Thời sự y học số 555 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1. GIÁM ĐỐC Y TẾ PHÁP, JÉRÔME SALOMON : ” PHẢI CHUẨN BỊ CHO MỘT LÀN SÓNG DỊCH THỨ HAI “
Trong khi dịch Covid-19 tiếp tục tiến bước trên thế giới, tổng giám đốc y tế Pháp, Jérôme Salomon, giải thích chiến lược, được thiết đặt bởi giới hữu trách y tế Pháp, để kiểm soát sự lưu hành của virus càng lâu càng tốt.
Hỏi : Từ lúc đầu của dịch bệnh, tất cả khó khăn là phát hiện sớm những trường hợp Covid-19 để cách ly họ trước khi xuất hiện những triệu chứng. Ông có đạt được điều đó không ?
Jérôme Salomon : Chúng tôi thực hiện một cách song hành hai chiến lược : một nhắm đích (ciblée), một rộng hơn. Phát hiện nhắm đích (dépistage ciblé) nhằm đập vỡ những chuỗi lây nhiễm (chaine de contamination) ngay khi một người bị bệnh. Chúng tôi nhấn mạnh nhiều vào sự cần thiết đi khám bệnh nhanh ngay khi xuất hiện những triệu chứng, ngay cả hiền tính, và sự cần thiết có một xét nghiệm tức thời để có một kết quả trong 24 giờ. Với sự giúp đỡ của bệnh nhân, chúng tôi lần theo tất cả những người mà người bệnh đã có thể lây nhiễm, chúng tôi xét nghiệm họ và nếu họ mang hay bị bệnh, chúng tôi cách ly và điều trị họ. Nhưng điều đó không đủ, bởi vì virus luôn luôn lưu hành trên toàn thể lãnh thổ quốc gia và vài người mang bệnh mà không biết. Vậy cũng phải cho phép một điều tra phát hiện rộng ở tất cả mọi người tự đánh giá là có nguy cơ hay ở trong một vùng dịch.
Hỏi : Bằng cách nào ?
Jérôme Salomon : Chúng tôi thực hiện điều đó với Assurance-maladie. Cơ quan bảo hiểm sức khỏe này đã gởi những bon de dépistage (phiếu phát hiện) cho dân chúng, chủ yếu ở vùng Ile-de-France, nhưng cũng trong 5 vùng khác. Những trung tâm điều tra phát hiện di động (centre mobile de dépistage) cũng được triển khai bởi những cơ quan y tế vùng (agence régionale de santé) và những tác nhân của xã hội dân sự (société civile). Những hoạt động này sẽ được khuếch đại trong suốt mùa hè, theo sát những hoạt động của các công dân. Chúng tôi cũng dự kiến tổ chức những hoạt động porte-à-porte. Hơn bao giờ hết, và ngay cả đó là những kỳ nghỉ hè, tôi kêu gọi toàn thể những người Pháp phải thận trọng, cảnh giác và lương tri (bon sens) đồng thời giữ những phản xạ tốt, những động thái barrière và vệ sinh bởi vì chính những hành vi cá nhân và tập thể chi phối nguy cơ trở lại của dịch bệnh
Hỏi : Nước Pháp có thực hiện đủ những test ?
Jérôme Salomon : Nước Pháp hiện thực hiện gần 300.000 test PCR mỗi tuần và đã thực hiện 2 triệu test từ khi giở bỏ phong tỏa. Tỷ lệ dương tính là một chỉ dấu tốt về tiến triển của dịch bệnh. Đối với tuần lễ 22/6, ngoài Guyane, tỷ lệ này là 0,94%, điều này có nghĩa rằng chúng ta thử nghiệm trung bình 107 người mỗi trường hợp dương tính. Điều đó vượt quá những mục tiêu của Hội đồng khoa học, và cho thấy rằng chúng ta thử nghiệm rộng so với tình hình dịch. Ở Guyane, hơn 7000 test mỗi tuần được thực hiện và tỷ lệ dương tính rất là cao, chung quanh 20%, điều này tương ứng 5 người được xét nghiệm đối với một người dương tính. Chúng tôi đã gởi tăng cường nhân viên y tế, vật liệu tại chỗ, nhất là một bệnh viện di động. Chúng tôi rất cảnh giác và được huy động.
Hỏi : Traçage (sự vạch đường) được diễn ra trên thực địa như thế nào ?
Jérôme Salomon : 2000 “ange gardien”, được đào tạo bởi Assurance-maladie, thực hiện một công việc ít được biết đến, nhưng tuyệt vời. Những người này tiếp xúc bằng điện thoại những bệnh nhân để nhận diện, cùng với họ, tất các những người mà bệnh nhân này đã có thể gặp và làm lây nhiễm. Trung bình, giữa 3-4 người tiếp xúc (contact) đối với mỗi trường hợp được nhận diện, được liên lạc và xử trí. Không nên lơi lỏng những cố gắng, ngay cả đối với những người hiện đang nghỉ hè.
Hỏi : Ta biết gì về khoảng 500 người được thử nghiệm dương tính mỗi ngày ?
Jérôme Salomon : Giới hữu trách y tế phân tích một cách thường trực những sự gia tăng trở lại ở thực địa và tiếp xúc với những người có một xét nghiêm dương tính. Không có profil điển hình : virus có thể gây nhiễm tất cả mọi người, chúng tôi chứng thực điều đó từ lúc đầu dịch bệnh. Chúng tôi đặc biệt cảnh giác để có thể đập vỡ rất nhanh những dây chuyền lây nhiễm, nhất là để bảo vệ những người dễ bị thương tổn nhất đứng trước dịch bệnh, nghĩa là những người trên 65 tuổi và những người bị những bệnh mãn tính.
Hỏi : Nguy cơ của một làn song dịch thứ hai có cao không ?
Jérôme Salomon : Tôi đã nói điều đó : chúng ta không biết hết về hoạt động mùa của virus này, nó vẫn tiếp tục lưu hành. Phải chuẩn bị cho một sự trở lại của dịch bệnh, thậm chí một làn sóng thứ hai. Cùng tôi làm tất cả để rút ra những bài học từ làn sóng dịch đầu tiên và dự đoán tốt nhất với toàn bộ những tác nhân (acteur).
Tất cả những service của nhà nước, những người chuyên nghiệp, những tác nhân của thực địa được huy động để quản lý những cluster (ổ địch) hiện nay và dự đoán một sự dội ngược của dịch bệnh (rebond épidémique) vào mùa thu hay mùa đông này. Chúng ta đã học nhiều và thụ đắc kinh nghiệm trong những tháng qua : chúng ta biết trắc nghiệm và có những năng lực quan trọng thực hiện điều đó ; chúng ta biết vạch đường đi (tracer) và cách ly tất cả những người mang virus. Chúng ta biết triễn khai những giường hồi sức bổ sung. Nhưng tôi nhắc lại điều đó, điều phải hiểu rõ, đó là chính chủ yếu những hành vi của chúng ta chỉ phối việc trở lại của dịch bệnh : nếu chúng ta muốn tránh điều đó, mỗi người phải tiếp tục tôn trọng những biện pháp barrière, những biện pháp vệ sinh, khoảng cách vật lý và sự mang khẩu trang, nhất là trong tình huống chung lộn và trong một không gian kín.
Hỏi : Khi nào ông sẽ phát khởi một mức báo động cao hơn, và với những đáp ứng nào ?
Jérôme Salomon : Tình hình dịch tễ quốc gia và vùng được theo dõi mỗi ngày. Nếu tình huống lại xuống cấp, chúng tôi có sẵn nhiều biện pháp quản lý nguy cơ : thí dụ thông tin tại chỗ, bảo vệ những người yếu ớt nhất, tăng cường những biện pháp barrière, dự kiến những biện pháp hạn chế việc đi lại. Đáp ứng, như lúc đầu dịch bệnh, sẽ phải tương xứng với mức độ nghiêm trọng của mối đe dọa và được đánh giá tùy theo những kiến thức và tình hình địa phương.
Hỏi : Ông cũng dự kiến một sự điều tra phát hiện trong những tập thể có nguy cơ ?
Jérôme Salomon : Những cơ quan y tế vùng, liên kết với Santé publique France (SPF) và bộ y tế, thực hiện mỗi ngày những chiến dịch điều tra phát hiện trên thực địa, tùy theo những nhu cầu và tính hình địa phương. Vậy những tập thể có nguy cơ (collectivité à risque) có thể yêu cầu những chiến dịch điều tra phát hiện nhắm đích (campagnes de dépistages ciblées) : chúng ta có những phương tiện nhân vật lực để thực hiện chúng. Chúng ta trong một logique truy nã virus. Chúng ta phải lợi đúng thời kỳ này để tìm kiếm những người mang virus ít hay không có triệu chứng, phát hiện sớm mọi cluster (ổ dịch) và phát hiện những người yếu kém nhất, những nơi tập thể, ở đó virus có thể lưu hành.
Hỏi : Những biện pháp dépistage groupé hay những phân tích nước thải có được dự kiến không ?
Jérôme Salomon : Một dự án thí nghiệm được gọi là Obépine (Observatoire épidémiologique dans les eaux usées) đã được thiết đặt để nghiên cứu génome của Sars-CoV-2 trong nước thải để định lượng charge virale và bổ sung sự theo dõi dịch tễ học của Covid-19. Thật vậy, trong khung cánh của dự án này, những biện pháp điều tra phát hiện được dự kiến
(LE MONDE 8/7/2020)
Đọc thêm :
TSYH số 554 : bài số 3
TSYH số 551 : bài số 2

2. ” CHÚNG TA PHÓ MẶC CHO MỘT SỰ TRỞ LẠI CỦA DỊCH BỆNH “
Thầy thuốc chuyên bệnh truyền nhiễm Jean-Franois Delfraissy đánh giá rằng ở Pháp, sự tôn trọng các gestes barrières bị nới lỏng quá nhanh.Chuyên gia về các bệnh mới phát khởi Jean-François Delfraissy chủ trì hội đồng khoa học có nhiệm vụ soi sáng những quyết định của chính phủ về dịch bệnh Covid-19.
Hỏi : ” Dịch bệnh tăng tốc và chúng ta đã không đạt đỉnh của đại dịch “, OMS đã cảnh báo như vậy hôm thứ ba 7/7. Từ nay dịch có nằm ngoài tầm kiểm soát hay không ?
Jean-François Delfraissy : Dịch bệnh này hoàn toàn thế giới hóa, nhưng “ngoài tầm kiểm soát” có vẻ hơi quá đáng đối với tôi, bởi vì một số nước nào đó, sau khi bị làn sóng thứ nhất, đã gần như khống chế nó. Tất cả điều xảy ra trong nam bán cầu khiến chúng ta nói rằng, mặc dầu virus này ít có tính chất mùa (saisonnier) hơn một virus cúm, nhưng dẫu sao nó cũng có những nét giống với nó. Thế mà ta không hiểu làm sao ta sẽ tránh được một sự trở lại của virus trong bán cầu Bắc vào mùa thu, như thế có thể một làn sóng thứ hai vào tháng mười, tháng mười một. Dấu hỏi rất lớn là châu Phi, vì những lý do còn chưa được biết rõ, rất ít bị ảnh hưởng. Dĩ nhiên đó là một enjeu quan trọng.
Hỏi : Nếu SARS CoV-2 dường như thích nghi tốt với những nhiệt độ mùa hè, thời gian hưu chiến có thể chỉ là ngắn hạn…
Jean-François Delfraissy : Virus tiếp tục lưu hành, mặc dầu một cách chậm hơn nhiều, mặc dầu được khống chế hơn nhiều, nhưng nó vẫn luôn luôn ở đó. Mùa hè có thể được trải qua trong những điều kiện tối ưu, với điều kiện những biện pháp cách ly xã hội (distanciation sociale) được theo đuổi. Thế mà, tôi ngạc nhiên khi thấy không phải là như vậy. Sự mang khẩu trang trong những transports publics được tôn trọng tốt, bởi vì đó là bắt buộc, và đồng thời cũng bởi vì chính các công dân không do dự khi yêu cầu những người không mang masque đi xuống ở trạm tiếp theo. Ngược lại, những biện pháp cách ly xã hội đang thoát chúng ta. Tất cả mọi người phải hiểu rằng, ở Pháp, ngay cả không nói đến làn sóng dịch thứ hai, chúng ta phó mặc cho một sự trở lại của virus. Bây giờ ta biết điều đó : chỉ cần có một người siêu lây nhiễm (supercontaminateur) hiện diện trong một cử tọa và điều đó cũng đủ bắt đầu lại, thí dụ như ở Mulhouse.
Hỏi : Ta có phải sợ một làn sóng thứ hai ngay mùa hè này ?
Jean-François Delfraissy : Trước hết có thể có một sự trở lại bắt đầu từ lúc mà những biện pháp cách ly xã hội không được tôn trọng. Anh có một thí dụ rất tốt vào lúc này, ở Hoa Kỳ : họ không ở trong làn sóng dịch thứ hai mà trong làn sóng thứ nhất, vẫn tiếp tục, bởi vì những biện pháp phong tỏa đã không đủ nghiêm túc trong một số tiểu bang nào đó, nhất là trong những tiểu bang của miền nam Hoa Kỳ.
Hỏi : Hôm nay, những kịch bản được ưu tiên bởi hội đồng khoa học để thích ứng với viễn cảnh này là gì ?
Jean-François Delfraissy : Trong kịch bản số 3 dịch bệnh trở lại một cách khuếch tán và âm thầm. Trong kịch bản số 4 dịch bệnh đạt một giai đoạn nguy kịch. Vậy điều hoàn toàn cơ bản là toàn bộ các cơ quan của nhà nước vẫn trong một tình trạng báo động suốt trong thời kỳ hè này và rằng ta không để bị cám dỗ bởi những tiếng gọi của mùa hè.
Thứ nhất, phải chuẩn bị và làm tất cả để tránh sự phong tỏa toàn thể (confinement général), bởi vì các công dân sẽ không chấp nhận điều đó. Chúng ta tùy nghi sử dụng những công cụ (các khẩu trang, các test, “cas contacts”, được gọi là “contact traçing” và có một chiến lược không hiện hữu đầu tháng ba và bây giờ được thiết đặt. Nhưng ít ra ta không được mất cảnh giác trong mùa hè.
Thứ hai, trong trường hợp virus trở lại vào tháng mười một (tôi hy vọng là tôi lầm), có lẽ những ancien phải góp phần cho một đời sống xã hội có thể tiếp tục ở Pháp đồng thời tự bảo vệ mình. Đó là một lựa chọn chính trị, nhưng dưới mắt tôi, cũng là một lựa chọn xã hội (sociétal), thậm chí đạo đức (éthique). Tôi thật sự mong ước xã hội có thể lợi dụng hai hay ba tháng mà chúng ta có trước mắt để tham gia vào xây dựng lựa chọn này.
Hỏi : 85% những tử vong đã xảy ra ở những người trên 70 tuổi. Ý tưởng là yêu cầu những “ancien” một cố gắng để phần còn lại của dân chúng có thể tiếp tục một cuộc sống bình thường hơn…
Jean-François Delfraissy : Dẫu sao đó chỉ là giả thuyết. Nhưng không gì được áp đặt. Đó là một lựa chọn công dân.
Hỏi : Những hậu quả thứ phát của phong tỏa là rất rõ ràng : bỏ học, những kế hoạch xã hội…Vài người gợi ý rằng nó có thể gây nhiều thiệt hại hơn, thậm chí nhiều người chết hơn, là chính dịch bệnh
Jean-François Delfraissy : Làm lại lịch sử 4 tháng sau là điều dễ dàng. Nhưng, ở Pháp, ta đã có những lựa chọn khác vào một lúc đã có hàng trăm ngàn những trường hợp mới mỗi ngày ? Tôi vẫn tin chắc rằng đó không là giải pháp tốt, nhưng là ít xấu nhất. Hoa Kỳ, vì những lý do chính trị, đã đi ra xa những khuyến nghị của các chuyên gia, và đặc biệt Anthony Fauci, bây giờ còn có nhiều chục ngàn trường hợp mỗi ngày. Ở Texas, Houston, một thành phố tốt hơn Nữu Ước hay Washington về mặt sức mạnh y tế, hoàn toàn bị tràn ngập.
Hỏi : Vào luc tựu trường sẽ lại đặt vấn đề về các trẻ em. Những khuyến nghị của hội đồng khoa học cho buổi tựu trường là gì ?
Jean-François Delfraissy : Một ý kiến của Haut Comité de la santé publique phải được đưa ra trong những ngày đến, và tôi không muốn tiết lộ nội dung của ý kiến này. Buổi tựu trường sẽ bình thường hơn tháng sáu, nhưng dù sao với một số biện pháp nào đó. Những biện pháp sẽ mềm dẻo hơn những biện pháp được thiết đặt khi mở cửa lại vào giữa tháng năm, rồi vào tháng sáu, bởi vì các kiến thức đã tiến triển. Từ nay ta biết rằng cuối cùng các trẻ em bị lây nhiễm bởi những người lớn hơn là chính chúng nó gây nhiễm cho người lớn.Hỏi : Những khuyến nghị đối với việc làm, những nơi công cộng ?
Jean-François Delfraissy : Chúng ta được chỉ dẫn bởi tiến triển của các kiến thức, nhất là về khả năng truyền của virus. Trước hết chúng ta đã khám phá rằng những bệnh nhân ít triệu chứng, thậm chí không triệu chứng, có thể truyền virus. Sau đó, chúng ta đã chứng thực rằng những nơi tụ tập, ở đó người ta dung chạm nhau, là đặc biệt thuận lợi cho sự lan tràn của virus. Sau cùng, mới đây hơn, chúng ta đã khám phá rằng những giọt nhỏ (gouttelettes), và không chỉ những nước bọt bắn ra khi nói (postillons), có thể làm lây nhiễm. Ta cũng biết rằng có những người “siêu lây nhiễm” (supercontaminateur), có thể lây nhiễm 30,40,50 người. Xét vì những yếu tố này, có những nơi ta sẽ không khuyên mở cửa.
Hỏi : Vào lúc giở bỏ phong tỏa, mục tiêu là thực hiện 700.000 test mỗi tuần. Nhưng ta chỉ ở giữa 250.000 và 300.000. Chính sách dépistage không hoạt động sao ?Jean-François Delfraissy : Trước hết, số lượng người bị nhiễm có lẽ thấp hơn số lượng mà ta đã tưởng. Đó là một tin vui. Tuy vậy, số lượng những test được thực hiện không đủ. Chúng nhằm chẩn đoán những người đã có những triệu chứng, ngay cả nhỏ nhất. Nhưng thông điệp chưa chuyển tải đủ. Ta ước tính rằng chỉ 50% những người bị nhiễm được phát hiện. Những người khác thì không bởi vì họ ít có triệu chứng, trẻ tuổi, tự hỏi điều đó để làm gi…Phải nhắc lại rằng test có mục đích tự chẩn đoán chính mình, nhưng cũng tracer những lây nhiễm khác.
Hỏi : Làm sao khuyến khích sự nhờ đến test hơn nữa ?
Jean-François Delfraissy : Nếu ta đến trong một phòng xét nghiệm và ta thấy một hàng dài 15 m hay 20 m trong đường, như ta thấy điều đó mỗi buổi sáng, ta có thể tự hỏi : đó có phải là hệ thống tốt không ? Có một vấn để thật sự chung quanh điều đó. Một câu hỏi thứ hai là : ta không thể trắc nghiệm nhiều hơn hay sao bởi vì ta có khả năng ? Thí dụ, cơ quan y tế vùng Ile-de-France đã thiết đặt một điều tra phát hiện nhắm đích hơn trong những vùng ở đó mối liên hệ với các thầy thuốc là khó hơn những nơi khác. Một khả năng thứ ba là còn đi xa hơn với những thiết bị cho phép mỗi người tự làm cho mình một test một cách khá dễ dàng, tại sao không ở những nơi nghỉ hè.
Hiệu năng, với một virus luu hành ít, là tương đối thấp, ta biết trước điều đó. Nhưng điều đó cho phép duy trì toàn bộ hệ thống hoạt động.
(LE MONDE 10/7/2020)

3. ĐIỀU MÀ KHOA HỌC CHƯA BIẾT VỀ CORONAVIRUS
Tầm quan trọng của những bệnh nhân không triệu chứng trong sự lây (contagion), khả năng gây nhiễm (infectiosité) của các trẻ em, tính chất mùa (saisonnalité) của virus, những hướng điều trị, sự đánh giá khoảng cách an toàn (distance de sécurité) đúng đắn…nhiều điều không chắc chắn vẫn tồn tại, vào lúc mà biện pháp chủ yếu để ngăn chặn Covid-19 bị giở bỏ.Thời kỳ giở bỏ phong tỏa (période de déconfinement) được mở ra ở Pháp, trong khi vẫn tồn tại một số điều không chắc chắn về hoạt động của coronavirus chủng mới và khả năng ngăn chặn dịch bệnh của chúng ta, ngoài một khung cảnh rất gò bó nhằm thu giảm những tiếp xúc giữa các cá nhân (contacts interindividuels), những yếu tố làm lây nhiễm. Từ 4 tháng qua, bộ máy khoa học chạy hết tốc độ để hiểu những tính đặc thù của đại dịch này, nhưng còn xa mới khám phá tất cả những điều bí mật. Vào giờ phút mà ta chuẩn bị lơi lỏng cảnh giác đối với SARS-CoV-2, hãy kiểm điểm lại những câu hỏi khoa học chưa được giải quyết
TẦM QUAN TRỌNG CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN KHÔNG TRIỆU CHỨNG ?
Ta biết gì về tỷ lệ của những người không triệu chứng (asymtompmatiques) và vai trò của họ trong sự lan tràn của dịch bệnh ? Theo Daniel Lévy-Bruhl, trưởng đơn vị những bệnh hô hấp của Santé Publique France (SPF), những người không triệu chứng chiếm từ 20% đến 50% (của tổng số của những người bị lây nhiễm), với khá nhiều điều không chắc chắn : ” Đối với Pháp, ta sẽ có một ý tưởng chính xác hơn khi sẽ có những kết quả của những điều tra huyết thanh-dịch tễ học (enquête séro-épidémiologique) (cho phép đo sự hiện diện của các kháng thể trong máu). Những điều tra này sẽ nói với chúng ta bao nhiêu người đã bị nhiễm, con số mà ta sẽ so sánh với số lượng trường hợp được ước đoán. Nhưng điều đó sẽ vẫn là một tính toán phỏng chừng.” Charge virale của những người không triệu chứng có lẽ không khác lắm với charge virale của những người có triệu chứng, ông đánh giá như vậy.” Nhưng khả năng truyền (transmissibilité) có lẽ liên kết với sự biểu hiện lâm sàng của căn bệnh : ” nếu anh ho, nếu anh hách xì, anh có tiềm năng truyền (potentiel de transmission) quan trọng hơn nhiều người không có một triệu chứng nào.”
” Tỷ lệ của những trường hợp không triệu chứng tùy thuộc bào nhiều yếu tố : sự lưu hành của virus trong quần thể được khảo sát và profil của quần thể này, kỹ thuật của thử nghiệm nhưng cũng điều mà ta ghi nhận như là những triệu chứng gợi ý Covid-19 “, GS Xavier Duval, thuộc centre d’investigation clinique của bệnh viện Bichat (AP-HP, Paris) đã liệt kê như vậy. Cùng với équipe của mình, GS Duval khảo sát một cohorte những người đã có một tiếp xúc được xác nhận với một người Covid +, được nhận diện trong một cuộc điều tra contact tracing vào lúc đầu của dịch bệnh hay trong theo dõi nhân viên điều trị bị nhiễm. ” Những đánh giá đầu tiên của chúng tôi, trong những điều kiện thí nghiệm của chúng tôi và trên cơ sở những kết quả sơ bộ, cho thấy rằng sau một tiếp xúc gần, không được bảo vệ, thường duy nhất với một người Covid+, một người trên năm sẽ bị nhiễm virus. Và chỉ 20% trong số họ vẫn hoàn toàn không triệu chúng sau nhiễm Covid-19 này “, GS Duval đã tóm tắc như vậy, đồng thời định rõ rằng mọi triệu chứng, ngay cả tầm thường (đau đầu…), đều được xét đến.
Công trình nghiên cứu này của Pháp cũng đã cho thấy rằng vài nguoi bài tiết virus ngay cả trước khi có triệu chứng nhỏ nhất. Tầm quan trọng của những bệnh nhân không triệu chứng và tiền triệu chứng trong sự truyền của SARS-CoV-2 là quan trọng : chúng là nguồn gốc của gần như một nửa những trường hợp gây lây nhiễm (44%), theo một công trình nghiên cứu trung quốc, được công bố hôm 15/4 trong tạp chí Nature Medicine, được thực hiện trên 100 bệnh nhân
TRẺ EM CÓ ÍT TRUYỀN BỆNH KHÔNG ?Các trẻ em dường như dễ bị nhiễm bởi SARS-CoV-2 bằng với những người trưởng thành. Nhưng, ở Nam Hàn hay ở Islande, những trẻ em dưới 10 tuổi ít bị nhiễm hơn (6,7%) những trẻ trên 10 tuổi (14%). Phân tích, được trình bày bởi équipe của giáo sư Christian Drosten (hopital de La Charité), chỉ rằng những bệnh nhân rất trẻ, bị nhiễm bởi SARS-CoV-2, không có một chrage virale khác một cách đáng kể với charge virale của những người lớn.
Ở mức thế giới, số lượng trẻ em bị Covid-19 chiếm từ 1% đến 5% của toàn thể những trường hợp. Chúng ít bị những thể nặng hơn và đa số có những thể không triệu chứng hay ít nghiêm trọng. Ở Pháp, theo SPF, giữa 1/3 và 24/4, những trẻ dưới 18 tuổi chiếm 0,16% những trường hợp nhập viện và 0,04% những tử vong xảy ra ở bệnh viện.
Tầm quan trọng của các trẻ em trong sự truyền virus vẫn không được biết rõ. Sự truyền tùy thuộc vào những triệu chứng và mức độ nghiêm trọng của chúng, như công trình nghiên cứu Trung quốc của Lei Luo (Centre de controle et de prévention des maladies, Guangzhou-Canton) về sự truyền cho những người tiếp xúc gần, đã cho thấy như vậy. Trái với điều đã được nói vào lúc đầu của dịnh bệnh, bằng lập luận loại suy với những virus khác như cúm, các trẻ em ít truyền bệnh hơn. ” Trong nhiều série, phần lớn (gần 90%) các trẻ em bị nhiễm là qua trung gian của một tiếp xúc trong gia đình với một trường hợp nghi ngờ hay được xác nhận ở một người trưởng thành “, SPF đã nhấn mạnh như vậy.Tuy nhiên, còn các thiếu niên, sự truyền trong môi trường học đường dường như mạnh hơn trong gia đình, như một công trình nghiên cứu phát hiện kháng thể chống SARS-CoV-2 đã chỉ như vậy. Công trình nghiên cứu này được thực hiện bởi một équipe được điều khiển bởi Arnaud Fontanet (Viện Pasteur) ở Crépy-en-Valois (Oise), chung quanh một trường học, ở đó hai trường hợp đã được phát hiện vào đầu tháng hai, một trong những ổ dịch đầu tiên ở Pháp. Công trình khảo sát này đã phát hiện ở các học sinh trung học một tần số hiện diện các kháng thể (38%) gần với tần số của các giáo viên (43%) hay của những nhân viên hành chánh (59%), điều này chứng tỏ một sự lưu hành quan trọng của virus trong trường học, rõ rệt cao hơn trong môi trường gia đình (10% cha mẹ và 11% anh chị em). Những công trình nghiên cứu khác đang được tiến hành nhằm đánh giá tốt hơn nguy cơ. Vào giai đoạn này của những kiến thức, ” rất khó đánh giá sự lưu hành của virus “, một tài liệu của SPF vào đầu tháng năm đã giải thích như vậy. Do đó, ” sự đánh giá vai trò của các trẻ em trong thời kỳ “giở bỏ cách ly” là rất không chắc chắn”, cơ quan này đã ghi chú như vậy.
Những modélisation épidémiologique, đánh giá tác động lên những năng lực của các khoa hồi sức của Ile-de-France, của những kịch bản khác nhau khi mở cửa lại các cơ sở học đường, đã đi trước quyết định, được loan báo bởi thủ tướng, bắt đầu từ 11/5 một sự giở bỏ cách ly dần dần. Equipe Inserm-Sorbonne Université dự kiến rằng một sự tái tục đối với những học sinh mẫu giáo và tiểu học chỉ huy động 72% những khả năng bệnh viện trong hai configuration : duy trì sự đóng các cơ sở học đường khác cho đến kỳ nghỉ hè (vacances d’été) hay mở lại 25% các collège và lycée, với một sự gia tăng dần dần nhưng tuần lễ sau. Ngược lại, một sự tái tục của toàn thể các học sinh, từ mẫu giáo đến trung học, ngay 11/5, sẽ dẫn đến một làn sóng dịch thứ hai, tương tự với làn sóng dịch thứ nhất. Theo những modèle, những sự cố này có thể tránh được bằng cách giới hạn còn 50% sĩ số đối với toàn thể các lớp học.
TA CÓ THỂ NHẬN BIẾT NHỮNG “NGƯỜI SIÊU LÂY NHIỄM” ?
Sự xuất hiện của dịch bệnh đã làm hơi quên rằng, đằng sau những trung bình, có những biến thiên cá thể mạnh. Tham số Ro, chỉ bao nhiêu người có thể bị nhiễm bởi một người mang virus, là một yếu tố dịch tễ học chủ yếu để hiểu và theo dõi dịch bệnh : trên 1, bệnh phát triển ; dưới 1 bệnh ngừng lại. Những tham số này là một trung bình và không cấm rằng những người có thể làm lây nhiễm nhiều hơn, hay trái lại ít hơn điều mà Ro trung bình này chỉ.
Như thế rất có thể rằng những chuỗi lây nhiễm (chaine de contamination) tự chúng đã tự dừng lại, trong khi ta chưa nói dịch bệnh, bởi vì Ro của người bị lây nhiễm dưới 1. ” Điều đó cũng có nghĩa rằng trường hợp được phát hiện đầu tiên có thể không phải là trường hợp chịu trách nhiệm dịch bệnh “, Samuel Alizon, nhà nghiên cứu của Centre national de recherche scintifique (CNRS) ở laboratoire maladies infectieuses et vecteurs : écologie, génétique, évolution et controle de Montpellier, đã nhắc lại như vậy.
Ngược lại ta biết rằng những dịch bệnh được đặc trưng bởi những profil “siêu lây nhiễm” mà số những lây nhiễm vượt quá nhiều mức trung bình của Ro và gây nên những bộc phát. Trong một bài báo năm 2010 của International Journal of Infectious Diseases, điểm lại tình hình của các kiến thức về hiện tượng này, nhà sinh học Richard Stein (đại học Princeton) nhắc lại một loại quy tắc : một tỷ lệ nhỏ, thí dụ 20%, gây phần lớn những nhiễm trùng, thí dụ 80%. Vào năm 1992, ở Minneapolis, chỉ một người đã chịu trách nhiệm 35% những trường hợp lao. Vậy những biến cố này có thể có một tác dụng lên tiến triển của bệnh, làm nó bùng phát hơn. Những biến cố này càng khó tiên đoán nhất là khi các chuyên gia không biết chúng có liên kết hay không với virus (một virulence đặc biệt), với ký chủ (profil génétique, tình trạng miễn dịch), với một nhiễm trùng đồng thời với virus mới này, với môi trường (một sự tụ tập, những hệ thống thông khí). Mối đe dọa sau phong tỏa (après-confinement) tiềm năng là đó. Vì vậy sự thận trọng hạn chế những tụ tập cần tiếp tục.
MÙA HÈ SẼ GIẾT CHẾT VIRUS ?Những thí dụ của những nhiễm trùng hô hâp khác cho thấy một tiến triển mùa của những căn bệnh này, với một sự hạ vào mùa hè vì nhiệt độ nhưng nhất là vì độ ẩm. Vào năm 2010, nhà dịch tễ học Hoa Kỳ Marc Lipsitch (Harvard) đã nêu lên sự tương quan thuận lợi này đối với cúm mùa (grippe saisonnière). ” Nhưng điều đó thường không đúng đối với những virus mới. Ta nhớ rằng vào năm 2009 mùa hè đã không làm dừng cúm A, nhưng cúm đã tiếp tục lưu hành lặng lẽ trước khi trổi dậy trở lại cưối thành 10, sớm hơn cúm mùa “, Pierre-Yves Boelle, nhà dịch tễ học ở Sorbonne Université đã nhắc lại như vậy. Phải chăng SARS+COV-2 sẽ hoạt động cùng cách như vậy ? Một hy vọng ban đầu được phát sinh từ sự việc là các nước “nhiệt đới” dường như ít bị, nhưng điều đó đã không kéo dài, và coronavirus đã lan tràn ở Brésil hay trong những nước khác của nam Bán cầu.
Ngày 28/4, một équipe của đại học Pékin đã điểm lại tình hình trong Science of the Total Environment bằng cách phân tích những dữ liệu của hơn 160 nước. Nhiệt độ và độ ẩm đúng là có một tác dụng. Tăng thêm một độ làm giảm 1,5 đến 4,6% số những trường hợp mỗi ngày. Một độ ẩm nhiều hơn làm hạ số những trường hợp này từ 0,5 đến 1,2%. Nhưng, các nhà nghiên cứu báo trước, khi chấp nhận rằng ” dịch bệnh có thể một phần bị hủy bởi những gia tăng nhiệt độ và độ ẩm, nhưng những biện pháp tích cực phải được thực hiện để kiểm soát những nguồn nhiễm trùng và phong bế sự truyền virus để tránh những đợt bộc phát sắp đến”.
Trong một preprint on line ngày 7/4 trên Medrxi-org, những đồng nghiệp của họ ở Princeton đánh giá rằng, số những trường hợp có thể gia tăng vào mùa hè này nếu không có những biện pháp kiểm soát.
Đọc thêm :
TSYH so 548 : bài số 2 và 3
CÓ NHỮNG HƯỚNG ĐIỀU TRỊ VỮNG CHẮC ?
Trong lúc này không có điều trị đặc hiệu này chứng tỏ khả năng chống lại Covid-19. Nhiều phương thức đã được khảo sát : những thuốc chống virus, những chất điều biến miễn dịch (modulateurs de l’immunité), những kháng thể hiện diện trong huyết thành của những người bình phục, những dược phẩm cổ truyền của trung quốc.Từ nay, nhiều công trình nghiên cửu đăng trong những tạp chí khoa học. Sản phẩm khoa học này phải được đề cập một cách thân trọng bởi vì ít nghiên cứu lâm sàng đáp ứng với những tiêu chuẩn cao nhất : một điều trị được so sánh với những điều trị khác hay với một placebo, được cho ở nhiều nhóm bệnh nhân, và các bệnh nhân và các thầy thuốc không biết thuốc được cho.
Tuy nhiên, ngày 8/5, The Lancet đã công bố một công trình nghiên cứu gần những tiêu chuẩn này, cho thấy tính hiệu quả gia tăng của một điều trị phối hợp interféron beta-1b, lopinavir-ritonavir và ribavirin.” Đó là công trình nghiên cứu đầu tiên cho thấy một hiệu quả chống virus ít có thể tranh cãi, pharmacologue Mathieu Molimard (đại học Bordeaux) đã chứng thực như vậy. Dường như có một sự giảm thời gian nhập viện…điều đó cần được xác nhận bởi một công trình nghiên cứu giai đoạn 3.“AP-HP đã báo cáo những kết quả đáng lưu ý với tocilizumab trong những thể nặng, nhưng sự loan báo sớm này, ngoài công bố khoa học, được thể hiện bởi sự từ chức khỏi hội đồng khoa học giám sát thử nghiệm lâm sàng này, luôn luôn đang được tiến hành.
Ở Hoa Kỳ, viện quốc gia bệnh dị ứng vì những bệnh truyền nhiễm (hay Niaid : National Institute of Allergy and Infectious Diseases) cũng đã báo cáo những kết quả đáng phấn khởi (giảm thời gian nhập viện) đối với remdesivir, được cho trong giai đoạn sớm của bệnh, nhưng đã phải công nhận rằng tỷ lệ tử vong vẫn không thay đổi, như một công trình nghiên cứu trung quốc được công bố trong thế Lancet đã cho thấy điều đó.Sau cùng, về điều trị được khuyến nghị bởi Didier Raoult (institut hospitalo-universitaire Méditerrannée Infections), phối hợp hydroxychloroquine và azithromycine, không một công trình nghiên cứu chất lượng nào cho đến nay đã xác nhận lợi ích điều trị của nó. Những báo động cảnh giác được cảnh báo chống lại những tác phụ phụ tiềm năng, nhất là tim.KHOẢNG CÁCH AN TOÀN TỐT LÀ GÌ ?
6 pieds, nghĩa là 1,83 m ; 1,50 m hay 1 m ? Những khuyến nghị khoảng cách vật lý (distance physique) phải tôn trọng giữa hai người thay đổi tùy theo nước. Giới hữu trách Hoa Kỳ và Vương quốc Anh chủ trương 6 pieds, Ý 2 m. 1,50 m trong những nước như Đức, Bỉ và Hòa Lan. Nước Pháp thuộc về những nước theo những khuyến nghị của OMS : tối thiểu 1 m.
Dầu ngưỡng được chấp nhận là gì, mục tiêu là làm giảm những nguy cơ lây nhiễm của coronavirus chủng mới, chủ yếu được truyền từ người qua người. Theo CDC, sự truyền này chủ yếu được thực hiện qua trung gian của ” những giọt nhỏ hô hấp (gouttelettes respiratoires), được sản xuất khi một người bị nhiễm virus ho, hách xì hay nói “, ” những giọt nhỏ này có thể đi vào trong miệng hay mũi của những người ở gần hay được hít vào trong phổi “. Để nhớ, sự lây nhiễm cũng có thể được thực hiện qua trung gian của các bàn tay hay phân. Cũng có những truyền gián tiếp qua những bề mặt bị nhiễm virus và có lẽ qua aérosol, như nhiều công trình nghiên cứu đã gợi điều đó.
Trong một ý kiến ngày 24/4, Bộ y tế (HCSP : Haut Comité de santé publique) cho rằng ” khoảng cách tối thiểu 1 m, được khuyến khích ở Pháp từ nhiều năm, tương ứng một khoảng cách an toàn tối thiểu, phụ thuộc chặt chẽ những đặc điểm sinh học, khí hậu và hành vi “. Bộ y tế ghi chú rằng ” khoảng cách này đã được xét lại một cách đều đặn trong quá khứ đối với những bệnh lý khác được truyền theo đường hô hấp “.
Thật ra, vấn đề không đơn giản : nếu phần lớn các giọt nhỏ truyền virus tản mát trong một bán kính 1 hay 2 m, thì cũng không chắc chắn rằng không một hạt virus nào được tìm thấy vượt xa khoảng cách này, chỉ có xác suất giảm thôi. Những công trình của một nhà nghiên cứu của Massachusetts Institute of Technology (Cambridge) đã cho thấy rằng, trong vài điều kiện, những giọt nhỏ chứa những tác nhân gây bệnh phát ra khi ho hay những postillons có thể được phóng ra trong một đám mây đến khoảng 8 m (JAMA, 26/3)
” Theo quy tắc chung và khi địa điểm cho phép, một không gian tự do 4m2 chung quanh một người được khuyen nghị “, HCSP đã xác nhận như vậy. Cũng cần thận trọng giữ khoảng cách trong những hoạt động thể thao với một sự thông khí đều đặn, bởi vì ” sự phát ra những giọt nhỏ là đặc biệt quan trọng và có nguy cơ truyền virus “, HCSP đã giải thích như vậy. Khi chạy jogging hay đạp xe đạp, khoảng cách tối thiểu cần tôn trọng là 10 m, bộ trưởng thể thao đã cảnh báo như vậy.
PHONG TỎA ĐÃ CỨU MẠNG BAO NHIÊU NGƯỜI (HAY ĐÃ GÂY NGUY HIỂM) ?
Sự phong tỏa, ở Pháp, cho phép tránh gần 62.000 tử vong, hoặc một sự giảm 67% đến 96%, theo những modélisation được thực hiện bởi một équipe của trường cao đẳng y tế công cộng (EHESP : Ecole des hautes études de là santé publique). Theo cùng công trình nghiên cứu, biện pháp phong tỏa cũng làm giảm 87,8% những nhập viện ở Pháp (-587.730 người), 90,8% những trường hợp đưa vào khoa hồi sức (-140320), như thế tránh sự bảo hòa của hệ thống bệnh viện. Những mô hình toán học này chịu nhiều tranh cãi, tuy nhiên không chút nghi ngờ rằng biện pháp phong tỏa đã cứu một số lượng lớn người. Nhưng vài người sợ những effet collatéral của biện pháp bảo vệ dân chúng này.
Thật vậy các bệnh viện đã phải gia tăng những khả năng giường hồi sức và giảm những cuộc mổ. Từ đầu phong tỏa, những khám bệnh ở những thầy thuốc chuyên khoa đã giảm 51%, theo những số liệu được công bỏ 7/5 bởi bộ y tế và giới hữu trách y tế, và 25% ở những thầy thuốc gia đình (médecins généralistes), so với cùng thời kỳ năm 2019.
Theo một công trình nghiên cứu được công bố trong The Lancet 11/5, số lượng những trường hợp ghép cơ quan ở Pháp đã giảm 91% đầu tháng tư so với tháng trước.
Một sự giảm số lần khám cấp cứu và nhập viện vì những bệnh lý tim và thần kinh-mạch máu, có khả năng là những cấp cứu sinh tử, cũng đã được chứng thực vào đầu thời kỳ phong tỏa, điều này khiến sợ những chậm trễ trong điều trị.
Trong lãnh vực ung thư, một công trình nghiên cứu được thực hiện bởi Alvina Lai và những đồng nghiệp (University College London), được công bố trên ResearchGate dưới dạng prépublication, đã cho thấy rằng có 6270 trường hợp tử vong bổ sung trong số những bệnh nhân bị ung thư ở Hoa Kỳ trong cùng thời kỳ này. Một công trình nghiên cứu khác của một équipe của Viện nghiên cứu ứng thư (Londres), được công bố en preprint, nhấn mạnh rằng một sự chậm trễ 6 tháng đối với mỗi bệnh nhân dẫn đến sự chết của 10.555 người. ” Những đánh giá này có vẻ đối với tôi khá gần với thực tế, mặc dầu khó đo lường nó một cách chính xác”, giáo sư Jean-Yves Blay, chủ tịch của liên đoàn quốc gia của các trung tâm chống ung thư (CLCC, Unicancer), đã nói như vậy.
(LE MONDE 13/5/2020)
Đọc thêm :
TSYH số 531: bài số 4
TSYH số 532 : bài số 1
TSYH số 533 : bài số 7
TSYH số 536 : bài số 8
TSYH số 537 : bài số 2
TSYH số 538 : bài số 7 và 9
TSYH số 545 : bài số 1

4. SỰ TRUYỀN QUA KHÔNG KHÍ KHÔNG THỂ ĐƯỢC LOẠI TRỪ, THEO OMS
Những công trình nghiên cứu đã cho thấy rằng những hạt virus hiện diện trong không khí được thở ra bởi một người và có thể được hít vào bởi những người khác.
Sự truyền qua không khí của Covid-19 ” không thể được loại trừ “, OMS đã công nhận như thế hôm thứ ba 7/7. Cơ quan y tế thế giới cảnh báo rằng “dịch bệnh tăng tốc” trên thế giới. ” Chúng tôi công nhận rằng những bằng cớ xuất hiện trong lãnh vực này và do đó chúng ta phải mở cho khả năng này, và hiểu những hậu quả của nó “, Benedetta Allegranzi, một người hữu trách của OMS đã tuyên bố như vậy trong một buổi họp báo. Hôm trước, một nhóm các nhà khoa học quốc tế đã rung chuông báo động về cách lây nhiễm này.
Hơn 200 nhà khoa học quốc tế đã cổ vũ OMS và cộng đồng y khoa quốc tế ” công nhận khả năng truyền qua không khí của Covid-19 “, trong một bức thư được công bố trong tạp chí của Oxford, Clinical Infectious Diseases. ” Khả năng của một sự truyền qua đường không khí ở những nơi công cộng đặc biệt đông người không thể loại trừ “, bà Allegranzi nói tiếp, khuyến nghị “một sự thông khí tốt của những nơi đóng kín”, ” một khoảng cách vật lý ” và, khi điều đó không thể thực hiện, ” mang một khẩu trang “. OMS, từng đã bị chỉ trích vì đã chậm trễ trong việc khuyến nghị đeo khẩu trang, sẽ công bố ” trong những ngày đến ” một thông tin về chủ đề này.
NHỮNG GIỌT NHỎ VI THỂ (MICROSCOPIQUES GOUTTELETTES)
Cho đến nay, OMS ước tính rằng coronavirus chủ yếu được truyền qua những giọt nhỏ được phóng đi trong một chu vi 1m khi ho, hách xì hay nói. Nhưng những công trình nghiên cứu về SARS-CoV-2 và những virus hô hấp khác đã phát hiện rằng những hạt virus cũng hiện diện trong những giọt nhỏ vi thể (đường kính dưới 5 micron) trong không khí thở ra bởi một người bị nhiễm. Nhẹ hơn, những giọt nhỏ này có thể lơ lửng trong nội thất và được hít vào bởi những người khác rồi lây nhiễm những bề mặt khi lắng xuống.
Vài thí nghiệm đã được thực hiện để thử xác định trong những trường hợp nào và trong mức độ nào những hạt nhỏ này đặt vấn để đối với những người ở kế cận với một người bị nhiễm. Một trong những thí nghiệm biểu hiện nhất đã được thực hiện bởi một équipe những nhà khoa học Nhật bản. Họ đã “quay phim”, nhờ những tia laser và những caméra rất nhạy cảm, sự tiến triển của những hạt này. Ở giai đoạn này, mặc dầu không thể chứng minh rằng những hạt virus này là sống (viable) và có thể gây nhiễm trùng, nhưng điều đó giải thích những trường hợp lây nhiễm mà không có sự tiếp xúc gần với một người bị nhiễm.” Có một tiềm năng quan trọng hít virus được chứa trong các giọt nhỏ, được phóng ra cho đến nhiều mètre “, các tác giả của bức thư đã viết như vậy.
” Những nước bọt bắn ra (postillons) có một thời gian sống ngắn nhưng không phải không đáng kể : từ vài giày đến vài phút”, Christian George, một trong những người ký bức thư, chuyên gia về những hạt min (particules fines) ở Trung tâm nghiên cứu khoa học quốc gia đã giải thích như vậy. ” Có lẽ không nguy hiểm khi gặp người nào đó trong một hành lang, nhưng trong một thang máy với một người bệnh không mang khẩu trang, anh có nhiều khả năng bị lây nhiễm “, nhà khoa học đã đánh giá như vậy. Ngoài ra, Christian George phát triển một trắc nghiệm chẩn đoán dựa trên sự phân tích không khí thở ra có thể so sánh với một éthylotest.
Vào giờ phút giở bỏ phong tỏa, những người ký vào bức thư biện hộ, điều khẩn cấp là thông khí tốt hơn những nơi làm việc, trường học, bệnh viện và những nhà dưỡng lão, và thiết đặt những công cụ chống nhiễm trùng như những máy lọc không khí (filtres à air) và những tia tử ngoại giết những vi trùng trong những ống dẫn thông khí (conduits d’aération). ” Chúng ta phải áp dụng nguyên tắc thận trọng”, Isabella Annest-Maesano, giám đốc của đơn vị dịch tễ học của các bệnh dị ứng và hô hấp ở Inserm, đã đánh giá như vậy.
Nữ khoa học giả này đã báo động rất sớm giới hữu trách Pháp. Ngay tháng ba, bà đã gởi cho nội các của Emmanuel Macron một bức thư, được công bố trong The Lancet, nhấn mạnh lợi ích của việc mang khẩu trang trong dân chúng và sự cần thiết thăm dò những lựa chọn khác nhau, trong đó masque “grand public” bằng vải. ” Khẩu trang (masque) kềm hãm một phần lớn những giọt nhỏ : khi có một giải pháp đơn giản, thì hãy theo nó “, Bà Annest-Maesano đã nêu lên như vậy, bực tức khi nghe nói điều đó “chẳng ích lợi gì”.
Hôm nay bà lo ngại một sự giảm bớt những biện pháp khoảng cách xã hội. ” Nếu télétravail dừng lại, sẽ có nhiều người hơn trong transports en commun, thế mà sự đông đảo này có thể tạo điều kiện cho sự phát tán của virus “, bà nhấn mạnh như vậy, đồng thời nhắc lại rằng khoảng cách 1 m, vốn đã khó tôn trọng vào những giờ cao điểm, là rất lạc quan so với những khuyến nghị Hoa Kỳ, gần 2 m.
(LE MONDE 10/7/2020)

5. VIỆN PASTEUR VÀ VACCIN CHỐNG CORONAVIRUS CHỦNG MỚI
Olivier Schwartz là người phụ trách đơn vị virus và miễn dịch của Viện Pasteur. Ông trả lời 3 câu hỏi về sự phát triển các vaccin chống coronavirus chủng mới từ vaccin chống sởi.
Hỏi : Nguyên tắc của các vaccin đang được phát triển chống lại coronavirus chủng mới SARS-CoV-2 .
Olivier Schwartz : Các vaccin nhằm kích thích, trong cơ thể, sự sản xuất những kháng thể đặc hiệu chống spicule (hay protéine S), cho phép virus đi vào bên trong tế bào ký chủ. Đó là một phương thức cổ điển, và nhiều thử nghiệm đang được tiến hành. Ở Viện Pasteur, thí dụ chúng tôi làm việc trên một biến thể của vaccin chống sởi (vaccin de la rougeole). Người ta sử dụng virus sởi được làm giảm độc lực, người ta thêm vào một mảnh của protéine S của virus, protéine chịu trách nhiệm “courone” được quan sát ở bề mặt của coronavirus và là nguồn gốc của tên của chúng. Sự tiêm vào hai yếu tố này cho phép gây nên một phản ứng miễn dịch thích nghi (réaction immunitaire adaptive) và nhất là sự sản xuất những kháng thể chống lại spicule. Mục tiêu đầu tiên của chúng tôi là kiểm tra xem những kháng thể này có một tác dụng bảo vệ chống virus hay không. Ưu điểm của vaccin chống sởi là nó đã được sử dụng khắp nơi trên thế giới bởi hàng tỷ người. Ta biết tính chất đáng tin cậy, tính vô hại và tính hiệu quả của nó.
Hỏi : Theo Coalition for Epidemic Preparedness Innovations),115 vaccin đang được khảo sát trên thế giới, trong đó 78 hoạt tính chống virus. Ngoài vaccin chống sởi, những hướng khác được thăm dò là gì ?
Olivier Schwartz : Thí dụ sự sử dụng những vecteur dùng lentivirus, một virus thuộc họ HIV, được làm bất hoạt, rồi ta thêm vào nó những kháng nguyên virus (antigènes viraux). Những équipe khác trắc nghiệm sự nhiễm truyền (inoculation) một séquence d’ARN viral để cho chính cơ thể sản xuất spicule từ séquence này. Ở Viện Pasteur, chúng tôi phát động một thử nghiệm vaccin dựa trên ADN (projet SCARDSARS-CoV-2). Lần này đó là tiêm vào ADN, dưới dạng plasmide, mã hóa một kháng nguyên để kích thích sự sản xuất những kháng thể chống lại kháng nguyên này. Hai kháng nguyên ứng viên (antigène candidat) đã được dự kiến, dựa trên protéine S của virus. Nhưng những phương pháp này còn trong giai đoạn tiền lâm sàng, ở động vật.
Hỏi : Vậy hướng nghiên cứu tiến triển nhất ở Viện Pasteur là gì ?
Olivier Schwartz : Chiến lược dựa trên sự sử dụng vaccin chống sởi. Một bản (version) đầu tiên đã được hiệu chính. Đó là chuẩn nhận séquence tốt nhất của spicule được đưa vào. Thật ra, séquence này gồm nhiều phần phụ không nhất thiết có cùng tác dụng bảo vệ. Ngoài ra, phải đảm bảo tính vững của tập hợp (assemblage) giữa virus được làm giảm độc lực (atténué) và kháng nguyên, và trắc nghiệm trên những mô hình động vật nếu các kháng thể mà chúng sinh ra đúng là vô hiệu hóa virus. Tiếp theo sau đó, một lot clinique có thể được chuẩn bị và, từ nầy đến vài tuần hay vài tháng, những thử nghiệm có thể bắt đầu. Những công trình nghiên cứu lâm sàng trên người, nhằm trắc nghiệm sự vắng mặt của độc tính, sẽ được bắt đầu từ tháng 7. Nếu tất cả các giai đoạn được vượt qua, sự chế tạo vaccin sẽ mất từ 12 đến 18 tháng.
(RECHERCHE 5/2020)
Đọc thêm :
TSYH số 554 : bài số 8 và 9
TSYH số 545 : bài số 6
TSYH số 543 : bài số 4 (vaccin ARN)
TSYH số 542 : bài số 5 (vaccin)
TSYH số 540 : bài số 9 (Vaccin)
TSYH số 534 : bài số 8 (vaccin)
TSYH số 531 : bài số 7 (vaccin)

6. TẠI SAO SRAS-CoV-2 KHÔNG ẢNH HƯỞNG BAO NHIÊU TRẺ EM ?
CORONAVIRUS. Câu hỏi chất vấn các chuyên gia từ khởi đầu của dịch bệnh : tại sao các trẻ em hiếm phát triển một thể triệu chứng của Covid-19 ? Thầy thuốc chuyên khoa nhi đồng Susanna Felsenstein và rhumatologue pédiatrique Christian Hedrich đề xuất vài hướng giải thích trong Lancet.
Nhiều giả thuyết đã lưu hành trong văn liệu về sự tương tác giữa Sras-CoV-2 và những bệnh nhân nhi đồng. Nhất là ta đã có thể đọc rằng các trẻ em chỉ hiếm khi bị nhiễm bởi virus, rằng chúng đúng là có thể bị nhiễm nhưng hiếm khi có triệu chứng, điều này khiến chúng trở thành một nguồn lây nhiễm bị che dấu (contamination cachée), hay rằng tuy các trẻ em bị nhiễm nhưng chỉ có một charge virale thấp ở các niêm mạc và do đó không là một nguồn lây nhiễm.
Trong bài báo trong Lancet, hai chuyên gia người Anh dựa trên những báo cáo không được công bố để kết luận rằng những trẻ nhỏ nhất đúng là có khả năng bị nhiễm. Theo họ tỷ lệ nhiễm ngay cả bị đánh giá thấp trong quần thể này, bởi vì những test de dépistage được sử dụng chủ yếu ở những bệnh nhân triệu chứng. Tuy nhiên, tỷ lệ thấp của các triệu chứng ở các trẻ em dường như khiến họ phải suy nghĩ, biết rằng những bệnh nhân nhỏ nói chung nhạy cảm với những nhiễm trùng virus và không ngoại lệ rằng những nhiễm trùng này làm cho chúng bị bệnh sơ sơ. Tuy nhiên nhiều cơ chế có thể giải thích tại sao những nhóm tuổi trẻ nhất hiếm khi có triệu chứng trong trường hợp làm chúng ta bận tâm.
KHẢ NĂNG PHẢN ỨNG CHÉOHơn 75% trẻ em đă có những kháng thể chống lại coronavirus gây cảm cúm thông thường (rhume banal) trước 4 tuổi. Những kháng thể này có một tính phản ứng chéo chống Sras-CoV-1, bà con gần với Sras-CoV-2, vậy một cách hợp lý ta có thể cho rằng tính miễn dịch chống lại các coronavirus liên kết với cảm cúm thường cũng có một bảo vệ nào đó chống lại Covid-19. Tuy nhiên, những kháng thể này biến mất khá nhanh khỏi cơ thể, và lại còn nhanh hơn ở những người trên 60 tuổi, dưới tác dụng của sự lão hóa của hệ miễn dịch. Tuy nhiên, các trường học là những bễ chứa những nhiễm trùng hô hấp do virus, điều này đảm bảo cho tính miễn dịch của các trẻ em những “boosts” đều đặn. Vậy đó là một yếu tố đầu tiên có thể giải thích sự bảo vệ tương đối mà các trẻ nhỏ nhất nhận được.
Theo Felsenstein và Hedrich, không những liên kết với một sự bảo vệ không đủ, những nồng độ các kháng thể quá thấp ngay cả có thể làm dễ một cách tích cực mot tiến triển không thuận lợi. Ở đây hai chuyên gia chỉ quá trình làm dễ của nhiễm trùng phụ thuộc cách kháng thể (ADE : antibody-dependent enhancement) : khi những kháng thể không thành công vô hiệu hóa đủ virus, chúng có thể tạo với virus những phức thể ; những complexe này sẽ gắn vào những monocyte và những đại thực bào qua thụ thể (récepteur) của fraction Fc của kháng thể. Điều này làm dễ sự đi vào (internalisation) của virus, phát khởi một nhiễm virus ồ ạt của những tế bào liên hệ, kèm theo một bệnh cảnh lâm sàng nặng. Người ta đã xác lập rằng ADE có thể xuất hiện trước sự hiện diện không những của những kháng thể quá ít đặc hiệu, mà còn ở những nồng độ tương đối thấp.
YẾU TỐ KHÁNG VIÊM
Một điểm chú ý thứ hai là sự biểu hiện của ACE2, protéine bề mặt mà Sras-CoV-2 gắn vào để đi vào trong những tế bào của mô phổi ; Felsenstein và Hedrich nhấn mạnh rằng sự biểu hiện này là rõ rệt nhất ở trẻ em và giảm dần với tuổi. Tuy nhiên câu hỏi, một mật độ mạnh của các thụ thể ACE2 là một điều tốt hay điều xấu trong khung cảnh của nhiễm Sras-CoV-2, gây nên một sự tranh cãi gay gắt. Một số lượng quan trọng hơn các thụ thể ACE2 mở lớn các cánh cửa cho virus…nhưng mặt khác, ACE2 cũng có một chức năng rất đặc biệt trong hệ thống RAA (rénine-angiotensine-aldostérone), vì lẽ nó làm thoái biến angiotensine 2 pro-inflammatoire và biến đổi nó thành angiotensine 1-7, điều này làm dịu bớt sự viêm. Ngoài ra, các tác giả đưa nhận xét trong the Lancet rằng một nồng độ ACE2 thấp thường hiện diện ở những profil có nguy cơ cao, thí dụ như những bệnh nhân đái đường hay cao huyết áp…
(LE JOURNAL DU MÉDECIN 9/7/2020)
Đọc thêm :
TSYH số 549 : bài số 4 và 5

7. COVID-19 : ĐẠI DỊCH LAN RỘNG : ĐIỂM TÌNH HÌNH THẾ GIỚI
Sự đi đến của một làn sóng dịch thứ hai trước cuối năm là đáng sợ. Những báo động đầu tiên đã được khống chế. Những báo động tiếp theo sẽ ra sao ? Với cùng virus hay với một virus biến dị ?
Vào ngày 21/6, trong 196 quốc gia và lãnh thổ, Covid-19 đã gây nhiễm cho 8.884.000 người và đã giết chết 465.000 người trong số họ. Trong khi đại dịch giảm đi ở châu Âu, nó lại nổi lên và lan rộng ở nơi khác trên thế giới. Sự tăng tốc của nhịp lây nhiễm gợi ý rằng sự lan rộng là hiện tượng nổi trội hiện nay : 100.000 trường hợp mới trên thế giới hai tháng sau khi dịch bệnh bắt đầu, 100.000 trường hợp mới mỗi ngày từ nay !
Sự lan tràn của bệnh trên lục địa châu Phi, rất được tha miễn cho đến nay, được tiếp tục một cách vừa phải, chủ yếu trong ba nước, Nigeria, Soudan và Nam Phi, với 97.302 người bị nhiễm và 1930 tử vong, chỉ một mình nó tập trung 25% tất cả những trường hợp của lục địa. Những con số này vẫn rất dưới những con số của những quốc gia như Pháp, Ý hay Tây Ban Nha. Ở Trung Đông, đó cũng là một sự lan rộng, rõ rệt là do những lỗi trong quản lý. Thí dụ ở Iran, sự đi đến các nhà thờ Hồi giáo đã được cho phép vào cuối thời kỳ ramadan, điều này phát sinh những chuyến du lịch và tụ tập người, làm châm lửa những ổ dịch mới, nhất là ở miền tây Iran, xa những tâm dịch nguyên thủy, Téhéran và Qom, ở phía bắc.Ấn độ, do kích thước của nó, gây quan ngại nhiều hơn : những biện pháp phong tỏa khắc nghiệt, được thiết đặt 24/3, nhìn toàn bộ đã có hiệu quả. Mặc dầu thế, trong những vùng thành phố (agglomération) dân cư đông đúc, như Bombay và New Delhi, hôm nay những khoa điều trị tăng cường bị quá tải. Vào tháng năm, nhưng cư dân của vùng thôn quê, bị kẹt trong những thành phố mà họ đã đến kiếm việc làm, đã được cho phép, qua những chuyến tàu hỏa đặc biệt, trở lại nhà : điều này đã có hậu quả là phát tán virus trong môi trường nông thôn và trong những thành phố của các bang mà những chiếc tàu hỏa này đã đi xuyên qua. Vào 21/6, Ấn độ đã liệt kê 410.461 trường hợp và 13.254 tử vong, những con số gia tăng mạnh (hiện giờ dưới Pháp), điều này phải tương đối hóa đối với đất nước có 13 tỷ dân này.
Ở Hoa Kỳ (2311345 trường hợp và 121609 tử vong vào thời điểm 21/6, Covid-19 đã di chuyển từ Nữu Ước, tâm dịch của nó, về những tiểu bang miền Nam (nhất là Floride) và những tiểu bang trung tâm và của miền Tây (Texas, Arkansas, Utah). Theo Viện Johns Hopkins, dịch bệnh ở Hoa Kỳ đã vượt qua đỉnh điểm và bắt đầu một sự giảm dần với một sự hạ đáng kể của những trường hợp tử vong mỗi ngày.Tình hình ở châu Mỹ latin, chủ yếu ở Brésil, rất đáng quan ngại. Tổng thống Jair Bolsonaro đã không phong tỏa dân chúng, vì không muốn bắt nền kinh tế phải gánh chịu những thiệt hại . Ông giảm thiểu tầm quan trọng của cuộc khủng hoảng, chỉ thông báo về những trường hợp tử vong, và chỉ đôi khi ! Một cách chính thức có 1.073.376 trường hợp với 50.182 tử vong, những con số rất dưới thực tế, vì tiến triển tại chỗ dường như nặng dần và chuyển qua tai họa y tế (catastrophe sanitaire).
Nước Nga báo cáo 584.680 trường hợp và 8111 tử vong : ta không biết những con số này có đáng tin cậy hay không.
Những dội ngược (rebonds) : Singapour, Nam Hàn, Bắc Kinh
Một sự dội ngược chỉ sự trở lại của Covid-19 ở nơi dịch bệnh đã đi qua, và như thế sợ một làn sóng thứ hai. Ba trường hợp dội ngược đã xảy ra : vào đầu tháng năm ở Singapour ở những công nhân xây dựng, ở Séoul từ chỉ một người ; vào cuối tháng năm người này đã lây nhiễm khoảng 100 người trong một hộp đêm, và mới đây hơn một dội ngược khác ở Bắc Kinh, ở chỗ bán sĩ Xinfadi, ở đây 18 người đã bị nhiễm. Nhưng sự tái trỗi dậy này vẫn ở tại chỗ ; nhờ những biện pháp hà khắc và nhanh chóng, chúng đã được khống chế. Nguy hiểm chủ yếu từ những người không có triệu chứng, nhiều và khó phát hiện. Từ nay đến mùa thu và mùa đông sắp đến, những dội ngược khác sẽ xảy ra. Institute for Health Metrics and Evaluation để Seattle đã cảnh báo rằng một làn sóng dịch thứ hai có thể ảnh hưởng Hoa Kỳ vào tháng 9. Điều quan trọng là phải giết những tái nổi dậy trong trứng nước.
VIRUS CÓ BIẾN DỊ KHÔNG ?
Một équipe trung quốc của đại học Zhejiang, được điều khiển bởi GS Li Lanjuan, đã nhận diện hơn 30 biến dị của virus từ khi nó xuất hiện. Quá trình này là tự nhiên ở những tác nhân rất lây nhiễm ; những tác nhân này cố gắng, trong khi chúng tăng sinh, tăng sức mạnh để trở nên đề kháng và hung dữ hơn. Chỉ vài biến dị thay đổi hoạt động của chúng. Một biến dị, được nhận diện bởi các nhà nghiên cứu của Los Alamos National Laboratory ở Nouveau-Mexique, đã phân tích bằng informatique hơn 6000 séquence của coronavirus trên thế giới, ở trong số những biến dị đó : biến dị này xảy ra ở protéine Spike mà Sars-CoV-2 sử dụng để gây nhiễm các tế bào người. Biến dị này, được gọi là D614G, gia tăng tính lây nhiễm và tốc đó sinh sản của virus. Nó sẽ tiến triển, cho phép virus biến dị này trở nên chủng thống trị ở nơi mà nó hoành hành. Nhiều dự án vaccin đang được tiến hành đã đành giá rằng sự biến dị của Sars-CoV-2 là ít có khả năng trong thời gian ngắn hạn và đã chỉ lấy chủng Vũ Hán ban đầu làm quy chiếu. Ta có quyền lo ngại về tính hiệu quả của vaccin mà họ sẽ đề nghị năm 2021 !
(PARIS MATCH 2-8/7/2020)
Đọc thêm :
TSYH số 531 : bài số 6

8. THEO DÕI DỊCH BỆNH QUA CÁC NƯỚC THẢI
Sự phân tích nước thải (eaux usées) có thể xác định tầm quan trọng của dịch bệnh ? Mặc dầu, SARS-CoV-2 tấn công trước tiên những đường hô hấp nhưng, ở 10% những người bị nhiễm, nó gây những hội chứng ruột (syndrome intestinal). Equipe của nhà vi trùng học Gertjan Medema, của Viện nghiên cứu nước (Institut de recherche sur l’eau), ở Hòa Lan, đã nhận diện sự hiện diện của những vết SARS-CoV-2 trong những mẫu nghiệm nước thải phát xuất từ 6 thành phố và một từ một phi trường. ” Sự theo dõi này không phải là mới, phương pháp này được thực hiện nhất là ở Pháp đối với những virus gây bệnh viêm dạ dày ruột. Christophe Gantzer, thuộc laboratoire de chimie physique et microbiologie pour les matériaux et l’environnement của đại học Lorraine, đã nhắc lại như vậy. Chúng tôi chuyên tâm vào một dự án thuộc loại này vừa bắt đầu : những mẫu nghiệm được lấy ở các trạm xử lý (stations de traitement) của những thành phố khác nhau của Pháp. Như thế chúng tôi theo dõi những thành phố, ở đó dịch bệnh ở cao điểm, và những thành phố, ở đó dịch bệnh ở một mức thấp hơn. Chúng tôi tìm cách xác định xem có một sự tương ứng giữa lượng virus được tìm thấy trong nước thải và mức dịch bệnh trong dân chúng.” Mục tiêu là xác định xem sự theo dõi này có thể dùng làm chỉ dấu (indicateur) sớm trong trường hợp cao điểm dịch thứ phát (pic épidémique secondaire).
(LA RECHERCHE 5/2020)

9. COVID-19 : NHỮNG GIỌT NHỎ VI THỂ CỦA BỆNH
Động lực của các dịch phát ra từ miệng giup nhận thức tầm quan trọng của các khẩu trang. Sự mang khẩu trang toàn thể, một mình nó, đã cho phép thành phố Hồng Kông khống chế dịch bệnh. Chúng ta hãy nhớ điều đó !
Sự khuếch tán của ánh sáng laser (thường là màu lục) khi người ta nói, ho hay hách xì, cho phép thấy được những giọt nhỏ vi thể (microgouttelettes) trong phòng thí nghiệm. Như thế ta cụ thể hóa mối nguy hiểm nhiễm trùng mà những giọt nhỏ này có thể biểu hiện nếu chúng chứa virus. Kỹ thuật này làm xuất hiện những hạt (particule) có đường kính 10 nghìn lần nhỏ hơn 1 mm (0,1 micromètre). Những thí nghiệm được thực hiện ở Nhật Bản bởi giáo sư Kazuhiro Tateda (đại học Toho, khoa vi trùng học và những bệnh nhiễm trùng) cho thấy rằng sau một hách xì, phần lớn những giọt nhỏ nước dãi được tống xuất rơi nhanh xuống đất, nhưng những giọt vi thể nhất lơ lửng trong không khí trong nhiều phút. Một người ho tống xuất cùng một lúc 100.000 hạt (nhiều hơn nếu hách xì). Nếu người này bị nhiễm corona và ở trong một phòng khách lớn đóng kín, trong đó 10 người khác nói chuyện, có khả năng cao người bị nhiễm corona làm lây nhiễm cho họ, bởi vì những giọt nhỏ vi thể mà người này phát tán ở 4 góc của gian phòng sẽ vẫn tồn tại trong không khí cho đến 20 phút ! Cách xa nhau 1 m, hai người thảo luận gởi cho nhau, mà không ý thức về điều đó, những hạt nhỏ có thể rất gây nhiễm. Ở Bethesda, vẫn luôn luôn bằng laser, các nhà nghiên cứu Hoa Kỳ của National Institutes of Health đã quan sát rằng những giọt nhỏ vi thể này, được phát ra trong không gian kín bởi lời nói (trung bình 1000 giọt nhỏ mỗi giây), vẫn lơ lửng trong không khí từ 8 đến 14 phút ! Trái lại, nếu một hay nhiều cửa sổ được mở, những hạt này được quét đi trong vòng dưới 10 hay 20 giây, điều mà các vidéo cho thấy một cách ngoạn mục. Ở ngoài trời, nguy cơ nhiễm trùng giảm và khi không có đông người, nguy cơ này ngay cả trở nên không đáng kể.
HIỆN TƯỢNG HỒNG KÔNG
Đó là một thành phố 7,5 triệu dân, có một trong những mật độ dân cư mạnh nhất của thế giới (60 lần mật độ của Pháp, 7000 người/km2), ít không gian xanh (espace vert), tăng hoạt động, các cửa hàng đầy người, như thường như vậy mỗi ngày, trước khi đại dịch bùng nổ, TGV trung quốc nối Hồng Kông với Vũ Hán trong vòng dưới 3 giờ ! Gần với tâm dịch Vũ hán hơn phần lớn những thủ phủ khác của Trung quốc và vì lẽ mật độ dân số rất cao, Hồng Kông đáng lẽ phải bị tàn phá bởi Covid-19. Nhưng đã không bị gì hết và điều đó vẫn cứ vậy. Trái lại, thành phố có những score tốt nhất thế giới, vào ngày 6/7/2020 đã thống kê tổng cộng 1268 trường hợp đối với 7 tử vong, với chỉ 106 người còn nhập viện, không có ai nằm trong khoa hồi sức !
HỒNG KÔNG ĐÃ KHÔNG BAO GIỜ NGỪNG KINH TẾ VÀ ĐÃ KHÔNG PHONG TỎA
Chỉ có các trường học và các thư viện được đóng cửa. Các viện bảo tàng cũng vậy. Những nơi này sẽ mở lại trong những ngày rất gần đây.Lão luyện với kỹ luật xã hội của nhiều dịch bệnh đã xảy ra, trong đó có dịch Sras năm 2003, những cư dân Hồng Kông đã chấp nhận mang khẩu trang một cách đại trà ngay khi có nguy hiểm và họ không phạm luật. Họ không mang gant tay, nhưng sử dụng rộng rãi những dung dịch hydroalcoolique. Tinh thần đoàn kết là gương mẫu : phong trào dân chủ, đối lập 80% trong số họ với những nhà lãnh đạo trung quốc hiện nay, Bà Carie Lam và équipe của bà, đã tăng cường sự đoàn kết này. Một cuộc đấu tranh cũng đã thúc đẩy họ tạo những site Web mà tất cả dân Hồng kông tham khảo và làm phong phú một cách thường trực những thông tin hữu ích. Từ đó ra đời site de statistiques covid19.vote4.hk, một trong những site đáng tin cậy nhất và được thăm viếng nhất của hành tinh. Những số liệu địa phương và thế giới được cập nhật một cách rất chính xác và nhiều thông tin phụ về những trường hợp mới nhất ; tình hình trong các bệnh viện và tiến triển của dịch bệnh cũng có ở đó. Đó là những mạng xã hội của phong trào dân chủ đã thúc đẩy Bà Carie Lam và chính phủ của bà hành động và áp dụng vài biện pháp cần thiết mà họ đã thiết đặt chậm trễ : đóng biên giới với Trung quốc vào cực điểm của đại dịch, thanh lọc ở phi trường những hành khách nước ngoài và cách ly họ 14 ngày sau khi họ đến, nhập viện một cách hệ thống trong tối thiểu hai ngày tất cả những người thử nghiệm dương tính và chỉ phóng thích họ khi virémie không thể được phát hiện nữa.
Nhưng trong các điều quy định, quan trọng nhất vẫn là mang khẩu trang trên diện rộng. Trong những quốc gia mà sự mang khẩu trang là văn hóa, tỷ lệ tử vong đối với mỗi triệu dân đo Covid-19 là thấp : 4,9 ở Nam Hàn, 3,2 ở Singapour, 2,5 ở Nhật, 0,9 ở Hồng Kông, kỷ lục của thế giới !Ở những nước trong đó không có văn hóa đeo khẩu trang, tỷ lệ tử vong được so sánh cực kỳ cao : 371 ở Pháp, 689 ở Tây Ban Nha, 481 ở Ý, 431 ở Vương quốc Anh, đó là chỉ kể những nước láng giềng của chúng ta ! Nếu bất đồ Covid-19 trở lại, điều này dường như có thể, sự mang khẩu trang theo diện rộng phải là khuyến nghị đầu tiên trong những khuyến nghị, ít nhất khắp nơi trong các thành phố và không chỉ trong những ổ tái nổi dậy (foyer de résurgence) (clusters). Đó không phải là thông điệp ưu tiên mà giới hữu trách đã đưa ra hiện nay.
(PARIS MATCH 16-22/7/2020)
Đọc thêm :
TSYH số 553 : bài số 2
TSYH số 551 : bài số 6

10. COVID-19 : HUYẾT QUẢN, TĨNH MẠCH VÀ ĐỘNG MẠCH : NHỮNG ĐÍCH ĐƯỢC ƯA CHUỘNG
Ngoài những tế bào của đường hô hấp, Sars-CoV-2 tan công một cách đặc biệt những tế bào của các huyết quản. Những thương tổn huyết quan có phải là yếu tố quyết định nhất của tiên lượng ? Câu hỏi được đặt ra và, cùng với nó, câu hỏi về việc sử dụng sớm một thuốc kháng đông.
Nếu rõ ràng là Covid-19 gây nhiễm cho người qua đường khí và hô hấp, thì càng ngày càng hiển nhiên rằng những thương tổn huyết quản (tĩnh mạch và động mạch) mà nó gây nên là nguồn của một số quan trọng những thể nặng và những trường hợp chết người. Bằng cách nào ? Do suy của các cơ quan (tim, thận, não) và/hay do nghẽn tắc động mạch phổi mà những thương tổn này gây nên. Nhiều thông báo đã báo động : trước hết trung quốc (bệnh viện Vũ Hán) và Ý (giáo sư Sandro Giannini, ở Bologne), sau đó Hoa Kỳ, tất cả báo cáo sự hiện diện của nhiều vi huyết khối (micro-thrombose) trong những huyết quản phổi của nhiều bệnh nhân, vì thieu một tuần hoàn tốt, nên không được thông khí tốt và chết. Ít lâu sau, các thầy thuốc và những thầy thuốc ngoại mạch máu của AP-HP báo cáo những thương tổn động mạch, động mạch chủ, động mạch cảnh, não, tiêu hóa, thận, cũng được quan sát ở những nơi khác trên thế giới. Những thầy thuốc chuyên khoa tim của những quốc gia khác nhau đã báo cáo những huyết khối động mạch vành (thrombose coronaire), chịu trách nhiệm nhồi máu cơ tim bất thường (ở những người mà những động mạch vành lành mạnh), đôi khi bị biến chứng suy tim hay những nguyên nhân tử vong. Các thầy thuốc chuyên bệnh ngoài da đã mô tả những micro-engelure liên kết với sự tắc nghẽn của những huyết quản millimétrique. Đầu tháng tư, một công trình nghiên cứu Hòa Lan đã quan sát ở 184 bệnh nhân ở phòng hồi sức, tất cả đều được cho thuốc chống đông phòng ngừa, rằng, mặc dầu điều trị này, 31% trong số họ đã bị những biến chứng huyết khối, 8 lần trên 10, là những nghẽn tắc động mạch phổi, 23 người đã qua đời. Còn mới đây, một équipe của bệnh viện Lariboisière, ở Paris, trong một công trình nghiên cứu trên 56 bệnh nhân được nội thông khí quản và thông khí cơ học, đã báo cáo rằng những huyết khối tĩnh mạch sâu của các chi dưới, thường sinh ra những nghẽn tắc động mach phổi, đã xảy ra ở một nửa những bệnh nhân này, mặc dầu một phòng ngừa bằng thuốc kháng đông. Trong khoa điều trị tăng cường, cho một điều trị chống đông mạnh (une anticoagulation forte) và không những để phòng ngừa, là một thông điệp được chấp nhận . Nhưng điều đó có đủ không ?
NHỮNG HUYẾT KHỐI NÀY XẢY RA NHƯ THẾ NÀO ?Tropisme vasculaire của Sars-COV-2 vượt trên sự kiện được xác lập rằng mọi nhiễm trùng tạo điều kiện cho sự xuất hiện của những huyết khối tĩnh mạch (thromboses veineuses). Virus tấn công một cách trực tiếp những động mạch và tĩnh mạch, bằng cách nhắm một cách đặc hiệu những tế bào được gọi là nội mô (cellules endothéliales) : chúng ta có khoảng 10.000 tỷ trong những huyết quản của chúng ta, tạo thành một lớp tế bào liên tục (endothélium) tiếp xúc thường trực với máu và phản ứng với tất cả những yếu tố lưu thông trong máu. Poste clé này cho phép tế bào nội mô là chef d’orchestre của những động mạch cũng như những tĩnh mạch và hướng dẫn hoạt động sinh lý của chúng. Được trang bị bởi thụ thể ACE2 mà virus sử dụng để đi vào trong những tế bào người, Sars-CoV-2 cũng gây nhiễm những tế bào nội mô. Sau thời kỳ charge virale (5-7 ngày), nếu phản ứng phòng vệ miễn dịch của cơ thể là mạnh (nhất là qua sự kích hoạt ồ ạt những tế bào được gọi là những đại thực bào), phản ứng tạo những thương tổn quan trọng nơi mà kẻ xâm lãng cư ngụ, trong phổi và nhất là các huyết quản. Khi đó tế bào nội mô bị thương tổn gây nên những rối loạn đông máu lan tỏa (những huyết khối), có thể liên quan các huyết quản thuộc mọi kích thước và bất cứ ở đâu trong cơ thể.
VIÊM HUYẾT QUẢN
Đối với vài tác giả, nhiễm trùng trước hết là phổi và những huyết khối chỉ là một cơ chế trong số nhưng cơ chế khác. Để chứng minh cho thèse này : bằng cớ sinh học của một sự đông máu lan tỏa phổi và huyết quản không luôn hiện hữu ở các bệnh nhân. Chống lại thèse này : những giải phẫu tử thi của những bệnh nhân chết được công bố gần đây. Một trong những giải phẫu tử thi, Ý, được thực hiện trên 33 người đàn ông và 5 người đàn bà, mà các mô được phân tích đã cho thấy một đông máu lan tỏa của những động mạch nhỏ bọc những phế nang phổi. Ta tưởng tượng tác động âm tính mà những thương tổn này có thể có lên những trao đổi khí với máu. Một giải phẫu tử thi khác, được công bố ngày 21/5 trong “New England Journal of Medicine”, đã tập hợp một nhóm các nhà cơ thể bệnh lý. Họ đã chứng thực, luôn luôn trong phổi, một sự viêm của các vi huyết quản kế cận các phế nang (đôi khi một sự phá hủy của các phế nang này), một sự sinh huyết quản (angiogenèse) (sự kích thích những yếu tố tăng trưởng nhằm tạo những huyết quản mới để bù những huyết quản bị mất), một nội mạc bị hỏng hay bị biến đổi khắp nơi. Vậy thương tổn nội mạc có thể đúng là cơ chế mấu chốt xác định tiên lượng của Covid-19, dầu cho xét nghiệm sinh học cho thấy gì đi nữa. Nếu điều đó được xác nhận, sự sử dụng một cách hệ thống, vào ngay lúc đầu của nhiễm trùng, một thuốc chống đông với liều phòng ngừa (un anticoagulant à dose préventive) rất được biện minh !
(PARIS MATCH 9-15/7/2020)
Đọc thêm :
TSYH số 553 : bài số 4
TSYH số 548 : bài số 6

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(26/7/2020)