Thời sự y học số 538 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI SAU CÙNG CÔNG NHẬN TÌNH TRẠNG ĐẠI DỊCH TOÀN CẦU” Chúng tôi cực kỳ lo lắng không những bởi mức độ báo động và mức độ nghiêm trọng của sự lan tràn mà còn bởi mức độ không hành động (inaction). Vậy chúng tôi đã quyết định xem rằng Covid-19 có thể được gọi là đại dịch toàn cầu (pandémique). ” Bằng hai câu, tổng giám đốc y tế OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, đã công nhận hôm thứ tư 11/3 rằng dịch bệnh coronavirus, xuất hiện giữa tháng 12 ở Vũ Hán, Trung quốc, từ nay đe dọa thế giới một tai họa y tế (catastrophe sanitaire) có quy mô rất lớn.
Sau khi đã nhì nhằng trấn an hành tinh trong những tuần qua, không ngừng lập lại rằng còn có thể cầm lại sự lan tràn của virus (điều này có lẽ không còn là trường hợp nữa), vị hữu trách cao cấp người éthiopie đã bi buộc chịu là đúng : dịch bệnh từ nầy lan tràn nhanh chóng. Những con số hiện nay (gần 120.000 người bị nhiễm và hơn 4000 người chết trên thế giới từ khi bắt đầu dịch bệnh) chẳng bao lâu được dùng để làm những bằng tổng kết hàng ngày trong những tuần đến.
Các nhà dịch tễ học biết rõ điều đó : sự tăng trưởng của một dịch bệnh đối với một virus làm lây nhiễm như thế (người ta ước tính rằng mỗi người bị nhiễm bởi coronavirus trung bình làm lây nhiễm từ 2 đến 3 người) gia tăng một cách lũy tiến. Ở Ý, ở Iran, (gần 10.000 trường hợp mỗi nước), ở Pháp, ở Tây Ban Nha, ở Đức và ở Hoa Kỳ (từ 1000 đến 2500 trường hợp), dịch bệnh đã vượt qua một điểm không trở lại.Những con số hiện nay, vả lại có lẽ rất xa với thực tế ở Iran và nhiều nước khác, khiến đã không còn nghi ngờ gì nữa về quy mô của làn sóng sắp đến. Có lẽ đó sẽ là hàng trăm ngàn người bị nhiễm trong mỗi nước. Thậm chí hàng triệu, từ nhiều ngày nay, nhiều chuyên gia đã cảnh cáo như vậy.Là người thực dụng, Angela Meckel ưa chờ đợi điều tệ hại nhất ở Đức : bà đã loan báo hôm thứ tư 11/3 rằng 60 đến 70% dân số có thể sẽ bị nhiễm. Một sóng thần theo đúng nghĩa, không thể làm ngừng lại. Những sự tiên đoán này dường như quá bi quan. Những nhà điều biến học (modélisateurs) nghĩ rằng rất có thể dịch bệnh tự nó sẽ kiệt sức khi 15-20% dân số sẽ bị nhiễm và như thế sẽ được miễn dịch, và rằng virus sẽ khó nhọc tìm những dịch mới. Ở Pháp, ngưỡng này sẽ đạt được sau 10 triệu trường hợp.
Rất may mắn thay, đại đa số những người bị nhiễm (80% nếu ta dẫn những công trình nghiên cứu trung quốc) chỉ có ít hay không có những triệu chứng. Tuy nhiên, trong 5% những trường hợp, đối với phần lớn những người già hay có những bệnh lý khác nhau (đái đường, suy tim, béo phì…), các bệnh nhân bị một thể nặng của bệnh cần phải được điều trị ở bệnh viện. Đối với Đức trong kịch bản được gợi ra bởi Angela Merkel, điều đó sẽ là 2 triệu trường hợp nặng, được phân ra trong suốt thời gian dịch bệnh. Với 20% những người bị nhiễm ở Pháp, điều đó sẽ dẫn đến không ít hơn 500.000 nhập viện. Những con số cần phải xét một cách thận trọng, và còn có thể bị cải chính bởi những tin vui trong tương lai : sự khám phá một điều trị có hiệu quả và có để dùng với số lượng lớn, hay virus cuối cùng bị yếu đi với sự trở lại của cái nóng của mùa hè.
Thế thì vấn đề được đặt ra là biết làm thế nào để làm chậm lại sự lan tràn của virus để các hệ y tế có thể chịu được cú “sốc” đồng thời tránh một sự đổ dồn đông đảo của các bệnh nhân trong tình trạng suy kiệt hô hấp đến bệnh viện. Với nguy cơ dịch bệnh biến thành cuộc tàn sách đối với những quần thể yếu ớt nhất.
Đó là tất cả ý nghĩa của những biện pháp “barrière” được thực hiện hôm nay ở Pháp cũng như nhiều nước khác : cấm tập hợp, hạn chế nhưng vận chuyển, kêu gọi những thực hành tốt (rửa tay, ho trong khuỷu tay, hạn chế những tiếp xúc người…) và, trong những trường hợp cực kỳ, phong tỏa cách ly (quarantaine).
(LE FIGARO 12/3/2020)

2/ CORONAVIRUS : DỊCH BỆNH TIẾP TỤC CUỘC CHẠY ĐUA ĐIÊN CUỒNG
Virus không ngừng phát tán bên ngoài Trung quốc, thúc đẩy những nước bị ảnh hưởng áp dụng những biện pháp càng ngày càng hà khắc.” Đó không phải là một cuộc diễn tập, đó không phải là lúc từ bỏ, đó không phải là lúc tìm những lý do để thoái thác, đó là lúc đi đến cùng”, tuần qua, tổng giám đốc OMS Tedros Adhanom Ghebreyesus, đã phát biểu như vậy. Mức tượng trưng 100.000 người bị nhiễm coronavirus chủng mới đã bị vượt qua cuối tuần qua trên thế giới, và gần 3800 người chết vào chiều chủ nhật 8/3. Tổng cộng, gần 100 nước bị liên hệ và hơn 20% các bệnh nhân sống bên ngoài Trung quốc. Trong khi 80% những bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi những thể hiền tính của bệnh, 20% được nhập viện và 5% phải được đưa vào phòng hồi sức.” Điều đó có thể cho những con số quan trọng nếu 30% hay 60% dân số bị nhiễm”, BS Simon Cauchemez, viện Pasteur, Paris đã nhấn mạnh như vậy hôm thứ sáu 6/3. Những chuyên gia nhấn mạnh, nguy cơ nhất là làm đầy ứ những hệ thống bệnh viện. Vậy, dầu có làm vừa lòng nhiều người hay không, coronavirus này đặc biệt độc lực và khiến thế giới áp dụng những biện pháp quan trọng. Thế mà sự rối loạn được biểu lộ ra trong vài nước, đôi khi giàu có và công nghiệp hóa..
Chủ nhật này 8/3, Ý đã trở thành quốc gia bị ảnh hưởng nhất trên thế giới, sau Trung quốc, vượt qua cả Nam Hàn và Iran về số những trường hợp dương tính. Nước Ý đã vượt qua một giai đoạn quyết định mới bằng cách áp dụng những biện pháp giam hãm (mesure de confinement) đặc biệt nghiêm khắc, với gần 1/4 dân số, bị bắt buộc phải cư trú ở một nơi. Những biện pháp “can đảm” được chào mừng bởi tổng giám đốc OMS, ông nói ” những hy sinh thật sự “.
Ý là nước thứ hai có những bố trí như vậy sau Trung quốc tháng giêng vừa rồi, đã phong tỏa gần 56 triệu người trong Vũ Hán, cái nôi của dịch bệnh. Biện pháp đã cho phép làm chậm sự lan tràn của virus trên lãnh thổ của Ý ít nhất hai ngày, theo một công trình nghiên cứu mới đây trong tạp chí Science.
Nhưng Ý không phải là nước duy nhất của châu Âu bị ảnh hưởng bởi dịch bệnh. 1126 người đã được chẩn đoán ở Pháp, gần 1000 ở Đức và hơn 600 ở Tây Ban Nha. Bộ trưởng y tế Đức đã kêu gọi hôm chủ nhật hủy bỏ tất cả những cuộc biểu tình hơn 1000 người, đứng trước sự gia tăng của các trường hợp. Những biện pháp được thông qua bởi vài nước tạo những va chạm ngoại giao : vài thành viên của Liên hiệp châu Âu, như Bỉ, đã đập tay xuống bàn hôm thư sáu 6/3, kêu gọi “sự đoàn kết giữa các nước châu Âu” và chỉ trích những hạn chế trong việc xuất cảng những dụng cụ bảo vệ, được quyết định bởi Pháp và Đức.
Ở Hoa Kỳ, có ít nhất 19 người chết và hơn 400 trường hợp. Tiểu ban Nữu Ước đã ban bố hôm thứ bảy 7/3 tình trạng khẩn cấp, cũng như tiểu bang Oregon hôm chủ nhật 8/3. Du thuyền Hoa Kỳ Grand Princess, bị phong tỏa ở ngoài khơi San Francisco với 21 trường hợp trong số 3553 hành khách và những thành viên của hải đoàn, đã được cho phép cập bến ở Oakland (Californie) và sẽ bắt đầu hôm thứ hai 9/3 đổ bộ những người cần điều trị, theo opérateur Princess Cruises. Thái lan và Mã lai đã từ chối một du thuyền vận chuyển hơn 2000 người, trong đó khoảng 10 người Ý, đi vào trong hải cảng của những nước này.
13 nước đã đóng cửa những trường học, và 300 triệu học sinh trên thế giới không đi học trong nhiều tuần. Những nước khác chọn những biện pháp hà khắc : Moscou đã loan báo cho các cư dân rằng những người không tôn trọng những biện pháp quarantaine có thể bị phạt 5 năm. Nhiều nước áp dụng những biện pháp cấm vào lãnh thổ và quarantaine đối với những du khách đến từ những nước bị ảnh hưởng. Salvador đã cấm nhập cảnh những người đến từ Đức và Pháp, cũng như đó đã là trường hợp đối với những du khách từ Trung Quốc, Nam Hàn, Ý và Iran.
” Thế giới không sẵn sàng đối đầu “, Bruce Aylward, chuyên gia đã lãnh đạo phái đoàn hỗn hợp OMS-Trung quốc, trở về từ Pékin, đã nói như vậy hôm 22/2. Trong khi virus tiếp tục cuộc chạy đua của nó bên ngoài Trung quốc, thế giới chuẩn bị. Không phải là không đau đớn…
(LE FIGARO 9/3/2020)

3/ Ý : MỘT TRONG NHỮNG HỆ THỐNG Y TẾ TỐT NHẤT TRÊN THẾ GIỚI TỪ NAY Ở BÊN BỜ SỤP ĐỔ
Chính phủ Conte đã quyết định trong đêm thứ bảy 7/3 biện pháp giam hãm (confinement) 1/4 dân số của ÝTrong nước Ý bị rung chuyển bởi dịch bệnh Covid-19, một sắc luật mới của chính phủ, được thông qua vội vàng hôm chủ nhật 8/3, sẽ quy định một cách rất chính xác sự sống và sự chết của các cư dân. Đứng trước sự tiến lên không lay chuyển được của căn bệnh và sự cần thiết hạn chế tối đa những tương tác xã hội có nguy cơ, những đám cưới, nhữnglễ rửa tội, nhưng cũng những tang lễ, từ nay sẽ phải chờ đợi.
Trong một cuộc họp báo bất ngờ vào lúc 2 giờ sáng, Thủ tướng Giuseppe Conte, tức giận vì ” những rò rỉ thông tin không thể chấp nhận được “, được tiếp sức bởi truyền thông quốc gia, đã buộc phải tiết lộ một cách chính thức những biện pháp mới, cực kỳ cứng rắn.
BÁN ĐẢO BỊ CHIA THÀNH HAIBán đảo Ý đã thức dậy hôm chủ nhật 8/3, bị cắt thành hai, với Lombardie và 14 tỉnh của miền bắc và miền trung được đặt trong tình trạng quarantaine. Một sự giam hãm (confinement), giảm một cách hà khắc, và cho đến 3/4, tất cả những di chuyển của gần 16 triệu người Ý. Chỉ những sự đi lại đáp ứng với những “đòi hỏi cấp bách nghề nghiệp được kiểm tra hợp lệ và đáp ứng với những lý do sức khỏe ” mới được chính quyền đồng ý.
Một première tuyệt đối làm đảo lộn những quy tac và những cân bằng chính trị truyền thống, xác định lại phạm vi của những tự do cá nhân và đã đưa vào trong tình trạng lo âu vo so công dân, đã toan tính ” bỏ trốn” tức thời những lãnh thổ bị liên hệ.
” Chúng tôi không đang nói về một sự cấm đoán di chuyển tuyệt đối nhưng nói về những quy tắc mới, hà khắc nhưng cần thiết, nhân danh nguyên tắc tự trách nhiệm (principe d’auto-responsabilité) phải được tôn trọng. Đó không phải là lúc dở trò láu cá…”, Thủ tướng Giuseppe Conte đã tuyên bố như vậy.
Trở nên ổ dịch coronavirus quan trọng bên ngoài châu Á, Ý hôm nay có hơn 7.000 người bị nhiễm và 366 tử vong. Một thách thức quan trọng đối với một hệ thống y tế đã trong tình trạng quá tải.
NHỮNG BỆNH VIỆN BỊ TRÀN NGẬP
” Những bệnh viện của chúng ta bị tràn ngập. Do đó chúng tôi được kêu gọi ngăn chặn dịch bệnh để tránh buộc các cơ sở y tế của chúng ta phải làm việc quá nặng. Những biện pháp mà chúng tôi sẽ áp đặt lên quý vị sẽ bao gồm những hy sinh không thể phủ nhận nhưng chúng tôi phải bảo vệ sức khỏe của chúng tôi và sức khỏe của những người thân của chúng tôi “, Giuseppe Conte đã nói thêm như vậy.
Như thế đất nước của lòng hiếu khách muôn thuở (pays de l’éternelle convivialité) sẽ bị biến đổi thành, bằng sắc lệnh, một phòng thí nghiệm cách ly xã hội (un laboratoire de l’isolement social) đặc biệt. Những người bị sốt trên 37,5 độ được yêu cầu tránh mọi tiếp xúc, kể cả với thầy thuốc điều trị, và những người bị nhiễm dược quản thúc nghiêm ngặt ở nhà. Từ nay, một khoảng cách ít nhất 1 m ngăn cách những người Ý, nhất là trong những bar, hôm nay buộc phải tôn trọng một “luật giới nghiêm” bắt đầu từ 18 giờ. Nếu khoảng cách an toàn không được tôn trọng, nhân viên công lực sẽ được gọi đến để trừng phạt cơ quan có lỗi, thậm chí buộc phải đóng cửa. Những trường học và đại học vẫn đóng cửa. Tất cả những sự kiện văn hóa, tôn giáo, thể thao hay lễ hội bị đình chỉ. Những rạp chiếu bóng, những rạp hát, những nhà bảo tàng, những salle de jeu và những discothèque đóng cửa.
(LE SOIR 9/3/2020)
Đọc thêm : TSYH số 536 : bài số 4
TSYH số 535 : bài số 4

4/ Ở NAM HÀN, MỘT HỆ THỐNG TRẮC NGHIỆM QUY MÔ LỚN
Chính phủ muốn làm cho quên đi sự quản lý thất thường vào đầu cơn khủng hoảng.Nam Hàn từ nay sống theo nhịp của những bảng thông báo nối tiếp nhau trên những smartphone và trình bày chi tiết mỗi trường hợp lây nhiễm bởi coronavirus và hành trình mới đây của nó để báo động những người có thể đã tiếp xúc với nó. 3 hay 4 message mỗi ngày ở Seoul, nhiều hơn nhiều ở Taegu, thành phố quy tụ 71% những trường hợp lây nhiễm.” Trường hợp mới được xác nhận. Một người đàn ông 54 tuổi cư dân của phường Bampo, trong quận Seocho, hôm 26/2 đã đi đến (ở cửa hàng bách hóa lớn) Newcore Outlet”. Những trường hợp khác xâm nhập hơn, với nguy cơ những người bị nhận diện, như trường hợp liên quan một nhân viên 27 tuổi của nhà máy Samsung de Gumi (nam), đã đến viếng thăm người bạn của cô lúc 23h30 ngày 18/2, hay những trường hợp tiết lộ những đi qua trong love motels, những cơ sở ở đó các cặp tình nhân gặp nhau.
Sự huy động của chính quyền Nam hàn để đối phó với coronavirus là hoàn toàn, nhưng khó làm quên một sự thiếu suy xét nào đó vào lúc đầu của cuộc khủng hoảng, điều này góp phần vào mức độ nghiêm trọng của nó. Hôm thứ sáu 6/3, Covid-19 đã gây nhiễm 6.284 người, 518 người nhiều hơn hôm trước, và đã gây tử vong cho 42 người. Bilan này khiến Nam Hàn trở thành quốc gia bị gây nhiễm đứng thứ hai sau Trung Quốc.
Séoul đã rút ra những bài học từ cuộc khủng hoảng của hội chứng hô hấp trung đông (syndrome respiratoire du Moyen-Orient) (MERS-CoV), đã làm 39 người chết trong đất nước này năm 2015. Vào thời kỳ đó, các bệnh nhân đã lưu hành từ bệnh viện này qua bệnh viện khác, do thiếu kit de test và do thiếu thông tin, với nguy cơ mở rộng sự lan tràn.
” DRIVE-IN”
Lần này, Nam Hàn trắc nghiệm được gần 100.000 người mỗi ngày. Séquence génétique của virus, được Trung quốc chia sẻ với OMS 12/1, đã được chinh quyền Nam Hàn chuyển cho các laboratoire pharmaceutique, và những thủ thuật cho phép đã được đẩy nhanh. Như thế hơn 140.000 trắc nghiệm đã được thực hiện.
Những cố gắng được tập trung vào những vùng bị ảnh hưởng nhất và vào một giáo phái được gọi là Tân Thiên Địa (Eglise Shincheonji de Jésus : nouveau monde), tập hợp 60% những trường hợp, mà những thành viên đã làm lan tràn virus trong khi họ tìm cách phát triển những mối liên hệ với th ủ phủ Vũ Hán của Trung quốc, tâm điểm của dịch bệnh. Như thế những người mang virus được nhận diện sớm hơn, cho phép một tỷ lệ gây chết (taux de létalité) thấp hơn những nơi khác, 0,6% ở Nam Hàn, so với trung bình 3,4% trên thế giới, theo OMS.
Những cá nhân, đã tiếp xúc với những những người đã đi đến Taegu, phải chịu một đánh giá đầu tiên bằng cách gọi một numéro vert để đến khám một thầy thuốc đa khoa hay vào trong một bệnh viện, để hạn chế những nguy cơ lây nhiễm. Một station de test “drive in” ngay cả đã được thiết đặt ở Goyan, trong ngoại ô tây bắc của Seoul : bệnh nhân có thể thực hiện test trong khi vẫn ngồi trên xe hơi, như thế thu giảm sự tiếp xúc người. Một dịch vụ tiếp tế các khẩu trang đã được thiết đặt trong những sở bưu điện . Những máy phun dung dịch nước-cồn đã được phun lên những thanh tựa của các xe bus.
Chính phủ không ngừng nhấn mạnh vào sự huy động. Hôm thứ ba 3/3, trong cuộc họp hội đồng bộ trưởng, tổng thống Moon Jae-i, mang một khẩu trang ngoại khoa, đã tuyên “chiến” với Covid-19 và yêu cầu mỗi ngành của chính phủ chuyển qua “cellule de crise 24 giờ trên 24 giờ”. Ông đã xác nhận rằng số lượng những người bị nhiễm mỗi ngày đã đạt định điểm của nó chung quanh Taegu, vì một phần lớn thành viên của giáo phái mang virus đã được trắc nghiệm.
Nhưng những đánh giá của tổng thống Moon gây những thái độ dè dặt, chính là vì sự đáp trả của Maison bleue (présidence sud-coréenne), trong những tuần đầu của dịch bệnh, hôm nay bị chỉ trích. Ngày 13/2, trước những chủ nhân của các tập đoàn công nghiệp lớn, Moon Jae-in đã đặt ưu tiên cho sự phục hồi kinh tế, tiên đoán rằng : ” Covid-19 sẽ het ít lâu nữa”. Khi đó Nam triều tiên có 28 trường hợp, và không có trường hợp mới nào từ 4 ngày.
Ngày hôm sau, số những trường hợp bộc phát, và những lời nói của ông dường như càng vụng về khi đất nước đang trong mùa tranh cử : bầu cử lập pháp sẽ diễn ra 15/4 và sẽ quyết định giới hạn vận hành của tổng thống cho hai năm cuối của nhiệm kỳ năm năm của ông. Mức được lòng dân (cote de popularité) của chủ tịch nước sụt 50% trước dịch bệnh, hiện nay giữa 42% và 44% theo những kết quả của thăm dò, sau khi đã vượt quá 80% năm 2018 khi ông xuất hiện như người mang lại hòa bình giữa lãnh tụ Bắc Hàn, Kim jong-un, và tổng thống Hoa Kỳ Donald Trump.
BUỘC TỘI “KHÔNG CÓ NĂNG LỰC”
Dĩ nhiên nhưng chỉ trích xuất phát từ phe đối lập bảo thủ, cho vi tổng thống tiến bộ này là “không có năng lực”. Những lời chỉ trích cũng phát xuất từ cộng đồng của các thầy thuốc. Hiệp hội y khoa Triều tiên (KMA) đã gợi ý ngay 25/1 cần hạn chế sự nhập cảnh của những du khách đến từ Trung quốc, như Singapour và Việt Nam đã làm.” Chúng tôi đã nhiều lần yêu cầu phong tỏa những người đến từ Trung quốc, nhưng chính phủ không muốn nghe nói về điều đó, BS Choi Jaewook, giáo sư y học phòng ngừa ở Đại học Triều tiên và là chủ tịch của ủy ban phân tích khoa học của Hiệp hội các thầy thuốc của Triều tiên, đã giải thích như vậy. Lý do, mọi người đều biết điều đó, là chính trị, là ngoại giao “.
Trung quốc là đối tác thương mãi thứ nhất của Nam Hàn và Seoul chờ đợi một cuộc viếng thăm của chủ tịch Tập Cận Bình. Được dự kiến vào lục cá nguyệt đầu tiên, cuộc viếng thăm này sẽ là cuộc viếng thăm đầu tiên từ khi Moon Jae-in nhậm chức và từ cơn khủng hoảng ngoại giao tiếp theo sau sự triển khai vào năm 2017 một hệ thống chặn phi đạn của Hoa Kỳ, Thaad, trên đất Nam Hàn.
(LE MONDE 7/3/2020)
Đọc thêm : TSYH số 535 : bài số 3

5/ NHỮNG HẠN CHẾ CỦA MÔ HÌNH Y TẾ HOA KỲ.
Đối với 27,5 triệu người Mỹ không bảo hiểm xã hội, phí tổn của những thăm khám và điều trị là quá cao.Dịch bệnh coronavirus ở Hoa Kỳ, vào thời điểm 5/3, đã làm 12 người chết và, theo những con số chính thống, đã gây nhiễm hơn 150 người, nhưng nó đã gây nên những cuộc tranh cãi chưa từng có. Làm sao đảm bảo một sự tiếp cận những săn sóc y tế cho tất cả những người Mỹ, dầu mức bảo vệ xã hội của họ như thế nào ? Đứng trước mối đe dọa lan tràn của virus, ngay cả những người tan thành xác tin nhất của một hệ y tế cá nhân hóa và tư nhân (système de santé individualisé et privé) dường như khám phá những hạn chế của mô hình Hoa kỳ.
Ted Yoho, dân biểu cộng hòa của Florida và là một trong những người bài xích hung hăng nhất của Obamacare, hệ bảo hiểm y tế được thiết đặt bởi những đảng viên dân chủ cách nay 10 năm để bảo đảm một sự bảo vệ cho số lượng lớn nhất, từ nay chủ trương trắc nghiệm và điều trị miễn phí cho khoảng 27,5 triệu người Mỹ không có bảo hiểm. ” Anh có thể thấy ở đó một y tế được trợ cấp (médecine subventionnée), nhưng để đối phó một dịch bệnh, những giải pháp khác là những giải pháp nào ? “, ông ta đã tự hỏi như vậy.
Trong lúc này, chính quyền Trump đã gợi ra khả năng nhờ đến những quỹ khẩn cấp (fonds d’urgence), được giải tỏa trong trường hợp xảy ra những tai họa thiên nhiên (catastrophes naturelles), điều này cho phép trả trực tiếp các bệnh viện và những nhân viên y tế. Nhưng không một quyết định nào đã được thực hiện. Vì vậy lời tuyên bố của phó tổng thống, Mike Pence, được Donald Trump giao phó giám sát sự quản lý cơn khủng hoảng y tế này, đảm bảo, hôm thứ ba 3/3, rằng ” tất cả những người Mỹ, nếu mong muốn, có thể được xét nghiệm”, lời tuyên bố đã làm các chuyên gia hoài nghi.
Hôm thư tư 4/3, Hạ viện đã thông qua một văn bản giải ngân một cứu trợ khẩn cấp 8,3 tỷ dollar để hỗ trợ các tiểu bang trong cuộc chiến chống lại đại dịch và tài trợ những nghiên cứu cho một vaccin. Thượng viện sẽ thông qua nó thứ năm 5/3, trước khi trình cho tổng thống ký. Thống đốc Nữu Ước (dân chủ) đã yêu cầu các công ty bảo hiểm tư nhân và Medicaid, bảo hiểm y tế cho những người nghèo nhất, đảm nhận những săn sóc y tế liên quan với dịch bệnh.” Vấn đề phí tổn không thể là một cái hãm để tiếp cận trắc nghiệm chẩn đoán coronavirus”, ông đã bào chữa như vậy. Những tiểu bang khác sẽ theo gương của ông.
Trong lúc chờ đợi, những người không có bảo hiểm (hay bảo hiểm kém) với tiềm năng bị nhiễm bởi virus, có hai lựa chọn : hoãn lại điều trị với hy vọng rằng bệnh thoái lui hay, nếu tình trạng của họ suy thoái, đến khoa cấp cứu của một bệnh viện, nhưng không biết số tiền của hóa đơn sẽ được gởi cho họ sau đó là bao nhiêu. Ngay cả có bảo hiểm, nhiều người Mỹ theo truyền thống có khuynh hướng hoãn lại điều trị vì không có bảo hiểm thích hợp (assurance ad hoc).Theo một thăm dò của viện Gallup, được công bố vào tháng 12/2019, 1/3 trong số những người được bảo hiểm này nói là đã hoãn một thăm khám y khoa vì phí tổn và một trên bốn đã làm như thế trong trường hợp một bệnh lý nặng. Cách thực hành này càng có vấn đề trong trường hợp coronavirus, mà sự trừ triệt đòi hỏi một sự tiếp cận nhanh với săn sóc và phòng ngừa để hạn chế những lây nhiễm.
KHÔNG NGHỈ BỆNH CÓ TRẢ TIỀN
Trong bối cảnh này, báo chị Hoa Kỳ đã báo cáo những hóa đơn khủng được gởi cho những bệnh nhân được điều trị ở bệnh viện. Ở Florida, một người đàn ông trở về từ Trung quốc, có những triệu chứng của cúm, đã đi đến bệnh viện để được trắc nghiêm trong tinh thần “trách nhiệm”, ông đã tuyên bố như vậy với Miami Herald. Sau nhiều thăm khám, sự lây nhiễm bởi coronavirus đã được loại bỏ, nhưng ông ta đã nhận một hóa đơn 3270 dollars, giảm xuống còn 1400 sau khi được bảo hiểm đảm nhận.
Bởi vì nếu Centers for Disease Control and Prevention, hiện giờ là những cơ quan duy nhất có quyền thực hiện những trắc nghiệm, không khiến trả những hóa đơn của họ thì các bệnh viện sẽ lập hóa đơn, cho những bệnh nhân mà họ tiếp nhận, những thăm khám hay những săn sóc phụ. Như thế, một ông cha và con gái của ông, trở về từ Vũ Hán, ở Trung Quốc, bị đặt quarantaine, đã nhận một hóa đơn gần 4000 dollars vì họ buộc đến bệnh viện.
Ngoài những chướng ngại tài chánh, một yếu tố khác có thể tạo điều kiện cho sự phát tán của virus ở Hoa Kỳ. Khoảng 25% những người làm việc ăn lương không có quyền nghỉ bệnh được trả tiền (congé maladie payé). Vì vậy, ngay cả khi bị bệnh, nhiều người không có lựa chọn nào khác là đi làm việc và sử dụng những phương tiện vận tải công cộng. Trong khu vực dịch vụ, nhất là nghề mở hàng ăn (restauration) và giữ trẻ em, tỷ lệ những người ăn lương được bảo hiểm còn thấp hơn : chỉ 58% được hưởng một nghỉ bệnh có trả tiền.
Trong khung cảnh bấp bênh này, nhiều ngân hàng lớn của Hoa Kỳ đã trắc nghiệm làm việc ở nhà (télétravail) cho hàng trăm những người làm việc ăn lương, trong trường hợp sự lan tràn của virus đòi hỏi những biện pháp giam hãm (mesures de confinement). Hôm thứ sáu 6/3, để thí nghiệm, tất cả các nhân viên của NASA đã được yêu cầu làm việc ở nhà.
(LE MONDE 6/3/2020)
Đọc thêm : TSYH số 536

6/ Ở BỈ DỊCH BỆNH TIẾN TRIỂN NHƯNG LUÔN LUÔN MỘT CÁCH HẠN CHẾ
Khoảng 100 trường hợp mới đã được thống kê trong cuối tuần. Virus tiến triển nhưng một cách giới hạn. Một khuynh hướng vẫn phải được xác nhận trong những ngày đến.Số những người bị trắc nghiệm dương tính đã tiến triển week-end này (7 et 8/3) nhưng đã không tăng gấp đôi mỗi ngày như thứ năm và thứ sáu (5 và 6/3). Trên 422 mẫu nghiệm được phân tích bởi mạng của hôpital de référence de la KU Leuven, 31 là dương tính đối với Covid-19 (16 ở Flandre, 8 ở Bruxelles và 7 ở Wallonie), SPF Santé Publique đã chỉ như vậy hôm chủ nhật 8/3. Điều này nâng số những trường hợp được thống kê một cách chính thức ở Bỉ lên 200. Hôm thứ bảy 7/3, số những trường hợp mới dương tính là 61 trên tổng cộng 771 mẫu nghiệm phân tích. Hôm thứ sáu 16/3, ta đếm được 59 trường hợp mới trên 441 mẫu nghiệm.
Vậy ta có thể không những nói rằng số những bệnh nhân mới đã không tăng gấp đôi trong 24 giờ mà nó còn hạ xuống. Vậy ta có thể tỏ ra lạc quan và hy vọng một sự rút lui của bệnh ở Bỉ ? Hôm thứ sáu 6/3, chuyên gia về virus học của Sciensano (Viện khoa học y tế công cộng), Steven Van Gucht, đánh giá rằng những ngày đến sẽ là mấu chốt vì lẽ chúng ta đi vào trong một thời kỳ đỉnh điểm, được dự kiến một tuần sau khi những du khách trở về từ miền bắc của nước Ý.
Sự giảm nhẹ những trường hợp mới hôm chủ nhật 8/3 có nghĩa rằng phần lớn những du khách này đã trở về và rằng những người mang virus đã phát triển những triệu chứng. Nhưng một giải thích khác cũng được đưa ra : vào lúc này, sự ưu tiên của các phân tích được dành cho những mẫu nghiệm của những người mà những triệu chứng có thể dẫn đến một sự nhập viện và được dành cho những người hành nghề y tế. Sự ưu tiên này là do vấn đề chuyển giao trên thế giới các thuốc thử (réactif), những sản phẩm cần thiết để thực hiện những phân tích. Biến số thứ ba cần xét đến : số những mẫu nghiệm giao cho laboratoire de référence nói chung ít quan trọng hơn vào cuối tuần. Một sự không chắc chắn buộc SPF santé publique tỏ ra thận trọng khi loan báo : vâng, Covid-19 bắt đầu lan tràn trong dân chúng Bỉ, nhưng còn một cách “giới hạn”.
Là nước thứ hai bị ảnh hưởng nhất ở châu Âu, đứng thứ năm trên thế giới, với gần 1000 trường hợp dương tính và 16 tử vong, Pháp dự kiến khởi động gia đoạn 3 của plan de crise.
Với 366 người chết và hơn 7.300 trường hợp dương tính, Ý đã quyết định thiết đặt quarantaine một vùng rộng lớn đi từ Milan, thủ phủ kinh tế, đến Venise, thành phố du lịch. Một biện pháp chưa từng có ở châu Âu, thúc đẩy Ý phong tỏa và cách ly 15 triệu người, hoặc 1/4 dân số.
Marc Van Ranst nói hiểu được những biện pháp mà chính phủ Ý áp dụng nhưng nhà chuyên khoa virus học của KU Leuven đặt câu hỏi về tính tỷ lệ (proportionnalité).” Chúng ta phải đánh giá sự kiện một cách khách quan.”
MOT COMMISSAIRE DE CRISE ?
Thật khó nếu ở vào vị trí của những người Ý bởi vì cuộc khủng hoảng coronavirus diễn biến ở đó từ lâu hơn”.” Số lượng những trường hợp tử vong tiếp tục leo lên : khoảng 100, rồi 200. Dân chúng muốn những biện pháp và đánh giá rằng chính phủ không làm đủ. Như thế sự căng thẳng về chính trị được tạo nên và chính phủ buộc phải áp dụng loại quyết định này.”
Tuy nhiên, chuyên gia virus học của KU Leuven cho rằng sự đóng cửa biên giới cho phép tiêu diệt virus và rằng theo chiều hướng này, sự thiết đặt quarantaine ở những vùng được nhắm đến tỏ ra có hiệu quả. Nhưng, ông uyển chuyển, ” vấn đề là phải biết điều đó có tỷ lệ (proportionné) không và điều đó có phải là biện pháp thích đáng cần phải thực hiện vào lúc này không “. Ngoài ra, ông nhắc lại rằng bệnh cúm mỗi năm gây chết nhiều hơn coronavirus.
Mặc dầu những lời kêu dọi bình tĩnh, sự mất kiên nhẫn được cảm thấy trong những tác nhân của tuyến đầu. Chủ tịch của collège de médecine générale francophone, Thomas Orban, đã kêu gọi hôm chủ nhật 8/3 chỉ định một commissaire de crise để quản lý sự giám sát coronavirus ở Bỉ. Đại diện của các thầy thuốc đa khoa đánh giá rằng đã đến lúc bổ nhiệm một commissaire de crise để tiến lên và ” chặt đầu của dịch bệnh này”.
(LE SOIR 9/3/2020)
Đọc thêm : TSYH số 536

7/ CORONAVIRUS : ĐIỀU TA BIẾT VỀ BỆNH COVID-19
Sự nghiên cứu tiến triển nhanh trên thế giới và cho phép thu giảm những điều không chắc chắn về virusEPIDEMIE. Vẫn còn nhiều điều không chắc chắn về tương lai của dịch bệnh đang diễn ra ở Pháp và trong phần còn lại của thế giới, nhưng sau đây là những kiến thức về bệnh Covid-19.
+ Coronavirus sẽ yên ngủ vào mùa hè này ?
Hiện giờ không thể biết điều đó. Như phần lớn nhưng nhiễm trùng hô hấp, Covid-19 được truyền qua những hạt nhỏ nước dãi (gouttelettes de salive) và do tiếp xúc với những bề mặt bị lây nhiễm. Ta biết rằng thời kỳ đông (période hivernale) là thuận lợi cho sự truyền của các nhiễm trùng : mùa đông tạo điều kiện thuận lợi cho một lối sống giam hãm (mode de vie confiné) và làm dễ vỡ hệ miễn dịch. ” Ngoài ra, phần lớn các virus được bảo quản tốt hơn bởi lạnh, trong khi nhiệt, độ ẩm và các tia tử ngoại có thể làm giảm thời gian tồn tại của chúng trên các bề mặt “, Manuel Rosa Colatrava, giám đốc nghiên cứu ở Inserm, đã ghi chú như vậy. Đó là điều giải thích sự lưu thông kín đáo hơn của các virus hô hấp của cúm và cảm lạnh (rhume) trong mùa hè. Sras (syndrome respiratoire aigu sévère), bà con rất gần của coronavirus chủng mới, đã biến mất 9 tháng sau khi xuất hiện khi những ngày đẹp trời đến vào tháng 7/2003. Theo các chuyên gia, khi đó, những biện pháp y tế hà khắc được triển khai đã góp phần nhiều trong sự triệt trừ nó. Về MERS, nó đã xuất hiện ở Trung Đông trong một khí hậu rất nóng. ” Vậy rất khó xác nhận rằng SARS-CoV-2 sẽ biến mất vào đầu hè, nhưng cho phép hy vọng điều đó “, Antoine Flahault, giáo sư y tế công cộng ở đại học Genève, đã nhấn mạnh như vậy. Bởi vì hôm nay dịch bệnh dường như được giới hạn hơn trong bán cầu Nam, thầy thuốc dịch tễ học đã nhận xét như vậy : ” Những nước có những hệ thống phát hiện tương đương với chúng ta (Pháp) có ít trường hợp (Australie 60, Nouvelle-Zélande 4, Nam Phi 1, Chili 4, Argentine 2)”.
+ Dịch bệnh sẽ chấm dứt như thế nào ?
” Để biết điều đó, ta có thể trông cậy vào sự giúp đỡ của sự điều biến toán học (modélistion mathématique), lúc ban đầu được thực hiện để cố hiểu sự chấm dứt của đại dịch cúm tây ban nha vào đầu thế kỷ XX “, Antoine Flahault đã kể lại như vậy. Thoạt đầu, cùng một cá thể không thể bị nhiễm hai lần bởi vì hệ phòng vệ của người này đã học nhận biết kẻ lạ. ” Những nhà toán học đã dạy cho chúng ta rằng một miễn dịch nhóm (immunité de groupe) được thành hình khi 50 đến 70% dân số đã gặp virus “, chuyên gia dịch tễ học đã nói rõ như vậy. Một khi ngưỡng này đạt được, mầm bệnh không còn lưu hành tự do nữa. Khi đó nhiễm trùng chỉ có thể tái xuất hiện một cách riêng rẻ, được vận chuyển qua những người lành mang virus hay phát xuất từ một ổ chứa động vật (réservoir animal). Trừ phi một biến dị quan trọng xuất hiện, biến đổi virus đủ để hệ miễn dịch của những người đã bị nhiễm không còn nhận biết nó nữa. Và như thế mở lại một không gian cho một dịch bệnh mới.
+ Coronavirus chủng mới có thể biến mất một cách hoàn toàn không ?
Theo Antoine Flahault, ” cách duy nhất để triệt trừ một virus là hiệu chính một vaccin, như đó là trường hợp của bệnh đậu mùa”. Khoảng 20 kíp nghiên cứu quốc tế đã lao theo hướng này và vài kíp nhận về mình những kết quả đáng phấn khởi. Thường thường, quá trình thương mãi hóa cần tối thiểu 12 đến 18 tháng. Về những biện pháp giam hãm cách ly các bệnh nhân và những người thân của họ, đã từng giúp chống lại Sras, nhung chúng khó thực hiện hơn với coronavirus chủng mới, bởi vì virus này mặc dầu gây nên nhiều thể ít nặng nhưng dầu sao làm lây nhiễm, khó nhận diện hơn.
+ Ta có thể bị nhiễm virus hai lần ?
Mới đây, Nhật đã loan báo một người được chữa lành và trắc nghiệm âm tính đã lần nữa phát triển những triệu chứng trước khi lại được trắc nghiệm dương tính vài tuần sau. Những trường hợp khác, ở Trung quốc, với những người xuất viện với một trắc nghiệm âm tính nhưng sau đó đã được chẩn đoán dương tính, theo Sylvie Briand, giám đốc của département Préparation mondiale aux risques infectieux ở OMS. ” Những tình huống này dường như là giai thoại và hiện nay chúng ta không có giải thích rất rõ ràng”, thầy thuốc đã chỉ ra như vậy. Hiện giờ, ta không biết coronavirus có thể gây nhiễm nhiều lần cùng một người hay không, như trong trường hợp cúm. Nói chung, phản ứng miễn dịch sau một nhiễm đầu tiên kích thích sự chế tạo những kháng thể sẵn sàng phản ứng lại trong trường hợp một tiếp xúc mới với virus, ít nhất trong một thời gian.” Điều đó có thể là do những trắc nghiệm âm tính giả hay do sự kiện là virus vẫn nằm trong cơ thể mà người mang virus không gây nhiễm hay không triệu chứng”, Vittoria Colizza, giám đốc nghiên cứu ở Viện dịch tễ học và y tế công cộng Pierre-Louis, đã giải thích như vậy.” Để hiểu rõ thời gian bảo vệ miễn dịch, phải thực hiện những khảo sát huyết thanh học (phân tích những kháng thể) trên dân chúng, điều mà Trung quốc đã bắt đầu làm.”
+ Các trẻ em bị nguy cơ gì ?
Trong khi là đích thông thường của các virus hô hấp, nhưng các trẻ em dường như được tha miễn một cách đặc biệt bởi virus chủng mới này. Theo một công trình nghiên cứu rộng rãi của Trung quốc, những trẻ dưới 10 tuổi chiếm dưới 1% của toàn bộ những trường hợp được xác nhận, và không có một trường hợp tử vong nào trong lứa tuổi này. Ngoài ra, những trẻ em được chẩn đoán dương tính chỉ phát triển những triệu chứng nhẹ (sốt, ho, nghẹt mũi…). Một hiện tượng tương tự đã xảy ra năm 2003 trong trận dich Sras, nhưng các nhà khoa học không hiểu được tại sao. Có phải bởi vì các trẻ em ít bị tiếp xúc hơn ? Hay chúng tự nhiên đề kháng hơn những người trưởng thành ? Giả thuyết khác : các trẻ em có thể mắc virus nhưng không bị bệnh. Một công trình nghiên cứu mới, được thực hiện ở Trung Quốc trên gần 400 bệnh nhân và 1.300 người thân phần lớn đi theo chiều hướng này. Theo công trình này, trên thực tế, chúng có cùng nguy cơ bị nhiễm, nhưng ít phát triển những triệu chứng hơn nhiều. Vẫn còn tồn tại một sự nghi ngờ mạnh về vai trò mà chúng có thể có trong sự truyền của virus, do đó giới hữu trách y tế khuyến nghị hạn chế sự tiếp xúc của chúng với những người già và những người yếu ớt.
+ Bệnh do Covid-19 có tệ hại hơn bệnh cúm ?
Mặc dầu nói chung chúng gây nên cùng những triệu chứng, nhưng rất khó so sánh mức độ nguy hiểm của hai virus này, bởi vì mỗi virus có những đặc điểm của chúng. Trong hai trường hợp, phần lớn những người bị nhiễm (80% đối với coronavirus) không phát triển những triệu chứng nặng và lành bệnh một cách ngẫu nhiên trong một đến hai tuần. Cùng cách, các virus này đặc biệt nguy hiểm đối với những người già và những người bị suy yếu, thí dụ do sử dụng một điều trị làm suy giảm miễn dịch, hay do một bệnh đã hiện diện. Ngược lại, coronavirus có thể gây nên những thể nghiêm trọng gây tử vong ở những người dưới 60 tuổi, điều này vẫn rất hiếm đối với cúm. Dường như coronavirus không nguy hiểm đối với trẻ em, trong khi cúm đã giết 10 trẻ em ở Pháp vào mùa đông này. Virus nào trong hai virus này gây chết người nhất ? Không thể nói điều đó vào lúc này.Tỷ lệ tử vong của một đợt cúm mùa đặc biệt nặng là khoảng 0,1%.
Đối với coronavirus, ta chỉ có thể biết tỷ lệ này vào cuối trận dịch, khi tổng số những người bị nhiễm và tử vong sẽ được hạch toán. Hiện giờ, nó đã được đánh giá từ 2 đến 3%. Nhưng đó là không kể rằng số những người bị nhiễm thật sự có lẽ bị đánh giá thấp do nhiều trường hợp chỉ có những triệu chúng rất nhẹ (rhume, ho…), thậm chí không có triệu chứng gì cả. Ngoài ra, coronavirus dường như lây nhiễm hơn cúm, nhưng indicateur này rất phụ thuộc vào nhưng can thiệp của con người (quarantaine, những biện pháp vệ sinh…)
+ Ta có thể hy vọng một điều trị chống bệnh ?
Để thử điều trị các bệnh nhân, những nhà nghiên cứu trắc nghiệm các thuốc đã có, và hiệu quả chống những bệnh khác. Chủ yếu, đó là nhưng thuốc chống virus, có thể nhắm những bệnh lý do virus khác, như cúm, Ebola hay VIH, cũng như chloroquine, thuốc cũ điều trị chống sốt rét. Các thử nghiệm lâm sàng đầu tiên đã bắt đầu ở Trung Quốc, nơi dịch bệnh đã xuất hiện, và OMS liệt kê nhiều chục thuốc chịu những trắc nghiệm sơ bộ. Sau một giai đoạn chọn lọc đầu tiên, những thử nghiệm vững vàng hơn đang được tiến hành. Tuần qua, Hoa Kỳ đã phát động một thử nghiệm lâm sàng để đánh giá tính hiệu quả của remdesivir, một thuốc chống virus đã được trắc nghiệm chống Ebola và Sras trong quá khứ. Ở Pháp, một thử nghiệm lâm sàng được thực hiện bởi Viện Pasteur sẽ bắt đầu vào tuần đến
(LE FIGARO 7-8/3/2020)
Đọc thêm
– TSYH số 537 : bài số 3
– TSYH số 536 : bài số 8
– TSYH số 532 : bài số 1, 2, 7
– TSYH số 531 : bài số 4

8/ TẠI SAO TỶ LỆ GÂY CHẾT BIẾN THIÊN THEO NHỮNG VÙNG TRÊN THẾ GIỚI ?
Khả năng của một độc lực bị biến đổi của SARS-CoV-2, được gợi ra bởi một tài liệu xuất bản của Trung Quốc, không được xác nhận vào lúc này.
Covid-19 ” là một bệnh nghiêm trọng. Nó không gây chết người cho phần lớn những người bị nhiễm, nhưng nó có thể giết chết “. Đó là điều ghi nhận mà tổng giám đốc OMS Tedros Adhanom Ghebreyesus đã phát biểu trước báo chí hôm thứ năm 5/3. Hai ngày trước đó, trong cùng khung cảnh, ông đã chỉ rõ : ” Một cách toàn bộ, khoảng 3,4% những người bị nhiễm Covid-19 đã bị chết. Để so sánh, cúm mùa (grippe saisonnière) nói chung gây tử vong dưới 1% những người bị nhiễm.”
Trong khi, trên thế giới, mức 100.000 trường hợp tiến đến gần một cách nhanh chóng và khi số những trường hợp tử vong đến gần 3400, thì một thống kê khác cần được nhấn mạnh : trong hơn 57.000 người đã bị nhiễm, mà đối với họ ta biết kết cục của căn bệnh, khoảng 6% bị chết, 94% những bệnh nhân khác đã lành bệnh.
Covid-19 dường như không có cùng mức độ nghiêm trọng và cùng mức độ gây chết (létalité) ở mọi nơi hiện hữu những ổ địch và những dây chuyền truyền bệnh. Đó là điều được quan sát không những ở Trung Quốc, mà còn bên ngoài đất nước này. Những dữ liệu được thống kê vào ngày 6/3 bởi site của đại học Johns-Hopkins Hoa Kỳ cho phép tính tỷ suất của những người bị nhiễm coronavirus chết. Tỷ lệ gây chết (taux de létalité) biến thiên mạnh. Ở Trung Quốc, Hồ Bắc, tỉnh trong đó có thành phố Vũ Hán, cái nôi của dịch bệnh. Tỉnh này có tổng cộng hơn 67.000 trường hợp dương tính, với một tỷ lệ gây chết 4,3%, trong khi những tỉnh bị nhiễm về sau không có một tỷ lệ gây chết như vậy : 1,7% đối với Henan, 0,5% đối với Quảng Đông, 0,4% đối với Hunam và ngay cả 0,08% đối với Zhejiang.
Bên ngoài trung quốc, Ý, nước bị ảnh hưởng nhất ở châu Âu với 3858 trường hợp, tỷ lệ gây chết lên đến 3,8%, 5 lần cao hơn Nam Hàn (0,6%, với hơn 6.200 trường hợp), và cao hơn Pháp (1,6% với 7 tử vong) hay Nhật (1,7% với 6 tử vong). Nước thứ tư bị ảnh hưởng nhất sau Trung Quốc, Nam Hàn và Ý, Iran có một tỷ lệ gây chết là 3%.
Làm sao giải thích những sự khác nhau này ? Việc đầu tiên là giải thích một cách thận trọng những tính toán về tỷ lệ gây chết (taux de létalité). Chúng phụ thuộc vào chất lượng và mức độ đáng tin cậy của các dữ liệu. Ngay cả khi điều đó không được cân nhắc, chúng đôi khi còn xa mới xét hết mọi mặt, nhất là vào đầu dịch, lúc ta hạch toán chủ yếu những trường hợp nghiêm trọng nhất. Nhưng những chiến dịch trắc nghiệm cật lực, như trường hợp ở Nam Hàn, nhận diện những trường hợp nhiễm hiền tính, điều này sẽ “làm loãng” những trường hợp nặng và làm giảm tỷ lệ gây chết.
Tỷ lệ gây chết không phải là một dữ kiện hằng định. ” Trong tất cả dịch bệnh, có một khuynh hướng đánh giá quá mức tỷ lệ gây chết trong thời gian đầu, rồi, càng lúc ta phát hiện nhiều hơn những người bị nhiễm và khi sự điều trị những thể nặng được cải thiện, tỷ lệ này hạ xuống. Trong trận dịch Ebola ở Tây Phi, chúng ta khởi đầu với một tỷ lệ gây chết 70%, sau đó tỷ lệ này xuống 40%”, GS Jean-François Delfraissy, chủ tịch của hội đồng khoa học của mạng REACTing của Inserme, đã giải thích như vậy. Mạng này nhằm chuẩn bị và phối hợp công tác nghiên cứu để đối phó với những cơn khủng hoảng y tế liên kết với những bệnh nhiễm trùng mới phát khởi.
YẾU TỐ THỜI GIAN
Khả năng của một độc lực bị biến đổi của SARS-CoV-2, được gợi lên bởi một tài liệu xuất bản trung quốc, không được xác nhận bởi các chuyên gia virus học Pháp : vào lúc này các chuyên gia đã không chứng thực những biến dị đáng kể trong những séquence génétique hiện có của coronavirus chủng mới.
Ngoài những điều không chắc chắn về cách mà tỷ lệ gây chết (létalité) có thể bị đánh giá quá mức hay bị đánh giá thấp, những chênh lệch giữa các tỉnh của Trung quốc minh họa phương trình căn bản của dịch bệnh, trong đó hai biến số là, một mặt, những năng lực đối phó của hệ điều trị (système de soins) và, mặt khác, yếu tố thời gian. Bởi vì dịch bệnh đã bùng phát ở Vũ Hán, với một sự tăng trưởng lũy tiến, trong khi các thầy thuốc không biết họ gặp phải virus nào và điều trị căn bệnh này ra sao, trong khi hậu cần hồi sức (logistique de réanimation) không được triễn khai ngang tầm với sự đổ dồn của những trường hợp nặng, nên nhiễm trùng đã gây nhiều thiệt hại. Bị ứ đọng, các bệnh viện đã không đếm được các trường hợp nữa, điều này có khuynh hướng làm gia tăng tỷ lệ gây chết. Sự chênh lệch trong thời gian đã cho phép các tỉnh khác và những quốc gia khác sửa soạn tốt hơn.
Một hệ thống y tế không vững sẽ nhanh chóng không có năng lực cứu những bệnh nhân bị bệnh nặng. Tuy vậy những nước có một hệ thống y tế vững vàng và có tổ chức cũng không yên ổn. ” Tất cả những bệnh viện, kể cả những bệnh viện của chúng ta (Pháp), được định cỡ cho một mức hoạt động nào đó. Trong trường hợp bệnh nhân trong tình trạng suy kiệt hô hấp cấp tính kéo đến đông đảo và đột ngột, mặc dầu các équipe có năng lực và có dụng cụ cần thiết, họ có thể nhanh chóng bị bất ngờ. Nhất là nếu thêm vào đó những nhiễm trùng tăng nhanh ở những nhân viên điều trị, như ta thấy điều đó ở Lombardie (Y) vào lúc này “, GS Charles-Hugo Marquette, trưởng khoa pneumologie của CHU de Nice, đã mô tả như vậy.
Một khi những thời gian đầu của dịch bệnh đã qua đi, “vậy thách thức chủ yếu là chuẩn bị hệ y tế để đối phó với một dịch bệnh sẽ kéo dài, là áp dụng những biện pháp cho phép tránh một sự đổ đến đột ngột của một số lượng lớn những trường hợp nặng hay nghiêm trọng, điều này có thể làm tràn ngập những năng lực điều trị”, GS Delfraissy đã đánh giá như vậy. Câu hỏi không những hướng về số lượng giường hồi sức sẵn có, mà còn về năng lực duy trì trong nhiều tuần một sự huy động có nguy cơ làm phương hại sự điều trị những bệnh lý khác. Nhất là sẽ phải làm tất cả để tránh sự lan tràn của nhiễm trùng ở những nhân viên điều trị
(LE MONDE 7/3/2020)

9/ ĐIỀU GÌ LÀM MỘT VIRUS TRỞ NÊN NGUY HIỂM
Để hiểu tính chất phức tạp của cuộc chiến đấu chống lại những coronavirus, một sự so sánh với những dịch bệnh khác, như VIH, bệnh sởi hay Ebola, là bổ ích.Tính chất nguy hiểm của một virustuy thuộc 3 yếu tố độc lập với nhau. Yếu tố thứ nhất là lúc từ đó virus gây nên những triệu chứng đầu tiên ở một bệnh nhân ; yếu tố thứ hai, số lượng những người mà nó gây nhiem ; yếu tố cuối cùng, tỷ lệ tử vong được gây nên ở tất cả những bệnh nhân. Giới hữu trách y tế chiến đấu trên ba mặt trận.
THỜI KỲ TIỀM PHỤC (INCUBATION)
VIH ẩn nấp trong 10 năm
Tâm của dịch bệnh tùy thuộc vào tốc độ mà virus được truyền từ người này qua người khác. Tốc độ này chủ yếu tùy thuộc hai yếu tố : tính lây (contagiosité) và thời gian trong đó virus gây bệnh không được nhận biết. Thí dụ quá mức nhất là VIH, phát khởi bệnh sida 7-10 năm sau khi bị lây nhiễm. Nếu không có một điều tra phát hiện trong khoảng thời gian này, VIH có thể được truyền từ người này qua người khác. Như thế, mặc dầu VIH tự nó không gây nhiễm lắm (một công trình nghiên cứu năm 2012 đã đánh giá tỷ lệ trung bình này là một đối với 900 giao hợp), chính giai đoạn ủ bệnh rất dài này đã cho phép nó phát tán trên thế giới. Hiện nay, cac nhà nghiên cứu không biết Sras-CoV-2 có được truyền theo cách “không triệu chứng” này không”. Nếu đúng như vậy, công việc của giới hữu trách y tế sẽ phức tạp. Thật vậy, nguy cơ là virus này trở nên endémique trong một quần thể người hay động vật, tiếp tục được truyền âm thầm.
SỰ LÂY BỆNH (CONTAGION)
Một bệnh nhân bị sởi gây nhiễm 18 người.
Virus Sras-CoV-2 gây nhiễm bao nhiêu người ? Hiện giờ các chuyên gia đánh giá rằng một bệnh nhân tối đa có thể lây nhiễm tối đa 3 người. Hoặc một tiềm năng gây nhiễm (potentiel infectieux) có thể so sánh với tiềm năng của Sras năm 2003 hay “cúm tây ban nha” năm 2018. Coronavirus có thể du hành trong không khí trên một khoảng cách 2 m, so với 30 m đối với một trong những virus gây nhiễm nhất, vecteur của bệnh sởi, một người có thể lây nhiễm 18 người khác. Những dữ kiện này luôn luôn có khả năng tiến triển. Như thế, bằng cách cô lập những người bị bệnh và bằng cách tìm kiếm những người đã tiếp xúc với họ, ta có thể hạn chế phạm vi của căn bệnh và sự lan tràn của nó. Những biện pháp như thế, được thực hiện trong dịch bệnh Sras năm 2003, đã cho phép thu giảm tính lây (contagiosité) xuống đến 0,4 (5 người bị nhiễm làm lây tối đa cho hai người), điều này đã cho phép làm ngừng dịch bệnh. Tuy nhiên, tình huống hiện nay rất khác vì lẽ tính chuyển động (mobilité) của dân trung quốc lớn hơn nhiều (4 tỷ hành khách hàng không và xe lửa năm 2019 so với 1 tỷ năm 2003). Vậy virus không thể hoàn toàn được cầm lại. Nhất là Sras-CoV-2 có một ái tính với những tế bào người 10 lần cao hơn ái tính của Sras-CoV.
TÌNH GÂY CHẾT (LETALITE)
Ebola giết đến 90% những bệnh nhân
Khó xác lập số lượng người bị giết bởi virus. Nhất là vào lúc đầu của dịch bệnh. Chỉ những trường hợp nghiêm trọng nhất khi đó được phát hiện, điều này có thể làm sai đi sự đánh giá tỷ lệ gây chết (létalité) của tác nhân gây bệnh. Vì lẽ những người bị nhẹ hơn sẽ không luôn luôn đi khám bác sĩ, nhất là những người nghèo. Trong phân tích đầu, tỷ lệ tử vong của Sras-Cov-2 thấp hơn nhiều so với tỷ lệ tử vong của Mers-CoV và Sras-CoV, lần lượt giết chết khoảng 35% và 10% những người mà chúng gây nhiễm. Hiện giờ, hai virus gây chết người nhất trên thế giới vẫn là Ebola, giết từ 26% đến 90% những bệnh nhân tùy theo những dịch bệnh, và H5N1, hay virus của cúm gia cầm ; virus này chỉ hiếm khi truyền giữa người với nhau nhưng có tỷ lệ tử vong 59%.
(SCIENCES ET AVENIR 3/2020)

10/ CHLOROQUINE : NHỮNG LOAN BÁO GÂY TRANH CÃI VỀ MỘT ĐIỀU TRỊ KHẢ DĨ CỦA BỆNH DO CORONAVIRUS.
Trong một vidéo nhan đề ” Coronavirus : fin de partie !”, được đưa lên mạng hôm thứ ba 25/2, thầy thuốc chuyên khoa bệnh nhiễm trùng Didier Raoult báo cáo một “excellente nouvelle” trên mặt trận chống lại coronavirus SARS-CoV-2 : chloroquine, một thuốc chống sốt rét xưa và ít tốn kém, đã đưa lại những “cải thiện ngoạn mục” ở những bệnh nhân bị nhiễm coronavirus. Coovid-19 ” có lẽ là nhiễm trùng hô hấp dễ điều trị nhất”, vị giám đốc của Institut hospitalo-universitaire (IHU) Méditerranée Infection đã thêm vào như vậy.
Vậy “Sự đặt lại vị trí (repositionnemen)” của thuốc này (hoạt chất của Nivaquine và Savarine) phải chăng có thể giải quyết cơn khủng hoảng hiện nay, như Didier Raoult gợi ý điều đó ? Chloroquine đã được trắc nghiệm chống lại SARS-CoV trong trận dịch SRAS, năm 2003 và khi đó tính hiệu quả của nó đã được xác lập “và bị quên”, theo nhà nghiên cứu Pháp. Ngày 15/1, ông đã nhắc lại, trong một bài báo ngắn của International Journal of Antimicromial Agents, cùng với hai trong số các đồng nghiệp của ông, tiềm năng của chloroquine đối với Covid-19, dẫn nhiều công trình được thực hiện từ trận dịch SRAS, cho thấy tính hiệu quả của nó cũng như tác dụng chống virus.
Dịch bệnh gây nên bởi coronavirus chủng mới đã đánh thức các kíp nghiên cứu. Họ bắt đầu trắc nghiệm tính hiệu quả của chloroquine chống lại SARS-CoV-2 in vitro. Một công trình nghiên cứu, được công bố vào đầu tháng hai, đã cho thấy khả năng ức chế virus của chloroquine trên những canh cấy tế bào, phối hợp với Remdesivir của laboratoire Gilead, một thuốc chống virus đã được thí nghiệm trong những dịch bệnh Ebola. Sự xuất hiện của coronavirus chủng mới cũng đã dẫn đến nhiều thử nghiệm lâm sàng được thực hiện khẩn cấp, nhất là ở những bệnh nhân trung quốc. Site Clinical.org, được quản lý bởi những viên y tế Hoa Kỳ (NIH), báo cáo nhiều chục thử nghiệm liên quan với Covid-19, tuy nhiên không có thử nghiệm nào ghi chú “chloroquine”. Ngược lại, site trung quốc liệt kê những thử nghiệm lâm sàng quốc gia cung cấp nhiều hơn về chloroquine.
NHỮNG THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG Ở TRUNG QUỐC
Sự loan báo của giáo sư Raoult dựa trên một “bức thư” rất ngắn gởi cho tạp chí BioScience Trends ngày 18/2 và được công bố trên mạng cùng ngày. Trong bức thư này, 3 nhà nghiên cứu của thành phố Qingdao (phía đông Trung Quốc) đề cập những thử nghiệm lâm sàng đang được tiến hành trong hơn 10 bệnh viện Trung Quốc. ” Hiện giờ, những kết quả trên hơn 100 bệnh nhân đã cho thấy rằng phosphate de chloroquine là tốt hơn thuốc chứng (điều trị thông thường) trong sự ức chế viêm phổi, rằng nó cải thiện những kết quả của chụp hình ảnh phổi, làm dễ sự biến mất của virus và thu giảm thời gian bệnh”, họ đã viết như vậy.
Thật ra, nội dung của bài báo khoa học lấy lại nội dung của một point-presse hôm 17/2 của chính quyền trung ương, trong đó chính quyền loan báo rằng đã có một sự nhất trí để đưa chloroquine vào trong arsenal thérapetique national chống lại dịch Covid-19. Những hướng dẫn dành cho những người điều trị này được cập nhật đều đặn. Hôm 20/2, trong Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases, các chuyên gia của tỉnh Guangdon công bố một article de consensus lấy lại những kết luận này. Liều lượng được chỉ rõ là 500 mg, hai lần mỗi ngày trong 10 ngày. Họ liệt kê một số chống chỉ định, trong số đó có tuổi tác : những người trên 65 tuổi, lứa tuổi mà tỷ lệ gây chết (taux de létalité) cao nhất trong dịch hiện nay, thuộc về những người mà sự cho chloroquine được xem như bị chống chỉ định.
Số lượng thấp của những bệnh nhân được đưa vào trong những thử nghiệm lâm sàng, sự thiếu những lời giải thích rõ ràng, được dùng làm điểm so sánh và sự thiếu những con số và những chi tiết về tình trạng ban đầu của các bệnh nhân đòi hỏi cẩn thận lúc đọc lời loan báo này.
Hiện giờ, OMS đã không đưa chloroquine vào trong danh sách của những điều trị ưu tiên đối với Covid-19, nhưng những công trình nghiên cứu trong đó thuốc này được trắc nghiệm ới chỉ định mới này, đúng là nằm trong danh sách các thử nghiệm đang được tiến hành.
Đối với Bruno Canard, giám đốc nghiên cứu ở laboratoire architecture et fonction des macromolécules biologiques (Centre national de la recherche scientifique, Aix-Marseille Université), ” rất có thể rằng chloroquine hiệu quả”. Nhưng ” nhất thiết phải có một sự xác nhận càng nhanh càng tốt, được đánh giá một cách khoa học”, của những thử nghiệm lâm sàng được gợi ra bởi Didier Raoult. Cũng phải tính đến những yếu tố nguy cơ liên kết với sự sử dụng của loại thuốc này.
Chloroquine có thể là mot “trường hợp hoàn hảo của sự lấy lại vị trí “, nhưng những tiền lệ khiến phải “cẩn thận” : để đối phó với chikungunya, mặc dầu tính hiệu quả trên những canh cấy tế bào bị nhiễm, chloroquine đã bị bỏ, vì ” thiếu tính hiệu quả thật sự” trong thử nghiệm lâm sàng, Bruno Canard đã nhắc lại như vậy. Chống lại dengue và Zika, chloroquine cũng đã không giữ những hứa hẹn ban đầu.
NHỮNG TÁC DỤNG PHỤ.
Những chuyên gia khác thận trọng trước những dữ liệu trung quốc còn thiếu sót, như thế cảnh giác chống lại sự tự dùng thuốc, vì đó là một loại thuốc mà vài tác dụng phụ có thể đáng sợ, mặc dầu chloroquine chỉ bán theo toa, nó hiện diện trong nhiều tủ thuốc gia đình.
Những dè dặt này khong làm nản lòng équipe của Didier Raoult, ông sẽ ở tuyến đầu để điều trị những người bị nhiễm, và hy vọng có thể sử dụng chloroquine. Để được như thế, ông phải được giới hữu trách y tế cho phép. Hiện giờ họ dường như còn phải chờ đã. Hôm thứ tư 26/2, tổng giám đốc y tế, Jérome Salomon, trong một buổi họp báo dành cho coronavirus chủng mới, đã chứng thực rằng ” hôm nay cộng đồng khoa học không được thuyết phục lắm. Điều này không có nghĩa rằng không nên quan tâm đến điều đó”.
(LE MONDE 28/2/2020)
Đọc thêm : TSYH số 536 : bài số 9

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(7/3/2020)