Cấp cứu lão khoa số 23 – BS Nguyễn Văn Thịnh

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
(ACUTE CORONARY SYNDROMES)

Brian F. Erling
Clinical Instructor
Department of Emergency Medicine
University of Virginia School of Medicine
Charlottesville, VA
William J. Brady
Associate Professor
Department of Emergency Medicine
University of Virginia School of Medicine
Charlottesville, VA

(Tiếp theo Cấp Cứu lão khoa số 21)

PHẦN II

IV. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Những triệu chứng không điển hình của hội chứng động mạch vành cấp tính (ACS) ở người già đôi khi tạo nên một thách thức trong chẩn đoán thành công. Nhiều bệnh thường xảy ra trong lứa tuổi này, với các bệnh dạ dày-thực quản và gân-xương thường gặp, có thể làm lẫn lộn thêm nữa bệnh cảnh. Đau thường không điển hình hay tập trung ở bụng hay lưng với những triệu chứng liên kết mơ hồ. Triệu chứng chính có thể là khó thở, mửa, chóng mặt, lú lẫn hay ” cảm thấy khó ở ” thường gặp. Các thầy thuốc phải duy trì một ngưỡng rất thấp để theo đuổi một nguyên nhân tim đối với những triệu chứng mơ hồ ở người già, đặc biệt nếu sự suy thoái lâm sàng trở nên rõ rệt.
Cũng như đối với những người trẻ, chẩn đoán đau ngực ở người già gồm có những chẩn đoán các nguyên nhân tim, dạ dày-ruột, phổi, huyết quản, và cơ xương. Nhà lâm sàng phải xét đến chẩn đoán phân biệt rộng này khi bắt đầu đánh giá người già với triệu chứng đau ngực.
Điện tâm đồ thường bị lẫn lộn vì bệnh dẫn truyền mãn tính hay cơ thể học. Những masqueraders thông thường của đoạn ST chênh lên, như bloc nhánh trái, phì đại tâm thất trái, và phình thất trái (left ventricular aneurysm) là thường gặp hơn ở người già. Ngoài ra, kiểu thông thường nhồi máu sóng Q (Q-wave infarction) và nhồi máu cấp tính với đoạn ST chênh lên thường thấy ở người trẻ nhưng ít gặp hơn nhiều ở người già. Nhồi máu cơ tim với đoạn ST chênh xuống trên điện tâm đồ thường gặp hơn nhiều. Những yếu tố gây lẫn lộn khác trong khi giải thích đoạn ST gồm có những loại thuốc có thể làm biến đổi dấu hiệu này. Thuốc thông thường nhất liên kết với điều này là digoxin và down-sloping ST của nó.
Mặc dầu nhồi máu cơ tim cấp tính với đoạn ST chênh lên được liên kết với một biến cố tim nghiêm trọng, nhồi máu cơ tim với đoạn ST chênh xuống thường gặp hơn ở người già không phải là hiền tính. Sự chênh xuống của đoạn ST được liên kết với một tỷ lệ tử vong đáng kể, đặc biệt ở người già. Tuy nhiên, những chỉ định chuẩn đối với fibrinolysis thuộc mọi lứa tuổi : sự chênh lên của đoạn ST trong hai chuyển đạo kế cận hay bloc nhánh trái mới xảy (new-onset bundle-branch block). Mặc dầu nhồi máu cơ tim cấp tính với đoạn ST chênh xuống có thể nghiêm trọng, thử nghiệm ISIS-2 chứng minh một cách rõ ràng rằng fibrinolysis không được chỉ định với kiểu điện tâm đồ này bất kể tuổi tác như thế nào.
Sự phân biệt sớm giữa cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim là khó ở bất cứ nhóm tuổi nào nhưng đặc biệt gây lẫn lộn ở người già, ở đây bệnh sử có thể nghèo nàn, điện tâm đồ có thể làm lạc lối, và sự tăng cao chất chỉ dấu huyết thanh (đặc biệt CK-MB) có thể tối thiểu. Bất hạnh thay, ngay cả những rò nhỏ của enzyme này có thể có những hậu quả nghiêm trọng ở người già.

                               Chẩn đoán phân biệt đau ngực ở người già
Tim
– Hội chứng động mạch vành cấp tính : cơn đau thắt ngực không ổn định hay nhồi máu cơ tim cấp tính
– Cơn đau thắt ngực ổn định
Dạ dày-ruột
– Vỡ thực quản
– Viêm thực quản
– Co thắt thực quản
– Bệnh loét dạ dày tá tràng
– Viêm dạ dày
– Sỏi mật và viêm túi mật cấp tính
– Viêm gan
– Viêm tụy tạng
Phổi
– Nghẽn tắc động mạch phổi
– Tràn khí màng phổi
– Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD)
– Viêm phổi
Mạch máu
– Tách thành hay phình động mạch chủ (ngực)
Những nguyên nhân khác
– Chấn thương ngực
– Hội chứng thành ngực (cơ xương)
– Đau rễ thần kinh (radicular pain) (neurogenic : do thần kinh)
– Nhiễm trùng Herpes Zoster
– Do tâm lý

V. ĐIỀU TRỊ VÀ XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP
Nói chung những bệnh nhân già với một hội chứng động mạch vành cấp tính nên được xử trí bằng cách sử dụng cùng algorithm như những bệnh nhân trẻ. Aspirine, nitrate khi thích hợp, morphine, và những thuốc chẹn beta giao cảm (beta blockers) là những điều trị chuẩn (standard of care). Những bệnh sử y khoa phức tạp của những bệnh nhân già và tình trạng sinh lý có tiềm năng bị biến đổi có thể làm phức tạp những phương thức điều trị. Bởi vì những bệnh nhân này có nguy cơ tử vong cao nhất do bệnh động mạch vành, nên trên lý thuyết các bệnh nhân già hưởng lợi nhất với điều trị xâm nhập. Chính nguy cơ can thiệp (interventional risk) gia tăng này đòi hỏi phải thận trọng và thường dẫn đến một sự bàn bạc thật tình với bệnh nhân và gia đình.
Những can thiệp ở các bệnh nhân già đã được chứng tỏ gây nên một sự gia tăng tỷ lệ bệnh và tử vong so với những bệnh nhân trẻ hơn. Tuy nhiên, trong khi xác định nguy cơ do thủ thuật của một bệnh nhân, điều quan trọng là phải xét đến tuổi sinh học (biologic age) của mỗi bệnh nhân hơn là ngày sinh tháng đẻ thật sự (chonologic age). Ta không già như nhau do nhiều yếu tố, và “ young old ” phải được phân biệt với “old old” khi xác định nguy cơ. Những bệnh nhân mạnh khỏe không có bệnh tật kèm theo sẽ có những tần số biến chứng do thủ thuật giống nhiều hơn với những bệnh nhân trẻ hơn.
Mặc dầu những bệnh nhân già có tỷ lệ xuất huyết gia tăng sau điều trị tan huyết khối (fibrinolysis) so với những bệnh nhân trẻ, nhưng lợi ích lên tỷ lệ tử vong khi cho thuốc ưu thế hơn nhiều nguy cơ không cho điều trị ở những bệnh nhân thích hợp. Tuy nhiên, do những tần số biến chứng cao hơn này xảy ra do các can thiệp, nên điều trị phải được trù tính rất kỹ. Những tác dụng phụ và nguy cơ bị biến chứng phải được xét đến và phải được cân nhắc với chất lượng sống của bệnh nhân, đặc biệt là những người ở lứa tuổi bát tuần, là những bệnh nhân mà một cơ may gia tăng tuổi thọ (life expectancy) ở mức tối thiếu nhất. Xác định chất lượng sống của bệnh nhân là một quá trình mất thời gian và khó có thể thực hiện ở phòng cấp cứu. Những yếu tố góp phần vào chất lượng sống bao gồm những quan hệ xã hội, hoạt động vật lý, và tình trạng độc lập. Tuy nhiên điều quan trọng nhất là phải bàn bạc thật tình với bệnh nhân về những nhận thức về chất lượng sống và những nguyện vọng của bệnh nhân, cũng như gia đình và thầy thuốc điều trị.
Một lý thuyết về nguy cơ của điều trị tan huyết khối có liên hệ tần số người già có trọng lượng nhẹ như là một confounder trong việc xác định nguy cơ ở người già. Công trình nghiên cứu ASSENT-2 chứng minh một sự giảm xuất huyết nội sọ ở người già và những bệnh nhân nhẹ cân khi sử dụng tenectaplase (TNK-tPA) (Metalyse) so với alteplase (tPA) (Actilyse), khi tPA được cho với một liều chuẩn không dựa trên thể trọng. Trái lại, TNK-tPA được cho một lần duy nhất với liều được căn cứ trên thể trọng, có thể đóng một vai trò trong sự cải thiện profil an toàn. Rõ ràng là khi những thuốc tiêu huyết khối được sử dụng ở người già, liều lượng căn cứ trên thể trọng có hiệu quả và an toàn cao nhất và là standard of care vào lúc này.
Những người già cũng có nguy cơ gia tăng bị những biến chứng với can thiệp động mạch vành ngay thì đầu (primary angioplasty). Tuy nhiên, khi nguy cơ bị những biến chứng xuất huyết cao, đó là can thiệp được lựa chọn. Thử nghiệm PAMI (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction) đã cho thấy một sự giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và đột qụy khi so sánh với điều trị tiêu huyết khối (fibrinolysis) ở 150 bệnh nhân trên 65 tuổi. Vì kỹ năng kỹ thuật với thủ thuật này được tinh tế hơn trong thập niên qua, nên can thiệp động mạch vành (angioplasty) đã trở nên standard of care khi được sử dụng đúng lúc. Lợi ích không thể tranh cãi khi được thực hiện ở những tertiary-care centers, là nơi những can thiệp được thực hiện khá thường xuyên.
Sự hiện diện những bất thường điện tâm đồ cơ bản, tần số bệnh tim liên kết, và việc không có thể gắng sức vật lý làm cho sự thực hiện, sự giải thích, và giá trị tiên lượng của thăm dò tim không xâm nhập (noninvasive cardiac testing) ít hơn nhiều so với những bệnh nhân trẻ hơn. Nếu họ có khả năng gắng sức vật lý, sự gia tăng tần số tim không đáp ứng với những mục tiêu được dự kiến. Tuy nhiên những người già có một sự gia tăng thích hợp huyết áp thu tâm vì thế tích số tần số tim x huyết áp, một chỉ dấu của nhu cầu oxy cơ tim, sẽ đạt những mức thích đáng (nhưng không lý tưởng). Một nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ (exercise stress test) âm tính hay không xác định không loại bỏ căn bệnh, trong khi một trắc nghiệm dương tính hữu ích hơn nhiều.
Những dữ kiện hỗ trợ những nghiệm pháp gắng sức hay dùng thuốc (exercise or pharmacologic stress test) ở người già bị hạn chế. Những nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ (electrocardiographic stress test) với nuclear augmentation dường như mang lại một mức độ nhạy cảm lớn hơn để chẩn đoán thiếu máu cục bộ tim ở người già. Điều này được chứng minh trong Baltimore Longitudinal Study of Aging. Sự hiện diện của hoặc là những thay đổi đoạn ST lúc làm nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ hay những thallium perfusion defects sau gắng sức thể lực đưa đến một tỷ lệ biến cố tim lúc 5 năm tương tự với tỷ lệ ở những bệnh nhân có cả hai trắc nghiệm âm tính. Tuy nhiên, những bệnh nhân với cả nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ và thallium stress test dương tính có một predictive yield dương tính đối với silent ischemia, với một tỷ lệ biến cố tim 5 năm 48%.
Những dữ kiện trên siêu âm gắng sức (echocardiographic stress test) cũng hạn chế ở người già. Tuy nhiên, đây là những thăm dò khó về mặt kỹ thuật, bởi vì thường gặp bệnh cơ thể học và van tim. Xác định những bất thường cử động thành tim hoặc trong tình trạng cấp tính ở phòng cấp cứu hay trong functional testing có thể là một công việc ghê gớm ngay cả đối với những thầy thuốc chuyên khoa tim. Những bất thường cử động thành cơ bản và ejection fraction bị giảm là những điều gây lầm lẫn thường gặp phải được xét đến lúc giải thích những dữ kiện.
Những điều trị thuốc đối với hội chứng động mạch vành cấp tính ở người già tương tự với những thuốc được sử dụng ở những người trẻ hơn ; tuy nhiên những bệnh nhân già không chịu những tác dụng tim mạch của thuốc tốt như những bệnh nhân trẻ hơn. Sự thiếu dự trữ sinh lý (physiologic reserve), một trong cùng những lý do mà những người già có tiên lượng xấu hơn sau nhồi máu cơ tim cấp tính, giúp giải thích hiện tượng này. Sự chọn lựa thuốc nên được thực hiện một cách có suy nghĩ, với những liều lượng được định chuẩn cẩn thận để tránh hạ huyết áp nặng hay tim nhịp chậm.
Héparine trọng lượng phân tử thấp đã được chứng tỏ có một lợi ích đáng kể so với héparine phân đoạn (unfractionated heparin) trong điều trị hội chứng động mạch vành cấp tính. Tuy nhiên nó bị chống chỉ định ở những bệnh nhân với suy thận. Ở những bệnh nhân già mà creatinine clearance có thể dự kiến, việc chờ đợi kết quả xét nghiệm sinh hóa là điều thận trọng. Dầu sử dụng heparine phân đoạn hay trọng lượng phân tử thấp, thăm dò cẩn thận để đánh giá nguy cơ chảy máu phải được thực hiện. Nếu quyết định cho heparine không phân đoạn, những cân nhắc liều lượng đặc biệt là quan trọng ở người già. Tuổi tác, những bệnh kèm theo, và vóc người nhỏ bé sẽ ảnh hưởng chuyển hóa thuốc, và những liều thấp hơn nên được sử dụng với đánh giá thường xuyên PTT.
Glycoprotein IIb/IIIa platelet inhibitors càng ngày càng được sử dụng ở các phòng cấp cứu trên khắp cả nước. Công trình nghiên cứu thích đáng nhất cho y khoa cấp cứu là PURSUIT trial, đã cho thấy một sự giảm nhẹ tỷ ệl tử vong. Cũng có một sự giảm những biến cố nghịch lên tim trong khi được điều trị với một glycoprotein IIb/IIIa inhibitor (và một gia tăng xuất huyết). Epitifibatide (INTEGRILIN), tâm điểm của PURSUIT trial, là thuốc được chọn lựa ở phòng cấp cứu bởi vì đó là thuốc duy nhất được FDA chấp thuật trong điều trị nội khoa cung nhu can thiệp của hội chứng động mạch vành cấp tính. Abciximab (REOPRO) chỉ được chấp thuận đối với những can thiệp động mạch vành, và tirofiban chỉ được chấp thuận để điều trị nội khoa. Mặc dầu những công trình nghiên cứu thêm về lớp thuốc này đang được tiếp tục, vai trò chính xác của chúng ở những người già vẫn chưa được xác định. Khi biết rằng chúng được liên kết với một nguy cơ chảy máu gia tăng, sự sử dụng chúng một cách rất thận trọng ở người già cho đến khi có những công trình nghiên cứu thêm về sự an toàn là điều hợp lý.
Hiểu những tần số các biến chứng và những tính chất an toàn của những loại thuốc khác nhau cho phép sử dụng thuốc tốt nhất đối với một bệnh nhân nhất định. ASSENT-3 trial đã chứng minh rằng TNK-tPA + enoxaparin được liên kết với tỷ lệ tử vong 30 ngày thấp nhất của bất cứ công trình nghiên cứu AMI nào cho đến nay. Nếu quyết định sử dụng các thuốc tiêu sợi huyết, đây là thuốc lựa chọn hiện nay. Công trình nghiên cứu này cũng chứng minh rằng abciximab + TNK-tPA được liên kết với một tý lệ xuất huyết không thể chấp nhận được. Abciximab nên được dành sử dụng trong interventional laboratory bởi các thầy thuốc chuyên khoa tim có kinh nghiệm, đặc biệt ở những người già.

Sau đây là những pitfall trong chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp tính ở người già :
– Các bệnh nhân già thường dùng nhiều loại thuốc và có thể quên lập lại đơn thuốc đúng lúc. Đau ngực không được làm giảm bởi nitroglycerin có thể là do một drug supply hết hạn hay bị hỏng.
– Viagra ngày càng được sử dụng và được liên kết với hạ huyết áp nặng và tử vong khi sử dụng cùng với nitrates.
– Nhồi máu cơ tim ở người già thường được liên kết hơn với đoạn ST chênh xuống hơn là chênh lên.
– Những tăng cao men tim ở người già với nhồi máu cơ tim cấp tính ít quan trọng hơn so với những người trẻ và không tiên đoán mức độ nghiêm trọng của thương tổn.
– Những bệnh nhân già đáng được điều trị tích cực như người trẻ với hội chứng động mạch vành cấp tính. Khi nguy cơ cao cần thận trọng bàn bạc cùng bệnh nhân và gia đình để lấy quyết định

Reference : Geriatric Emergency Medicine
BS Nguyễn Văn Thịnh
Đọc thêm : Cấp cứu lão khoa số 7, 21

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu lão khoa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Cấp cứu lão khoa số 23 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu lão khoa số 26 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s