Thời sự y học số 406 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ THOÁI HÓA ĐIỂM VÀNG DO LỚN TUỔI : NGHIÊN CỨU TIẾN TRIỂN
Phòng ngừa, những điều trị mới, những kỳ công kỹ thuật : nhiều tin vui đến.VISION. Ở võng mạc, những tế bào cảm thụ ánh sáng có khả năng biến hóa những làn sóng ánh sáng (ondes lumineuses) được cảm nhận thành những tín hiệu điện. ” Làm như thế, chúng sản xuất những chất phế thải, bình thường được loại bỏ suốt trong đời sống, nhưng cuối cùng có thể được tích tụ lại. Khi chúng quá nhiều, những chất phế thải này trở nên độc : đó là maculopathie, được đặc trưng bởi sự hiện diện của những chất lắng trên võng mạc và bởi một sự thay đổi thành phần của những lớp nông của nó “, BS Laurent Benzacken, trưởng khoa mắt của bệnh viện Robert-Ballanger (Aulnay-sous-Bois) đã nói như vậy.
” Ở giai đoạn này, sự sử dụng những antioxydant (vitamine C, E, caroténoides,…) có thể làm chậm 20% tiến triển của bệnh”, GS José Alain Sahel, thầy thuốc chuyên khoa mắt, giám đốc Viện thị giác ở bệnh viện Quinze-Vingts (Paris), người tiền phong trong lãnh vực phục hồi thị giác, đã giải thích như vậy. ” Chỉ có điều : những liều vitamine được sử dụng trong công trình nghiên cứu Hoa Kỳ, nguồn gốc của những kết quả tốt này, là rất trên những ngưỡng được cho phép đối với những chất bổ sung vitamine, bởi Cơ quan an toàn thuốc và những sản phẩm y tế của Pháp.” Thật vậy, chưa có những khuyến nghị chính xác (và như vậy không có điều trị) về những anti oxydant được sử dụng để có được tác dụng bảo vệ này.
” Ngược lại, không có một nghi ngờ nào về sự kiện rằng thuốc lá là một yếu tố gia trọng của bệnh ! Vậy mọi người có những người thân (cha mẹ, anh em) bị bệnh thoái hóa điểm vàng do lớn tuổi (DMLA) hay ở họ ta đã phát hiện một maculopathie (bệnh hoàng điểm) phải được cảnh báo về yếu tố nguy cơ này “, GS Catherine Creuzot-Garcher, trưởng khoa mắt của CHU de Dijon và chủ tịch của Hiệp hội nhãn khoa của Pháp, đã nhắc lại như vậy. Những tia tử ngoại nhận được lúc còn ấu thơ vì cũng bị buộc tội, nên những người trẻ phải được trang bị với những kính chống nắng tốt. Sau cùng, có những nghi ngờ về vai trò có hại của ánh sáng xanh (ánh sáng của portable và những diode). Cũng thế sự lựa chọn bảo vệ mình với những kính lọc đặc thù được bàn cãi và ngoài ra, những nhà chế tạo kính đã đề nghị điều đó.
Sự tiến triển của một bệnh hoàng điểm (maculopathie) có thể dẫn đến một thương tổn dần dần của những tế bào cảm thụ ánh sáng, một sự mỏng đi của vùng trung tâm của võng mạc (macula) và, sau cùng, một sự không nhìn thấy rõ (malvoyance). Cho đến nay, các thầy thuốc nhãn khoa đã không có một điều trị nào để đề nghị cho những người bị thể khô (forme sèche) của bệnh DMLA. Nhưng đây là điều có thể thay đổi : những điều trị mới đang được thử nghiệm giai đoạn 3. ” Vì sự tích tụ của những mảnh vụn trên võng mạc huy động những quá trình viêm và đặc biệt hơn, système du complément (một tổng hợp những protéine), do đó nảy sinh ý tưởng ức chế hệ thống này. Hai anti-complément (c3 cà c5) được trắc nghiệm tiêm vào nhãn cầu, với hy vọng sử dụng chúng từ nay đến hai hay ba năm nữa. Khởi đầu chúng sẽ được dành cho những giai đoạn tiến triển của bệnh”, GS Sahel đã xác nhận như vậy.
Những phương pháp khác nhắm vào chu kỳ của vitamine A (rétinol). ” Vitamine A bình thường thay đổi hình dạng khi nó hấp thụ ánh sáng (điều này làm phát khởi sự nhìn), và sau đó trở lại hình dạng ban đầu. Nếu thiếu, những mảnh vụn tích tụ trên võng mạc, do đó nảy sinh ý tưởng tác động lên chu kỳ của vitamine A bằng những phương pháp dược học : tuy nhiên, những thử nghiệm giai đoạn 2 với những thuốc dùng bằng đường miệng đã tỏ ra gây thất vọng ở giai đoạn này “, GS Sahel nói tiếp.
Tiến triển của một maculopathie cũng có thể hướng về sự phát triển những mạch máu nhỏ bất thường dưới macula, điều này có thể, vào bất cứ lúc nào, gây nên xuất huyết và phù (forme humide : dạng ướt). Những thể này từ 10 năm nay được nhắm đến bởi những điều trị (những anti-VEGF).
Những hy vọng lớn một mặt cũng dựa trên những implant rétinien và mặt khác trên những tế bào gốc (cellules souches). Những tế bào gốc này vẫn còn vấp phải những vấn đề. ” Không có gì đã nói rằng những tế bào phôi thai được tiêm vào sẽ được biến hóa thành những tế bào cảm thụ ánh sáng trưởng thành có khả năng tái tạo những nối kết với những tế bào cảm thụ ánh sáng đã có. Ngoài ra, ta không thể loại bỏ nguy cơ thải bỏ và nguy cơ tăng sinh vô tổ chức. Sau cùng, vì những tế bào gốc là rất phân cực, chúng không luôn luôn có định hướng tốt, do đó nảy sinh ý tưởng hiện nay là cho chúng mọc trên một substrat biologique gần giống với màng ối phát xuất từ nhau thai : một thử nghiệm lâm sàng phải bắt đầu ở Viện thị giác với IStem, từ nay đến cuối năm 2017″, GS Sahel đã xác nhận như vậy
” Sau cùng, optogénétique, một chiến lược liệu pháp gène khác, nhằm làm biểu hiện trên võng mạc những protéine nhạy cảm với ánh sáng và làm phát khởi những dòng điện. Những protéine này đã hiện hữu trong vài algue và vài vi khuẩn. Trên lý thuyết, lúc làm biểu hiện chúng trong võng mạc bởi thérapie génique, có thể kích hoạt những tế bào đang có. Một thử nghiệm lâm sàng đang được chuẩn bị. Đó là một hướng nghiên cứu khá bổ ích để được thăm dò và, ai biết được, chuẩn bị những tin tốt lành của ngày mai !”, GS Sahel đã kết luận như vậy.
NHỮNG IMPLANT RETINIEN
Khi không còn có thị giác trung ương nữa (giai đoạn sau cùng), hy vọng dựa trên sự đặt một implant rétinien. ” Mục đích của chúng tôi là thay thế một phần những tế bào cảm thụ ánh sáng không còn hoạt động nữa. Đó là những tế bào biến hóa ánh sáng thành tín hiệu điện : một tiền đề cần thiết để những neurone của võng mạc sau đó có thể xử lý thông tin và gởi nó qua dây thần kinh thị giác đến những vùng thị giác của não. Do đó nhiều implant được phát triển trên thế giới. Ở viện thị giác, sự lựa chọn của chúng tôi hướng về một prothèse photovoltaique autonome (Pixium Vision). Nó gồm một caméra synchrone extérieur (trên kính đeo) để phát hiện cử động. Nó được nối với một ordinateur có nhiệm vụ xử lý những tín hiệu và gởi chúng đến một panel d’électrodes được cấy trên võng mạc. Những điện cực này cũng có khả năng tương tác với những neurone để gởi tiếp tín hiệu đến vùng thị giác của não. Hôm nay, chúng tôi đang thực hiện công việc cắm hơn 200 điện cực nhưng ngày mai, đó sẽ là 1000 hay hơn nữa, nhằm cải thiện thêm nữa chất lượng của những hình ảnh được cảm nhận và cho phép định hướng “, GS Sahel lấy làm phấn khởi.
(LE FIGARO 13/6/2016)

2/ KIỂM TRA THỊ GIÁC : ĐIỀU ĐÓ Ở TRONG TẦM TAY CỦA TẤT CẢ MỌI NGƯỜI.
Tần số của bệnh thoái hóa điểm vàng do lớn tuổi (DMLA) gia tăng với tuổi : khoảng 1 triệu người Pháp có một bệnh hoàng điểm (maculopathie) khả dĩ tiến triển thành một DMLA, dạng khô (forme sèche) hơi thường gặp hơn (60%) dạng ướt. ” Phải thôi nghĩ rằng đó là chuyện bình thường khi không thấy rõ với tuổi già, nhất là nếu giảm thị giác xảy ra đột ngột và nhanh, với một thị giác bị biến dạng (vision déformée) với những hình ảnh phồng lên và/hoặc sự hiện diện của một vết đen trước mắt mình, điều này biện minh cho sự lấy hẹn đi khám mắt trong 24-48 giờ. Điều thiết yếu là được khám nhanh chóng bởi một thầy thuốc nhãn khoa để nhận nhanh điều trị. Chú ý : khi chỉ có một mắt bị bệnh, điều này thường gặp lúc tiến triển ban đầu, con mắt thứ hai bù rối loạn, như thế điều này khiến có thể không được nhận biết. Để tránh cạm bẫy này, phải nhắm kín một mắt lại, rồi mắt kia, để kiểm tra từng mắt một rằng những đường của một sổ tay bỏ túi hay những đường của một lớp lát gạch vuông không hiện ra như sóng lượn (một dấu hiệu điển hình) “, GS Catherine Creuzot-Garcher (nhãn khoa, CHU de Dijon), đã nhấn mạnh như vậy.
Một cách lý tưởng, sự theo dõi võng mạc bởi một thầy thuốc nhãn khoa phải bắt đầu khoảng 50 tuổi. ” Trong trường hợp có những bất thường lúc soi đáy mất, sự ngừng thuốc lá và một chế độ ăn uống lành mạnh hơn được khuyến nghị, với nhiều acide béo loại oméga (yếu tố bảo vệ) hơn, thí dụ, cá mỡ hai lần mỗi tuần, những noix trong salade hay huile de noix, những thức ăn giàu lutéine (rau xanh)”, GS Creuzot đã nhấn mạnh như vậy
TRONG TƯƠNG LAI, NHỮNG IMPLANT.
” Với chút ít nghi ngờ, thầy thuốc nhãn khoa có một thăm khám cho phép ông ta thấy trên võng mạc trung tâm một DMLA ngay cả ở giai đoạn khởi đầu, BS Laurent Benzacken (nhãn khoa, CHU Aulnay-sous-Bois) đã đảm bảo như vậy. Trong trường hợp thể ướt được xác nhận, một điều trị bắt đầu. Điều trị này dựa trên sự tiêm vào trong nhãn cầu những anti-VEGF, có khả năng dập tắc sự tăng sinh không được mong muốn của các huyết quản. ” Vì phải lập lại những mũi tiêm này, những implant trong nhãn cầu phát liên tục những liều lượng, có thể thay thế chúng trong những năm đến.Trong lúc chờ đợi ” điều trị khởi đầu dựa trên một mũi tiêm hàng tháng trong ba tháng. Phải theo dõi sát hai mắt, bởi vì trong trường hợp DMLA một bên, nguy cơ thương tổn bên kia gia tăng 50% trong ba năm tiếp theo “, GS Creuzot đã xác nhận như vậy. Tuy vậy, không phải sợ là một ngày nào đó không còn nhìn thấy nữa. ” Điều đó không xảy đến bởi vì trong DMLA, thị giác ngoại biên vẫn tồn tại. Và nhờ những anti-VEGF, tỷ lệ mù lòa đã giảm ở châu Âu”, BS Benzacken đã nhấn mạnh như vậy. Sau cùng, không nên coi thường sự đóng góp của technologie và rééducation. ” Ta tìm thấy những lunette à réalité augmentée trên thị trường. Chúng cho phép cải thiện rất nhiều những hình ảnh nhờ một camera được gắn vào và một processeur để cải thiện những contraste, kích thước của hình ảnh,…”, GS José Alain Sahel, giám đốc viện thị giác Paris, đã kết luận như vậy.
(LE FIGARO /6/216)

3/ SỰ PHÁT HIỆN SỚM ĐÃ CỨU SỐNG ĐỜI TÔI.
Jacqueline Oxère, 88 tuổi, thuộc về những người Pháp rất quan tâm bởi sức khỏe mắt của họ và điều nghiêm chỉnh này đã được “trả giá”
” Vì tôi bị cao huyết áp, tôi phải đi khám đáy mắt mỗi năm. Cách nay 3 năm, tôi đã báo cáo với thầy thuốc nhãn khoa của tôi rằng càng ngày tôi càng thấy khó đọc như thể có những đường di động hay hóa thành hai trước tôi, đó là chưa kể sự hiện diện của một vết đen nhỏ dưới dạng sợi trước mắt trái của tôi. Thầy thuốc nhãn khoa của tôi tức thời đã chuyển tôi đến một trung tâm chuyên khoa ở Dijon. Thật vậy ở đây người ta đã chứng thực rằng có những bất thường. Rất nhanh chóng, người ta đã nói với tôi rằng tôi bị bệnh thoái hóa điểm vàng do lớn tuổi : tôi đã từng nghe nói đến điều đó bởi vì tôi quen biết một ông trăm tuổi bị bệnh này và đã không thấy gì hết nữa.
TIÊM VÀO TRONG MẮT
Vậy tôi sẵn sàng cho tất cả để được điều trị và không bị mất thị giác, nhưng khi người ta loan báo với tôi rằng người ta sẽ tiêm vào trong mắt, tôi thú nhận là đã rất bị gây ấn tượng ! May mắn thay, người ta nhỏ một giọt trong mắt để gây tê nó trước khi tiêm và một khi thuốc tác dụng, điều đó có thể chịu được. Ngoài việc tôi ở xa Dijon, điều này gây phức tạp cho sự đi lại, nhưng tôi thấy rõ hơn : đúng là rõ nét ! Tôi chỉ sử dụng kính lúp đối với những dòng chữ rất nhỏ trong khi trước đây cách nay 2 năm rưỡi tôi hầu như không còn đọc được nữa. Mới đây, người ta đã nói với tôi rằng mắt phải của tôi cũng bắt đầu bị bệnh, nhưng tôi tự tin. Sau cùng tôi dùng những complément alimentaire, chỉ tốn 30 euro mỗi tháng. Tôi sẵn sàng mọi chuyện để gìn giữ thị giác của tôi.
(LE FIGARO 13/6/2016)

4/ DMLA : HY VỌNG MỚI ĐỂ LÀM NGỪNG TIẾN TRIỂN
GS Eric Souied, thầy thuốc chuyên khoa mắt của Centre hospitalier intercommunal de Créteil, chủ tịch của Fédération France Macula, trình bày cách tác dụng của một điều trị cải tiến nhằm làm chậm sự tiến triển của thể khô của DMLA.
Hỏi : Những đặc điểm của bệnh thị giác DMLA : thoái hóa điểm vàng do lớn tuổi ?
GS Eric Souied : Đó là một bệnh xuất hiện sau 55 tuổi và chỉ liên hệ phần trung tâm của võng mạc, macula (hoàng điểm). Macula có nhiệm vụ phân biệt những chi tiết. Chính nhờ macula mà ta có thể đọc, viết và nhận biết những gương mặt. DMLA là do sự lão hóa dần dần của những tế bào cảm thụ ánh sáng. Những neurone này nhận ánh sáng và biến đổi nó thành những tín hiệu được truyền lên não. Với thời gian, những tế bào cảm thụ ánh sáng này bị biến thái, ở hoàng điểm, những mảnh vụn tích tụ lại. Nếu chúng vượt quá một ngưỡng nào đó, ta đi vào trong căn bệnh, có thể dẫn đến mất thị giác trung tâm nhưng thị giác ngoại biên vẫn nguyên vẹn.
Hỏi : Phải chăng có nhiều dạng thoái hóa ?
GS Eric Souied : Vâng. Thể ướt và thể khô. Trong thể ướt (forme humide), những huyết quản tăng sinh dưới võng mạc, có nguy cơ gây phù hay xuất huyết. Thể khô (forme sèche) tương ứng với một sự teo của những tế bào cảm thụ ánh sáng, bề dày của macula giảm. Những triệu chứng gợi DMLA là giảm thị lực, biến dạng những đường thẳng, sự xuất hiện của một vết sẫm màu ở trung tâm.
Hỏi : Có những yếu tố làm dễ không ?
GS Eric Souied : Đối với thể ướt, điều trị nhằm thực hiện những mũi tiêm (chứa anti-VEGF) làm ngừng sự tăng trưởng của những huyết quản và do đó làm ngừng tiến triển của DMLA. Đối với thể khô, chúng ta còn ở giải đoạn bệnh không thể chữa lành. Nhưng bởi vì chỉ có phần trung tâm bị thương tổn, thị giác ngoại biên vẫn hoạt động. Ta có thể học sử dụng thị giác này bằng những buổi phục hồi chức năng gọi là “basse vision” bằng cách sử dụng những hệ quang học phóng đại. Trong đại đa số các trường hợp, những bệnh nhân của chúng tôi giữ một autonomie nhưng không thể đọc cũng không thể viết và, trong những DMLA rất tiến triển, khó nhận biết những khuôn mặt.
Hỏi : Trong số những điều trị khác nhau hôm nay đang được nghiên cứu, điều trị nào là mang nhiều hy vọng nhất ?
GS Eric Souied : Những kíp nghiên cứu quốc tế những nhà nghiên cứu, trong có kíp của chúng tôi ở Créteil, đã phát hiện sự hiện diện của những quá trình viêm tại chỗ rất đặc hiệu ở hoàng điểm trong hai thể của bệnh. Sự khám phá này đã cho phép hướng những nghiên cứu của chúng tôi về những phương thức điều trị khác để chống lại những hiện tượng viêm đến khi đó không được nghi ngờ. Chính trong bối cảnh này mà một loại thuốc mới, lampalizumab, đã được phát triển để điều trị thể khô. Thuốc này phong bế chuỗi những phản ứng kế tiếp nhau đưa đến teo võng mạc.
Hỏi : Những thử nghiệm nào đã được thực hiện với loại thuốc này ?
GS Eric Souied : Sau một công trình nghiên cứu đầu tiên đã chứng minh một độ dung nạp tốt của điều trị (bằng những mũi tiêm hàng tháng trong lòng trắng của mắt), một công trình nghiên cứu thứ hai, giai đoạn II, đã được thực hiện trong 18 tháng ở 129 bệnh nhân tuổi trung bình 79, bị thể khô ở giai đoạn sớm.
Hỏi : Những kết quả như thế nào ?
GS Eric Souied : Những kết quả khác nhau tùy theo profil génétique của những bệnh nhân của công trình nghiên cứu. Trong 57% những trường hợp, những bệnh nhân mang một chỉ dấu đặc biệt (CFI+) lần đầu tiên nhận được một điều trị làm chậm lại một cách quan trọng sự tiến triển của bệnh (giảm 44%). Ngược lại, ở những bệnh nhân mang một chỉ dấu khác (CFI-), điều trị không hiệu quả. Lampalizumab có thể cho phép làm giảm gần như một nửa sự tiến triển của DMLA khô ở những người mang tính đặc hiệu di truyền này. Sau cùng công trình nghiên cứu này cho thấy hiệu quả dương tính của một điều trị trên sự teo đáng sợ này !
Hỏi : Khi nào ông chuyển sang giai đoạn III ?
GS Eric Souied : Giai đoạn ba đang được tiến hành : một công trình nghiên cứu quốc tế, được tiến hành trên hàng trăm bệnh nhân. Ở Pháp, nhiều trung tâm tham dự vào công trình này, trong đó có trung tâm của chúng tôi. Những người tình nguyện đã hưởng lợi từ điều trị.
Hỏi : Trước khi kê đơn hay không điều trị này, cần phải biết profil di truyền của bệnh nhân.
GS Eric Souied : Vâng, đó là điều mà ta gọi là y khoa cá thể hóa (médecine personalisée), từ nay xuất hiện trong lãnh vực DMLA. Những thuốc khác đang được thử nghiệm với những phương pháp điều trị khác nhau. Một loại hướng về một yếu tố sống còn tế bào (brimonidine), cho những kết quả đáng phấn khởi. Những loại thuốc khác đang được đánh giá.
(31/12/2015-61/2016)

5/ NHỮNG KIẾN THỨC VỀ ZIKA TIẾN TRIỂN
Truyền bệnh, điều trị, chống lại muỗi…Sự huy động của các nhà nghiên cứu mang lại kết quả.
VIROLOGIE. Những bài học về Ebola, trận dịch trước được OMS cho là cấp cứu y tế cộng đồng (urgence de santé publique) có tầm cỡ quốc tế, dường như đã học được. Đứng trước Zika, một virus gây nhưng dị dạng bẩm sinh và những rối loạn thần kinh, hiện đang lưu hành trong ít nhất 58 nước, sự huy động các nhà nghiên cứu đã là nhanh hơn, với một sự chia sẻ thông tin khoa học không tiền khoáng hậu.Tuần lễ này đặc biệt có nhiều khám phá. Duyệt xét những chi tiết.
+ Muỗi cái truyền virus cho con cái.
Điểm chủ yếu của những lây nhiễm ở người là do muỗi Aedes aegypti chích (Aedes albopictus hay “moustique tigre”, hiện diện ở Pháp, là một vecteur ít hiệu quả của virus). Vì lý đó này, và bởi vì chưa có vaccin lẫn điều trị chống Zika, nên những cố gắng để diệt trừ dịch bệnh phần lớn dựa vào sự hủy diệt những côn trùng truyền bệnh (insectes vecteurs).Thế mà các nhà nghiên cứu đã chứng minh, lúc thực hiện những thí nghiệm trong phòng thí nghiệm, rằng những muỗi cái có thể truyền virus cho trứng của chúng, theo modèle của những arbovirus khác (dengue, sốt vàng). ” Điều đó làm cho sự kiểm soát khó khăn hơn bởi vì những thuốc diệt côn trùng chỉ ảnh hưởng những con muỗi trưởng thành và thường không đụng đến những trứng và ấu trùng”, BS Robert Tesh, thuộc đại học y khoa Texas (Galveston), tác giả chính của công trình nghiên cứu được công bố trong American Journal of Tropical Journal Medicine and Hygiene, đã giải thích như vậy.
Anna-Bella Falloux, người phụ trách laboratoire Arbovirus et insectes vecteurs ở Viện Pasteur (Paris) nói : ” Sự khám phá này sẽ không biến đổi công cuộc chống lại bệnh Zika “, bà đã đánh giá như vậy. Và nếu, trong khung cảnh của kinh nghiệm của chúng ta về Zika, tỷ lệ transmission verticale là tương đối cao (1 trên 290, so với 1 trên 1000 đối với những arbovirus khác), đó là do một bias đặc điểm của thí nghiệm trong phòng thí nghiệm. ” Các nhà nghiên cứu đã chủng virus vào trong thân thể của côn trùng”, bà đã nhấn mạnh như vậy. Nhưng trong những điều kiện thực tế, virus hiện diện trong máu người được muỗi nuốt vào đi qua hàng rào dạ dày. ” Một hàng rào giới hạn mà ta thoát khỏi ở đây”, Anna-Bella Falloux đã giải thích như vậy.
+ Virus hiện diện lâu trong tinh dịch và âm đạo.
Mặc dầu Zika chủ yếu được lây truyền do muỗi chích, nhưng đó cũng là một nhiễm trùng được truyền bằng đường sinh dục. Trong khi kỷ lục trước đây về sự hiện diện của virus trong tinh dịch người là 3 tháng, các nhà nghiên cứu Ý đã tìm những dấu vết của virus sinh bệnh ở một bệnh nhân khoảng 6 tháng (188 ngày) sau những triệu chứng đầu tiên của bệnh nhân này. Những người này không bị một căn bệnh mãn tính nào hay sự suy giảm miễn dịch nào có thể giải thích một thời hạn như thế.
Một công trình nghiên cứu (Cell), được thực hiện trên những con chuột có thai, đã cho thấy rằng virus có khả năng tăng sinh trong âm đạo cho đến 5 ngày. Từ đó, nó đã lây nhiễm các thai nhi của vài động vật gặm nhấm, lên đến não của chúng (ở phụ nữ có thai, Zika có thể gây nên những dị dạng nghiêm trọng ở não của thai nhi). Nhưng kết quả vẫn phải được xác nhận o nguoi nhưng nhũng khuyến nghi về mặt bảo vệ (bao quy dau, kiêng khem) đúong như thích hop bao giờ hết.
+ Hai hướng điều trị mới.
Để tìm ra một điều trị chống lại Zika, các nhà nghiên cứu Hoa Kỳ đã duyệt xét những tính chất của 6000 phân tử được cho phép hay đang được thử nghiệm lâm sàng và so sánh chúng với những cơ chế của virus. Từ cuộc điều tra này, được trình bày trong Nature Medicine, họ đã rút ra được hai candidat : niclosamide, một vermifuge được sử dụng từ 50 năm nay không gây tác dụng phụ nghiêm trọng ở phụ nữ có thai (thuốc này phong bế sự tăng sinh của virus), và emricasan, đang được trắc nghiệm ở người (giai đoạn 2) để làm giảm những thương tổn của gan trong trường hợp viêm gan C mãn tính, có tác dụng ngăn cản sự chết của những tế bào bị nhiễm. Tuy nhiên hai hướng nghiên cứu này cần được trắc nghiệm trên động vật trước khi được đánh giá trên người.
+ Hoa Kỳ chống dịch
Singapour đến lượt bị dịch bệnh
Ở Hoa Kỳ, trải qua từ đầu tháng những ở dịch ở Floride, cơ quan dược phẩm (FDA) đã quyết định trắc nghiệm một cách hệ thống những máu hiến trên toàn quốc. Cho đến nay, chỉ có những trường hợp hiến máu của những vùng bị ảnh hưởng nhất bởi virus phải được trắc nghiệm mà thôi. Barack Obama đã cổ vũ Quốc hội trích quỹ khẩn cấp để chống lại đe dọa Zika.
Trên lục địa châu Á, chính quần đảo Singapour (7700 dân mỗi m2) từ vài ngày nay ghi nhận một sự lan rộng tại chỗ của virus. Hôm qua, giới hữu trách liệt kê 82 trường hợp những người đã bị lây nhiễm trong nước chứ không phải trong một cuộc du lịch. Những nước khác ở Đông nam á mới đây đã báo cáo hàng chục trường hợp lây nhiễm địa phương : Nam dương, Phi luật tân, Thái lan và Việt nam. Nhưng những triệu chứng gây nên bởi Zika không được nhận biết ở hơn 3/4 những người bị lây nhiễm, tầm quan trọng của sự lưu hành của virus chắc chắn bị đánh giá thấp, các chuyên gia đã cảnh cáo như vậy.
(LE FIGARO 31/8/2016)

6/ MỘT VACCIN CÓ THỂ NHẰM ĐỒNG THỜI BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT VÀ ZIKA
Một mũi tiêm bảo vệ đồng thời chống lại bệnh dengue và Zika, hai virus cùng họ và được truyền bởi muỗi ? Hy vọng này, còn xa vời, dựa trên sự khám phá một kháng nguyên trong một vùng chung ở hai virus bởi những nhà nghiên cứu của Viện Pasteur, liên kết với những người Anh và Áo. Kháng nguyên này có thể dùng làm cơ sở cho một vaccin nhằm giúp có thể hủy diệt cùng lúc hai tác nhân gây bệnh. Bệnh sốt xuất huyết (dengue) hoành hành trong vùng nhiệt đới, ở đó nó gây nhiều trường hợp tử vong ở trẻ em. Và ở đó những nhiễm trùng bởi Zika tăng sinh. Virus Zika, mà ta hằng tưởng là vô hại, mới đây có liên hệ trong những trường hợp microcéphalie và những hội chứng Guillain-Barré ở Brésil cũng như ở Polynésie.
(SCIENCE & VIE 9/2016)

7/ Ù TAI : MỘT ĐIỀU TRỊ MỚI
BS Gérald Fain, chirurgien ORL, giải thích protocole cải tiến được thực hiện bởi một kíp nhiều chuyên khoa.
Hỏi : Những rối loạn khó chịu này của thính giác được biểu hiện như thế nào ?
BS Gérald Fain : Bằng những tiếng ồn bất thường và không ngừng (những tiếng rít, những tiếng ù tai, những tiếng xuýt…) trong một hay hai tai hay chỉ xảy ra ở đầu. Ở Pháp ta ước tính rằng tối thiểu 10% dân chúng bị acouphène, và, ở 1,5 triệu người, chúng hết sức khó chịu. Thật là nhiều !
Hỏi : Phải chăng ta đã khám phá những nguyên nhân gây acouphènes ?
BS Gérald Fain : Để hiểu các nguyên nhân, trước hết phải biết rằng, ở tai trong, 16.000 tế bào biến đổi những rung thanh (vibrations sonores) thành những tín hiệu điện. Những tín hiệu này được truyền lên não qua dây thần kinh thính giác. Chính một sự thương tổn của những tế bào của tai trong sinh ra ù tai, bởi vì não không còn nhận nữa những tín hiệu điện thường ngày. Ta cho rằng những acouphène tương đương với một cảm giác đau đớn, vậy có nguồn gốc não. Chúng có thể được gây nên bởi một chấn thương âm thanh, một sự điếc (surdité), một tật nghễnh ngãng của người già (presbyacousie), một bệnh Ménière.
Hỏi : Trong những trường hợp nào bệnh nhân đi khám bệnh ?
BS Gérald Fain : Khi họ lo ngại, khi những tiếng ù tai đã trở nên khó chịu hay không chịu đựng nỗi. Lúc vấn chẩn, cơ bản để quyết định thực hiện một điều trị, thầy thuốc TMH đo cường độ của sự khó chịu nhờ một bảng câu hỏi, với một thang đánh giá (échelle d’évaluation) đi từ 0 đến 10 : giữa 0 và 5, những acouphènes có thể chịu được, giữa 5 và 7 chúng rất khó chịu nhưng có thể quản lý được ; trên 8 chúng đã trở nên không chịu được nữa. Một examen complet audiométrique là bắt buộc và cho phép chọn điều trị thích ứng.
Hỏi : Trong những trường hợp nghiêm trọng nhất, những phế tật nào có thể xảy ra ?
BS Gérald Fain : Ở vài bệnh nhân, những acouphène có thể kèm theo điếc, giảm thính giác (hypoacousie) ; ở những bệnh nhân khác, những rối loạn chú ý và tập trung trong công việc và, trong những trường hợp rất nghiêm trọng, một bệnh trầm cảm nặng có thể dẫn đến những ý tưởng tự tử.
Hỏi : Điều trị thông thường đối với chứng này là gì ?
BS Gérald Fain : Thường là một đoạn đường chiến binh, trong đó những người bệnh vấp phải một câu trả lời làm họ mất định hướng : ” Chúng tôi không thể chữa lành ông, ông phải quen sống với phế tật này.” Từ lâu ta hằng nghĩ rằng các acouphène chỉ có nguồn gốc huyết quản và ta chỉ kê đơn những thuốc giãn mạch với những kết quả gây thất vọng. Rồi Association France Acouphènes đến để giúp đỡ và đả thông.
Hỏi : Protocole của điều trị cải tiến này là gì ?
BS Gérald Fain : Đó là một système trong đó GS Pierre Elbaz (Fondation Rothschild) và GS Georges Lamas (bệnh viện La Pitié) là những cố vấn khoa học. Système này quy tụ một kíp nhiều chuyên khoa được điều hợp bởi một thầy thuốc TMH. Đặc điểm của hệ này là nó dựa trên 3 điều trị được lựa chọn, đơn độc hay phối hợp, tùy theo sự khó chịu của bệnh nhân, cường độ của những ù tai và sự hiện diện hay không của điếc. 1. Một điều trị nội khoa đặc biệt với một thuốc chống động kinh được cho với những liều rất nhỏ (lý do tại sao những tác dụng phụ ở mức tối thiểu). Nó sẽ tác dụng như một thuốc giảm đau ở não. Những công trình nghiên cứu châu Âu được công bố năm 2011 và 2012 đã cho thấy khoảng 20% những kết quả tốt với những thuốc này. 2. Mang một loại prothèse auditive mới, đơn độc hay liên kết với một logicel có khả năng sinh ra một tiếng động cá thể hóa (un bruit personnalisé) tùy theo thính lực và những đặc điểm của acouphène (được gọi là bruit coloré, tương tự với những màu sắc). Nó tác động như một coupe-circuit trong sự chế ngự acouphène. 3. Điều trị “cảm xúc” (émotionnel) được đảm bảo bởi một thầy thuốc tâm lý, một sophrologue, một orthophoniste, một thầy thuốc tâm thần hay một thầy thuốc chuyên khoa thần kinh. Ở đây lại chính một thầy thuốc ORL quyết định sự lựa chọn chuyên gia.
Hỏi : Ta được những kết quả nào ?
BS Gérald Fain : Trên một số lượng trung bình 200 bệnh nhân được điều trị, ta đã có thể chứng thực khoảng 20% nói không còn bị ù tai nữa và gần 20% nhận được một sự cải thiện được gọi là reprogrammation. Nhưng sự tuân thủ điều trị là điều căn bản. Sự điều trị toàn bộ bởi kíp Coopacou, hiện được sử dụng ở Ile-de-France, phải được thực hiện ở mức quốc gia từ nay đến cuối 2015. Kíp sẽ công bố những kết quả của mình ở những hội nghị TMH ở Paris và Québec vào tháng 10 năm 2015.
(8/1-14/1/2016)

8/ UNG THƯ VÀ ASPIRINE : THỜI GIAN SỐNG KÉO DÀI ?
Theo những kết quả của những công trình nghiên cứu khác nhau, aspirine sử dụng với liều thấp mỗi ngày liên kết với điều trị chống ung thư gia tăng thời gian sống của nhiều bệnh nhân bị ung thư đặc (cancer solide) (nhất là ung thư thực quản, đại tràng, tiền liệt tuyến, vú…). Các nhà nghiên cứu của đại học Cardiff (Vương quốc Anh) đã xem xét văn liệu khoa học về vấn đề này : 42 công trình nghiên cứu trong một thời gian theo dõi 5 năm. Sự phân tích toàn bộ những kết quả cho phép quan sát rằng một liều lượng thấp aspirine làm giảm tỷ lệ tử vong từ 15 đến 20% tùy theo những trường hợp, đồng thời làm giảm tỷ lệ xuất hiện những di căn mà không gây xuất huyết trầm trọng. Những nghiên cứu sâu hơn sẽ được thực hiện để kiểm tra những kết luận này.
(PARIS MATCH 26/5-1/6/2016)

9/ CHUẨN BỊ CHẾT : MỘT ACTE DE VIE KHÓ NHƯNG THIẾT YẾU.
Tìm cách xác định những yếu tố thiết yếu cho một “cái chết tốt lành” (une bonne mort), các thầy thuốc Hoa Kỳ ghi nhận rằng bệnh nhân, gia đình và nhân viên điều trị không luôn luôn đồng thuận.SOINS PALLIATIFS. Eu (bien) và thanatos (mort). Thường từ nguyên giúp giải quyết những bí ẩn. Nhưng chữ “euthanasie”, theo đúng nghĩa và mặc dầu nhiều tiến hóa là một cái chết tốt lành (une bonne mort), dầu chết tự nhiên hay gây nên, vẫn không hiểu được. Bởi vì làm sao “bien mourir” ? Một kíp của trường y San Diego (Hoa Kỳ) đã thăm dò câu hỏi trong American Journal of Geriatric Psychiatry.
Mặc dầu chủ đề ám ảnh nhiều trang văn học, triết lý hay xã hội học, tôn giáo hay đạo đức học (những tính chất chuộc tội của sự khổ đau, chết “danh dự” của những anh hùng ngã xuống…), ” nhưng ít có công trình nghiên cứu đã xác định một cách đặc thù, đúng hơn là đã quan niệm học (conceptualisé), thế nào một cái chết tốt lành đứng trên quan điểm của các bệnh nhân, của các thành viên của gia đình họ và những người điều trị “, các nhà nghiên cứu Hoa Kỳ, được chỉ đạo bởi Dilip Jeste, professeur émérite de psychiatrie et neurosciences và giám đốc của Viện nghiên cứu về sự lão hóa Sam et Rose Stein, đã viết như vậy.
Các tác giả đã phân tích 36 công trình nghiên cứu nhằm cố gắng xác định điều mà một cái chết “thành công” (mort réussite) đòi hỏi, theo các bệnh nhân, nhưng cũng theo các người thân hay những người điều trị. ” Đó là lần đầu tiên mà những dữ kiện liên quan đến các bên liên hệ được tập hợp”, GS Jeste đã giải thích như vậy. 11 chủ đề trung tâm đã được nhận diện, nhằm cho phép “thành công cái chết của mình” (réussir sa mort) : làm chủ diễn biến đưa đến cái chết (làm sao, ở đâu, với ai…), điều trị đau, sự thoải mái tình cảm, đảm trách gia đình (gia đình có mặt, chấp nhận cái chết, không phải là gánh nặng…), phẩm giá của người bệnh, cảm giác hoàn thành (đã sống đúng, có thể nói vĩnh biệt…), đảm trách những nhu cầu tôn giáo hay tinh thần, làm chủ điều trị (cảm giác mọi chuyện đã được thực hiện, euthanasie hay giúp tự tử..), chất lượng cuộc sống, những mối quan hệ với kíp điều trị, và những chủ đề khác nhau (với những nỗi ưu tư rất cá nhân như sự tôn trọng văn hóa của bệnh nhân hay sự hiện diện của gia súc).
Khi ta quan tâm đến toàn bộ những câu trả lời dầu cho thân thể của những người trả lời như thế nào, ba thème đầu tiên là thường được nêu lên nhất. Những nỗi ưu tư thay đổi tùy theo những viễn ảnh, các tác giả đã ghi nhận như vậy. Các bệnh nhân gợi nên những câu hỏi về tôn giáo hay tỉnh thần nhiều hơn về gia đình (65% so với 50%). Những người thân thương làm tăng giá trị cảm giác đã hoàn thành cuộc sống của mình, chất lượng sống, phẩm giá và sự hiện diện của gia đình hơn là chính bệnh nhân. Còn những người điều trị, ngoài ra họ có (nhưng trong một chừng mực ít hơn) những ưu tư đặc thù, như sự kiện bệnh nhân chết một cách an lành không quấy rầy người khác, hay sự kết thúc xảy ra khi équipe có mặt để quản lý giây phút đặc biệt này.
” Xác định “bien mourir” là rất phức tạp, bởi vì điều đó dẫn đến nhiều yếu tố không luôn luôn khớp nhau”, GS Donathien Mallet, trưởng unité de soins palliatifs de Luynes ở CHRU de Tours và tiến sĩ triết học thực hành, đã đánh giá như vậy. Phải dung hòa những yêu cầu của xã hội, những yêu cầu của bệnh nhân, và những điều mà những người điều trị có thể hay không thể làm. ” Xã hội đòi hỏi chúng ta một cái chết không đau khổ, được y tế hóa (une mort médicalisée), và tôn trọng ý muốn của bệnh nhân”, người thầy thuốc đã ghi nhận như vậy. Nhưng không có chuẩn mực của bien mourir, ông nhấn mạnh như vậy và ngờ vực những discours lénifinants : ” một bệnh nhân 25 tuổi với một ung thư, la hét khi chết, đó là điều hoàn toàn có thể chấp nhận được !”
Trong số những tình huống phức tạp khác, tình huống “chết lâu” (long mourir), khi bệnh nhân ở trong một giai đoạn tiến triển, liệt giường, và không hay ít trao đổi, nhưng bệnh nhân không chết. Gia đình thường bối rối và yêu cầu chúng tôi tăng nhanh cái chết nhưng vẫn không hiểu rõ bệnh nhân sống như thế nào. Chính vì điều đó mà phải nói với bệnh nhân trước khi những biến chứng xảy đến, và đó là một trong những công việc của những service de soins palliatifs”
Kết luận công trình nghiên cứu, các nhà nghiên cứu Hoa Kỳ gợi ý rằng có lẽ phải gợi lên một cách hệ thống vấn đề với những người già nhất. Đó là ý nghĩa của đạo luật 2/2/2016, trao cho thầy thuốc điều trị sứ mạng hướng dẫn bệnh nhân trong việc thảo ra những chỉ thị được dự kiến trước. Nhưng công tác phức tạp này cần thời gian và sự khéo léo, GS Mallet đã ghi nhận như vậy. Ông lấy làm tiếc rằng người làm luật đã trao một sứ mạng phức tạp như thế cho các thầy thuốc mà không trang bị cho họ vũ khí.
Nhất là bệnh nhân thường ” bị mang dấu ấn của tính hai mặt”, thầy thuốc chuyên khoa về soins palliatifs đã nhận xét như vậy. Họ tiến bước mỗi ngày, nhưng không có kế hoạch để chết chút nào. Khi anh bị bệnh, rất phức tạp để biết trước điều anh có thể chịu được hay không”. Tưởng tượng nỗi khổ và chết là điều dễ dàng. Nhưng đương đầu với chúng là điều khác hẳn.
(LE FIGARO 4/4/2016)

10/ VẤN ĐỀ EUTHANASIE
Nước Bỉ là một trong những nước hiếm hoi đã không xử phạt (dépénaliser) euthanasie và đề nghị một khung pháp lý về vấn đề này. Những thành tựu này được giải thích bởi Mara Barreto, phụ trách projets pour Espace Seniors. Một hồ sơ đặc biệt cho một sự kiện xã hội gây tranh cãi.
Hỏi : Khung pháp lý của enthanasie ở Bỉ là gì, và điều gì phân biệt nó với soins palliatifs ?
Marra Barreto : Hiện nay chỉ có Bỉ, Hòa Lan và Luxembourg đã dépanaliser euthanasie. Trong nước chúng tôi (Bỉ), luật pháp dépénalisant một phần euthanasie đã được áp dụng vào năm 2002. Nó mang lại cho các thầy thuốc một khung pháp lý khi bệnh nhân, bị một bệnh nặng và không chữa lành được, muốn chấm dứt cuộc sống của mình. Luật pháp không áp dụng trong trường hợp ngừng điều trị (arrêt de traitement) hay ngừng acharnement thérapeutique. Những động tác này nằm trong luật liên quan đến những quyền của bệnh nhân. Luật liên quan đến soins palliatifs định rõ rằng mọi bệnh nhân bị một bệnh không thể chữa lành có thể nhận soins palliatifs. Phải phân biệt rõ soins palliatifs với euthanasie. Soins palliatifs cần sự giúp đỡ và hỗ trợ của nhiều chuyên môn, được thực hiện tại gia hay trong một cơ sở điều trị để đáp ứng chừng nào có thể được những nhu cầu của những bệnh nhân không thể chữa lành, và góp phần gìn giữ một chất lượng sống. Sự yêu cầu euthanasie và soins palliatifs là hai quyển phân biệt nhưng không đối kháng với nhau, thậm chí bổ sung cho nhau, thuộc về bệnh nhân.
Hỏi : Những điều kiện được đòi hỏi để euthanasie có thể được thực hiện ?
Marra Barreto : Phải hội đủ 3 điều kiện thiết yếu : 1/ Bệnh nhân, sau tai nạn hay bệnh lý nặng và không chữa được, ở trong một tình huống y khoa không lối thoát ; 2/ Bệnh nhân phải có một đau đớn vật lý hay tinh thần không thể chịu được, thường trực và khôn nguôi ; 3/ Bệnh nhân phải có năng lực và ý thức vào lúc đưa đơn yêu cầu và đơn này phải tự nguyện, có suy nghĩ, được nhắc lại và được bày tỏ không có áp lực bên ngoài. Chúng ta hãy định rõ rằng một căn bệnh được gọi là incurable khi, trong tình trạng khoa học hiện nay, nó không thể được chữa lành. Căn bệnh được xem là trầm trọng vào lúc nó làm cho bệnh nhân không thể sống một cuộc sống như trước đây. Mức độ trầm trọng có thể là kết quả của một căn bệnh duy nhất, nhưng nó cũng có thể là kết quả của sự cùng hiện hữu của nhiều bệnh không chữa được. Vấn đề nhiều bệnh lý thuờng xuất hiện khi tuổi già ; Nó có khuynh hướng rõ nét ở những bệnh nhân cao tuổi hơn. Còn về sự đau khổ, đạo luật không đòi hỏi rằng đau khổ phải chỉ có tính chật vật lý. Đau khổ cũng có thể duy nhất tinh thần, miễn là không nguôi được, thường trực và không chịu đựng nỗi và do một bệnh nghiêm trọng và không chữa được.
Hỏi : Thủ thuật phải theo để thực hiện một euthanasie ?
Marra Barreto : Thầy thuốc phải đảm bảo tính thích đáng của đơn xin và sự tự do lựa chọn. Ông ta phải đả thông bệnh nhân về tình trạng sức khỏe và espérance de vie, cũng như những khả năng điều trị còn có thể xét đến và những khả năng điều trị được đề nghị bởi soins palliatifs. Trước khi thực hiện euthanasie, thầy thuốc phải hội ý một đồng nghiệp khác. Vị thấy thuốc được hỏi ý kiến này sẽ tìm hiểu hồ sơ y khoa, sẽ khám bệnh nhân và đảm bảo một cách đúng đắn về tính chất không nguôi, thường trực và không thể chịu nỗi của sự đau đớn. Và nếu thầy thuốc cho rằng cái chết của bệnh nhân sẽ không xảy ra trong thời gian ngắn hạn, ông ta buộc phải hỏi ý một thầy thuốc khác, hoặc một thầy thuốc chuyên khoa tâm thần, hoặc một chuyên gia về bệnh lý liên hệ. Thầy thuốc cũng phải tham khảo ý kiến kíp điều trị, khi bệnh nhân đã được theo dõi bởi một kíp như thế, nói chuyện với những thân nhân được chỉ định bởi bệnh nhân và chú ý để cho bệnh nhân này có cơ hội nói về đơn xin euthanasie của mình với những người mà bệnh nhân muốn gặp. Sau cùng, đơn xin euthanasie phải được ghi rõ và xác nhận bởi một văn bản ghi ngày tháng và được ký bởi bệnh nhân. Đơn xin có thể được giới hạn một cách đơn giản vào sự bày tỏ : ” Tôi yêu cầu euthanasie.” Sự việc đưa đơn euthanasie không đảm bảo đơn này sẽ được thực hiện : mặc dầu tất cả những điều kiện luật pháp hội đủ, nhưng thầy thuốc được khám có quyền từ chối (clause de conscience). Điều quan trọng là phải nhắc lại rằng clause de conscience không phải là một quyền được công nhận ở một cơ sở (bệnh viện, nhà dưỡng lão,…). Nếu thấy thuốc được khám từ chối, ông ta phải thông báo điều đó cho bệnh nhân hay người thân tín, đồng thời nói rõ những lý do của mình. Theo lời yêu cầu của bệnh nhân hoặc người thân, vị thầy thuốc này có nhiệm vụ phải chuyển hồ sơ y khoa cho thầy thuốc được bệnh nhân hay người thân tín chỉ định. Nhưng đó không phải là một bổn phận phải chuyển một cách tự động. Điều quan trọng là phải nói trước điều đó với thầy thuốc của mình để biết ý kiến của ông ta đứng trước những vấn đề về fin de vie và nhất là đứng trước một đơn xin euthanasie.
Hỏi : Điều gì xảy ra khi bệnh nhân mất tri giác ?
Marra Barreto : Luật pháp cho phép một thầy thuốc thực hiện euthanasie trên một người mất tri giác với điều kiện người này đã viết, trên một mẫu đơn chính thức, một đơn xin euthanasie được dự kiến trước. Cũng như trong trường hợp bệnh nhân có đầy đủ các khả năng tâm thần, thầy thuốc phải theo một cách xử thế nghiêm chỉnh : Ông ta phải chứng thực tình trạng mất tri giác của bệnh nhân, tính chất nghiêm trọng và không thể chữa lành của bệnh lý hay tai nạn mà bệnh nhân bị và tính chất không thể đảo ngược của tình hình. Mẫu đơn xin euthanasie phải được điền trước sự hiện diện của hai nhân chứng ở tuổi thành niên và nếu người khai báo mong muốn, người này cũng có thể chỉ dẫn một hay nhiều người thân tín có nhiệm vụ thông báo cho thầy thuốc điều trị về ý muốn của mình. Hiện nay, lời khai có giá trị 5 năm, vậy phải được nhắc lại. Lời khai có thể được xét lại hay rút đi, vào bất cứ lúc nào. Từ năm 2008, có thể cho đăng ký lời khai ở administration communale. Đó là một bảo đảm của sự tôn trọng ý muốn của người khai trong trường hợp người này không còn có khả năng diễn đạt. Tuy nhiên đó không phải là một bổn phận. Sau cùng, khi euthanasie được thực hiện, thầy thuốc phải khai báo động tác (acte). Ông ta trả lời và gởi một bảng câu hỏi được thiết lập cho Commission fédérale de controle et d’évaluation . Ủy ban này sẽ kiểm tra những điều kiện và những thủ thuật được dự kiến bởi luật có được tôn trọng không.
(PARIS MATCH 4/8-10/8/2016)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(18/9/2016)

This entry was posted in Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Bookmark the permalink.

Gửi phản hồi

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Log Out / Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Log Out / Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Log Out / Thay đổi )

Google+ photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google+ Log Out / Thay đổi )

Connecting to %s