Cấp cứu lão khoa số 21 – BS Nguyễn Văn Thịnh

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
(ACUTE CORONARY SYNDROMES)

Brian F. Erling
Clinical Instructor
Department of Emergency Medicine
University of Virginia School of Medicine
Charlottesville, VA
William J. Brady
Associate Professor
Department of Emergency Medicine
University of Virginia School of Medicine
Charlottesville, VA

PHẦN I

HIGH-YIELD FACTS – Phần lớn những bệnh nhân già với nhồi máu cơ tim trên 65 tuổi – Những biểu hiện không điển hình của cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim cấp tính thường xảy ra hơn ở người già – Những bệnh nhân già có một nguy cơ bị những biến chứng sau nhồi máu cơ tìm cao hơn nhiều, gồm có suy tim sung huyết, rung nhĩ, bloc tim, vỡ cơ tim, và choáng tim – Những bệnh nhân già có một nguy cơ cao hơn liên kết với những can thiệp dược học và thủ thuật so với những bệnh nhân trẻ. – Trong khi baseline risk gia tăng, sự không can thiệp trong quần thể này đã được chứng tỏ có tiên lượng xấu hơn so với những nhóm tương tự nhận can thiệp thích hợp.

Trong số những bệnh tim mạch gặp ở người già, những tai biến thiếu máu cục bộ mạch vành cấp tính là thường gặp nhất. Bệnh động mạch vành (CAD : coronary artery disease) là “mẫu số sinh bệnh lý” (pathophysiologic denominator) thông thường ở bệnh nhân già với những presentation như thế. Bệnh động mạch vành thường gặp ở người già ; do mức độ lưu hành của nó ở nhóm tuổi này, bệnh động mạch vành là nguyên nhân số một gây tử vong ở những bệnh nhân trên 60 tuổi. Khoảng 700.000 bệnh nhân được nhập viện mỗi năm vì bệnh động mạch vành ; phần lớn những bệnh nhân này là những người già. Trong số những bệnh nhân chết vì bệnh động mạch vành và những biến chứng của nó, hơn 80% là trên 65 tuổi hay cao hơn.
Ở những bệnh nhân già những bệnh cảnh lâm sàng của bệnh động mạch vành gồm có đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim, và những di chứng của bệnh tim thiếu máu cục bộ (ischemic heart disease). Những bệnh cảnh cấp tính của bệnh động mạch vành (đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim) được mô tả tốt nhất với thuật ngữ ACS (acute coronary syndrome : hội chứng động mạch vành cấp tính). Những bệnh nhân này có thể biểu lộ những di chứng của bệnh tim thiếu máu cục bộ, như suy tim sung huyết mất bù do bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ (ischemic cardiomyopathy) hay loạn nhịp thất ác tính. Những bệnh nhân già đến phòng cấp cứu thường với những triệu chứng liên quan đến hệ tim mạch. Đôi khi những triệu chứng này bao gồm đau ngực, đau vai, hay đau hàm ; những bệnh cảnh này thường không phức tạp trên quan điểm chẩn đoán. Thay vì thế, những triệu chứng và bệnh cảnh tương đương đau thắt ngực là những thách thức chẩn đoán đáng kể. Trên phương diện điều trị, những bệnh nhân già là những ứng viên đối với nhiều liệu pháp được sử dụng ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp tính (ACS). Tuy nhiên vài trong số những điều trị này có thể cho thấy những phân tích nguy cơ/lợi ích khác nhau, do đó làm cho những quyết định điều trị problematic hơn.

I. DỊCH TỄ HỌC
Bệnh động mạch vành hiện diện ở 7 triệu người Mỹ và là nguyên nhân của tử vong của hơn 500.000 bệnh nhân mỗi năm, với một tỷ lệ đáng kể trong số những bệnh nhân này là những người già. Thật vậy, một đại đa số các bệnh nhân trên 70 tuổi bị bệnh động mạch vành ; thí dụ, khoảng 70% những người trên 70 tuổi sẽ cho thấy xơ vữa động mạch vành khi giải phẫu tử thi. Trong một phần lớn những bệnh nhân này, bệnh động mạch vành đã không có triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân còn sống. Tuy nhiên, ít nhất từ 30 đến 40% những người trên 65 tuổi sẽ có những triệu chứng lâm sàng của bệnh động mạch vành. Những bệnh nhân này biểu hiện một cách điển hình bệnh động mạch vành với cơn đau thắt ngực ổn định ; thật vậy, người ta ước tính rằng 10% những bệnh nhân trên 65 tuổi có bệnh động mạch vành biểu hiện bởi cơn đau thắt ngực ổn định (stable angina). Một phần lớn những bệnh nhân này sẽ biểu hiện bệnh động mạch vành bằng một tai biến động mạch vành cấp tính, như cơn đau thắt ngực không ổn định (unstable angina) hay nhồi máu cơ tim (AMI) : 60% tất cả những trùong hợp nhồi máu cơ tim xảy ra ở những bệnh nhân hơn 65 tuổi. Những biến chứng trong thời gian dài hạn của bệnh cũng xảy ra ở những bệnh nhân với bệnh động mạch vành. Dầu bệnh cảnh như thế nào, một số đáng kể những bệnh nhân này bị suy giảm về chức năng do căn bệnh này. Bệnh động mạch vành được tìm thấy ngang nhau ở những lão ông và lão bà.
Bệnh động mạch vành, trong dạng cấp tính như nhồi máu cơ tim cấp tính hay những di chứng thiếu máu cục bộ kinh niên của nó, là nguyên nhân dẫn đầu gây tử vong ở những bệnh nhân trên 65 tuổi. Bệnh tim do thiếu máu cục bộ là một nguyên nhân gây tử vong thường gặp ở người già, đặc biệt ở những lão ông. Những bệnh nhân già có một tỷ lệ tử vong cao hơn một cách đáng kể do nhồi máu cơ tim cấp tính khi so với những quần thể trẻ hơn. Thí dụ thử nghiệm GUSTO-I phát hiện rằng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp tính được điều trị tiêu huyết khối (thrombolysis) cao hơn một cách đáng kể ở những người già ; những bệnh nhân trên 70 tuổi chết với một tỷ lệ cao hơn nhiều (10,3%) khi so với những người dưới 65 (1,5%). Mặc dầu những lý do đặc thù chịu trách nhiệm tỷ lệ tử vong cao này không rõ ràng, nhưng có thể là do một phối hợp của nhiều yếu tố, bao gồm những thể nặng hơn của bệnh, giảm khả năng chịu được sự loạn năng sinh lý, và bệnh kèm theo trong giai đoạn tiến triển.
Một sự chênh lệch đáng kể được nhận thấy khi ta xét bệnh nhân già với hội chứng động mạch vành cấp tính (ACS) và medical literature liên quan với chủ đề trong quần thể này. Mặc dầu tính chất phổ biến của các bệnh này trong quần thể lão khoa và ảnh hưởng y tế đáng kể của nó, tương đối ít những bệnh nhân già hơn được nhận thấy trong những công trình quy mô lớn điều tra nghiên cứu những cách thức điều trị khác nhau. Trong vài trường hợp, những kết quả của những công trình nghiên cứu này có thể áp dụng cho bệnh nhân già, trong khi trong những trường hợp khác khả năng cho một sự mô tả vấn đề không hoàn toàn hay không đúng đắn phải được xét đến, và literature phải được giải thích từ viễn cảnh này

II. SINH BỆNH LÝ
Sự tạo thành huyết khối được xem là mot yếu tố chung (integral factor) trong tất cả các dạng của hội chứng động mạch vành cấp tính (ACS), bao gồm cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không nâng cao đoạn ST, và nhồi máu cơ tim nâng cao đoạn ST. Tất cả những hội chứng này được khởi đầu bởi tổn hại ở lớp nội mạc, thường do vỡ mảng xơ mỡ, dẫn đến sự ngưng kết tiểu cầu và sự tạo thành huyết khối. Cục huyết khối (thrombus) được tạo nên có thể làm tắc hơn 50% lòng huyết quản. Tắc huyết quản có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim, giảm oxy mô, nhiễm toan, và cuối cùng nhồi máu cơ tim. Những hậu quả của sự tắc nghẽn tùy thuộc vào mức độ của quá trình tạo huyết khối, những đặc điểm của các mảng xơ mỡ có trước, và tình trạng khả dụng của tuần hoàn bàng hệ.
Các động mạch vành của những bệnh nhân với bệnh động mạch vành cấp tính có khuynh hướng có thành không đều, gồ ghề và lòng gần như bị tắc. Trạng thái rất đa dạng của những triệu chứng lâm sàng của các bệnh nhân với tắc động mạch vành hoàn toàn gợi ý những sự khác nhau rõ rệt về tốc độ phát triển đưa đến tắc toàn toàn, lượng tuần hoàn bàng hệ, hoặc cả hai.
Một khía cạnh quan trọng khác của bệnh động mạch vành cấp tính là sự co thắt mạch (vasospasm). Sau tắc quan trọng do huyết khối, các chất trung gian tại chỗ gây nên co thắt mạch, làm trở ngại thêm nữa lưu lượng máu. Input hệ thần kinh trung ương và giao cảm gia tăng khi các thụ thể alpha tăng sinh trong vòng vài phút sau khi tắc nghẽn. Sự kích thích giao cảm alpha không bị đối kháng có thể dẫn đến co thắt động mạch vành thêm nữa. Co thắt động mạch vành với sự tạo thành huyết khối và không có bệnh động mạch vành đáng kể xảy ra trong khoảng 10% nhồi máu cơ tim và có thể gây chết tim đột ngột ; tuy nhiên hầu hết các bệnh nhân già với co thắt mạch có bệnh động mạch vành. Cơ chế này có thể thưởng thấy hơn trong cơn đau thắt ngực không ổn định và những hội chứng động mạch vành khác không dẫn đến nhồi máu cơ tim. Kích thích giao cảm bởi các kích thích tố nội tại như epinephrine và serotonin cũng có thể đưa đến gia tăng ngưng kết tiểu cầu và co thắt mạch qua trung gian neutrophil.
Thương tổn cơ tim thêm nữa ở mức tế bào xảy ra trong giai đoạn tái tưới máu, hoặc do tan sợi huyết ngẫu nhiên hoặc do điều trị. Đặc biệt, sự đưa vào calcium, oxygen, và những yếu tố tế bào vào trong cơ tim thiếu máu cục bộ có thể dẫn đến sự tổn hại cơ tim không thể hồi phục được, gây nên thương tổn tái tưới máu (reperfusion injury), loạn năng thất kéo dài (myocardial stunning), hay loạn nhịp tái tưới máu (reperfusion dysrhythmias). Neutrophils có lẽ đóng một vai trò quan trọng trong thương tổn tái tưới màu, làm tắc các lòng mao mạch, làm giảm lưu lượng máu, gia tốc đáp ứng viêm, và đưa đến sự sản xuất những chemoattractant, proteolytic enzymes, và các loại oxygen phản ứng.

III. NHỮNG ĐẶC DIỄM LÂM SÀNG
Cao tuổi hầu như có một ảnh hưởng lên khả năng của các thầy thuốc cấp cứu đánh giá bệnh nhân và đánh giá tiềm năng nhồi máu cơ tim.Thật vậy, việc đánh giá đau ngực cấp tính với xác nhận chẩn đoán đúng đắn là rất khó ở những bệnh nhân già. Nhiều tình trạng bệnh, hội chứng, và thuốc men, cũng như những thay đổi liên quan đến tuổi già trong các hệ tim mạch và thần kinh góp phần làm cho bệnh cảnh lâm sàng nhồi máu cơ tim ở người già trở thành một thách thức đáng kể trong chẩn đoán. Tần số gia tăng bệnh cảnh không điển hình ở những bệnh nhân già được thể hiện bởi nhồi máu cơ tim cấp tính không được nhận biết về mặt lâm sàng không phải là ít xảy ra. Căn cứ trên thông tin giải phẫu tử thi, chẩn đoán đúng đắn nhồi máu cơ tim cấp tính được thực hiện ở dưới một nửa các bệnh nhân trước khi chết ; những bệnh nhân rất già chiếm một phần lớn cua nhóm những bệnh nhân này với chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp tính sau khi chết. Khi một bệnh nhân già đi, nhiều yếu tố, bao gồm autonomic neuropathy, thương tổn những thần kinh cảm giác đến tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ đã xảy ra trước đây, suy vỏ não do bệnh mạch máu não hay hệ thần kinh trung ương khác, extensive comorbidity, ngưỡng đau cao hơn, và những bất thường trạng thái tâm thần có trước, tất cả góp phần cho một tần số biểu hiện lâm sàng không điển hình cao hơn và nhồi máu cơ tim cấp tính không được nhận biết về mặt nội khoa. Những yếu tố khác nhau này phối hợp và trên phương diện lâm sàng dẫn đến một tỷ lệ lưu hành gia tăng trong nhóm bệnh nhân già những triệu chứng tương đương đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim thầm lặng, và một sự nổi trội những hội chứng dựa trên triệu chứng thần kinh.
Trái với quần thể những bệnh nhân trẻ hơn, những bệnh nhân già ít đến phòng cấp cứu với triệu chứng đau hay đè ép ngực. Thật vậy, bệnh cảnh của nhồi máu cơ tim cấp tính ở người già thường không cổ điển ; những bệnh cảnh không điển hình được gặp với tần số gia tăng ở những quần thể những bệnh nhân già hơn. Những triệu chứng mơ hồ thường xảy ra hơn nhiều, có thể dẫn nhà lâm sàng theo hướng chẩn đoán không đúng. Các bệnh cảnh có thể bị lầm lẫn do bệnh sử nghèo nàn vì trí nhớ bị biến đổi.
Phổ các bệnh cảnh thay đổi một cách đáng kể khi bệnh nhân càng già. Ở những bệnh nhân già dưới 85 tuổi, đau ngực trở nên ít gặp hơn, trong khi những triệu chứng tương đương được ghi nhận thường hơn ; tuy nhiên đau ngực vẫn còn được nhận thấy ở đa số các bệnh nhân. Đột qụy, yếu, và biến đổi trạng thái tâm thần trở nên thường hơn khi càng cao tuổi và thường không kèm theo đau ngực điển hình. Mặc dầu những triệu chứng không điển hình xảy ra, chúng còn trong thiểu số ở quần thể người già tương đối trẻ hơn. Trên 85 tuổi, những triệu chứng không điển hình là chuẩn và nên được tiên liệu trước. Tỷ lệ mắc phải nhồi máu cơ tim không đau (“painless AMI) gia tăng rõ rệt với tuổi già vì 60 đến 70% những bệnh nhân già bị nhồi máu cơ tim trên tuổi 85 sẽ có triệu chứng hay hội chứng tương đương cơn đau thắt ngực, thường nhất với một sự thay đổi trạng thái tâm thần. Tuy nhiên, nếu ta xét đến tất cả những bệnh nhân già với trạng thái tâm thần bị biến đổi ở một quần thể bệnh nhân cấp cứu, chẩn đoán nhồi máu có tìm chỉ được nhận thấy ở 1% các trường hợp. Ở hầu hết các bệnh nhân cấp tính trên tuổi 85, nhà lâm sàng không những phải xét đến khả năng nhồi máu cơ tim mà còn phải tích cực loại bỏ chẩn đoán với những thăm dò thích hợp. Những người già cũng thường biểu hiện những biến chứng của nhồi máu cơ tim hơn là những triệu chứng thật sự của biến cố thiếu máu cục bộ cấp tính. Thí dụ, những bệnh nhà rất già với suy tim sung huyết mới phát khởi, không giải thích được nên được thăm dò tìm thiếu máu cục bộ cấp tính. Tương tự, những bệnh nhân già với tim nhịp chậm ác tính, bloc nhĩ thất, hay loạn nhịp thất nên được đánh giá tìm thiếu máu cục bộ tim trong khi điều trị thích hợp và những đánh giá khác được thực hiện.
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo của bệnh nhân già nhồi máu cơ tim cấp tính thường không có tính chất chẩn đoán. Điện tâm đồ có thể được mô tả như ” không chẩn đoán” nếu những thay đổi không đặc hiệu của đoạn ST/sóng T được ghi nhận. Những thay đổi không đặc hiệu này được xác định như là đoạn ST chênh xuống (ST-segment depression) hay đoạn ST chênh lên (ST-segment elevation) dưới 1 mm có hay không có hình thái bất thường và những sóng T cùn (blunted), dẹt hay hải pha nhưng không bị đảo ngược rõ rệt hay tăng nhọn (hyperacuity). Những vấn đề điện tâm đồ khác có thể gây những thay đổi không có giá trị chẩn đoán là tim nhịp nhanh xoang hay những thay đổi artefact như một đường cơ bản uốn khúc (wandering) hay không đều. Lee và các đồng nghiệp đã ghi nhận rằng những bệnh nhân trưởng thành đau ngực với những đặc điểm điện tâm đồ không đặc hiệu hay không có giá trị chẩn đoán khác có một tỷ lệ nhồi máu cơ tim cấp tính tương đối thấp từ 3 đến 4% nhưng một nguy cơ đáng kể unstable angina xảy ra ở khoảng 1/5 của tất cả những bệnh nhân như thế và thường hơn ở những bệnh nhân già. Những người nghiên cứu khác đã nhận thấy rằng khoảng 6% những bệnh nhân với nhồi máu cơ tim cấp tính cho thấy một “điện tâm đồ không đặc hiệu” lúc đến khám.
Tam chứng cổ điển hội chứng động mạch vành cấp tính gồm đau ngực, điện tâm đồ chẩn đoán và những chất chỉ dấu sinh học huyết thanh bất thường được thấy ở một thiểu số những bệnh nhân già về sau được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp tính. Thật vậy, những dấu hiệu này chỉ hiện diện ở 25% những bệnh nhân này. Nhà lâm sàng không được chờ mong bất thường rõ rệt ở 3 khu vực đánh giá này, bệnh sử của bệnh nhân, điện tâm đồ, và những chất chỉ dấu huyết thanh. Như đã ghi nhận, tần số triệu chứng không điển hình và điện tâm đồ không có giá trị chẩn đoán gia tăng với tuổi già. Những kiều biểu hiện bị biến đổi này phải được xét đến trong đánh giá bệnh nhân già.

Reference : Geriatric Emergency Medicine

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(29/8/2015)