Thời sự y học số 540 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1. TRONG BÃO TÁP CỦA ĐẠI DỊCH, CHÂU ÂU TỰ CÔ LẬPKhông gian Schengen bị thử thách nặng nề do đại dịch, trong khi nhiều nước đã đóng cửa biên giới của mình.
Trong khi quyết định của Hoa Kỳ cấm nhập cảnh vào Hoa Kỳ những người châu Âu và những người ngoại quốc khác đã lưu lại trong một trong 27 nước của không gian Schengen có hiệu lực vào sáng sớm thứ bảy 14/3, thì nhiều nước châu Âu đã chọn quyết định đóng cửa biên giới của mỗi nước, hoàn toàn hay một phần. OMS đã tuyên bố rằng châu Âu từ nay là “tâm dịch”, trong khi tình trạng khẩn cấp dường như lên nhiều nấc trên toàn bộ lục địa.
Áo, Cọng hòa tchèque, Slovaquie, Ba Lan hay Đan Mạch dường như cho Luca Zaia có lý. Ông là président của Vénétie, một trong những vùng của châu Âu bị ảnh hưởng nhất bởi đại dịch coronavirus. Hôm thứ sáu 13/6, ông đã tuyên bố ” từ nay Schengen không còn hiện hữu nữa, chúng ta sẽ nhớ điều đó trong những cuốn sách lịch sử !”. Trên thực tế, vị dân biểu của Liên doàn (cực hữu) đã tóm tắt khá rõ một nhận thức chung, ở Ý cũng như nơi khác.
“TÍNH LƯU ĐỘNG LÀM LAN TRÀN BỆNH TẬT”
Hôm thứ sáu 13/3, ở Bruxelles, chủ tịch của Comission européenne Ursula von der Leyen, còn hy vọng gìn giữ những quy tắc cơ ban của không gian Schengen (espace sans passport), nhắc lại rằng ” những cấm đoán di lai không được xem là có hiệu quả làm bởi OMS ” và chủ trương đưa vào những kiểm tra y tế (contrôle sanitaire) ở biên giới.
Trong một buổi họp của các bộ trưởng nội vụ, ủy viên Thụy Điển Ylva Johansson đưa ra một lời kêu gọi đến các nước hội viên để họ thông qua những quyết định “phối hợp, hoạt động, cân đối và hiệu quả “. Và, ở Paris, những người thân cận của tổng thống Emmanuel Macron, đã chỉ trích hôm thứ ba 12/3, những quyết định của Áo và Slovénie đóng cửa và hạn chế sự tiếp cận lãnh thổ của họ từ Ý, cũng biện hộ chống lại ” những biện pháp phân tán riêng rẻ, không tốt “, nhất là khi chúng nhắm vào một hay những láng giềng. Thật vậy, Paris chủ trương nhất là những biện pháp kiểm soát tăng cường ở những biên giới ngoài Schengen, trong hai chiều. Một biện pháp cũng nhằm tránh những nhập cảnh của những nước có nguy cơ, nhằm tránh không cho dịch bệnh lan tràn hơn nữa và tránh không cho hệ thống điều trị bị chìm ngập hơn nữa.
Nhất là lo lắng cho số phận của những công dân mình, trong khi Ý, Tây Ban Nha hay Đức thấy dịch tiến triển một cách nhanh chóng, các nước đã ưa thích hơn loan báo, không phối hợp, đóng cửa các biên giới nội địa của Liên hiệp châu Âu. Đó là trường hợp đối với Slovaquie, từ hôm thứ sáu 13/3. Đó sẽ là như vậy đối với Cọng hòa tchèque nửa đêm hôm chủ nhật 15/3. Slovénie tiến hành những kiểm soát y tế một cách hệ thống ở biên giới với Ý, nhưng chỉ cần không có những triệu chứng là có thể đi qua. Hongrie cũng thực hiện những kiểm soát y tế (được giảm nhẹ) ở biên giới phía tây, và cấm những người Ý đi vào lãnh thổ.Ở Varsovie, chính phủ Ba Lan đã ban hành hôm thứ sáu 13/3 ” tình trạng đe dọa dịch tễ ” (état de menace épidémiologique) trong 10 ngày. Chính phủ dự kiến rằng những kiểm soát ở biên giới được tái lập, với một sự cấm những người nước ngoài đi vào lãnh thổ Ba Lan, trừ phi họ làm việc trong đất nước. Tất cả công dân Ba Lan trở về đất mẹ sẽ được gởi đi cách ly trong 15 ngày.
Ở Trung Âu, các chính phủ và những dân chúng địa phương rất nhạy cảm với đề tài biên giới từ cơn khủng hoảng di dân năm 2015. Thủ tướng Hongrie Viktor Orban ngay cả đã làm một liên hệ giữa coronavirus và sự nhập cư : ” Tính lưu động làm lan tràn bệnh tật, và sự nhập cư đó chính là tính lưu động”, ông đã giải thích như vậy. Hiện giờ, virus ít lan tràn ở Cọng hòa tchèque, và gần như không ở Hongrie và Slovaquie. Ở Đan Mạch, sự đóng cửa biên giới sẽ có hiệu lực thứ bảy 14/3 và kéo dài đến 13/4. Những người Đan Mạch lưu lại ở nước ngoài được yêu cầu trở về nước càng nhanh càng tốt và bà thủ tướng Mette Frederiksen, đã tuyên bố rằng quân đội có thể được gởi tăng cường ở các biên giới. Đức, Na Uy và Thụy Điển đã được thông báo trước.
Tuy nhiên, chính Áo là nước đầu tiên đã áp dụng những biện pháp hạn chế. Ngay hôm thư tư 11/3, Áo đã đưa vào những kiểm tra hệ thống ở biên giới với Ý, buộc những người nước ngoài phải có một trắc nghiệm âm tính đối với coronavirus dưới 4 ngày để được nhập cảnh. Biện pháp này được mở rộng đến Thụy Sĩ hôm thứ sáu 13/3. Thụy sĩ, không phải là thành viên của UE nhưng là thành viên của không gian Schengen, quyết định ít lâu sau đó thiết đặt những kiểm soát tùy theo từng trường hợp ở biên giới và hạn chế nghiêm ngặt sự đi vào lãnh thổ từ Ý.
Những biện pháp này đã nhanh chóng tạo nên những hàng dài chờ đợi, nhất là ở đèo Brenner, một trong những trục lưu thông chính của Cựu lục địa, nối Ý với Áo. Vienne đã tái lập trong khẩn cấp những chòi gác biên giới trên xa lộ, ở ngay nơi mà chúng đã được giải tỏa sau khi Áo gia nhập không gian Schengen năm 1997. Sự vận chuyển hàng hóa vẫn được cho phép nhưng rất bị xáo trộn do những kiểm soát y tế lên những tài xế.
Bị ảnh hưởng mạnh, Tây Ban Nha, mặc dầu đã ban bố “tình trạng báo động” (état d’alarme), vẫn từ chối đóng cửa biên giới với Pháp và Bồ đào nha hay tái lập ở đó những kiểm soát. Thủ tướng của đảng xã hội Pedro Sanchez gợi ra một virus ” không bận tâm các biên giới, bên trong lẫn bên ngoài “.Nước Đức cũng theo cùng đường lối. ” Chúng tôi sẽ không tống khứ virus bằng cách đóng kín biên giới”, Jens Spahn, bộ trưởng y tế, đã giải thích như vậy hôm thứ tư 11/3. Tuy nhiên sự giám sát được tăng cường và, hôm thứ năm 12/3, bộ trưởng nội vụ, Horst Seehofer, đã yêu cầu cảnh sát liên bang “tăng cường” kiểm tra những người khi vào trên lãnh thổ. Tất cả các biên giới của đất nước đều bị liên hệ, nhưng nhất là dọc theo biên giới với Pháp mà những kiểm soát được tăng cường, sau quyết định được thông qua bởi Viện y tế Đức Robert-Koch xếp loại vùng Grand-Est là “vùng có nguy cơ cao ”
” BẮT ĐẦU SỰ CÁO CHUNG CỦA CHÂU ÂU”
Bị khổ sở bởi cuộc khủng hoảng di dân và những vụ khủng bố của Djihad, vùng Schengen phải chăng sẽ chống lại được cuộc thử thách của Covid-19 ? 26 nước cau thành không gian Schengen có khả năng tái lập những kiểm soát đặc biệt và tạm thời ” trong trường hợp đe dọa nghiêm trọng đối với trật tự công cộng cộng hay an ninh nội địa “. Sự đưa vào những kiểm soát ở những biên giới nội địa của Liên Hiệp châu Âu vì những lý do y tế là một première, theo Commission européenne. Ủy ban châu Âu nói là hiểu tình trạng khẩn cấp, nhưng không che dấu sự lo sợ rằng những kiểm soát kéo dài có nghĩa ” sự bắt đầu của sự cáo chung của châu Âu”, một uỷ viên đã từng tiên đoán như thế vào năm 2017. Sau 2015, nước Pháp đã nêu lên nguy hiểm khủng bố, trong khi Đức, Đan Mạch, Áo, Thụy Điển và Na Uy quyết định kiểm soát hơn nữa vì những lý do liên kết với áp lực di dân.
Bruxelles đã chủ trương rằng những kiểm soát phải vẫn là “ngoại lệ”, ngay cả chúng có thể kéo dài đến 3 năm. Tuy nhiên, với điều kiện nước liên quan phối hợp với những nước láng giềng, nhận sự cho phép của những nước thành viên khác và thuyết phục Commission. Những quy tắc lần này bị bỏ quên.
(LE MONDE 15-16/3/2020)

2. ” PHẢI NHẬN THỨC RẰNG CHÚNG TA DANG Ở TRONG TÌNH TRẠNG CHIẾN TRANH “
William Dab, tổng giám đốc Y tế trong cơn khủng hoảng SRAS, không che dấu sự lo ngại của mình và hy vọng sự thành công của biện pháp cách ly ở Pháp.William Dab là professeur émérite d’épidémiologie ở Conservatoire national des arts et métiers (Cnam). Titulaire de la chaire hygiène et sécurité giữa 2001 và 2020, ông cũng từng là tổng giám đốc y tế từ 2003 đến 2005 (chức vụ hiện nay của GS Jérome Salomon, thiết lập bilan dịch mỗi ngày), thời kỳ trong đó ông đã phải quản lý cơn khủng hoảng sras, bà con của virus đang hoành hành hiện nay.
Hỏi : Ông nghĩ gì về dịch bệnh coronavirus mà chúng ta đang đối đầu ?
William DAB. Tình hình rất là nghiêm trọng. Để không dấu diếm gì, tôi đã không bao giờ lo ngại đến như thế. Chúng ta đã biết rằng một ngày nào đó điều đó sẽ đến. Sự đô thị hóa ồ ạt, sự tăng cường những trao đổi quốc tế, tình hình dân số phi mã, tất cả những điều kiện hội đủ từ lâu. Vấn đề khi đó không phải là biết ta sẽ có một đại dịch toàn cầu tầm cỡ này hay không, mà là khi nào. Chúng ta bây giờ đang ở trong đại dịch đó.
Tôi nghĩ rằng người ta đã chậm trễ nhiều trong sự áp dụng những biện pháp cho điều đang đến. Cho đến mãi thứ năm 12/3, và bài tham luận của tổng thống Cọng Hỏa, đã có một dáng vẻ vô tư. Ta nghe nói : ” đó không nghiêm trọng so với cúm “. Chỉ cần đi dạo và xem những người ngồi ở bàn ngoài thềm ở Paris để hiểu rằng những biện pháp vệ sinh cơ bản đã không được tôn trọng.
Hỏi : Đặc điểm của dịch bệnh này là gì ?
William DAB. Chìa khóa, đó là chúng ta trong một tình huống khuếch tán dày đặc của một virus bởi những người mang không có một triệu chứng nào, và đối với triệu chứng này chúng ta không có một điều trị nào. Vào năm 2003, khi ta đã hiểu rằng sras không lây nhiễm trước khi xuất hiện sốt, ta đã biết rằng những biện pháp barrière là hiệu quả và dễ dàng thực hiện một cách nào đó. Nhưng lần này không phải như vậy. Những người bị nhiễm bởi coronavirus có khả năng lây nhiễm nhiều ngày trước khi xuất hiện những triệu chứng đầu tiên. Vào cuối tháng hai, chính khi ta đã hiểu điều đó thì đại dịch đã có vẻ không tránh được đối với tôi. Đến nay đã 15 ngày tôi cố báo động về mức độ nguy hiểm của nó nhưng tôi vẫn luôn luôn không được cho là quan trọng.
Hỏi : Ta có thể số một cuộc tàn sát ở Pháp không ?
William DAB. Một kịch bản 300.000 người chết là hoàn toàn có thể. Tôi nghĩ rằng phải nói điều đó một cách rõ ràng hôm nay. Nếu virus lây nhiễm 30 triệu người trong đất nước, điều này hoàn toàn có thể dự kiến trong động lực (dynamique) hiện nay, và vì lẽ tỷ lệ gây chết (létalité) của nó là khoảng 1%, nên điều đó hoàn toàn đáng tin. Và điều đó trong trường hợp rất lạc quan khi các bệnh viện chịu được cũ sốc, điều này không được bảo đảm, trái lại là khác. Sẽ còn phải thêm một tỷ lệ tử vong gián tiếp (mortalité indirecte) vào bilan rùng rợn này. Những bệnh nhân bị những bệnh lý nặng khác không thể được điều trị, vì thiếu giường.
Hỏi : Ta còn có thể tránh tinh huong xau nhat nhất ?
William DAB. Vâng, ta có thể làm giảm sự dữ dội của làn sóng sắp đến và hạn chế sự ứ đọng của các bệnh biện, thậm chí dừng lại nó, nhưng điều đó sẽ tùy thuộc vào sự đóng góp của mỗi người. Lời nói của tổng thống đã tạo, tôi hy vọng điều đó, một sốc điện cần thiết. Những biện pháp cách ly được quyết định bởi thủ tướng sau đó là cần thiết để hy vọng kềm chế dịch.
Chính quyền của chúng ta đã nhận lấy trách nhiệm. Từ nay mọi người phải nhận trách nhiệm của mình. Không phải nhà nước sẽ tiêu hủy virus. Nếu mỗi người trong chúng ta tôn trọng một sự cách ly chặt chẽ, nếu chúng ta nghiêm túc, kỷ luật và chính xác, nếu chúng ta chấp nhận vài tuần lễ bị mất tự do tương đối này, tỷ lệ lây nhiễm có thể xuống đủ thấp để phá vỡ động lực của dịch bệnh.
Hỏi : Điều đó cần thời gian bao lâu ?
William DAB. Sẽ phải chờ đợi 3 tuần để thấy hiệu quả, mà những biện pháp được thực hiện hôm nay, sẽ có trên số lượng những người chết. Đó là điều sẽ tạo nên ” cái nhiệt kế” đáng tin cậy nhất để đánh giá tính hiệu quả của chúng. Trong lúc chờ đợi, bất hạnh thay, sự phát triển của dịch bệnh vẫn lũy tiến.
Thật tàn nhẫn, nhưng phải ghi nhớ rằng chúng ta đang trong tình trạng chiến tranh. Chúng ta bị xâm chiếm bởi một kẻ thù vô hình mà chúng ta phải chống lại. Phải kêu gọi sự huy động toàn thể và không sợ sử dụng những thuật ngữ quân sự.
Hỏi : Ta sẽ có thể tống khứ một cách lâu bền virus này không ? Há không có một nguy cơ dội ngược (rebond) hay sao ?
William DAB. Cách nay hai tháng, ta chưa từng biết virus này, vậy vẫn còn nhiều tham số không được biết đến. Nếu ta dừng lại được dịch bệnh và nếu dưới 30% dân chúng bị nhiễm, và như thế được miễn dịch, khi đó virus sẽ tha hồ để trở lại vào mùa thu. Và khi đó sẽ phải bắt đầu điều mà ta đang làm hôm nay.
Ngược lại, nếu 60 đến 70% dân chúng bị lây nhiễm trong làn sóng đầu tiên, với bilan người chết mà ta có thể tưởng tượng, điều đó có thể mang lại một miễn dịch nhóm (immunité de groupe : miễn dịch cộng đồng) vững chắc sau đó. Nếu có một làn sóng thứ hai thì sẽ ít nặng hơn. Đó là một điều an ủi ít ỏi nhưng đó sẽ đã là như vậy. Kịch bản khác, làm buon phien hơn, do là kịch bản của một biến dị (mutation). Khi đó làn sóng đầu tiên chỉ tạo miễn dịch của một phần, dầu được che chở như thế nào. Chúng ta đi vào trong một kịch bản loại cúm, với dịch bệnh hàng năm. Chỉ có điều khác nhau là coronavirus, ít nhất, 10 lần gây chết người hơn ! Đó không phải là một việc nhỏ. Virus này có một tiềm năng to lớn. Đó là một tình huống chiến tranh, tôi nhắc lại điều đó. Sẽ có một thời kỳ cảnh giác dài, ít nhất 1 năm.
Hỏi : Bài học nào ta có thể rút ra từ thí dụ Trung quốc ?
William DAB. Với những phương tiện độc tài được thiết đặt, chiến lược ngăn chặn thật vậy đã có hiệu quả. Nhưng điều gì sẽ xảy ra vào lúc trung quốc sẽ lấy đi những biện pháp cách ly của họ ? Sẽ phải dò xét một cách rất chăm chú điều xảy ra trong tỉnh Hồ Bắc để có một ý tưởng về những tiến triển phải chờ đợi trong những tháng và những năm đến ở khắp nơi trên thế giới.
Hỏi : Ta có thế chờ đợi một sự cải thiện nhờ những ngày đẹp troi khong ?
William DAB. Thật vậy, đó là một khả năng. Điều đó ở trong số những kịch bản tiến triển thuận lợi. Nhưng tốt nhất đừng tin vào đó. Thế thì liều quá. Nhưng trong trường hợp lạc quan nhất, dịch bệnh sẽ tạm nghỉ, điều này sẽ cho chúng ta thôi gian để tìm thấy một điều trị hiệu quả. Điều này có thể sẽ thay đổi tất cả. Đợt dịch cúm H1N1 đã chứng minh với chúng ta rằng chúng ta có những năng lực sản xuất. Hai trường hợp đầu tiên trên lãnh thổ Hoa Kỳ đã được ghi nhận vào tháng tư. Vào tháng 10, chúng ta đã chế tạo 500 triệu liều thuốc chủng. Thật không may, virus đã biến dị trong thời gian đó và cúm gây chết người đã biến thành cảm cúm nặng (gros rhume)…Tuy nhiên thí dụ này cho chúng ta thấy rằng chúng ta có những phương tiện sản xuất một cách nhanh chóng các loại thuốc với số lượng lớn nếu chúng ta tìm ra một phối hợp hiệu quả.
Hỏi : Về một vaccin tiềm năng ?
William DAB. Bất hạnh thay chúng ta không có mô hình vaccin cho các coronavirus. Tốt nhất là đi từ nguyên tắc rằng chúng ta sẽ không có vaccin trong một tương lai gần. Vào lúc này, vũ khí tốt nhất của chúng ta vẫn là cách ly (confinement). Bằng cách hạn chế những tiếp xúc giữa những người, ta có thể dừng lại sự lan tràn của virus. Phải ở tại nhà, không gặp bạn bè nữa, ngoại trừ chồng/vợ và các con mình. Mệnh lệnh là rõ ràng : hãy ở tại nhà, hãy ở tại nhà, hãy ở tại nhà.
(LE FIGARO 16/3/2020)

3/ QUỸ ĐẠO LŨY TIẾN CỦA DỊCH BỆNH KHÔNG CHO THẤY MỘT DẤU HIỆU CHẬM LẠI NÀO.Động lực lũy tiến của dịch bệnh coronavirus, đang hoành hành ở Pháp, hiện nay, đã không xê xích một tí nào mặc dầu những biện pháp được thực hiện dần dần từ hai tuần qua. Số lượng những trường hợp được nhận diện chiều thứ bảy 14/3 là 4.500, theo tổng giám đốc Y tế, GS Jérome Salomon,. Ông nói rõ rằng nhịp độ vẫn là một sự tăng gấp đôi mỗi 72 giờ. Trên thực tế, điều đó có nghĩa là dịch bệnh vẫn theo nhịp tự nhiên. Chúng ta hăy theo đuổi đường cong lũy tiến này để đánh thức những nhận thức : 9000 trường hợp trong 3 ngày, 18.000 trường hợp trong 6 ngày, 36.000 trong 9 ngày, 72.000 trong 12 ngày, 144.000 trong hai tuần…Đó là ta nói những người đủ bị bệnh để được hạch toán một cách chính thức trong những phân tích hiện nay. Nghĩa là được điều trị bằng oxygène ở bệnh viện trong phần lớn những trường hợp.
Ở Trung quốc, đã phải cần 10 ngày để những biện pháp cách ly khắc nghiệt có hiệu quả và bẻ gãy động lực lũy tiến của dịch bệnh. Những loan báo của tổng thống Pháp hôm thứ năm 12/3 (đóng cửa các trường họp, kêu gọi cách ly những người trên 70 tuổi), rồi được tăng cường một cách đáng kể hôm thứ bảy 14/3 bởi thủ tướng (đóng cửa những hiệu buôn không sinh tử, và kêu gọi mọi người cách ly) cũng sẽ không có hiệu quả trước 10 ngày trong trường hợp tốt nhất, các chuyên gia dịch tễ học đã cảnh báo như vậy. Những biện pháp đầu tiên được thực hiện cách nay 2 tuần ở Pháp (cấm những tụ tập hơn 5000 người và khuyến khích theo những động tác barrière (không hôn hít, không bắt tay, rửa tay đều đặn…) dường như đã không (hay chưa) có tác dụng.
MỘT TÌNH HUỐNG TIỀM NĂNG KHÔNG CHỊU ĐƯỢC
Nếu ta chuyển vị động lực lũy tiến này lên những trường hợp cần một giường trong một khoa hồi sức, chúng ta sẽ đi từ 300 trường hợp hiện nay lên 5.000 trong hai tuần nữa. Những người già, chúng ta hãy nhắc lại điều đó, không phải là những người duy nhất bị ảnh hưởng : một nửa những trường hợp nghiêm trọng này có dưới 60 tuổi. Nếu những bệnh nhân trẻ hơn thường thoát ra được vào lúc này, đó là bởi vì họ có thể nhận một hỗ trợ hô hấp ở khoa hồi sức. Thế mà ở Pháp chỉ có 5.000 giường hồi sức (lit de réanimation), thêm vào đó hơn 7000 giường trong những khoa điều trị tăng cường. Nhưng dĩ nhiên một phần lớn đã bị chiếm bởi những bệnh nhân. Một sự đổ đến ồ ạt của những bệnh nhân bị một thể nặng của nhiễm Covid-19 hứa hẹn làm cho tình hình không thể chịu được ngay những ngày đến trong những vùng bị ảnh hưởng nhất, nhất là Grand Est và Ile-de-France.
Tất cả các quốc gia châu Âu hiện nay theo cùng quỹ đạo dịch tễ của Ý. Dĩ nhiên, mỗi tình huống là hơi khác, nhưng khuynh hướng chung là như nhau : một sự lồng lên cửa sổ lượng những người bị nhiễm. Trong vài tuần nữa rất sợ rằng đó không còn là những trường hợp nữa, quá nhiều, mà là những người chết được dùng là điểm mốc (point de repère) để đánh giá sự tiến triển của dịch bệnh.
Chúng ta hãy đảm bảo rằng từ nay đến đó những biện pháp được áp dụng bởi chính phủ sẽ bắt đầu mang lại kết quả. Nhưng nhất là trách nhiệm của mỗi người chứng tỏ ý thức công dân để điều đó không trở thành một thực tế, bằng cách hạn chế tối đa những tương tác xã hội của mình. Mỗi người phải tham gia vào cố gắng tập thể này. Chính bằng cái giá này mà Nam Hàn đã thành công kềm chế dịch. Mỗi người có thể cứu những mạng người theo trình độ của mình.
GS Salomon đã còn nhắc lại điều đó một cách rất đúng : Chính không phải là virus luu hành trong dân chúng. Chính những người đàn ông và đàn bà đã làm chứng lưu thông. Anh, tôi, tất cả mọi người. Vào bất cứ lúc nào, có thể rằng anh là người mang virus mà không biết, và rằng anh đang làm lây nhiễm những người thân của anh. ” Đừng tưởng tượng rằng anh có thể bắt virus, đúng hơn hay nghĩ rằng anh đang truyền nó”, Graham Medley, giáo sư về modélistion des maladies infectieuses ở London School of Hygiene and Tropical Medicine đã tóm tắt như vậy. Một cách tốt để làm tiến triển những nhận thức.
(LE FIGARO 16/3/2020)

4/ ” DỊCH BỆNH CÓ MỘT SỰ GIA TĂNG RẤT MẠNH Ở PHÁP “Giáo sư Antoine Flahault chào mừng những biện pháp được loan báo nhung lấy làm tiếc việc duy trì bầu cử hội đồng thị chính
Là giám đốc của Viện y tế thế giới (Institute of Global Health) ở Đại học Genève (Thụy Sĩ), giáo sư y tế công cộng Phap Antoine Falhault bình luận những biện pháp được loan báo hôm 12/3 bởi Emmanuel Macron để đối phó với đại dịch toàn cầu Covid-19.
Hỏi : Trước hết, ông có cái nhìn nào về tình hình đại dịch, ở Pháp và trên bình điện quốc tế ?
Giáo sư Antoine Flahault : Động lực của dịch bệnh ở Pháp giống với động lực mà Ý đang trải nghiệm. Tất cả những dịch bệnh đều có một khởi đầu được đánh dấu bởi một sự gia tăng lũy tiến (croissance exponentielle). Dịch bệnh ở Pháp có cùng sức mạnh lan truyền như sức mạnh mà Trung Quốc ở Vũ Hán và Ý hiện nay đã trải nghiệm. Nó có một sự gia tăng rất mạnh và rất nhanh. Nước Pháp có may mắn là đã có một ít thời gian hơn để sửa soạn và áp dụng những biện pháp distanciation sociale sớm hơn trước khi hệ thống điều trị của nó bị bảo hòa, khác với điều đã xảy ra ở Ý. Nhưng nếu ta nhìn Thụy Sĩ, nước này không còn xa 1000 trường hợp, điều này, nếu quy vào dân số, sẽ là to lớn : đó là tương đương 10.000 trường hợp đối với Pháp, chỉ đứng sau Ý hay Iran.
Hỏi : Ông đưa ra nhận định toàn thể nào về những biện pháp mà Pháp đã quyết định thiết đặt ?
Giáo sư Antoine Flahault : Đó là những biện pháp mạnh, nhằm bảo vệ những người dễ bị thương tổn nhất và kềm hãm sự lan tràn của virus SARS-CoV-2. 15 ngày đầu đóng cửa các trường học là rất quan trọng để dập tắt sự lưu thông của coronavirus ở đó. Khuyến nghị tránh những tiếp xúc giữa những lão niên và những trẻ nhỏ trong thời kỳ này là điều đúng đắn. Sự không nhất quán duy nhất, dưới mắt tôi, là không hoãn lại những cuộc bầu cử thi xa.
Hỏi : Vì lý do gì ?
Giáo sư Antoine Flahault : Một trong những vũ khí để chống lại một đại dịch do một virus được truyền bằng những giọt nhỏ (gouttelettes) được phóng ra khi ho hay hách xì là distanciation sociale. Dầu ta muốn hay không, những phòng phiếu sẽ là nhưng nơi tiếp cận giữa các con người. Họ sẽ có những khẩu trang, những gant tay hay không ?
Hỏi : Những biện pháp được áp dụng ở Pháp đúng ra phải được thực hiện sớm hơn ?
Giáo sư Antoine Flahault : Vấn đề, ở mức thế giới, là khong co người nhạc trưởng (chef d’orchestre). Không phải bởi vì OMS phải là một cấp siêu quốc gia, mà chúng ta đang chứng kiến một cacophonie. Một đại dịch đó như thể là Boléro de Ravel : các nhạc cụ, cái này sau cái kia đến thêm vào, cũng như các quốc gia bị dịch bệnh nước này sau nước kia. Vì không có những khuyến nghị quốc tế, thật khó cho các chính phủ dẫn vào những tiêu chuẩn khách quan. Chính vì thế tôi sẽ tránh chỉ trích họ.
Cuộc chiến chống một đại dịch dựa trên 4 biện pháp : đóng cửa các trường học, hạn chế những cuộc tụ tập, giới hạn sự đi lại và thiết đặt một vành đai y tế (cordon sanitaire) với sự áp dụng biện pháp phong tỏa (quarantaine) toàn dân. Ý áp dụng tất cả những biện pháp này, mặc dầu còn có những máy bay và xe hỏa lưu thông. OMS đã không chỉ rõ phải áp dụng biện pháp này hay biện pháp kia bắt đầu từ số lượng những trường hợp được báo cáo nào, quyết định đặt mức nào đối với những hạn chế tụ tập. Đại dịch toàn cầu hiện nay theo động lực của cúm tây ban nha 1918-1919, mặc dầu bối cảnh là khác nhau. Thật là đúng khi nói rằng đó là cơn khủng hoảng y tế lớn nhất mà nước Pháp đã trải nghiệm từ một thế kỷ.
Hỏi : Việc đóng của các trường học phải chăng đúng là một cách để kềm hãm dịch bệnh, bởi vì những người trẻ sẽ lây nhiễm hơn những người lớn tuổi hơn ?
Giáo sư Antoine Flahault : Trong trường hợp của cúm, điều đó được xác lập : các trẻ em ở trường học truyền virus 4 lần nhiều hơn những người lớn. Điều đó không được chứng minh đối với coronavirus chủng mới, nhưng đó là một giả thuyết phòng ngừa tốt khi nghĩ rằng điều đó cũng tương tự với cúm.
Hỏi : Vài quốc gia, như Hoa Kỳ, đóng cửa biên giới theo những tiêu chuẩn dường như không dựa vào những sự kiện khoa học…
Giáo sư Antoine Flahault : Họ không vi phạm những khuyến nghị quốc tế vì không có khuyến nghị, nhưng ta thấy tái xuất hiện cùng những thái độ như lúc bắt đầu dịch bệnh sida. Hoa Kỳ, nước xuất cảng nhiều trường hợp, đóng cửa biên giới của họ đối với Haiti. Vào thời kỳ đó, tôi đã công bố một bài báo cho thấy rằng không có cơ sở hợp lý đối với những hạn chế đi lại trên thế giới bởi vì những mô hình toán học cho thấy rằng điều đó không ngăn cản virus đi vào. Hiện nay, hơn 125 nuoc báo cáo những trường hợp, không có một cơ sở nào để thiết đặt những kiểm soát y tế ở các biên giới, virus đã ở đó rồi.
Chính sự phối hợp của 4 biện pháp được gợi ra trên đây tỏ ra hiệu quả. Đó là một bài học rõ ràng từ điều đã xảy ra ở Trung Quốc và Nam Hàn, ở đây biểu đồ của dịch bệnh đã bị biến đổi bởi những biện pháp chặt chẽ, nhưng cũng đôi khi làm mất tự do. Ở Trung quốc, ta đã thấy những người bị quarantaine, mà người ta đến niêm cửa nhà để họ không thể đi ra. Những biện pháp hà khắc có một tác động trong thời gian ngắn hạn, nhưng nếu ta nới lỏng chúng quá nhanh, dịch bệnh có thể bắt đầu trở lại ngay.
Hỏi : Mức độ nghiêm trọng của cuộc khủng hoảng không chỉ ở bilan người và kinh tế mà còn ở ảnh hưởng của nó lên hệ thống điều trị…
Giáo sư Antoine Flahault : Sự ứ đọng của các bệnh viện như ta thấy ở Ý có hậu quả nặng nề. Ta có thể tưởng tượng rằng một người bị nhồi máu cơ tim và không được điều trị trong 90 phút tiếp theo có nguy cơ chết nhiều hơn, có thể có những khó khăn tiếp cần điều trị, chưa kể những lựa chọn để xác định phải ưu tiên cho những bệnh nhân nào. Đó đã là trường hợp với những lựa chọn phải làm, trắc nghiệm một cách hệ thống hay dành những test cho những trường hợp nặng. Nam Hàn đã là tham vọng hơn Pháp khi trắc nghiệm một cách ồ ạt.
Hỏi : Ta sẽ trải nghiệm một làn sóng dịch thứ hai không ?
Giáo sư Antoine Flahault : Điều đó sẽ không gây ngạc nhiên. Đại dịch cúm 1918 đã có 3 làn sóng dịch bệnh.
(LE MONDE 14/3/2020)

5/ ” CÁCH LY LÀ MỘT GIAI ĐOẠN CẨN THIẾT ĐỂ THU GIẢM DỊCH BỆNH”
ANTOINE FLAHAULT là giáo sư y tế công cộng ở Đại học Genève. Ông nhận định rằng những biện pháp được áp dụng như đóng cửa trường học và những biện pháp hạn chế là cần thiết
Hỏi : Ở Pháp, chính phủ thay đổi thái độ trong vòng chưa đầy 48 giờ. Những biện pháp đến có quá trễ không ?
Antoine Flahault : Thật khó đánh giá timing bởi vì không có những khuyến nghị của OMS về vấn đề này. Tuy nhiên, đối với tình hình ở Ý, ta có thể nói rằng phần lớn những người Pháp đã tiếp tục sống như thường lệ, ít nhất cho đến hôm chủ nhật 15/3, như thể dịch bệnh còn ở xa họ, chưa thật sự liên quan đến họ.
Hỏi : Sự cách ly (confinement) có phải là một giai đoạn cần thiết ?
Antoine Flahault : Vâng, nếu ta muốn làm chậm lại sự đi đến của làn sóng dịch và làm giảm quy mô của nó, và do đó cho phép hệ thống y tế hấp thụ tốt hơn cú sốc. Đó là điều đã được thực hiện à Nam Hàn và ở Trung quốc với một sự thành công nào đó. Vẫn hôm qua, nguoi ta vẫn luôn luôn chờ đợi những hiệu quả ở Ý.
Hỏi : Sự cách ly phải được thực hiện như thế nào ?
Antoine Flahault : Không nên ra khỏi nhà. Gặp gỡ người ta càng it càng tốt, chi…trên giấy tờ. Trên thực hành, ta biết rằng điều đó thật khó chịu đựng. Chỉ một người được phép faire đi mua hàng cho cả gia đình và càng thường ít đi càng tốt.
Virus không lưu thông trong không khí. Nó được truyền do tiếp xúc gần và hơi kéo dài với những người bị nhiễm. Vậy chính tất cả những tương tác người (interaction humaine) mà phải hạn chế tối đa để tham gia một cách tích cực vào cuộc chiến chống lại sự lan tràn của virus. Và tự bảo vệ mình khi ta có thể. Lý tưởng, phải mang khẩu trang lúc đi ra đường.
Cho đến nay điều đó đã không bao giờ được chứng minh về mặt khoa học nhưng buộc phải chứng thực rằng những người dân châu Á, mang khẩu trang lúc đi ra đường, đã thành công làm đảo ngược đường cong dịch tễ. Tình huống thiếu khẩu trang ở châu Âu buộc chúng ta dành chúng cho những nhân viên điều trị và cho những trường hợp có triệu chứng, nhưng chúng ta không khẳng định rằng đó là dựa trên một cơ sở khoa học rất vững chắc.
Hỏi : Ta có thể tự chế tạo các khẩu trang cho mình không ?
Antoine Flahault : Trong thời buổi bình thường, điều đó không nên, nhưng trong trường hợp hiện nay, đó có lẽ tốt hơn là không gì hết. Chỉ cần một bout de ficelle và giấy vệ sinh hấp thụ những gouttelettes de postillons infectées là đủ.
Hỏi : Có phải cách ly các bệnh nhân không ?
Antoine Flahault : Bệnh này phần lớn bị mắc phải trong phạm vi gia đình. Bởi vì từ nay nguy cơ truyền bệnh trong môi trường làm việc được giới hạn, thậm chí bị hủy bỏ. Có vẻ đối với tôi khá phức tạp khi tìm cách ngăn cản sự lây nhiễm trong gia đình, đặc biệt trong giai đoạn tiền triệu chứng (trước khi xuất hiện những triệu chứng đầu tiên, giai đoạn im lặng nhưng ta biết là lây nhiễm). Ít nhất sự cách ly (confinement) cho phép ngăn cản virus đi ra và đi vào từ phạm vi gia đình này. Mỗi người phải tự xem mình như có thể truyền virus, bởi vì ta có thể mang virus mà không có những triệu chứng quan trọng.
Ta phải có một sự cảnh giác rất đặc biệt đối với những người già. Phần lớn những trường hợp tử vong được ghi nhận liên quan những người trên 70 tuổi và nguy cơ trở nên quan trọng sau 90 tuổi. Ưu tiên bảo vệ họ sẽ cho phép tránh sự ứ đọng của các khoa bệnh viện, và mang lại nhiều cơ may sống sót cho những người trẻ hơn bị những biến chứng. Chúng ta hãy nhắc lại rằng đó chỉ là những biện pháp tạm thời. Thời gian cần thiết để cho đỉnh điểm của đdịch trôi qua. Có lẽ khoảng 1 tháng.
Hỏi : Trong thời gian bao lâu những biện pháp cách ly sẽ có một tác động lên tiến triển của số lượng những bệnh nhân ?
Antoine Flahault : Những biện pháp này có một hiệu quả ngoạn mục ở Nam Hàn và Trung quốc. O Pháp, sẽ phải chờ đợi hai tuần mới hy vọng chứng thực một biến đổi thật sự của đường cong dịch bệnh. Hôm nay, rất khó tiên đoán một cách chính xác trên 8 ngày. Ta có thể lập những kịch bản khác nhau nhờ những mô hình toán học. Chúng hữu ích để chuẩn bị cho những người hữu trách chính trị dimensionner hệ thông điều trị, nhưng không nên xem chúng là những tiên đoán. Thách thức của cách ly là tránh đi đến mức được mô tả bởi những mô hình bi quan nhất.
Hỏi : Những người không triệu chứng có thể truyền virus ?
Antoine Flahault : Bất hạnh thay chúng ta không có một ý nghĩ chính xác về tỷ lệ những người không triệu chứng. Ta biết rằng những người này đóng một vai trò trong sự truyền bệnh. Chính vì vậy sự cách ly toàn thể (isolement généralisé) dường như hiệu quả. Ngày hôm nay phải bắt đầu hoạch định những điều tra séroprévalence. Mục đích là khảo sát sự phát triển của những kháng thể và lập bản đồ (cartographier) tỷ lệ quần thể được miễn dịch chống virus. Đó sẽ là một sự giúp đỡ đáng kể cho các chính sách. Nếu ta khám phá rằng vào tháng sáu đến một tỷ lệ lớn những người được miễn dịch, dân chúng sẽ ít bị nguy cơ của một sự trở lại của virus vào mùa thu một khi làn sóng dịch đầu tiên đã qua đi.
(LE FIGARO 17/3/2020)
Đọc thêm : TSYH số 539 : bài số 1

6/ CÁCH LY MỞ RỘNG HAY MIỄN DỊCH NHÓM : MỖI NƯỚC MỘT KỊCH BẢN
Khắp nơi ở châu Âu, mệnh lệnh là cách ly diện rộng hay một phần cho đến khi căn bệnh lùi một cách đáng kể. Chỉ vài quốc gia, như Hòa Lan, Vương quốc Anh và Thụy điển, đã chọn lựa một chiến lược khác, tán thành lý thuyết miễn dịch tập thể (immunité collective) với những biện pháp ít hạn chế. Tuy nhiên Londres đang thay đổi thái độ vì sự gia tăng đáng kể số lượng những tử vong trong rất ít thời gian (69 vào lúc này). Cố vấn khoa học của Hành pháp Anh, Sir Patrick Vallance, đã nói rằng ông sợ ít nhất 20.000 người chết trong khi bộ trưởng y tế thay đổi ý kiện đột ngột cuối tuần này, đánh giá rằng sự miễn dịch tập thể không thuộc vào chiến lược của chính phủ.
Hôm thứ hai 16/3, thủ tướng Hòa Lan Mark Rutte đã chính thức hóa sự bất đồng quan điểm này khi loan báo rằng đất nước của ông tin vào sự phát triển của miễn dịch cộng đồng (immunité collective), như thế bác bỏ phương pháp cách ly toàn thể dân chúng. Ở Hòa Lan, các trường học, các bar, các tiệm ăn, nhưng cũng những nhà chứa và những coffee-shop phải đóng cửa cho đến 6/4. Nhưng sự đi lại không bị những biện pháp hạn chế chặt chẽ như ở Pháp hay ở Ý.
Tuy nhiên, theo một sự đếm mới nhất của chính quyền, số lượng những lây nhiễm vượt quá 1.700 người với 43 tử vong. Số lượng những bệnh nhân được nhập viện từ lúc bắt đầu dịch bệnh là 314 trường hợp.Bằng cách để cho virus lan tràn, Mark Rutte đã cảnh báo như vậy, ông dẫn ý kiến của các chuyên gia, ” một phần lớn dân chúng Hòa Lan sẽ bị nhiễm bởi coronavirus “. Mục tiêu của chính phủ Hòa Lan là đạt được một miễn dịch cộng đồng trong lúc chờ đợi một vaccin. Điều này có nghĩa một cách cụ thể rằng ta để cho virus lưu thông trong dân chúng, đồng thời theo dõi để cho những người dễ bị thương tổn nhất (những người già và những bệnh nhân) được bảo vệ và không mắc bệnh.
” Trong kịch bản này, chúng ta sẽ phải đóng cửa đất nước của chúng ta trong một năm hoặc ngay cả hơn, với tất cả những hậu quả mà điều đó gây nên, Mark Rutte đã cảnh báo như vậy. Ông nói thêm rằng virus ” có thể tái xuất hiện tức thời nếu những biện pháp bị lấy đi “.
Khi chọn miễn dịch cộng đồng, phải chăng Hòa Lan làm lâm nguy những cố gắng được cho phép bởi những nước láng giềng để làm chậm lại sự tiến triển của Covid-19 ? ” Vâng, sự việc tất cả chúng ta không theo cùng chiến lược là một vấn đề. Đó sẽ là hiệu quả hơn nếu tất cả các nước châu Âu trên cùng độ dài sóng “, Simon Dellicour, nhà dịch tễ học và nhà nghiên cứu ở ULB đã phân tích như vậy.
CẦM CỰ KÉO DÀI
Dầu cho chiến lược được theo là gì, nhà nghiên cứu của ULB chỉ những ưu điểm và những bất lợi ít ra cũng phải đáng chú ý : ” Trong trường hợp một sự hủy bỏ tối đa nguy cơ (kịch bản Nam Hàn, mà Bỉ nhắm vào), ta gìn giữ một tối đa những mạng sống. Nhưng, ngoài những khó khăn kinh tế và xã hội, phải đảm bảo cầm cự trong thời gian dài, nói một cách khác, đó là một marathon. Trong sự làm giảm nhẹ nguy cơ (lựa chọn của Hòa Lan), những gò bó là ít mạnh hơn, nhưng tỷ lệ tử vong trở nên cao hơn, với những ước tính làm lạnh xương sống. Trái lại, khi virus lưu hành trong dân chúng, ta đạt tính miễn dịch cộng đồng. Điều này muốn nói rằng, trong thời gian trung hạn, dân chúng không còn phụ thuộc nữa những biện pháp khắc nghiệt để hạn chế dịch bệnh. Nhưng chiến lược này có một cái giá duoc danh so bang số luong những người sẽ chết.
Vậy các nhà nghiên cứu kết luận rằng không có chiến lược hoàn hảo : ” Phải biết ảnh hưởng của chiến lược này và của chiến lược kia. Ở Bỉ, chiến lược được lựa chọn là không để virus lưu hành nhằm hạn chế tối đa số lượng tử vong và sự quá tải của các bệnh viện. Nhưng vấn đề, đó là thách thức mà điều đó đặt ra trong thời gian dài hạn và trung hạn.”
Hiện giờ ta chưa thể đo lường tác động của những biện pháp đã được quyết định. Lý do : thời kỳ ủ bệnh của virus trung bình từ 5 đến 6 ngày. ” Cho đến nay có hai lựa chọn “, nhà nghiên cứu của ULB, Simon Dellicour, đã nói như vậy : ” Hoặc là ta chờ đợi để xem có cần phải làm cho cứng rắn thêm những biện pháp. Hoặc ta tiên liệu tiến về sự cách ly hơn nữa, bởi nguyên tắc phòng ngừa, như chính phủ đã quyết định.”
Những sự không nhất quán và những thiếu sót trong quản lý cuộc khủng hoảng y tế sẽ được phân tích bởi một nhóm 7 chuyên gia, có nhiệm vụ khuyến nghị Commission européenne về đáp ứng y tế đối với đại dịch.
Các chuyên gia Covid-19 này sẽ phải xác định những biện pháp đáp trả cần thực hiện cho tất cả các quốc gia thành viên, tùy theo những giai đoạn khác nhau của dịch bệnh, đồng thời xét đến khung cảnh đặc biệt của mỗi quốc gia. Nhà vi trùng học Bỉ Peter Piot, cựu giám đốc của Onusida và người cùng khám phá virus Ebola, nằm trong số những thành viên của nhóm này.
” Coronavirus đang thay đổi một cách nhanh chóng cuộc sống và xã hội của chúng ta. Các chính phủ mỗi ngày phải có những quyết định có cơ số và thích hợp đối với dân chúng của mình. Chính vì thế một sự giám định khoa học và những lời khuyên đúng đắn hôm nay cần thiết hơn bao giờ hết”, bà chủ tịch của Commission européenne, Ursula von der Leyden, đã bình luận như vậy.
(LE SOIR 18/3/2020)
Đọc thêm : TSYH số 536 : bài số 10 (immunité de groupe)

7/ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA COVID-19 GIA TĂNG VỚI TUỔI, NHƯNG NHỮNG NGƯỜI TRẺ CŨNG KHÔNG ĐƯỢC THA MIỄN.
Công trình nghiên cứu đầy đủ, được thực hiện vào lúc này ở Trung Quốc cho thấy một cách rõ ràng rằng nguy cơ tử vong tương quan với tuổi của bệnh nhân bị nhiễm.
SARS-CoV-2 có tha miễn những người trẻ không ? Coronavirus chủng mới, gây bệnh Covid-19, đúng là có vẻ có một sự ưa thích đặc biệt đối với những người già, ở họ nó gây nên nhiều thể nặng hơn, như chứng tỏ điều đó một công trình nghiên cứu của một équipe trung quốc (Fei Zhou và các cộng sự), được công bố 9/3. Báo cáo của phái đoàn kết hợp, ở Trung Quốc, gồm những chuyên gia của OMS và chính phủ trung quốc, đi theo cùng chiều hướng : những người có nguy cơ cao nhất bị bệnh nặng và tử vong là những người trên 60 tuổi và những người có một bệnh lý có trước, như cao huyết áp, bệnh đái đường, bệnh tim mạch hay ung thư. Trong trường hợp thứ hai này (những người có một comorbidité), những bệnh này cũng có thể xảy ra ở những người ít lớn tuổi hơn, nhưng chúng thường gặp hơn trong những lứa tuổi cao niên.
3 tháng sau khởi đầu của dịch bệnh, dường như rằng những trẻ em và những thiếu niên có ít khuynh hướng hơn phát triển những thể nặng của Covid-19 và có một tỷ lệ tử vong rất thấp hơn so với những người lớn, nếu ta tin vào những dữ liệu hiện có. Công trình nghiên cứu lớn nhất hiện nay đã được thực hiện bởi trung tâm kiểm soát các bệnh tật của trung quốc và được công bố 17/2. Được tiến hành trên gần 45.000 trường hợp dương tính, công trình nghiên cứu này cho thấy một cách rõ ràng một sự gia tăng theo tuổi tác, của nguy cơ tử vong đối với một người bị nhiễm bởi SARS-CoV-2. Tỷ lệ này chuyển từ 3,6% đối với những người 60-69 tuổi, lên 8% ở những người 70-79 tuổi, và lên đến 14,8% ở những người 80 tuổi hoặc hơn. Những người 50 tuổi ít bị ảnh hưởng hơn (1,3%) và dưới 50 tuổi nguy cơ xuống một cách rõ rệt : 0,4% ở những người 40 tuổi và 0,2% đối với những người 30 tuổi, 20-29 tuổi và những người 10-19 tuổi. Không một trường hợp tử vong nào đã được chứng thực ở những trẻ em dưới 10 tuổi.
Tuy vậy, những người trẻ đúng là có bị nhiễm bởi coronavirus chủng mới. Tạp chí Nature Medicine đã công bố, 13/3, một thông báo của một kíp trung quốc, kết quả của cuoc điều tra phát hiện ở 745 trẻ em, hoặc đă tiếp xúc mật thiết với những trường hợp dương tính, hoặc thuộc về một gia đình bị ảnh hưởng bởi dịch bệnh. Trong số chúng, 10 (6 cháu trai và 4 cháu gái, tuổi từ 2 tháng đến 15 tuổi) đã có một trắc nghiệm cho thấy sự hiện diện của vật liệu di truyền của SARS-CoV-2 trong những mẫu nghiệm được thực hiện trong mũi của chúng. Chúng có những biểu hiện lâm sàng vừa phải, và những phim chụp phổi của chúng không cho thấy dấu hiệu rõ ràng của viêm phổi. Một trong 10 đứa trẻ không có một triệu chứng nào.
NHỮNG NGƯỜI TRẺ KHÔNG LÂY NHIỄM HƠN.
Những mẫu nghiệm mới, lần này được lấy từ trong mũi, họng và trực tràng, về sau đã được thực hiện và phân tích. Ở 8 đứa trẻ, sự hiện diện của virus đã được tìm thấy trong những mẫu nghiệm trực tràng, trong khi đó không còn dấu vết của virus nào nữa trong mũi hay họng. Vậy sự thải của virus dường xảy ra chậm hơn, nhưng tuy vậy khả năng truyền bệnh từ phân không được chứng minh.
Cũng vậy, chưa có những dữ liệu xác lập một cách chắc chắn rằng những trẻ em và những thanh nêin lây hơn những người lớn. Ý niệm này da biết trong trường hợp của các virus cúm, co the truyền bởi các trẻ tuổi học đường hơn những người lớn nhiều. Ý niệm này được chứng minh ít vững chắc hơn đối với những coronavirus người.
Nếu những người trên 60 tuổi có vẻ dễ thương tổn hơn, những người trẻ hơn cũng không tránh được dịch bệnh. Trong bài phát biểu với những người Pháp, hôm thứ năm 12/3, tổng thống Pháp đã nói một cách rõ ràng : ” Điều có nguy cơ xảy ra, đó là trước hết căn bệnh sẽ ảnh hưởng những người dễ bị thương tổn nhất. Nhiều người trong số họ sẽ cần những điều trị thích ứng ở bệnh viện, thường là hỗ trợ hô hấp (assistance respiratoire)…Đó cũng là chuẩn bị cho một làn sóng dịch thứ hai có thể xảy ra. Làn sóng này sẽ xảy ra hơi muộn hơn, với số lượng ít hơn nhiều, ảnh hưởng những người trẻ hơn, ít tiếp xúc hơn với bệnh, nhưng cũng phải điều trị.”
” LÀN SÓNG DỊCH THỨ HAI” ĐƯỢC DỰ KIẾN
Làn sóng thứ hai ở đây không ám chỉ những đỉnh dịch nối tiếp nhau mà những đại dịch có thể có, như điều đó đã xảy ra với cúm A (H1N1) vào năm 2009-2010 hay trong cúm Tây Ban Nha 1918-1919, hay sự nảy lên trở lại (rebonds) của dịch bệnh, có thể xảy ra khi những biện pháp distanciation sociale, được theo đuổi trong nhiều tuần, bị nới lỏng.
Emmanuel Macron chắc chắn hơn muốn ám chỉ sự quay ngoặt thể địa của những thể lâm sàng của Covid-19, được quan sát trong những khoa hồi sức. Trong thì đầu, chính ở những người già và những người có những bệnh lý có trước mà những thể nặng của căn bệnh được quan sát, như được chứng thực với bệnh cúm. Nhiễm virus tiến triển rất nhanh thành suy hô hấp cấp tính, chết người.
Ở những bệnh nhân trẻ hơn, tiến triển hướng về một thể nặng xảy ra muộn hơn, từ 7 đến 19 ngày sau khi xuất hiện những triệu chứng. Đó là “làn sóng thứ hai”. Ở vài bệnh nhân, ta có thể thấy một sự lồng lên (emballement) của hệ miễn dịch với một sự mất bù do điều mà ta gọi là một “orage de cytokines” : những chất này được sản xuất bởi hệ miễn dịch, được dùng như những tín hiệu cho những tế bào khác nhau, mà chúng kích hoạt để chống lại nhiễm trùng. Cơn giông bão (orage) xảy ra khi những cytokine này không điều hòa một cách đúng đắn nữa, điều này gây nên một phản ứng miễn dịch quá mức, chịu trách nhiệm một choáng thường đưa đến tử vong. Vậy những người trẻ không được tha miễn boi coronavirus và hệ điều trị phải có khả năng đối đầu với thách thức thứ hai này.
(LE MONDE 15-16/3/2020)
Đọc thêm : TSYH số 539 : bài số 2

8/ NGHIÊN CỨU THẾ GIỚI ĐƯỢC HUY ĐỘNG ĐỂ CỨU CÁC BỆNH NHÂN
Mặc dầu những lời nói làm ấm lòng và mặc dầu sự phủ nhận của chính phủ, tình huống, ở Pháp, có thể nhanh chóng trở nên đáng quan ngại. Ngược lại với mọi sự hiển nhiên, bộ trưởng y tế Olivier Véran, vẫn còn xác nhận hôm thứ tư 11/3 ” virus không luôn luôn lưu hành một cách tích cực trên lãnh thổ ” ! Trên hiện trường, các thầy thuốc, phải điều trị những bệnh nhân bị bệnh nặng nhất, có thể buộc phải làm những lựa chọn khó khăn. Tình hình đầy tai họa, được quan sát trong những khoa hồi sức ở Ý, làm cho các thầy thuốc Pháp ra mồ hôi lạnh. Họ chờ đợi, không còn lâu nữa, cùng tình huống, bởi vì cho đến nay, không hiện hữu điều trị được chuẩn nhận.
Từ nhiều tuần qua cuộc chạy đua để tìm ra một điều trị hiệu quả chống Covid-19, tên của bệnh được gây nên bởi nhiễm coronavirus xuất hiện ở Vũ hán, và những kết quả bắt đầu lộ ra. Ở thời điểm 11/3, gần 100 thử nghiệm đã được khai báo trên registre international des essais cliniques. Chỉ riêng ở Trung quốc, ta đếm được vào thứ tư 11/3 này, 366 thử nghiệm trên registre chinois des essais cliniques.Hôm nay những hy vọng lớn được đặt vào Kaletra của AbbVie, một phối hợp của hai thuốc chống virus, Lopinavir và Ritonavir, được sử dụng chống HIV. Những kết quả chưa được công bố trong một tạp chí khoa học, cũng không được loan báo chính thức nhưng BS Cao Bin, chuyên gia về các bệnh hô hấp ở Bệnh viện hữu nghị Trung-Nhật ở Bắc Kinh, đã tiết lộ hôm 6/3 trong một phỏng vấn cho mạng truyền hình trung quốc (CGTN), rằng chúng có hiệu quả : ” Hai tháng qua chúng tôi đã điều trị thành công 199 trường hợp “, ông đã tuyên bố như vậy.
Lopinavir cũng được sử dụng trong một thử nghiệm quốc tế rộng lớn hơn, do Inserm chỉ đạo, Pháp tham gia vào thử nghiệm này. Thử nghiệm theo dự kiến bắt đầu ” vào cuối tuần này hay đầu tuần đến”, GS Yazdan Yazdanpanah, trưởng khoa những bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới (bệnh viện Bichat, Assistance publique des hopitaux de Paris) đã loan báo như vậy. Công trình này sẽ bao gồm 3.200 bệnh nhân, trong đó 800 ở Pháp. Ngoài Lopinavir và phối hợp Lopinavir-Interféron, thử nghiệm sẽ cho phép đánh giá tính hiệu quả của một thuốc chống virus khác, Remdesivir.
Remdesivir của laboratoire Gilead đang được phát triển để chống lại virus Ebola, thì nổ ra đại dịch coronavirus ở Vũ Hán. Thuốc chống virus này đã không thuyết phục chống lại Ebola trong một thử nghiệm được thực hiện ở Cọng hòa dân chủ Congo năm qua, lúc đó nó được so sánh với những kháng thể đơn dòng (anticorps monoclonaux) khác nhau. Tuy vậy, đó là thuốc được lựa chọn bởi chính quyền trung quốc vào đầu tháng hai trong hai thử nghiệm quy mô bao gồm 760 bệnh nhân.
BS Cao, đứng đầu hai thử nghiệm này, đã tuyên bố với truyền hình trung quốc rằng Remdesivir có vẻ như đầy hứa hẹn. Hai thử nghiệm dựa trên một liều đầu tiên 200 mg, tiếp theo bởi một liều 100 mg mỗi ngày, trong 9 ngày. Thử nghiệm đầu tiên, trên 453 bệnh nhân, nhằm vào những bệnh nhân bị nặng nhất, những bệnh nhân mà oxygénation của máu bị giảm. Tuy nhiên, những bệnh nhân này không có những triệu chứng từ 12 ngày. Thử nghiệm thứ hai, trên 308 bệnh nhân bị những thể vừa phải hơn với sốt trên 38,6 độ C, liên kết với ho hay một tần số hô hấp bất thường (trên 24/phút) và những triệu chứng từ dưới 9 ngày.
LÀN SÓNG DỊCH
Remdesivir cũng là thuốc đầu tiên được chấp nhân trong một thử nghiệm được tài trợ bởi những viện y tế quốc gia Hoa Kỳ ; thử nghiệm này đã bắt đầu ở trung tâm y tế của đại học Nebraska ở Omaha. Thử nghiệm chỉ nhắm vào những bệnh nhân bị một thể nặng của bệnh. Cùng protocole trong 10 ngày như ở Trung quốc được đánh giá. Trong khi những thử nghiệm lâm sàng có nguy cơ trở nên ngày càng khó thực hiện ở trung quốc vì ở đây làn sóng dịch dường như đã đi qua, thì làn sóng bắt đầu ở Hoa Kỳ hẳn sẽ làm dễ những thử nghiệm này. Cần ghi nhớ rằng những thử nghiệm đã không thể hoàn thành năm 2003 trong dịch bệnh sras, vì diễn ra ngắn ngủi.
Nhiều thử nghiệm cũng đã được phát động ở Trung Quốc với những thuốc truyền thống, nhưng có lẽ sẽ tế nhị hơn khi đánh giá lợi ích của chúng. Ngược lại, những thử nghiệm dựa trên những kháng thể thu được trong huyết tương của những bệnh nhân lành bệnh được sự chú ý.
Vì thiếu những tài liệu xuất bản khoa học, nên thường không thể có một đánh giá về những điều trị được thí nghiệm ở Trung Quốc. Ngày 9/3, trong một thông báo, AbbVie, đã cho Trung quốc Kalatra để tiến hành những thử nghiệm lâm sàng trong dịch bệnh coronavirus, đã thú nhận không biết gì khác ngoài những kết quả được cho bởi truyền thông. Khi sự đếm rùng rợn những thể nặng và những tử vong diễn ra ở Ý, ở Pháp và trong phần còn lại thế giới, những dữ liệu này tuy vậy sẽ trở thành cốt yếu.
Hôm thứ sáu 6/3, lại trong một buổi họp báo mà GS Zhou Qi, phó tổng thư ký của Viện hàn lâm khoa học Trung quốc, tuyên bố rằng một kháng thể đơn dòng (anticorps monoclonal), tocilizumab, hiệu quả để chống lại orage cytokinique (một hội chứng viêm ồ ạt), đôi khi đe dọa những bệnh nhân, đặc biệt chung quanh ngày thứ 7-8. ” Tocilizumab đã được sử dụng trong điều trị 20 trường hợp nặng của Covid-19, theo GS Zhou, sốt của tất cả các bệnh nhân đã hạ trong một ngày, 19 bệnh nhân ra viện trong 2 tuần và tình trạng của bệnh nhân thứ hai mươi được cải thiện”, thông tấn xã Xinhua đã báo cáo như vậy.
Một hướng khác : các nhà khoa học trung quốc đã có được những kết quả đáng lưu ý với một thuốc cũ được dùng trong bệnh sốt rét. Nhưng những kết quả đã chưa được công bố, vậy cần phải thận trọng. Chloroquine đã được nhận diện như là một thuốc có khả năng tác dụng một khi virus đi vào trong những tế bào. Chloroquine hiện được trắc nghiệm ở Institut hospitalo-universitaire de Marseille bởi GS Didier Raoult. Thử nghiệm sẽ được thực hiện trên 24 bệnh nhân bị Covid-19
(LE FIGARO 12/3/2020)
Đọc thêm :
TSYH số 534 : bài số 3 và 7
TSYH số 536 : bài số 9 (chloroquine)
TSYH số 538 : bài số 10 (chloroquine)

9/ NƯỚC ĐỨC ĐẨY LÙI NHỮNG ĐỢT TẤN CÔNG CỦA HOA KỲ LÊN MỘT TRONG NHỮNG PHÒNG THÍ NGHIỆM SẢN XUẤT VACCIN.
Berlin không quen những cuộc tấn công trực diện chống Washington. Nhưng khi chính phủ của Angela Meckel hay tin rằng chính quyền Hoa Kỳ tìm cách chiếm hữu độc quyền trong sự phát triển và sản xuất một vaccin chống coronavirus từ một phòng thí nghiệm của Đức, sự đáp trả của Chancellerie xảy ra tức thì. Cuộc tranh luận đã nổ ra vào cuối tuần này, khi Berlin đã cho rò rỉ thông tin, theo đó Tòa Nhà trắng sẵn sàng, theo Die Welt, đặt đến 1 tỷ dollar lên bàn để đảm bảo sự kiểm soát phòng thí nghiệm CureVac, destination duy nhất của những bệnh nhân Hoa Kỳ.” Nước Đức không bán “, bộ trưởng kinh tế, Peter Altmaier, với sự nhất trí của các đồng nghiệp và toàn thể classe politique đã tóm tắt như vậy.
” Đó là một vấn đề đạo đức chứ không phải là vấn đề kinh tế. Nếu có một vaccin, thi vaccin này phải có thể tiếp cận cho tất cả mọi người. Một đại dịch liên hệ tất cả thế giới chứ không phải America First”, bà phó chủ tịch của nhóm SPD ở Bundestag, Barbel Bas, đã tức giận phát biểu như vậy. Cuộc xung đột đã thành hình hôm 3/3, khi Donald Trump đã mời vào Nhà Trắng 10 ông chủ của các phòng thí nghiệm thế giới có khả năng phát triển những vaccin.Trong số những phòng thí nghiệm này, CureVac, một PME de biotechnologie được thành lập năm 2000 và có cơ sở ở Tubingen, thành phố đại học nổi tiếng về chất lượng nghiên cứu y khoa, làm việc cộng tác với Institut d’Etat Paul Ehrlich, chuyên về các vaccin.
Ngày hôm đó, Daniel Menichella, quốc tịch Hoa Kỳ, gởi một message rõ ràng cho nhà tỷ phú : ” Chúng tôi nghĩ rằng chúng tôi có thể phát triển, rất, rất nhanh, một vaccin chống Corovid-19 “, hoặc một bắt đầu thử nghiệm lâm sàng vào tháng sáu đến. Vài ngày sau, Daniel Menichella từ chức. Ông đã bị thay thế bởi nhà sáng lập phòng thí nghiệm, Ingmar Hoerr. Ông này là “một nhà khoa học và một người có trực giác đúng về tương lai”, phó chủ tịch của hội đồng giám sát, Jean Stéphenne, đã chào mừng như vậy.Những tính chất này dường như thiếu ở người tiền nhiệm.
Được hỏi bởi AFP, một đại diện chính phủ Hoa Kỳ đã cho rằng vụ việc này ” đã bị phóng đại quá mức”. Theo nguồn tin này, Washingtin đã nói với hơn 25 laboratoire pharmaceutique và đã đảm bảo rằng ” mọi giải pháp …sẽ được chia sẻ bởi phần còn lại của thế giới”. Trong số những ứng viên Đức cho một vaccin trong tương lai, laboratoire Biontech, có cơ sở ở Mayence, gợi ra sự bắt đầu những thử nghiệm lâm sàng vào cuối tháng tư. Biotech liên kết với Fosun Pharma của Trung quốc, sẽ cùng nhau chia sẻ những quyển thương mãi hóa tương lai.
(LE FIGARO 17/3/2020)
Đọc thêm : TSYH số 534 : bài số 8 (vaccin)

10/ DONALD TRUMP TUYÊN BỐ TÌNH TRẠNG KHẨN CẤP
Hoa Kỳ tự tổ chức để vượt qua sự thiếu những trắc nghiệm phát hiện (test de dépistage) và mở rộng sự sử dụng chúng.Hoa Kỳ phải chăng chẳng bao lâu nữa sẽ trải nghiệm quy mô thật sự của đại dịch do coronavirus trong đất nước ? Sau một loạt những tuyên bố mâu thuẫn trong những ngày qua, Donald Trump, đã loan báo hôm thứ sáu 13/3, tình trạng khẩn cấp quốc gia để đối phó với dịch bệnh Covid-19, theo những con số chính thức, đã gây nhiễm 1800 người và làm 49 người chết.
Quyết định này cho phép giải ngân 50 tỷ dollar (45 tỷ euro) để chống lại sự lan tràn của căn bệnh và giúp những tiểu bang bị ảnh hưởng nhất trong đất nước. Nhất là quyết định này sẽ đẩy nhanh sự thiết đặt nhưng test de dépistage, điểm đen của chiến lược được chính quyền Trump vận dụng trong những tuần qua, nhưng tổng thống đã từ chối hôm thứ sau 13/3 mọi “trách nhiệm”.
Tuy nhiên, gợi lên trường hợp của cá nhân mình, ông chủ Nhà Trắng đã thể hiện sự bối rối về vấn đề này ở cấp cao nhất của chính quyền ông : sau khi đã loại trừ việc phải chịu một trắc nghiệm phát hiện, trong khi ông đã bị tiếp xúc với những người mang virus trong những ngày qua, ” tôi không có một triệu chứng nào cả “, ông đã nói như vậy, Donald Trump cuối cùng đã chấp nhận, vài phút sau đó, rằng “có thể” ông sẽ đi xét nghiệm.
Trong buổi họp báo, tổng thống hoa kỳ được bao quanh bởi những người hữu trách của những chaine de supermarché. Họ sẽ đặt dưới quyền sử dụng những parking của các siêu thị để thực hiện những test de dépistage trên những bệnh nhân ngồi trong xe hơi, một thực hành được thiết đặt ở Nam Hàn và ở Đức. Tổng thống Trump cũng đã mời những đại diện của những laboratoire tư nhân, từ nay được phép thực hiện những phân tích này.
Thật vậy, FDA đã cho phép đưa ra thị trường một dụng cụ phát hiện (kit de dépistage) nhanh hơn, được chế tạo ra bởi hãng Roche, và có sẵn sử dụng trong 100 laboratoire khắp nước.Tổng thống đã hứa ít “régulations” hơn để làm dễ sự tiếp cận các trắc nghiệm đối với những người cần nó. Dể thực hiện nó, một bệnh nhân sẽ không cần một đơn thuốc của thầy thuốc nữa.
Cho đến bây giờ, vì thiếu kit de dépistage và do thiếu ý chí chính trị mạnh để sửa chữa sự thiếu sót này, nên chỉ khoảng 11.000 người đã được trắc nghiệm, trong khi ở Nam Hàn nhiều ngàn được trắc nghiệm được thực hiện mỗi ngày. Trong khung cảnh này, các chuyên gia y tế công cộng của Hoa Kỳ từ nhiều ngày qua công nhận không có một ý tưởng rõ ràng về mức độ nghiêm trọng của sự phát tán của coronavirus trong đất nước Hoa Kỳ.
ĐÁNH GIÁ THẤP ĐẠI DỊCH
Trong hai buổi tường trình trước Quốc hội, bác sĩ Anthony Fauci, giám đốc Viện quốc gia của các bệnh nhiễm trùng và các dị ứng, đã công nhận rằng hệ thống các trắc nghiệm (test), chủ yếu để theo dõi tiến triển của đại dịch, không hoạt động ; ” đó là một thất bại “, ông đã công nhận như thế trước các dân biểu. Người chuyên gia này, nổi tiếng vì những bài tham luận rõ ràng và những tuyên bố đôi khi mâu thuẫn với những tuyên bố của Nhà Trắng về bệnh tật, tiên liệu một sự gia tăng mạnh của số những trường hợp được phát hiện ngay khi những chẩn đoán có thể được xác lập.
Sự khó tiếp cận những trắc nghiệm phát hiện (test de dépistage) xuyên qua đất nước từ khi dịch bệnh bùng phát, cũng như sự giám sát qua loa những người được đặt trong tình trạng cách ly, trên thực tế đã tạo điều kiện cho sự lan tràn của bệnh, mà quy mô vẫn bị đánh giá thấp. Thí dụ, người hữu trách y tế công cộng trong tiểu bang Ohio đã đảm bảo hôm thứ năm 12/3 rằng tiểu bang có thể có ” 100.000 người bị nhiễm bởi virus, hoặc 1% dân số”, trong khi hiện giờ chỉ có 5 trường hợp đã có thể được xác nhận.
Những biện pháp được loan báo hôm thứ sáu 13/3 nhằm gỡ lại một sự chậm trễ, gây nên bởi sự đánh giá thấp của chính quyền Trump, bởi sự từ chối của Hoa Kỳ sử dụng những trắc nghiệm được hiệu chính bởi OMS trong những tuần lễ đầu của dịch bệnh, bởi sự tập trung những biện pháp phát hiện vào những người đã quá cảnh ở Trung quốc, trong khi virus đã có mặt trong đất nước, và bởi sự không sửa soạn của CDC (Centers for Disease Control and Prevention) để phát động những trắc nghiệm của mình.
Cho đến bây giờ, theo giám đốc của CDC, Robert Redfield, hệ thống y tế công có khả năng trắc nghiệm 75.000 người. Theo dự kiến những biện pháp mới sẽ gia tăng khả năng này nhiều ngàn trắc nghiệm mỗi ngày. Với điều kiện sự thiếu dụng cụ ad hoc để thực hiện những phân tích, đã được quan sát ở Californie, không làm rắc rối sự vận dụng chúng.
Cuối tháng hai, những dự báo, được thực hiện bởi CDC, ước tính rằng từ 2,4 triệu đến 21 triệu người có thể cần nhập viện do coronavirus trong những tuần đến ở Hoa kỳ. Tỷ lệ cuối cùng tùy thuộc vào những biện pháp cách ly và phòng ngừa được áp dụng để hạn chế đại dịch, trong số những biện pháp này là những trắc nghiệm sớm, các chuyên gia đã đánh giá như vậy
“SOCIAL DISTANCING”
Trên bình diện chính trị, phát ngôn viên của Hạ Viện với đa số đảng dân chủ, Nancy Pelosi, đã loan báo hôm thứ sáu 13/3 đã đạt được một thỏa thuận với chính quyền Trump về một văn bản dự kiến tài trợ một tiếp cận miễn phí cho những test de dépistage cũng như một congé maladie payé để cho phép những người bị nhiễm bởi coronavirus tự cách ly ở tại nhà ; 25% những salarié Hoa Kỳ, nhất là trong những xí nghiệp nhỏ và những hiệu buôn, không hưởng được sự bảo vệ này. Văn bản đã được Hạ viện thông qua. Trong những buổi điều trần trước ủy ban Hạ viện, trong khi một trong những dân biểu ước tính gần 1200 euros phí tổn của một test đối với một bệnh nhân không được bảo hiểm, giám đốc của CDS đã cam kết bảo đảm miễn phí cho tất cả những công dân Hoa kỳ, dầu mức độ bảo vệ xã hội như thế nào (khoảng 27 triệu người không được bảo hiểm). Văn bản còn phải được thông qua bởi Thượng viện và phải được ký bởi tổng thống Trump trước khi có hiệu lực.
Dự báo những loan báo này, Wall Street đã có một rebond hôm thứ sáu, sau khi đã đạt, hôm trước, một mức thấp nhất trong lịch sử. Về phía mình, phần lớn các tiểu bang Hoa Kỳ, trong những ngày qua, đã áp dụng những biện pháp nghiệt ngã : đóng cửa các trường học và đại học, hủy bỏ những sự kiện văn hóa và thể thao, thiết đặt làm việc ở nhà (télétravail).
Rửa tay và “social distancing”(tránh xa xã hội) (thiết lập một không gian ít nhất 1 mètre giữa hai người) từ nay được khuyến nghị trong tất cả những nơi công cộng. Donald Trump đã không làm quảng cáo tốt nhất cho những thực hành đúng đắn này, hôm thứ sáu, khi bắt tay một cách công khai phần lớn những người hữu trách bao quanh ông.
(LE MONDE 15-16/3/2020)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(22/3/2020)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

9 Responses to Thời sự y học số 540 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Thời sự y học số 542 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Thời sự y học số 543 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  3. Pingback: Thời sự y học số 544 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  4. Pingback: Thời sự y học số 545 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  5. Pingback: Thời sự y học số 547 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  6. Pingback: Thời sự y học số 554 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  7. Pingback: Thời sự y học số 555 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  8. Pingback: Thời sự y học số 556 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  9. Pingback: Thời sự y học số 557 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s