừa : flécainide, disopyramide, vérapamil, những thuốc chẹn beta giao cảm, amiodarone ; triệt phá bằng sóng radio cao tần (ablation par cathéter) hay phẫu thuật để phá hủy connexion auriculo-nodale lente.

II. HỘI CHỨNG WOLFF-PARKINSON-WHITE
Đó là một bất thường bẩm sinh thường gặp, xảy ra ở 0,12% dân số : một đường phụ (faisceau de Kent) nối tâm nhĩ và tâm thất.Ở nhịp xoang, xung động đến từ tâm nhĩ được truyền theo đường phụ nhanh hơn qua đường nhĩ-thất bình thường. Vậy giai đoạn đầu của khử cực thất xảy ra sớm, được kích hoạt bởi đường phụ (préexcitation) và lan tràn một cách chậm chạp trong co tim.Đoạnh PR ngắn, và phần khởi đầu của phức hợp QRS bị phị ra (empâté) (onde delta). Phần còn lại của khử cực thất là nhanh, bởi vì xung động được dẫn truyền bởi đường nhĩ-thất bình thường đến muộn nhưng bổ sung một cách nhanh chóng khử cực thất bằng cách mượn đường His-Purkinje.
Hướng của vecteur của sóng delta trên một đường điện tâm đồ 12 chuyển đạo cho phép định vị một cách phỏng chừng bó bất thường trong tim : điều này chỉ quan trọng đối với thầy thuốc ngoại khoa hay thầy thuốc chuyên khoa tim, sẽ hoặc là cắt, hoặc là phá hủy đường bất thường bằng tần số phóng xạ.Khoảng 60% những bệnh nhân mang một hội chứng WPW có những đợt tim nhịp nhanh, thường do vòng vào lại (par réentrée), được khởi phát bởi một extrasystole (tần số 140 đến 250 đập mỗi phút).Trong phần lớn các trường hợp, những tim nhịp nhanh bởi vòng vào lại (tachycardie par réentrée) là “orthodromique” với dẫn truyền thuận dòng (conduction antérograde) qua nút nhĩ-thất và ngược dòng qua đường phụ (voie accessoire).Vì dẫn truyền nhĩ-thất đi qua nút nhĩ-thất nên các phức hợp QRS hẹp, không có tiền hưng phấn (préexcitation), ngoại trừ trong trường hợp bloc nhánh có trước hay liên kết với tần số. Vòng vào lại (circuit de réentrée) đôi khi hoạt động theo hướng ngược lại (antidromique) gây nên một tim nhịp nhanh với QRS tiền hưng phấn, rất rộng.
NGỪNG CƠN : những thủ thuật phế vị ; adénosine hay vérapamil bằng cách tiêm tĩnh mạch nhanh ; kích thích chống tim nhịp nhanh (stimulation antitachycardie) ; sốc điện ngoài.
PHÒNG NGỪA : flécainide, disopyramide, vérapamil, amiodarone, những thuốc chẹn beta giao cảm ; ablation hay chirurgie để hủy bỏ đường phụ.
Trong hội chứng WPW, rung nhĩ thường gặp hơn trong dân chúng. Những hậu quả không quan trọng nếu đường phụ có một thời kỳ trơ không quá ngắn và không có khả năng dẫn truyền nhanh. Tuy nhiên trong một số nhỏ các trường hợp, những xung động hỗn loạn được dẫn truyền rất nhanh qua đường phụ, gây nên một đáp ứng thất không kiểm soát được, với một tần số trên 300 đập mỗi phút. Nhịp này có thể thoái hóa thành rung thất và gây chết đột ngột.NGỪNG CƠN : flécainide tĩnh mạch, disopyramide, amiodarone ; sốc điện ngoài
PHÒNG NGỪA : flécainide, disopyramide, amiodarone, thuốc chẹn beta giao cảm ; triệt phá bằng cathéter và radiofréquence. Digitaline bị chống chỉ định bởi vì nó tạo điều kiện cho sự dẫn truyền trong đường phụ.
3. NHỮNG ĐƯỜNG PHỤ ẨN (VOIES ACCESSOIRES CACHÉES)
Ở vài bệnh nhân, sự dẫn truyền thuận dòng (conduction antérograde) qua đường phụ không thể xảy ra. Ở nhịp xoang, những xung động bình thường được dẫn bởi nút nhĩ-thất ; những phức hợp QRS là mảnh không có tiền hưng phấn (préexcitation). Vậy đường phụ bị dấu. Tuy nhiên, đường này có thể dẫn một xung động một cách ngược dòng và phát khởi một tim nhịp nhanh có vòng vào lại (tachycardie par réentrée), orthodromique. Một rung nhĩ không phải là một đe dọa, vì lẽ đường bất thường không thể dẫn một cách thuận dòng. Điều trị giống với điều trị của hội chứng WPW.