Thời sự y học số 550 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ĐẠI DỊCH Ở TÂM ĐIỂM CỦA PHIÊN HỌP THƯỜNG NIÊN CỦA ĐẠI HỘI ĐỒNG Y TẾ THẾ GIỚI
Sự tiếp cận cho tất cả các nước đối với những vật dụng y tế là một trong những chủ đề quan trọng của đại hội đồng thường niên của cơ quan y tế thế giới.Trái với những cơ quan quốc tế khác, OMS sẽ tổ chức đại hội đồng y tế thế giới lần thứ 73, vào các ngày 18 và 19/5, trong những điều kiện đặc biệt. Đại dịch Covid-19 tiếp tục lan tràn, nhất là ở châu Mỹ, Đông Âu và châu Phi, buộc phải thực hiện một cuộc họp trực tuyến (réunion virtuelle).
Cuộc họp sẽ đặc biệt xem xét một nghị quyết về sự đáp trả đối với Covid-19. Nghị quyết, được xúc tiến bởi Liên hiệp châu Âu, có thể tập hợp đến khoảng 100 nước thành viên. Văn bản đề cập vấn đề tiếp cận công minh đối với những kỹ thuật công nghệ, những loại thuốc và những vaccin chống SARS-CoV-2 nhưng cũng yêu cầu tiến hành “càng sớm càng tốt” một “sự đánh giá độc lập về đáp trả y tế quốc tế (ripsote sanitaire internationale), được điều hợp bởi OMS ” để đối đầu với Covid-19.
Hơn 4,5 triệu trường hợp và hơn 300.000 người chết, theo những dữ liệu của OMS.” Đại dịch luôn luôn ở giai đoạn lan rộng. Có một sự ổn định ở Tây Âu, nhưng đường cong dịch bệnh hướng thượng ở Đông Âu ; nó lan rộng ở Đông Nam Á và giảm trong những vùng Thái Bình Dương. Căn bệnh gia tăng ở châu Mỹ : những quốc gia của châu Mỹ ngày càng bị ảnh hưởng và Hoa Kỳ hiện nay là tâm của đại dịch. Sau cùng; châu Phi ngày càng bị ảnh hưởng “, Ibrahima Socé Fall, phó tổng giám đốc phụ trách những can thiệp trong những tình huống khẩn cấp của OMS, đã tóm lượt như vậy.
OMS đã thiết đặt một hỗ trợ vật tư cho 135 nước có lợi tức thấp và trung bình. OMS thương thuyết để mua những trang bị bảo vệ cá nhân, những bộ xét nghiệm chẩn đoán và những sản phẩm y tế.
Điều đó không thể đủ để cho phép tất cả các nước bị ảnh hưởng, được tiếp cận, đồng thời, với những trắc nghiệm chẩn đoán, những thuốc điều trị và, muộn hơn, những vaccin, khi chúng ngày càng có sẵn để sử dụng. Để được như vậy, các nước hội viên của OMS phải nhất trí về vấn đề thiết yếu này. ” Cuộc thảo luận về sự tiếp cận với những kỹ thuật công nghệ và những sản phẩm y tế là quan trọng hơn bao giờ hết. Trận đại dịch này dạy cho chúng ta rằng, trừ phi tất cả mọi người, ở khắp nơi, có những phương tiện để duy trì sức khoẻ tốt, virus sẽ trở lại và chúng ta sẽ phải trải nghiệm một làn sóng dịch thứ hai, thứ ba, Bernhard Schwartlander, chef de cabinet ở OMS, đã cảnh báo như vậy. Chính vì điều đó mà chúng tôi phát ra một “lời kêu gọi hành động” cho su tiếp cận đối với những công cụ y tế ngỏ hầu chúng có để sử dụng càng sớm càng tốt.”
Đó là một trong những trục quan trọng của một nghị quyết, sẽ được đề nghị vào ngày thứ hai của đại hội đồng y tế thế giới này. Liên hiệp châu Âu đã có sáng kiến đưa ra nghị quyết và Đức, Phần Lan và Pháp đã phát thảo lần đầu vào cuối tháng ba. Vào đầu tháng năm, một version đã được Liên hiệp châu Âu và các thành viên thông qua, cũng như bởi 9 nước khác, trong đó có Úc, Tân Tây Lan và Vương quốc Anh. Hiện giờ, hơn một trăm nước trên 194 nước hội viên mà OMS có, đã ủng hộ nghị quyết và không phải là nhỏ : Nga, Ấn độ, 9 nước châu Mỹ latin, Nhật, Canada, Nam Hàn.
Nghị quyết ” yêu cầu sự tiếp cận toàn thể, nhanh chóng và công minh và sự phân phối đúng đắn của tất cả những sản phẩm và tất cả những kỹ thuật công nghệ thiết yếu, có chất lượng, an toàn, hiệu quả và giá phải chăng, bao gồm cả những yếu tố cấu thành chúng, cần thiết cho sự đáp trả chống lại đại dịch Covid-19, làm thành một ưu tiên thế giới, và yêu cầu loại bỏ khẩn cấp những chướng ngại không được biên minh cho sự tiếp cận này, trong sự tôn trọng những điều quy địnhcủa những hiệp ước quốc tế”.
SỰ KHỞI ĐỘNG MỘT CUỘC ĐIỀU TRA VỀ NGUỒN GỐC CỦA VIRUS ĐẶT BẮC KINH VÀO THẾ THỦ
Đó là một thất bại đối với Bắc Kinh. Hai chủ đề, mà Trung Quốc khong muốn thấy xuất hiện trong đại hội đồng hàng năm của OMS, diễn ra, qua vidéoconférence, bắt đầu từ 18/5, sẽ ở trung tâm của những cuộc tranh luận : phát động một cuộc điều tra độc lập về Covid-19 và vị trí dành cho Đài Loan trong tổ chức thế giới này.
Bị tấn công mỗi ngày bởi Hoa Kỳ, cáo buộc Trung quốc nói dối về nguồn gốc của virus cũng như về quy mô của cuộc hoảng y tế ở Trung Quốc, điều này đặt Bắc Kinh vào tư thế phòng ngự. Một sự thất bại về mat ngoại giao của Trung quốc, mặc dầu từ cuối tháng hai, Trung quốc nhấn mạnh vào sự chế ngự đại dịch và sự giúp đỡ mà Trung quốc mang lại cho phần còn lại của thế giới để cố kềm hãm dịch bệnh này. Chủ tịch Tập cận Bình theo dự kiến ngõ lời trong hội nghị hàng năm này.
Không phải chính Hoa Kỳ (ít thích đa phương) tấn công cho một cuộc điều tra độc lập về virus, mà là Úc. Theo báo chí Úc, 62 nước ủng hộ bản kiến nghị của Úc, yêu cầu OMS tiến hành “càng sớm khi điều đó thích hợp” một đánh giá “không thiên vị, độc lập và hoàn chỉnh” của đáp trả quốc tế đối với đại dịch. Ngoài Liên hiệp châu Âu và Úc, những nước khác như Canada, Tân Tây Lan, Ấn độ, Nga, Thổ nhĩ kỳ, Ukraine, Brésil, Indonésie và Nhật đã chấp thuận thỉnh nguyện thư này.
Đối diện với văn bản này, Trung quốc cảm thấy không thoải mái. Mặc dầu ngoan cố từ chối bị cáo buộc, đất nước này, vì đã từng xác nhận ủng hộ tính đa phương, nên không thể bác bỏ một cuộc điều tra của OMS, một tổ chức mà Trung quốc không ngừng ca ngợi. Những đại biểu của Trung quốc ở Liên Hiệp quốc, viện dẫn rằng dưới mắt họ, “đó không phải là lúc thích hợp”. Điều quan trọng, đó là chống lại virus, “cho đến tháng lợi cuối cùng”.
Trung quốc nhấn mạnh vai trò của Liên hiệp châu Âu hơn là Úc trong văn bản đệ trình cho OMS, xác nhận rằng ” Trung quốc sẽ không chống lại một cuộc điều tra khoa học và công minh về nguồn gốc của virus”, nhưng đưa ra nhiều điều kiện : ” Trước hết, điều tra phải được thực hiện bởi OMS hơn là bởi một quốc gia hay một tổ chức vùng. Thứ hai, điều tra cần phải khoa học và công minh. Phải thêm vào đó không những những yếu tố liên quan đến Trung quốc mà cũng những yếu tố liên quan đến Hoa Kỳ và những nước khác.”
Bản kiến nghị của Úc được nhật báo cộng sản China Daily xem như ” một chiến dịch bôi nhọ, được khởi xướng bởi Hoa Kỳ nhằm chống lại Trung quốc, nhân danh một điều tra quốc tế về nguồn gốc của coronavirus chủng mới “Về chủ đề thứ hai : sự hiện diện của Đài Loan ở đại hội đồng y tế thế giới. Đối với Toàn cầu thời báo (Global Times), đó chỉ là một “trò hề”. Đối với Trung quốc, hòn đảo 23 triệu dân này chỉ là một “tỉnh của trung quốc”. Vả lại những nước phương tây không có một “đại sứ” ở đó, mà chỉ là một “đại diện” (représentant). Khi đảo quốc được lãnh đạo bởi một tổng thống thuộc Quốc dân đảng (đảng ủng hộ cho một sự xích lại gần với Trung Quốc), từ 2008 đến 2016, vào năm 2009 Bắc kinh đã chấp nhận rằng Đài Loan được hưởng quy chế quan sát viên ở OMS. Nhưng từ khi bà Thái Anh Văn (thuộc đảng Dân tiến, chủ trương độc lập) lên làm tổng thống năm 2016, Trung quốc bác bỏ một sự tham gia như thế. Vấn đề : theo ý kiến chung, Đài loan, học trò gương mẫu trong việc đối phó với Covid-19, đã quản lý xuất sắc cuộc khủng hoảng y tế này. Mặc dầu về mặt địa lý nằm gần Trung quốc, và mặc dầu Đài loan không áp dụng biện pháp phong tỏa, nhưng đảo quốc chỉ có 7 trường hop tử vong.Ngay ngày 31/12, Đài Loan là nước đầu tiên phản ứng với coronavirus khi yêu cầu OMS cho những “thông tin”, vào đúng ngày mà Bắc Kinh đã báo cho OMS về sự phát hiện của một viêm phổi không rõ nguyên nhân ở Vũ Hán.
Đài loan xác nhận đã không nhận một trả lời nào từ Genève, tố cáo OMS đã bỏ rơi dân chúng Đài loan, như đã xảy ra trong trận dịch Sras năm 2003. Chỉ còn trông cậy vào sức mình, Đài loan đã tức thời áp dụng những biện pháp thanh lọc các du khách đến từ Hồ Bắc, 3 tuần trước khi Trung Quốc chấp nhận rằng virus có thể truyền từ người qua người. Đài loan đã tức thời đặt trong tình trạng báo động ngay khi những bác sĩ của Vũ Hán rung chuông báo động vào cuối tháng hai, trong khi đó phần lớn các nước phương Tây chẳng lo lắng gì, Thật mỉa mai, Đài Loan đã lợi dụng chính sách thù dịch của Trung quốc, từ mùa hè năm 2019, cấm các du khách Trung quốc vượt eo biển Đài Loan, như là một trừng phạt kinh tế đối với bà Thải Anh Văn. Nhiên hậu, một biện pháp như thế đã bảo vệ lãnh thổ Đài Loan khỏi một sự đổ ào đến của những du khách từ Hồ Bắc, tiềm năng bị nhiễm coronavirus. Được ủng hộ bởi Hoa Kỳ, Đài loan đã biết sử dụng cuộc khủng hoảng có lợi cho mình, áp dụng, như Bắc Kinh, một “ngoại giao khẩu trang” (diplomatie des masques), nhưng không triển khai chiến dịch tuyên truyền. Theo Bộ ngoại giao Đài loan, 29 nước, trong đó có Hoa Kỳ, Úc, Canada và Tân Tây Lan, mong muốn rằng Đài Loan có thể hưởng quy chế quan sát viên. Hơn 100 nghị viên châu Âu đã ký một bức thư theo chiều hướng này.” Những người Đài loan có cái gì đó để dạy cho thế giới, và tất cả các nước, kể cả Trung Quốc, chắc chắn muốn biết bí quyết của sự thành công của họ”, Winston Peters, phó thủ tướng của Tân Tây Lan, đã tuyên bố như vậy, với vẻ khiêu khích. Ông chính thức ủng hộ việc tái lập quy chế quan sát viên ở OMS, mà Đài Bắc đã hưởng cho đến năm 2016. Wellington tức thời đã nhận những lời đe dọa trả đũa. ” Chỉ có một nước Trung Quốc trên thế giới và Đài Loan là một phần không thể chuyển nhượng của lãnh thổ “, Triệu tập Kiên, phát ngôn viên của Bộ ngoại giao trung quốc đã dằn từng tiếng như vậy. Ông tố cao một “manipulation politique” của chính quyền của tổng thống Thái Anh Văn. ” Mục tiêu thật sự của họ là sử dụng dịch bệnh đang diễn ra để có được sự độc lập”,
(LE FIGARO 14/5/2020)

2/ CRISE COVID-19 : MỘT VIRUS VỚI NHIỀU DẠNG VẺ
61 tuổi : tuổi trung bình của những người trắc nghiệm dương tính ở Pháp
67% những bệnh nhân ở khoa hồi sức bị một bệnh khác như cao huyết áp, đái đường…
0,5% : tỷ lệ gây chết (taux de létalité) được ước tính ở Pháp.Nếu hai lá phổi là điểm xuất phát của nhiễm trùng, Sras-Cov-2 có thể làm thương tổn những cơ quan khác. Ngay cả hướng của một thương tổn tim mạch được xét đến.
“Con virus này là một điều bực bội (une vacherie)”, chủ tịch của Hội đồng khoa học, Jean-François Delfraissy đã tóm tắt như vậy vào giữa tháng tư. Trên thực tế, một bệnh mới gây lây nhiễm như vậy, xuất hiện trong những quần thể “ngây thơ ” trên bình diện miễn dịch trên khắp thế giới, không tránh khỏi dành những ngạc nhiên bất ngờ.Trước hết, nhiễm trùng là hô hấp, cách truyền ưu tiên của virus Sras-CoV-2. Các nhà nghiên cứu đã nhanh chóng xác lập rằng virus nhắm những tế bào có một cửa vào (porte d’entrée) tốt ; thụ thể ACE2. Thế mà những tế bào bề mặt (biểu mô) của đường hô hấp và nhất là của những phế nang biểu hiện nhiều thụ thể này. Khi đó virus mở ổ khóa (serrure) bởi vì nó có chìa khóa (clé) : những protéines được gọi là Spikes (pointes), tạo thành “couronne” của virus. Cơ thể tức thì bị tấn công bởi kẻ xâm lăng : kẻ xâm lăng này tăng sinh trong những phế nang phổi, những túi khí nhỏ 0,3 mm, được bao quanh bởi những huyết quản. Chính ở đó mà sự oxy hóa của máu xảy ra nhờ một sự trao đổi khí, được cho phép bởi surfactant phổi phủ các phế nang. Lúc tăng sinh, virus phá hủy những tê bào và sinh ra những bã chuyển hóa, sẽ dần dần làm chìm ngập những túi khí này. Hiện tượng này càng gia tăng, máu càng ít được oxy hóa. Đó là cách tác dụng của hội chứng hô hấp cấp tính nặng (Sras), chết người trong 30 đến 70% những trường hợp tùy theo những bệnh nhân và sự điều trị họ.
Tác dụng thứ hai trong những trường hợp nghiêm trọng là sự phát khởi của một “orage cytokinique”, chung cho những nhiễm virus khác (Ebola, cúm, sởi…). Những cytokine là những molécule de signalisation chimique hướng dẫn đáp ứng miễn dịch. Trong sự chống lại nhiễm virus của cơ thể vài cytokine (interférons) tấn công sự tăng sinh của virus trong những tế bào bị nhiễm bởi virus ; những cytokine khác (interleukine) đóng vai trò những messager, đảm bảo những trao đổi thông tin giữa các bạch cầu ; những cytokine khác kích thích sự sản xuất của những tế bào của hệ máu…Toàn thể được điều hợp để đáp ứng viêm được cân xứng và hiệu quả. Nhưng nếu cơ thể khó nhọc để loại bỏ kẻ xâm lược, đó là sự lồng lên (emballement) : vài cytokine sẽ tăng kích hoạt những tế bào miễn dịch, khiến những tế bào này sản xuất còn nhiều hơn cytokine, điều này cuối cùng kích hoạt một phản ứng tự miễn dịch trong tất cả các hướng, tấn công tất cả các mô lành mạnh của cơ thể. Thành phần của máu bị biến đổi, những cục máu đông được tạo thành, các huyết quản rỉ ra, huyết áp sụt giảm…đó là sự suy toàn thể của các cơ quan có thể dẫn đến tử vong.
CHỤP HÌNH ẢNH ĐÃ PHÁT HIỆN MỘT SỰ VIÊM CỦA NÃO
Để chống lại ngay khi có thể được sự tấn công đôi khi chết người này, các nhà khoa học đã phát hiện được những dấu hiệu báo trước. Họ đã xác lập rằng nếu phổi đúng là điểm xuất phát của nhiễm trùng, Sras-Cov-2 có thể làm thương tổn nhiều cơ quan. Bắt đầu bởi đường hô hấp trên. Như thế, sự mất vị giác và khứu giác (agueusie và anosmie) mà không sung huyết mũi đã tỏ ra là một dấu hiệu quan trọng của nhiễm trùng, được báo cáo trong 60% những trường hợp dương tính, hoặc nhiều hơn sốt hay ho, cũng là những dấu hiệu lâm sàng quan trọng. ” Phát hiện những dấu hiệu này đã là rất quan trọng bởi vì điều đó đã cho phép chúng ta rút ngắn thời gian chẩn đoán đồng thời cảnh giác một số triệu chứng nào đó “, GS Florence Ader, infectiologue ở CHU de Lyon, người điều hợp thử nghiệm lâm sàng Discovery ở Pháp, đã tuyên bố như vậy.Cơ quan bị thương tổn khác đã lôi kéo sự chú ý : hệ thần kinh trung ương. Ngủ gà, lú lẫn, kích động thậm chí những cơn co giật…những triệu chứng này từ nay được liên kết với Covid-19, theo nhiều công trình nghiên cứu, trong đó một được công bố bởi một kíp của Strasbourg trong tạp chí New England Journal of Medicine. Công trình này mô tả 58 bệnh nhân được nhập viện ở hồi sức và chụp hình ảnh não đã phát hiện một viêm của não, thậm chí những vi xuất huyết (microhémorragie). Phải chăng hệ thần kinh trung ương bị tấn công trực tiếp bởi virus ? Thế thì nếu vậy, virus này xâm nhập vào trong não qua những thụ thể thần kinh khứu giác của mũi (đã bị thương tổn) hay qua một chỗ rạn nứt trong hàng rào máu-não (barrière hémato-encéphalique), mặc dầu được cho là bảo vệ não ? Trừ phi là những viêm não được quan sát cũng là kết quả của một đáp ứng miễn dịch không tương xứng (réaction immunitaire disproportionnée), làm viêm lan tràn đến não…Mặc dầu các nhà nghiên cứu đã chưa giải quyết dứt khoát nhiều câu hỏi này, nhưng biết rằng một nhiễm trùng virus làm thương tổn não không phải là lạ. Vậy nhưng rối loạn của tri giác từ nay được xem là một triệu chứng khả dĩ.
VIRUS ẢNH HƯỞNG SINH HỌC HUYẾT QUẢN
Hướng khác được tranh luận bởi các thầy thuốc Hoa Kỳ trong Science : hướng của hypoxie (thiếu oxi), không những do thương tổn phổi, mà còn do một sự biến đổi của thành phần của máu hay do sự co của các huyết quản. Điều đó có thể giải thích tại sao một bệnh hô hấp như Covid-19 là nghiêm trọng ở những người bị những vấn đề mạch máu (đái đường, béo phì, cao huyết áp,…) hơn là ở những người bị hen phế quản hay viêm phế quản mãn tính. Theo một báo cáo của Institut supérieur de la santé italien (ISS), trong số 20.000 nạn nhân chết, những bệnh lý thuờng nhất được phát hiện là cao huyết áp (69,7% các trường hợp), đái đường (32%). Hoặc cùng bộ ba những bệnh lý tiềm năng được nhận diện ngay những công trình nghiên cứu đầu tiên của Trung Quốc, cũng có giá trị ở Pháp.
” Chúng ta càng quan sát những dữ liệu, càng có khả năng đúng rằng những rối loạn của đông máu đóng một vai trò quan trọng trong tính chất nghiêm trọng của bệnh và tỷ lệ tử vong bởi Covid-19 “, BS Behnood Bikdeli, cardiologue ở centre médical của đại học Columbia ở Nữu Ước, đã giải thích như vậy. Những cục máu đông vi thể (microcaillot), được tạo thành trong tuần hoàn, đến bít những huyết quản nhỏ. Sars-CoV-2 cũng có thể biến đổi sự cân bằng của các kích thích tố giúp điều hòa huyết áp và sự co của các huyết quản đi đến phổi.” Một giả thuyết là virus ảnh hưởng sinh học huyết quản (biologie vasculaire). Chính vì điều đó mà chúng ta tìm thấy những tỷ lệ oxy rất thấp ở những bệnh nhân không ở trong tình trạng suy kiệt hô hấp (détresse respiratoire) “, Joseph Levitt, pneumologue réanimateur ở trường y Standford (Hoa Kỳ) đã nói rõ như vậy.
Một kíp bio-informaticien đã ngay cả điều biến (modéliser) tác dụng khả dĩ của một coctail gồm vài protéine của Sras-CoV-2, có thể làm tổn hại khả năng tích trữ oxy của các hồng cầu. Một công trình lý thuyết, không thực tế lâm sàng, tuy nhiên cũng có những nghi ngờ về khả năng của một tropisme cardio-vasculaire của virus. Bấy nhiêu dấu hiệu khiến nghĩ rằng virus có thể mở đường vào trong tuần hoàn máu để tấn công những tế bào huyết quản và tim, những cơ quan này cũng có nhiều những thụ thể ACE2.
Những ẩn số là nhiều, về những cách truyền đặc thù của virus, miễn dịch thụ đắc hay không sau một nhiễm trùng, hay tỷ lệ tử vong thật sự của nó. Ở Pháp, nếu ta quy số lượng những tử vong vào tổng số những trường hợp chính thức được thống kê, Covid-19 giết khoảng 17% những bệnh nhân được chẩn đoán. Nhưng một dự kiến của Viện Pasteur đã ước tính rằng khoảng 6% dân chúng sẽ bị nhiễm bởi Sras-CoV-2 vào ngày 11/5, điều này làm cho tỷ lệ gây chết (létalité) của virus sụt xuống khoảng 0,5%, nghĩa là năm lần cao hơn cúm mùa.
(SCIENCES ET AVENIR 5/2020)
Đọc thêm :
TSYH số 548 (atteinte vasculaire) : bài số 6
TSYH số 549 (atteinte neurologique) : bài số 9

3/ CORONAVIRUS VÀ NHỮNG ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC ƯA THÍCH
CORONAVIRUS. Covid-19 tấn công nhất là những người già và những bệnh nhân mãn tính. Sự ưa thích hơn của virus đối với vài nạn nhân có vẻ một phần liên kết với sự biểu hiện của thụ thể ACE2.Cửa vào (porte d’accès), cho phép Sars-CoC-2 đi vào trong tế bào là ACE2, cũng được gọi là thụ thể ACE2. Thuật ngữ này có thể được giải thích không đúng. Đó không phải là récepteur d’ACE2, mà đúng là thụ thể được gọi là ACE2. Nói một cách khác, ACE2 và récepteur ACE2 là những chữ đồng nghĩa.
ACE2 là phức tạp về nhiều mặt. Về mặt cấu trúc, ACE2 có quan hệ bà con với ECA (enzyme de conversion de l’angiotensine) được biết rõ. Chất này có thể bị ức chế bởi sự dùng những thuốc trong điều trị cao huyết áp và suy tim. Từ nay chúng ta sẽ gọi nó là ACE1, vì muốn sáng tỏ và vì coronavirus. Chú ý, ACE2 không phải là một bản sao chép của ACE1. Nó hoàn toàn thuộc về hệ rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA), mặc dầu sự vận hành chức năng của nó trong hệ này là ngược với ACE1. Thật vậy, ACE2 thoái biến angiotensine II, hơn là kích thích sự sản xuất. ACE2 biến đổi angiotensine II thành angiotensine1-7, một phân tử có tính chất giãn mạch, chống viêm và chống tăng sinh
THUỐC
Các nhà nghiên cứu đã nhanh chóng xem ACE2 như là “laissez-passez” của Sras-CoV-2 vì lẽ đó là vai trò mà enzyme này đã đóng đối với Sras-CoV-1. Ngoài ra, trong những năm qua, ACE2 đã là đối tượng của những nghiên cứu sâu, vì vai trò tiềm năng của nó trong điều trị cao huyết áp, suy tim, những bệnh phổi viêm (maladies pulmonaires inflammatoires) và ung thư. Đó là một protéine de surface, chủ yếu được biểu hiện trong phổi, ruột, các huyết quản, tim và thận.
Hôm nay ta biết một cách rõ ràng : những bệnh nhân bị Covid-19 có nhiều nguy cơ thấy tình trạng của họ tiến triển về một thể nghiêm trọng hay ngay cả chết nếu họ bị bệnh với những bệnh kèm theo (comorbidité). Cho đến nay, công trình nghiên cứu lớn nhất của Trung quốc báo cáo, ở những người được điều trị, một tỷ lệ tử vong toàn bộ 2,3%, nhưng tỷ lệ này tỏ ra cao hơn nhiều ở những bệnh nhân bị cao huyết áp (6%), bệnh đái đường (7%) và những bệnh tim (10%). Trong British Medical Journal, Sommerstein và équipe của ông có giải thích hiện tượng này, quy điều đó cho sự sử dụng những inhibiteur de l’ECA (enzyme de conversion de l’angiotensine) hay sartans. Ở đây họ dựa trên một công trình nghiên cứu trên những động vật trong phòng thí nghiệm, cho thấy rằng sự phong bế của sự sản xuất angiotensine II trong tim gia tăng sự biểu hiện và/hoặc hoạt tính của ACE2. Do đó sự gia tăng tiềm năng của những cửa vào đối với Sras-CoV-2.
GS Kuster và những nhà nghiên cứu của ông không những hoài nghi giả thuyết này trong European Heart Journal, mà họ còn xác nhận điều trái lại. Cũng dựa trên littérature scientifique, họ nhắc lại rằng những sartans ở chuột bị nhiễm bởi Sras-CoV-2 có thể hạn chế những thương tổn phổi. Ngoài ra, cho đến nay, không có mối liên hệ nào đã được xác lập giữa sự biểu hiện của ACE2 và mức độ nhiễm virus hay tỷ lệ tử vong liên kết với Covid-19. Các nghiên cứu in vitro đã cho thấy rằng những tế bào cũng có thể bị nhiễm virus mà không dùng ACE2, cũng như những tế bào có thể không bị nhiễm virus, ngay cả với ACE2.
Bài báo, được đăng trong European Heart Journal, gợi ý rằng mối liên hệ giữa những chất ức chế của SRAA và tỷ lệ tử vong có lẽ bị xác lập nhầm, vì tuổi của các nạn nhân : những người già dùng nhiều thuốc hơn, như những chất ức chế ECA và những sartans. Họ cũng nhạy cảm hơn với virus, mặc dầu không dùng những thuốc kể trên. Chúng ta hãy thêm rằng, hiện giờ, không một công trình nghiên cứu nào đã phân tích sự sử dụng những thuốc ức chế SRAA (système rénine-angiotensine-aldostérone) ở những bệnh nhân được nhập viện vì Covid-19.
Trong một tài liệu xuất bản, thầy thuốc chuyên khoa nội David Michely đề xuất, ở cấp độ phân tử, vai trò bảo vệ của những sartans ở chuột. Ngay khi Sras-CoV-2 gắn trên ACE2, nó đi vào trong tế bào, nhưng cũng internaliser ACE2. Do đó angiotensine II được biến hóa ít nhanh hơn thành angiotensine 1-7. Thế mà angiotensine II, trái với angiotensine 1-7, làm gia tăng những quá trình viêm và tăng sinh. Chính vì vậy, những sartans, do phong bế những thụ thể của angiotensine II, sẽ ức chế viêm và do đó hạn chế những tổn hại ở phổi.
Cơ chế được mô tả bởi Michely hàm ý rằng một sự biểu hiện quan trọng của ACE2 có một tác dụng bảo vệ khi bị tấn công bởi Sras-CoV-2. Do đó giải thích vài nghịch lý. Những công trình nghiên cứu ở các động vật cho thấy rằng sự biểu hiện của ACE2 giảm nhiều với tuổi, trong khi tỷ lệ tử vong liên kết với Covid-19 là quan trọng ở những người già. Càng có nhiều thụ thể, cơ thể càng ít nhạy cảm hơn với virus ? Đó là một dữ liệu khó tiêu, nhưng có lẽ đó là sự thật.
(LE JOURNAL DU MEDECIN 2/4/2020)

4/ THUỐC CHỐNG CAO HUYẾT ÁP : TỪ LO SỢ ĐẾN HY VỌNG
Ngay lúc đầu dịch bệnh, cao huyết áp được xem như là một yếu tố nguy cơ trong nhiễm coronavirus SARS-CoV-2. ” Những cá thể có nguy cơ cao hơn bị bệnh nặng và tử vong gồm những người trên 60 tuổi và những người với những bệnh tiềm năng như cao huyết áp, bệnh đại đường, những bệnh tim mạch, hô hấp và ung thư “, cách nay đã hai tháng đã báo như vậy bảng tường trình của phái bộ gồm OMS và Trung quốc, dựa trên 75465 trường hợp Covid-19 được thống kê trong dữ liệu quốc gia trung quốc 20/2.
Cao huyết áp, và điều trị cao huyết áp. Thật vậy, một cách nhanh chóng, nghi ngờ,một cách chính xác hơn, được hướng về hai họ thuộc chống cao áp làm biến đổi AEC2 (enzyme de conversion de l’angiotensine 2), đó là IEC (inhibiteurs de l’enzyme de conversion) và ARA (antagonistes des récepteurs de l’angiotensine)
NHỮNG CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LÀM AN LÒNG
Sự tương quan nào giữa coronavirus và cao huyết áp ? ” SARS-CoV-2 không can thiệp một cách trực tiếp cao huyết áp nhưng phân tử mà nó gắn vào có liên quan trọng sự điều hòa của huyết áp “, Mathieu Rebeaud, doctorant en biochimie ở đại học Lausane, đã nói như vậy. Ông là đồng tác giả của một bài báo trong tạp chí trên mạng Frontiers in cardiovascular medicine (23/4), về những liên hệ giữa Covid-19 và système rénine-angiotensine. Thế thì những người sử dụng những thuốc điều trị chống cao áp này có bị đe dọa bởi những nguy cơ không ?
Cùng với đồng tác giả, BS Florian Zores, cardiologue ở Strasbourg, Mathieu Rebeaud trước hết nhắc lại rằng một quan sát trên một nhóm các bệnh nhân không nhất thiết hàm ý một quan hệ nhân quả. ” Đó là những điều trị cơ bản trong suy tim và cao huyết áp, vậy không ngạc nhiên khi tìm thấy chúng ở những bệnh nhân nhập viện vì Covid-19 “, BS Zores đã nhận xét như vậy.
Vả lại, hai công trình nghiên cứu quan sát lâm sàng khác mới đây của Trung quốc là khá làm yên tâm. Công trình thứ nhất phân tích một loạt 1178 bệnh nhân bị Covid-19, trong đó gần 1/3 với cao huyết áp đã được nhập viện ở bệnh viện trung ương Vũ Hán giữa 15/1 và 15/3 (Jama Cardiology, 23/4). Nó không cho thấy, đối với những bệnh nhân được điều trị bởi IEC hay ARA, nguy cơ bệnh trở nặng hay tử vong gia tăng. Công trình thứ hai trên 1128 bệnh nhân Covid-19 cao huyết áp được nhập viện trong 9 bệnh viện tỉnh của Hồ Bắc, ổ của đại dịch (Circulation Research, 17/4). Lần này các tác giả ngay cả ghi nhận một sự giảm ít nhất 58% của tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân, mặc dầu dùng IEC hay những ARA.
” Ta không thể kết luận, bởi vì trong những công trình nghiên cứu rétrospective, ta không biết đó có đúng là cùng những profil bệnh nhân vào lúc bắt đầu công trình nghiên cứu hay không. Nhưng ít nhất không có những dấu hiệu đáng lo ngại ” BS Zores đã giải thích như vậy. Vậy vào lúc này, không có lý do để thay đổi hay càng ít hơn, ngừng những điều trị hiện nay của những bệnh nhân cao huyết áp được điều trị bởi IEC hay ARA.” Cần tiếp tục những điều trị này bởi vì chúng có những tác dụng quan trọng làm giảm tỷ lệ tử vong trong cao huyết áp hay suy tim “, Mathieu Rebeaud đã nhấn mạnh như vậy. Với một lợi ích bổ sung chống lại coronavirus ? ” Cách duy nhất để biết những thuốc điều trị này có tác dụng bảo vệ hay không, đó là chờ những kết quả của những công trình nghiên cứu prospective, được xây dựng tốt về mặt thống kê, đã được phát động “, BS Zores đã kết luận như vậy.
(LE FIGARO 27/4/2020)

5/ NHỮNG HƯỚNG ĐỂ CHẶN BỘ MÁY SINH HỌC CỦA VIRUSNhững giai đoạn của sự phân đôi (réplication) của Sars-CoV-2 là những đích đối với những thuốc được trắc nghiệm. Còn phải vượt qua một bước khổng lồ : đi từ ống nghiệm qua người.
Như một người chiếm nhà vắng chủ (squatteur), coronavirus đi một cách bí mật vào trong nhà ở của chúng ta, sử dụng ở đó những đồ vật hàng ngày, rồi bỏ trốn sau khi đã gây thiệt hại trên đường đi của nó. Nhưng phải tưởng tượng một người chiếm nhà vắng chủ, trong mỗi gian phòng, tăng thêm thành hàng triệu bản sao của chính nó, sẵn sàng đi vây hãm những phòng khác. Và kìa những chủ nhà phát động chống kẻ lạ một cuộc chiến kịch liệt,với cái giá đôi khi phá hủy chính căn nhà.
Như mọi virus, Sars-CoV-2 phải đi vào trong một tế bào và chuyển hướng buồng máy của nó để sinh ra những hạt virus (particule virale) mới ; đến lượt chúng, những hạt virus này sẽ gây nhiễm những tế bào khác.
Những giai đoạn chu kỳ sống này là những đích mà những ứng viên thuốc (candidat médicament) có thể nhắm đến. Vào lúc này, không một loại thuốc nào đã chứng tỏ tính hiệu quả lâm sàng của nó chống lại Covid-19. Nhưng những thuốc khác nhau, đã được trắc nghiệm (không thành công) chống lại virus chịu trách nhiệm bệnh Sars và Mers, là ” những ứng viên tiềm năng”, các tác giả của một revue de littérature, được công bố giữa tháng từ trong Jama, đã chỉ như vậy. Một sự xem xét ” vì cần thiết, chọn lọc “, các tác giả đã ghi chú như vậy. American Chemical Society “đã báo cáo hơn 3000 ứng viên thuốc có một hoạt tính tiềm năng chống coronavirus người ” bằng cách nhắm những protéine của chúng, và hơn 300 thử nghiệm lâm sàng đang được tiến hành trên thế giới ! Vậy các tác giả đã tập trung vào những thuốc hiện có, hiệu quả trong ống nghiệm (in vitro) và là đối tượng của những thử nghiệm lâm sàng.
Chúng ta hãy theo từng bước con đường của kẻ lạ của chúng ta (Sars-CoV-2), để hiểu hơn pharmacologie có thể cản trở nó như thế nào.
CHẸN LỐI VÀO CỬA (BLOQUER L’ACCÈS A LA PORTE D’ENTRÉE)Giai đoạn đầu tiên, tìm một tế bào kỷ chủ (cellule hote) và bám chắc ở đó. Sars-CoV được tua tủa bởi những gai (épine) nhỏ được gọi là protéine S ; protéine này sẽ bám vào những phân tử hiện diện ở bề mặt của những tế bào của chúng ta, những ACE2 (hay enzyme để conversion de l’angiotensine 2), xử sự đối với virus như một thụ thể (récepteur). Nhưng nắm lấy quả đấm của cánh cửa không đủ : còn phải mở ổ khóa. Một enzyme khác nằm ở bề mặt của những tế bào của chúng ta khi đó nhập cuộc, TMPRSS2, hay “sérine protéase transmembranaire de type 2”. Protéine S của coronavirus gồm hai thực thể : thực thể thứ nhất là “bàn tay” cho phép virus chụp nắm cửa, thụ thể thứ hai là chìa khóa cho phép mở cửa ; protease TMPRSS2 sẽ chẻ protéine S này và cho phép virus lấy chìa khóa ra khỏi túi.
Chính ở đó mà hai loại thuốc được cho là có tác dụng , mésylate de camostat và umifenovir (một thuốc chống cúm). Mésylate de camostat ức chế những sérines protéases (TMPRSS2), umifenovir nhắm vào sự tương tác giữa protéine S của virus và ACE2. Sars-CoV-2 được xem là không tiếp cận với cửa của tế bào, cũng như ổ khóa để mở nó.
NGĂN CẢN VIRUS VƯỢT QUA NGƯỠNG CỬA
Một khi cửa mở, phải vượt qua ngưỡng cửa. Những coronavirus là những virus có vỏ bọc (enveloppé) : di sản di truyền (patrimoine génétique) của chúng được bảo vệ trong một ngăn nhỏ, capside ; capside này được phủ bởi một vỏ lipid rải rác protéine.Thế mà các tế bào người cũng có những màng như thế và, như hai bọt xà phòng đến tiếp xúc với nhau, những virus và những tế bào tuy đặt cạnh nhau nhưng vẫn bị ngăn cách bởi hai màng này. Chúng phải hợp nhất để génome viral có thể tăng sinh trong tế bào. Nhiều loại thuốc ngăn cản sự hợp nhất này. Trên lý thuyết, đó là trường hợp của chloroquine (hay của hydroxychloroquine, dẫn xuất ít độc hơn, nhưng có tác dụng tương tự), tạo một môi trường ít thuận lợi cho sự hợp nhất của các màng. Bởi vì để phối hợp, Sars-CoV-2 cần những enzyme được sản xuất bởi những endosome, những túi nhỏ cho phép nó lưu thông trong tế bào. Nhưng những túi này thích tắm trong một môi trường acide, thế mà chloroquine làm gia tăng pH của các tế bào. Trên nguyên tắc, người chiếm nhà vắng chủ của chúng ta không thể vượt ngưỡng cửa.
NGĂN CẢN VIRUS PHÁT TRIỂNMột khi vào được trong tế bào ký chủ, virus sẽ chuyển hướng buồng máy của tế bào này để biểu hiện di sản di truyền của nó. Được phóng thích khỏi capside (décapsidation), génome viral được thể hiện thành những polypeptide, những chuỗi acide aminé chưa thành thục và không chức năng, sau đó được cắt và lắp ráp lại thành những protéine chức năng, những nguyên liệu cần thiết cho những giai đoạn khác nhau của sự tạo thành những particule virale mới.
Ribavirine (được sử dụng chống viêm gan C), remdesivir (ban đầu được phát triển chống virus Ebola) và favipiravir (một thuốc chống cúm) nhắm một trong những protéine chủ chốt của virus. Những coronavirus không chứa ADN, nhưng một phân tử gần giống, ARN. Thế mà những tế bào của chúng ta không biết sao chép ARN. ARN phải được “biến hóa” thành một ADN được gọi là “bổ sung”, rồi những bản sao có được được biến lại thành ARN. Để được như thế, có những protéine virale rất đặc biệt, được gọi là ARN polymérase, những protéine chủ chốt để sao chép ARN viral. Ribavirine và remdesivir làm rối loạn sự vận hành chức năng của những ARN polymérase này bằng cách “bắt chước” những thành phần của génome (guanosine và adénosine), được đưa vào trong di sản di truyền của virus, dẫn đến những génome virus không ổn định và không chức năng.LÀM RỐI LOẠN LỐI RA
Một khi virus nhân đôi (répliqué), những virion phải thoát ra khỏi tế bào ký chủ để đi gây nhiễm những tế bào khác. Oseltamivir (Tamiflu), được sử dụng lúc đầu của dịch bệnh ở Trung quốc bởi vì dịch bệnh trùng hợp với dịch cúm, ức chế sự vận hành chức năng của một protéine hiện diện ở bề mặt của virus của bệnh cúm, neuraminidase, cho phép virion “grignoter” điều nối nó với tế bào nơi nó được sinh ra. Oseltamivir không được giả định có hoạt tình chống lại những coronavirus ; những virus này sử dụng một cơ chế khác để thoát khỏi tế bào.
TÁC ĐỘNG LÊN MIỄN DỊCH
Nhiều thuốc điều biến (modulateur) hoạt tính của hệ miễn dịch, làm tăng lên hay hạ xuống. Vài trong số những loại thuốc được kể trên đây, ngoài làm rối loạn một “lúc” đặc biệt của chu kỳ sống của virus, có một hoạt tính miễn dịch. Những interféron, những phân tử của hệ miễn dịch, giao thoa (do đó có tên interférons) với chu kỳ sống của virus, đã được sử dụng một cách thành công trong những nhiễm trùng mãn tính khác (viêm gan B và C), nhưng không được khuyến nghị chống Covid-19. Những kháng thể, hướng một cách đặc hiệu chống virus, có thể được phát cho bệnh nhân mà không chờ đợi cơ thể chế tạo nó, qua một sự truyền huyết tương (plasma), phát xuất từ những bệnh nhân lành bệnh Covid-19. Những kháng thể sẽ nhận biết và “làm liệt” những particule virale trong khi những đại thực bào, những tế bào khác của miễn dịch, sẽ ngốn chúng. Hướng khác, BCG, vaccin chống lao : ” Trong nhiễm bởi Sars-CoV-2, có những cơ chế immuno-subversion với một giảm biểu hiện của những interféron và một thiếu sót ở mức miễn dịch bẩm sinh (immunité inné), GS Emmanuel Drouet, chuyên gia virus học ở đại học Grenoble, đã nói như vậy. Vaccin BCG được biết về những tác dụng kích thích miễn dịch của nó. Nó được sử dụng trong ứng thư bàng quang, bằng cách làm gia tăng tính miễn dịch không đặc hiệu chống ung thư.”
Nhưng đôi khi, hệ miễn dịch bị kích hoạt và sản xuất quá nhiều cytokine, những phân tử hướng viêm (molécules pro-inflammatoires). ” Đó là một vấn đề lớn, GS Nikolas Picard, pharmacologue ở đại học Limoges, đã ghi chú như vậy : ta chờ một cơn mưa rào để dập tac lửa, ta lại bị một cơn mưa thác đổ !”. Dĩ nhiên không có vấn đề làm im hoàn toàn hệ miễn dịch của bệnh nhân, với nguy cơ khiến bệnh nhân nằm trong tầm của bất cứ tác nhân gây bệnh nào. Những corticostéroides làm giảm viêm trong phổi nhưng có nguy cơ làm chậm lại sự thải của virus và tạo điều kiện cho những nhiễm trùng cơ hội do vi khuẩn. Một lớp thuốc khác, những kháng thể đơn dòng (tocilizumab và sarilumab) cản sự vận hành chức năng của những cytokine này, interleukine 6.” Trong số tất cả những interleukine, IL-6 dường như đặc biệt liên quan trọng cơn bão miễn dịch (orage immunitaire) “, Nicolas Picard đã nói như vậy.” Những phân tử sinh học này đã được sử dụng chống virus Ebola với khá thành công, Emmanuel Drouet đã nói thêm như thế. Nhưng đó là những phân tử sinh học, lớn hơn nhiều những thuốc chống virus cổ điển, vậy mắc hơn và khó sử dụng hơn.”
Không được biết đến mới cách nay 4 tháng, Sars-CoV-2 đã tiết lộ cho chúng ta vài trong những cơ chế của nó, điều này đã cho phép nhận diện những đích thuốc tiềm năng. Nhưng nghệ thuật của pharmacologue không chỉ tóm lượt trong sự hiệu chính những thuốc tác dụng chống lại một cơ chế của virus. ” 3 điểm quan trọng sẽ chi phối những kết quả của những thử nghiệm lâm sàng, Nicolas Picard đã ghi chú như vậy : liều lượng sử dụng, lúc lý tưởng để điều trị, và thể địa của bệnh nhân”, có thể gây nên những tác dụng không mong muốn khó tiên đoán in vitro. Vài trong số những hướng được gợi lên ở đây ” đang bị bỏ, nhà nghiên cứu đã giải thích như vậy, bởi vì chúng cần, để đạt đến các tế bào, sử dụng những liều không thể dung nạp. Đó là trường hợp của ribavirine.” Cũng như vậy đối với chloroquine : ” ký sinh trùng của bệnh sốt rét lưu thông trong máu, và khi ta sử dụng thuốc bằng đường miệng, nó xuất hiện trong máu rất nhanh. Còn virus, nằm trong một lãnh thổ đã biết là những tế bào phổi.” Vấn đề khác được nêu lên bởi Emmanuel Drouet : ” Khi ta phong bế sự vận hành chức năng của một protéine tế bào, ta không bao giờ biết rõ điều gì sẽ xảy đến..” Vậy sự sử dụng một thuốc đã được biết không miễn trừ, trái lại, thực hiện những thử nghiệm lâm sàng nghiêm túc để xác lập tính hiệu quả lâm sàng của những thuốc này, François Maignen, pharmacien và chuyên gia đánh giá thuốc ở Nice, đã nhấn mạnh như vậy. Luôn luôn có một hố thẳm giữa một khái niệm dược học, dầu tuyệt với như thế nào đi nữa, và một thuốc, mà tính hiệu quả được chứng mình, có thể được sử dụng trong thực hành lâm sàng.
(LE FIGARO 27/4/2020)
Đọc thêm :
TSYH số 545 : bài số 4 (course vers le traitement), 5 (Lopinavir/Ritonavir)
TSYH số 544 : bài số 2 (course vers le traitement), 4 (EIDD-2801), 5 (épreuve OMS), 6 (épreuve Discovery)

6/ NHỮNG THUỐC “LÀM DỊU” HỆ MIỄN DỊCH ĐỂ TRÁNH ” CƠN BÃO CYTOKINE “
Những bệnh nhân bị Covid-19 chết ở khoa hồi sức là nạn nhân của một phản ứng bất tương xứng (réaction disproportionnée) của hệ miễn dịch hơn là của chính virus. Giả thuyết này, được gợi lên ngay tháng giêng 2020 bởi một équipe trung quốc trong tạp chí Lancet, được lấy lại bởi những nhà nghiên cứu của University College London Hospitals ngày 24/3 vừa qua trong cùng tạp chí : ” Cho đến nay, người ta đã nhấn mạnh vào sự phát triển những liệu pháp mới, kể cả những thuốc chống virus và những vaccin. Sự tích lũy của các bằng cớ gợi ý rằng một sous-groupe những bệnh nhân, bị những thể nặng của Covid-19, có thể là một syndrome d’orage cytokinique”. Do đó, một điều trị nhằm “làm dịu cơn bão có thể được cho ở những bệnh nhân có nguy cơ nhất. Nhung vẫn phải biết đó là điều trị nào ?
Thật vậy không hiện hữu điều trị đã chứng tỏ khả năng chống lại “orage de cytokines” này. Tuy vậy hiện tượng này được các nhà virus học biết từ 20 năm nay. Nó chủ yếu được viện dẫn để giải thích tính nguy hiểm của những coronavirus khác như Sras và Mers. Trong trường hợp của những bệnh do Sras-CoV-2, cơn bão cytokine là nguồn gốc của sự trở nặng mà những người điều trị rất sợ, từ ngày thứ bảy đến ngày thứ mười sau khi bắt đầu các triệu chứng. Hệ miễn dịch lồng lên, gây sốt cao, mệt cực kỳ và hoại tử các thành phổi. Điều đó càng làm ban khoan các thầy thuốc nhat là khi “cơn bão miễn dịch” này ảnh hưởng những người yếu ớt (trẻ em và người già) ít hơn so với những người trẻ có sức khỏe tốt. Nhưng tình trạng tăng thể trọng hay chứng béo phì làm gia tăng phản ứng viêm
Tuy nhiên những hướng điều trị bắt đầu lộ ra. Các thầy thuốc bắt đầu trắc nghiệm những thuốc làm suy giảm miễn dịch, như interféron (được sử dụng liên kết với một thuốc chống virus khác trong thử nghiệm Discovery) hay những thuốc điều biến miễn dịch (immunomodulateur).
Phản ứng viêm quá mức của orage cytokinique được liên kết với một sự dư thừa interleukine-6 (IL-6), một protéine được tiết ra bởi những tế bào lympho ; những tế bào này kích hoạt phản ứng miễn dịch. Thế mà những thuốc ức chế IL-6 đã được sử dụng để điều trị những bệnh thấp khớp mãn tính như viêm đa khớp dạng thấp, một bệnh tự miễn dịch trong đó IL-6 hiện diện trong máu ở những nồng độ cao. Do đó nguyên tắc là cho một trong những loại thuốc này vào lúc mà orage cytokinique được tạo thành (điều mà ta có thể nhận diện bằng một định lượng các bạch cầu hay ferritine huyết thanh), với hy vọng rằng điều đó sẽ cho phép tránh cơn bộc phát miễn dịch.
Trong số những thuốc được trắc nghiệm, tocilizumab, được thương mãi hóa bởi viện bào chế Roche dưới tên RoActemra, dường như được xem như là ứng viên được ưa thích. Kháng thể này là một chất ức chế IL-6, đã cho thấy lợi ích của nó trong những bệnh lý khác hay những bệnh nhân ung thư được điều trị bởi miễn dịch liệu pháp tế bào CAR-T, trong đó nguy cơ choc cytokinique là rất cao.
Ở giai đoạn này, vẫn nên thận trọng : chỉ một công trình nghiên cứu rétrospective trung quốc, đã chưa được công bố, gợi ý rằng tocilizumab hạn chế đáp ứng viêm. ” Một liều duy nhất tocilizumab đã được sử dụng ở 21 bệnh nhân ở Trung quốc bị một hội chứng hô hấp nặng trong một nhiễm Covid-19, với liều 400 mg/ngày bằng đường tĩnh mạch, ngoài một điều trị thưởng quy. Trong vài ngày, 90% những bệnh nhân đã bình phục và những bóng mờ ở phổi đã biến mất”, Julien Lion, postdoctorant trong một đơn vị nghiên cứu Inserm của Bệnh viện Saint-Louis (Paris) đã giải thích như vậy. Những dữ liệu khác phát xuất từ Ý (không được công bố) cũng đi theo chiều hướng này. OMS và Roche đã đưa tocilizumab vào trong những thử nghiệm lâm sàng.
Bằng cớ lợi ích của hướng nghiên cứu này, Assistance publique-Hôpitaux de Paris đã thiết đặt một plate-forme được gọi là Corimuno-19 để tập hợp trong cùng một formalisme tất cả những công trình nghiên cứu về các thuốc điều biến miễn dịch (immunomodulateur) được thực hiện ở Pháp. Trong số chúng, một công trình nghiên cứu được điều hợp bởi bệnh viện Necker sẽ trắc nghiệm một chất ức chế IL-6 khác, sarilumab.
Dĩ nhiên, vấn đề về những nguy cơ và những tác dụng phụ được đặt ra, nhưng những nhà miễn dịch học tỏ ra khá tự tin : ” IL-6 có những chức năng chủ yếu khác nhau, tác dụng lên nhiều đường viêm (voie de l’inflammation) : vậy nguy cơ là có một tác dụng dương tính chống lại viêm nhưng âm tính đối với những loại đáp ứng miễn dịch khác”, Julien Lion đã giải thích như vậy.” Tuy nhiên, trong khung cảnh của orage cytokinique, trong đó IL-6 bị sản xuất thừa, lợi ích/nguy cơ có lẽ vẫn là dương tính vì lẽ mục đích là hạn chế cái gì đó quá dồi dào.”
Giá của một điều trị như thế vẫn là cao, khoảng 2000 euro mỗi bệnh nhân, nhưng “một ngày trong hồi sức tồn phí 3000 euros, Julien Lion đã nhận xét như vậy. Nếu điều trị có hiệu quả, thì cũng bỏ công. ” Vẫn còn phải chắc chắn về tính hiệu quả của nó, rồi, trong trường hợp cần, ta sẽ có khả năng sản xuất với những lượng lớn. Nhưng chúng ta chưa ở đó.
(LE FIGARO 11 & 12/4/2020)
Đọc thêm :
TSYH số 548 : bài số 5

7/ HOA KỲ CHO PHÉP KHẨN CẤP THUỐC CHỐNG VIRUS REMDESIVIR.
Mặc dầu những kết quả trái ngược về tính hiệu quả của thuốc, Cơ quan dược phẩm Hoa Kỳ đã bật đèn xanh cho điều trị.
Sự trùng hợp ? Hôm thứ tư 29/4, ở Nhà trắng, Anthony Fauci, giám đốc của Viện quốc gia dị ứng và các bệnh nhiễm trùng (NIAID), báo cáo “những tin khá tốt lành” về tính hiệu quả đối với Covid-19 của một thuốc chống virus, remdesivir được sản xuất bởi công ty Gilead. Đó là vài giờ trước khi một kíp trung quốc công bố trong tạp chí khoa học Anh The Lancet những kết quả của thử nghiệm đầu tiên, randomisé và en double aveugle, nhằm đánh giá remdesivir trong điều trịchống SARS-CoV-2.Mặc dầu những kết quả không hoàn hảo này, FDA đã thuận cho phép remdesivir được sử dụng, một loan báo được đưa ra hôm thứ sáu 1/5 bởi chính tổng thống Donald Trump, từ Tòa Bạch Ốc, trước sự hiện diện của tổng giám đốc của công ty Gilead, Daniel O’Day.
Tuy vậy, những kết quả của Trung quốc gây thất vọng : thuốc chống virus thí nghiệm (antiviral expérimental), ban đầu được dùng để chống Ebola (không thành công), đã không tăng tốc sự chữa lành cũng như không làm giảm những tỷ lệ tử vong so với một placebo, Bin Cao (Bệnh viện hữu nghị Trung-Nhật, Bắc Kinh) và các đồng nghiệp, đã chứng thực như vậy. Những cải thiện, được quan sát trong những thời hạn hồi phục hay thời gian thông khí cơ học, không đáng kể về mặt thống kê ở những người được điều trị trong 10 ngày sau khi xuất hiện những triệu chứng, so với những soins standards, lopinavir-ritonavir, interférons và corticoides.Những thử nghiệm randomisé en double aveugle là standard cao nhất về mặt đánh giá thuốc, bởi vì chúng cho phép so sánh, trong hai nhóm bệnh nhân có thể so sánh, thuoc ung vien với một placebo, mà bệnh nhân lẫn kíp điều trị không biết điều được cho, như thế tránh vài biais.
Thử nghiệm được gợi lên bởi Anthony Fauci và được tiến hành bởi viện của ông thuộc vào loai này, nhưng những kết quả chưa được biết.
Ngược lại, trường hợp của thử nghiệm trung quốc, những kết quả đã bị tạm thời rò rỉ cách nay vài ngày trên một site của OMS, mặc dầu thử nghiệm đã không được tiến hành toàn bộ như hoạch định. Công trình nghiên cứu đã được thực hiện trên 237 người trưởng thành trong 10 bệnh viện của Vũ hán, trong đó 158 bệnh nhân đã nhận remdesivir, trong khi 453 người đã được dự kiến đưa vào : sự phong tỏa đã cho phép dập tắt dịch bệnh trong thành phố trước khi toàn thể các bệnh nhân đã có thể được tuyển mộ, điều này làm giảm sức mạnh thống kê (puissance statistique) của những quan sát. ” Ngoài ra, những hạn chế về giường bệnh có để sử dụng đã làm cho phần lớn những bệnh nhân đã bị đưa vào muộn hơn trong tiến triển của bệnh, vì vậy chúng tôi đã không thể đánh giá một cách thích đáng để biết một điều trị sớm có thể mang lại một lợi ích lâm sàng hay không “, Bin Cáo đã lấy làm tiếc như vậy, trong một thông báo được công bố trong The Lancet.
PHONG BẾ VIRUS
Thật vậy, những dữ liệu trung quốc dường như chỉ một lợi ích mạnh hơn đối với những bệnh nhân được điều trị sớm hơn, nhưng sức mạnh thống kê vẫn không đủ để kết luận. Công trình nghiên cứu Hoa Kỳ, được thực hiện trên hơn 1000 bệnh nhân được tuyển mộ ở Hoa Kỳ và trong những nước khác, cho thấy một sự giảm rõ rệt của thời gian bình phục của những bệnh nhân : 11 ngày so với 15 ngày đối với những bệnh nhân nhận placebo. Tuy nhiên, cuối cùng những tỷ lệ tử vong vẫn giống hệt trong hai nhóm. ” Điều đó không giống với một K-O, nhưng điều đó chứng minh rằng thuốc này có thể phong bế virus “, BS Fauci đã đánh giá như vậy
Sự loan báo, bởi laboratoire Gilead, những kết quả sơ bộ khác, chưa được đánh giá một cách đọc lập, cũng như chưa được công bố, mang lại một yếu tố bổ sung : dường như việc cho remdesivir trong 5 ngày mang lại một lợi ích có thể so sánh với một điều trị trong 10 ngày, điều này, theo nhà công nghiệp, là một tin tốt lành, vì lẽ một số lượng bệnh nhân lớn hơn có thể được xử trí với thuốc này, hiện chưa được sản xuất với lượng rất lớn.
Làm sao giải thích những kết quả này, có thể có vẻ dường như mâu thuẫn ?
” Vì không có những dữ liệu về công trình nghiên cứu Hoa Kỳ, tôi vẫn trong nghi vấn, pharmacologue Mathieu Molimard (đại học Bordeaux) đã nhận xét như vậy. Công trình nghiên cứu của Trung quốc cũng không cho phép kết luận, bởi vì ta luôn luôn có thể tự như rằng remdesivir đã được cho quá muộn để có thể điều trị giai đoạn đầu của bệnh virus, mà ta biết sau đó nó có thể trở nặng vì những lý do viêm, chứ không còn do virus nữa.”
” Công trình nghiên cứu của Trung quốc và của NIAID không tìm thấy những kết quả khác nhau lắm, Yazdan Yazdanpanah, trưởng khoa các bệnh nhiễm trùng và nhiệt đới của bệnh viện Bicaht (AP-HP) và thành viên của hai cơ quan được bổ nhiệm bởi chính phủ để soi sáng những quyết định về Covid 19 : hội đồng khoa học và ủy ban phân tích, nghiên cứu và giám định (CARE). Những bệnh nhân được điều trị có 30% cơ may lành bệnh nhanh hơn, nhưng, về tỷ lệ tử vong, hiệu quả không đáng kể. Có lẽ rằng hiệu quả của thuốc này không lớn.”
Chính đó là một trong những bất tiện của remdesivir, được cho bằng đường tĩnh mạch trong nhiều ngày, điều này trên thực tế cấm sử dụng nó trong ngoại trú và dành nó cho những bệnh nhân nhập viện. Phải chăng là hợp lý khi làm nó, ngay bây giờ, trở thành điều trị quy chiếu trong trường hợp nhập viện, như BS Fauci đã gợi ý như vậy. Ông hy vọng một quyết inh theo chiều hướng này bởi FDA.” Điều đó có vẻ sớm. Trước hết sẽ phải có tất cả những dữ liệu của thử nghiệm Hoa Kỳ, không được công bố”, Yazdan Yazdanpanah đã đánh giá nhuvay.
Remdesivir nằm trong số nhiều loại thuốc điều trị, hiện là đối tượng của những đánh giá lâm sàng trên thế giới. Cho đến nay, mặc dầu những kíp nghiên cứu đã báo cáo những kết quả đáng phấn khởi, như những kết quả của Didier Raoult, ở Marseille, về hydroxychloroquine, hay AP-HP với tocilizumab, nhưng không một thuốc điều trị nào đã cho thấy tính hiệu quả của nó sau những thử nghiệm. Những công trình nghiên cứu được thực hiện cho đến nay thiếu, hoặc sức mạnh thống kê, hoặc những nhóm chứng cho phép đưa đến những kết luận vững chắc
(LE MONDE 2 & 4/5/2020)
Đọc thêm :
TSYH sợ 544 : bài số 5 (épreuve OMS), 6 (épreuve Discovery)

8/ CHLOROQUINE : NHỮNG KẾT QUẢ GÂY THẤT VỌNG ĐẦU TIÊN
Trên khoảng 100 thử nghiệm lâm sàng được phát động trên thế giới, 8 đã cho những kết luận, rất không chắc chắn.Để phòng ngừa hay điều trị nhiễm coronavirus, liên kết hay không với kháng sinh azithromycine, ở những bệnh nhân ít triệu chứng hay nặng… Hydroxychloroquine, một dẫn xuất của chloroquine ít độc hơn, hiện được thử nghiệm, dưới mọi hình thức, chống lại Covid-19. Ý tưởng không là ngu ngốc, bởi vì thuốc đã thắng được virus trong ống nghiệm, trong phòng thí nghiệm. Dĩ nhiên đó không phải là ứng viên thuốc duy nhất (có nhiều chục ứng viên thuốc), nhưng registre international lớn nhất của những thử nghiệm lâm sàng đã thống kê không dưới 95 công trình nghiên cứu đang được tiến hành trên khắp thế giới chỉ riêng đối với hydroxychloroquine, trong đó 9 ở Pháp. Vào lúc này, chỉ tám công trình nghiên cứu đã được công bố. Các thầy thuốc của các bệnh viện đại học Genève (HUG : Hôpitaux universitaires de Genève) vừa làm một tổng hợp chi tiết. Một công trình cứu nguy, nhưng bất hạnh thay không cho thấy tác dụng có lợi quan trọng của thuốc ở giai đoạn này.
Trước hết chúng ta hãy nhắc lại rằng những quy tắc khoa học về tài liệu xuất bản đã tiến triển một cách đáng kể vì đại dịch. Để cho phép một sự phổ biến tức thì những kiến thức, các tạp chí khoa học từ nay chấp nhận công bố trước (prépublier) những công trình, mà chúng đã không bị đánh giá trước bởi những chuyên gia của lãnh vực liên hệ. Vì không có cái ngăn cản này này, tất cả những kết quả phải được xem xét một cách rất thận trọng. Những công trình được công bố về hydroxychloroquine không thoát khỏi điều đó. Ngoài ra, tất cả những công trình được công bố cho đến bây giờ đều bị những bias méthodologique, như các thầy thuốc Thụy sĩ đã nhấn mạnh điều đó.
Chắc chắn, thoạt đầu, hai công trình nghiên cứu đã trình bày những kết quả rất thuận lợi.Đó là những công trình của kíp của Didier Raoult, ở Institut hospitalo-universitaire Méditerranée Infection (Marseille), xác nhận rằng một điều trị phối hợp hydroxychloroquine và azithromycine cho phép loại bỏ nhanh hơn virus trong mũi và nhất là, dẫn đến một ” kết cục lâm sàng tốt ” ở phần lớn những bệnh nhân được điều trị. Nhưng cộng đồng khoa học quốc tế đã rất nhanh chóng nêu lên những vấn đề phương pháp học quan trọng, làm cho những kết quả này không thể khai thác được (chọn lọc những kết quả tốt nhất, không có nhóm chứng, chọn điều trị những bệnh nhân, 95%, có những cơ may lớn lành bệnh một cách ngẫu nhiên không trở nặng…).
Sau đó, một công trình nghiên cứu nhỏ của Pháp và hai công trình của trung quốc, cùng với một phương pháp luận không hoàn hảo, đã không thành công “đáp lại” những kết quả sơ khởi đầu tiên này.
Một cách song hành, một công trình nghiên cứu khác của Pháp, được thực hiện trong nhiều bệnh viện ở Ile-de-France, trên 181 bệnh nhân bị một viêm phổi đo Sars-CoV-2, đã chứng thực rằng số những trường hợp nhập viện ở phòng hồi sức và số những trường hợp tử vong giống hệt nhau tùy theo các bệnh nhân đã nhận hay không hydroxychloroquine. Những rối loạn của nhịp tim, một trong những tác dụng phụ được xác nhận của thuốc, đã được chứng thực ở 10% những bệnh nhân được điều trị. Một công trình nghiên cứu của Hoa Kỳ trên 63 bệnh nhân ngay cả đã cho thấy rằng những bệnh nhân được điều trị với hydroxychloroquine có nguy cơ bị suy sụp hô hấp nhiều hơn.
” ĐỘC TÍNH TIM”Sau cùng, những công trình nghiên cứu vững chắc hơn bắt đầu xuất hiện, như công trình của Trung quốc, được thực hiện trên 150 bệnh nhân, mà những kết quả đã được phổ biến 14/4. Một nửa những người tham dự đã nhận một liều rất mạnh hydroxychloroquine (1200 mg trong 3 ngày rồi 800 mg trong 2 tuần), trong khi những người khác nhận những điều trị “cổ điển”. Vài bệnh nhân có một thể nhẹ của bệnh, những bệnh nhân khác có một thể nặng. Lại nữa, những kết quả không cho thấy một sự khác nhau đáng kể nào giữa hai nhóm về sự loại bỏ virus. Chỉ một sự cải thiện rất nhẹ của các triệu chứng được quan sát, có lẽ do tác dụng chống viêm của hydroxychloroquine. Vả lại, những tác dụng phụ đã được báo cáo ở 30% những bệnh nhân được điều trị với hydroxychloroquine (trong đó hai thể nặng), so với 8,8% đối với nhóm không được điều trị.
” Những công trình nghiên cứu mà chúng ta có hiện nay không xác chứng một chút nào. Có thể rằng có một hiệu quả, nhưng không rõ ràng “, Jean-Louis Vincent, professeur en soins intensifs ở Université libre de Bruxelles, đã tóm tắt như vậy. ” Vả lại, chúng ta biết rằng có một độc tính đối với tim : một công trình nghiên cứu của Brésil, đã nhờ đến những liều quan trọng, đã phải bị dừng lại bởi vì điều đó gây nguy hiểm cho những bệnh nhân. Ta không thể cho bất cứ cái gì trên cơ sở của một trực giác (intuition), điều đó không hợp lý. Chúng ta phải chờ đợi những kết quả của những công trình nghiên cứu lâm sàng vững chắc.”
(LE FIGARO 18 & 19/4/2020)
Đọc thêm :
– TSYH so 544 : bài số 7
– TSYH số 542 : bài số 3, 4 (chloroquine)
– TSYH số 541 : bài số 6, 7, 8, 9 (chloroquine)
– TSYH số 538 : bài số 10 (chloroquine)
– TSYH số 536 : bài số 9 (chloroquine)

9/ CUỘC CHẠY ĐUA TĂNG TỐC ĐỂ TÌM MỘT VACCIN CHỐNG COVID-19.Những trắc nghiệm cho thấy rằng những tiêm chủng thành công bảo vệ khỉ chống lại bệnh, và những thử nghiệm đầu tiên trên người đã bắt đầu.
Chỉ 4 tháng sau khi khám phá SARS-CoV-2, virus chịu trách nhiệm Covid-19, OMS đã liệt kê hơn 100 ứng viên vaccin trên thế giới. ” Đó là vô tiền khoáng hậu “, Christophe d’Enfert, giám đốc khoa học của Viện Pasteur đã chứng thực như vậy. Những viện bảo chế Trung quốc, Hoa kỳ, Pháp, Đức, Anh, Nhật, Big Pharma và Biotechs, công hay tư, tất cả các diễn viên của thế giới vaccin vào cuộc.
” Protéine recombinante, virus inactivé, những vecteur viral, vaccin à ARN hay ADN, mỗi phòng bào chế khai thác kỹ thuật công nghệ tốt nhất mà nó biết tốt nhất và cố thích ứng nó với virus”, Bruno Pitard giám đốc nghiên cứu CNRS ở Centre de recherche en cancérologie et immunologie Nantes-Angers đã phân tích như vậy. Mỗi ngày hay gần như thế, một diễn viên mới vào cuộc.” Chỉ riêng ở Pháp, tôi đã kiểm kê được 30 dự án vaccins Covid-19 “, Camille Locht, giám đốc nghiên cứu Inserm ở Viện Pasteur Lille đã nhấn mạnh như vậy.
THĂM DÒ NHIỀU HƯỚNG CÓ THỂ ĐƯỢC
Hướng vaccin nào là hứa hẹn nhất ? Rất khó phát biểu ở giai đoạn này. ” Theo những dữ liệu của công nghiệp, chỉ 10% những dự án ở giai đoạn tiền lâm sàng đạt kết quả “, Mélanie Saville đã nhắc lại như vậy. Bà là giám đốc của phát triển những vaccin ở Cepi (Coalition pour les innovations en matière de préparation aux épidémies), ONG điều hợp và tài trợ những cố gắng quốc tế về vaccin.
Những cơ chế của hệ miễn dịch là phức tạp và những lý do sâu xa tại sao một vaccin vận hành còn vaccin khác thì không, không bao giờ được làm sáng tỏ một cách hoàn hảo. Thế mà chúng ta đang đối diện với một coronavirus, một họ virus mà để chống lại nó đã chưa có một vaccin nào hoàn tất. ” Hôm nay ta không biết điều phải cần phải thực hiện, để làm một vaccin hiệu quả chống lại Covid-19, Marie-Paule Kieny, chuyên gia virus học và vaccinologiste, thành viên của Care (Comité analyse, recherche et expertise : ủy ban này có trách nhiệm cố vấn chính phủ và chủ tịch nước), đã nhắc lại như vậy. Vậy phải theo đuổi tất cả các hướng cho đến khi chúng thất bại, đồng thời hy vọng rằng một trong những hướng sẽ đến đích.” Tất cả các chuyên gia đều nhất trí nói rằng, trong trường hợp tốt nhất, sẽ phải cần 12 đến 18 tháng để có được mot vaccin. ” Chúng tôi tìm cách nhận diện những ứng viên vaccin hứa hẹn nhất, những vaccin có một tiềm năng tốt về tốc độ phát triển và effet d’échelle, Mélanie Saville đã nói như vậy. Nghĩa là một ứng viên vaccin phải được phát triển rất nhanh, và chuyển qua, rất nhanh và một cách dễ dàng, một quy mô sản xuất lớn để được phân phối cho một population rất rộng.”
8 ứng viên vaccin đã đi vào trong giai đoạn lâm sàng của chúng, nghĩa là đã bắt đầu được tiêm cho người để chứng minh tính vô hại của chúng. Chúng có một panorama đa dạng, bởi những acteur liên hệ cũng như bởi những kỹ thuật được thăm dòNGUYÊN TẮC ĐÃ ĐƯỢC TRẢI NGHIỆM CỦA NHỮNG VIRUS ĐƯỢC LÀM BẤT HOẠT.
3 trong số những ứng viên vaccin này dựa trên một nguyên tắc rất xưa : nguyên tắc của virus được làm bất hoạt (virus inactivé). ” Ý tưởng là cấy virus trong những tế bào, rồi thu lấy nó trước khi hành hạ nó với những chất hóa học, hay bằng cách đun nóng nó, để làm cho nó thành vô hại, dầu phải làm vỡ nó ra nhiều mảnh “, Bruno Pittard đã đơn giản hóa như vậy. Sau đó ta tiêm soupe de protéine có được với hy vọng rằng cơ thể phản ứng với kẻ thù rơm (ennemi de paille) này và như thế học nhận biết virus thật sự và chống lại nó. Tuy nhiên kỹ thuật khá thô sơ trong nguyên tắc này, cần những dây chuyền sản xuất cực kỳ an toan, rồi một sự kiểm tra rất nghiêm túc về “chất lượng” của sản phẩm để đảm bảo rằng không một virus sống nào đã sống sót và rằng không một phân tử nào gây nguy hiểm. Điều này sẽ không đơn giản để thực hiện.(Des chercheurs du laboratoire Sinovac travaille sur un vaccin expérimental contre le Covid-19, le 29 avril à Pékin)
3 đối thủ tiến bước nhất trên hướng này là trung quốc. Hai dự án được đảm nhận bởi mastodonte Sinopharm, xí nghiệp dược phẩm trung quốc lớn nhất. Dự án thứ ba thuộc về một công ty được công nhận bởi lãnh vực, Sinovac đã có nhiều vaccin thương mãi hóa trong thành tích của mình. Sinovac tuần qua đã tiết lộ những kết quả sơ khởi đáng phấn khởi về tính hiệu quả trên macaque rhésus, một mô hình động vật chất lượng tốt. Không một động vật nào trong số 8 động vật, mà vaccin đã được cho, đã lây nhiễm bởi những liều quan trọng của virus, sau đó được chủng vào phổi, trái với cobaye của nhóm chứng. Khi đó, đó là ứng viên vaccin đầu tiên chứng minh tính hiệu quả của nó ở động vật, bằng cớ rằng virus của Covid-19 không có một lý do nào không “có thể chủng được”
MỘT VIRUS VÔ HẠI ĐƯỢC SỬ DỤNG NHƯ VECTEUR
Một vaccin khác, của đại học Oxford, ở Anh, cũng đã thành công bảo vệ các macaque rhésus chống lại coronavirus chủng mới, New York Times đã báo cáo như vậy. Những vaccin thí nghiệm này, được hiệu chính bởi những nhà nghiên cứu, làm việc từ nhiều năm trên MERS, sử dụng một kỹ thuật khác. Lần này đó là một virus vecteur vô hại (trong trường hợp này là một adénovirus de chimpanzé, không tăng sinh được ở người). Virus này được biến đổi để mang một dây ADN mã hóa một protéine bề mặt của coronavirus. Như đối với MERS, coronavirus đã xuất hiện năm 2012 ở Trung Đông, các nhà nghiên cứu đã chọn những protéine được gọi là “S”, những protéine tạo thành những đỉnh nhỏ (petits pics) có thể thấy được ở bề mặt của virus. Đó là một đích khá tự nhiên bởi vì chính những “chìa khóa” này cho phép virus đi vào trong tế bào để gây nhiễm chúng. Vậy “virus cargo” mang lại vật liệu di truyền mã hóa những protéine này trong những tế bào của những người được chủng, như thế chính người này sẽ sản xuất tại chỗ protéine virale để bỏ được nhận biết và chống lại bởi hệ miễn dịch.
Kỹ thuật virus-cargo này là thông thường trong liệu pháp gène (thérapie génique) và mới đây đã cho những vaccin đầu tiên chống Ebola (một vaccin được bào chế bởi Johnson & Johnson cộng tác với Janssen của Bỉ, vaccin khác bởi Merck). Sự kiện tiêm một virus sống, nói chung, gây một đáp ứng miễn dịch tốt, điều này làm cho nó trở thành một kỹ thuật rất hứa hẹn.
Ngoài ra, tập đoàn dược phẩm lớn AstraZeneca liên kết với đại học Oxford. Một dự án khác, di vào giai đoạn lâm sàng, được đảm nhận bởi CanSino Biologics của Trung quốc, cũng sử dụng một adénovirus-vecteur (đã được trắc nghiệm…chống Ebola). Cần ghi chú rằng dự án tiến bước nhất của Pháp, có thể vào giai đoạn lâm sàng vào tháng bảy, sử dụng một kỹ thuật tương tự, bằng cách dùng virus vaccinal được làm giảm độc lực (atténué) của bệnh sởi như vecteur. Vecteur này có khả năng sinh sản ở người được chủng, nhưng nó rất được biết rõ và được sử dụng không nguy cơ từ nhiều năm.
HƯỚNG CẢI TIẾN CỦA NHỮNG VACCIN “ARN”
3 vaccin sau cùng đang được thử nghiệm dựa trên những kỹ thuật còn cài tiến hơn. Thử nghiệm tiền tiêu nhất là thử nghiệm của kỹ thuật công nghiệp sinh học (biotech) Hoa Kỳ Moderna Therapeutics, có căn cứ ở Cambridge (Massachusetts) và được điều khiển bởi một người Pháp, Stéphane Bancel. Vaccin được goi là ” à ARN”, tiêm tại chỗ vào những dây mật mã di truyền (brin de code génétique), tạo thành mode d’emploi chế tạo các protéine. Trong trường hợp này, các dây này mã hóa protéine S. Khi chúng đi vào trong một tế bào, chúng được ” thể hiện” thành những protéine mà những nhà nghiên cứu hy vọng rằng chúng sẽ phát khởi một đáp ứng miễn dịch ở người được chủng. Như thế người này “sẽ học” tự vệ chống lại virus.
Moderna mới đây đã có được một tài trợ to lớn 450 triệu euro từ Barda Hoa Kỳ (Biomedical Advanced Research and Development Authority). Như thế Moderna sẽ mở rộng những trắc nghiệm về tính vô hại của sản phẩm, được thực hiện trên vài chục người tình nguyện (giai đoạn 1), trên vài trăm (giai đoạn 2) trong thời gian sắp đến. Nếu tất cả xảy ra một cách đúng đắn, xí nghiệp hy vọng khởi động những thử nghiệm giai đoạn 3 ngay hè này. Đó là juge de paix thật sự của mọi ứng viên vaccin : lần này đó sẽ là tiêm chủng hàng ngàn người để đo lường tác dụng bảo vệ thật sự của vaccin. Một giai đoạn cần thiết nói chung cần thời gian. Đối thủ đầu tiên của Moderna là một xí nghiệp Đức, BioNTech, dựa vào gần như cùng kỹ thuật và vừa khởi động những thử nghiệm lâm sàng (một đối thủ Đức khác Cure-Vac, mà ứng viên vaccin chưa vào giai đoạn lâm sàng, đã làm nói về nó vào lúc đầu cơn khủng hoảng : Donald Trump muốn mua độc quyền tất cả vaccin tiềm năng của nó..)
Ở Hoa Kỳ, đó là một biotech khác, Inovio Pharmaceuticals, trong hàng ngũ của những kỹ thuật công nghệ vaccin mới, với một phương pháp rất hơi khác vì lẽ đó là một brin d’ADN lần này được tiêm vào. Ưu điểm : ADN ít dễ gãy hơn ARN và cho phép sản xuất những protéine S một cách hơi bền hơn. Nhưng để được như vậy, nó phải đi vào sâu hơn trong tế bào, đến tận nhân, để phát động sự sản xuất protéine. Để được như thế, xí nghiệp đã chọn một kỹ thuật được gọi là ” électroporation”, nhằm phát khởi những sốc điện nhỏ vào lúc tiêm để làm cho màng nhân có nhiều lỗ (poreuse).
Nếu 3 biotech này (Moderna, BioNTech và Inovio) hôm nay thuộc top dan dau, đó là vì sản xuất những brin d’ARN hay ADN là rất dễ, không nguy hiểm lớn. Ngay khi génome của virus đã được séquencé và protéine S của nó được nhận diện, chúng đã có thể lao vào cuộc đua, được hưởng, như những viện bào chế khác, những procédure réglementaire accélérée, được gọi là ” fast-track”, bởi vì chúng đã chứng minh tính vô hại trên động vật đối với những virus khác.
PROTÉINES RECOMBINANTES
Những nghiên cứu cũng hướng về những vaccin “sous-unitaire”, gồm hơn 30 ứng viên ở giai đoạn tiền lâm sàng. Đó là sản xuất những mảnh protéine virale trong những bioréacteur, dùng làm những đích huấn luyện cho hệ miễn dịch. ” Đó là hướng phải vận dụng lâu nhất bởi vì phải dựng lên cả một hệ thống sản xuất, rồi thanh lọc, để có được một sản phẩm mà ta muốn trắc nghiệm”, Marie-Paule Kient đã phân tích như vậy.
Kỹ thuật “protéines recombinantes ” này được theo bởi Sanofi, liên kết với GSK, grand spécialiste des adjuvants. Bởi vì một chất phụ gia (additif) là cần thiết trong mô hình này để khơi mào phản ứng miễn dịch và “khích động” những tế vào chuyên về phòng vệ của chúng ta ở nơi tiêm để chúng gặp những mảnh protéine virale.
(LE FIGARO 6/5/2020)
Đọc thêm :
– TSYH so 547 : bài số 1, 2
– TSYH số 545 : bài số 6
– TSYH số 543 : bài số 4 (vaccin ARN)
– TSYH số 542 : bài số 5 (vaccin)
– TSYH số 540 : bài số 9 (Vaccin)
– TSYH số 534 : bài số 8 (vaccin)
– TSYH số 531 : bài số 7 (vaccin)

10/ VACCIN CHỐNG LAO CÓ BẢO VỆ CHỐNG LẠI COVID-19 ?
Vaccin chống lao, BCG, có thể bảo vệ chống Covid-19 ? dầu chỉ là một phần ?Ý tưởng này thoạt đầu có thể dường như lạ thường. Tuy nhiên ý tưởng dựa trên một cái hợp lý rất mạnh.” Chúng tôi đã nhận xét rằng, nhất là ở châu Phi, sự tiêm chủng các trẻ em đã có những tác dụng có lợi lên những nhiễm trùng khác.”, Camille Locht, giám đốc nghiên cứu Inserm ở Viện Pasteur de Lille, đã giải thích như vậy. ” BCG cũng là điều trị tốt nhất chống lại ung thư bàng quang, khi nó được cho ở một giai đoạn sớm của bệnh. Chúng tôi nghĩ rằng điều đó liên quan đến khả năng kích thích (booster) tính miễn dịch bẩm sinh (immunité innée) không đặc hiệu. ” Đó là tuyến phòng ngự đầu tiên của hệ miễn dịch của chúng ta. Nó tấn công không phân biệt tất cả những tác nhân gây bệnh. Vậy, trái với điều mà ta đã nghĩ, ta có thể “huấn luyện” nó để làm cho nó hơi hiệu quả hơn. Và trong trường hợp này, hiệu quả hơn chống lại coronavirus chủng mới.
Thế thì, rốt cuộc, tại sao không thử chống lại Covid-19 ? ” Chúng tôi có những giấy phép y tế, chúng tôi còn chờ sự chấp thuận của Bộ y tế để được tài trợ “, Odile Launay, giám đốc của Centre d’investigation clinique en vaccinologie Cochin-Pasteur, đã giải thích như vậy. Bà phụ trách thử nghiệm trên hơn 1000 nhân viên điều trị tình nguyện, được chia thành hai nhóm. Nhóm đầu tiên ” được chủng lại ” chống BCG (sự tiêm chủng này chỉ bắt buộc đối với tất cả các trẻ em cho đến năm 2007 ở Pháp), nhóm kia được cho một placebo. ” Thật ra, những tác dụng có lợi của vaccin lên miễn dịch bẩm sinh bị hạn chế trong thời gian”, Camille Locht đã xác nhận như vậy. ” Nhưng điều đó cũng đáng một coup d’essayer.”
NHỮNG CHỈ ĐỊNH HIẾM
Ưu điểm lớn của BCG, đó là nó hoàn toàn được biết rõ. Được phát minh ở Pháp cách nay gần 100 năm bởi Calmette và Guérin (do đó có tên vaccin de Calmette-Guérin), BCG đã được chủng cho 3 tỷ người trên thế giới. Những chống chỉ định là hiếm : vaccin không được khuyến nghị đối với những người bị suy giảm miễn dịch.
Những thử nghiệm đã được tiến hành ở Hòa Lan và Úc, trên nhiều ngàn nhân viên y tế (1000 ở Hòa Lan và 4000 ở Úc). Theo dự kiến, Tây Ban Nha và Hoa Kỳ cũng phát động những thử nghiệm của nước mình. Những cuộc tranh luận đang diễn ra để tập hợp tất cả những thử nghiệm này trong một méta-analyse chung, điều này cho phép so sánh tác dụng bảo vệ do tiêm chủng trong những nước, ở đó đó là một sự tái chủng (révaccination) như ở Pháp và những nước, ở đó thuốc chủng được cho lần đầu tiên (bởi vì tiêm chủng BCG không bắt buộc ở đó) như Tây Ban Nha hay Hòa Lan. Những thử nghiệm ở Đan Mạch, Brésil, Colombie và Ai Cập cũng được dự kiến, trên những nhân viên điều trị trong tất cả các trường hợp.
(LE FIGARO 6/5/2020)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(23/5/2020)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

2 Responses to Thời sự y học số 550 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Thời sự y học số 551 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Thời sự y học số 553 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s