Thời sự y học số 432 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHUYÊN ĐỀ BỆNH THẦN KINH

PHẦN I

1/ BỆNH PARKINSON : NHỮNG TIẾN BỘ
Căn bệnh vẫn bí hiểm nhưng càng ngày càng được xử trí tốt hơn.
NEUROLOGIE. Những cơ chế mới và những đích điều trị (cibles thérapeutiques) mới được nhận diện, những loại thuốc mới đang được phát triển…Mặc dầu bệnh Parkinson giữ nhiều ẩn số, bắt đầu bằng nguyên nhân hay những nguyên nhân của nó, nhưng bệnh ngày càng được hiểu và xử trí tốt hơn. Là căn bệnh thoái hóa thần kinh (maladie neurodégénérative) đứng thứ hai về tần số sau bệnh Alzheimer, ở Pháp bệnh Parkinson xảy ra ở khoảng 15.000 người, với 8000 trường hợp mới mỗi năm. Cứ hai trường hợp thì một xảy ra trước tuổi 60.
Là căn bệnh mãn tính tiến triển (maladie chronique évolutive), bệnh Parkinson được biểu hiện một cách khác nhau từ bệnh nhân này đến bệnh nhân khác. Biểu hiện đầu tiên có thể là run (tremblement), mà ta thường liên kết với bệnh Parkinson. ” Nhưng phần lớn run có một nguyên nhân khác, và thường hơn những dấu hiệu đầu tiên của bệnh Parkinson là một cử chỉ vụng về (maladresse gestuelle), một sự cứng đờ, một sự chậm chạp, một sự cản trở nhẹ bước chân…Vài bệnh nhân không bao giờ bị run “, GS Philippe Damier, neurologue (CHU Nantes) đã giải thích như vậy.Trong bệnh lý này, các neurone của chất đen (substance noire) (tiết dopamine) ở đáy não chết dần dần, và chất dẫn truyền thần kinh này, cần thiết cho sự kiểm soát các cử động, biến mất dần dần. Khi những dấu hiệu đầu tiên xuất hiện, một nửa những neurone này đã biến mất.Trong phần lớn các trường hợp, chẩn đoán không khó khăn : đối với thầy thuốc thần kinh, khám lâm sàng là đủ. ” Trong trường hợp nghi ngờ, để loại bỏ những nguyên nhân khả dĩ khác của hội chứng Parkinson hay khi bệnh không điển hình, scintigraphie par Datscan cho phép thấy sự thoái hóa của các neurone dopaminergique. IRM não cũng có thể giúp chẩn đoán bằng cách phát hiện những bất thường định hướng về một bệnh lý khác”, GS Stéphane Thobois, neurologue (CHU de Lyon) đã chỉ rõ như vậy. ” Những chụp hình ảnh không mang lại điều gì hết khi chẩn đoán là chắc chắn.”Bệnh Parkinson được biết nhất là với những rối loạn vận động mà nó gây ra : chậm chạp và khó khởi động những cử động (akinésie), cứng đờ (raideur), run lúc nghỉ ngơi, thường ở một phía, và muộn hơn, những rối loạn bước, cân bằng, lời nói. Nhưng nó cũng kèm theo những triệu chứng không điển hình như mệt, trầm cảm hay lo lắng, đau…Vài triệu chứng, như mất khứu giác (anosmie), bón, có thể xuất hiện nhiều năm trước những dấu hiệu vận động đầu tiên và báo hiệu căn bệnh.Điều trị thuốc nhằm bù sự thiếu hụt dopamine : bằng cách mang lại dưới dạng một tiền chất (précurseur), L-Dopa, bằng cách bắt chước những tác dụng của nó hay bằng cách kềm hãm sự thoái biến của nó. Được sử dụng từ 30 năm nay, L-Dopa điều chỉnh một cách rất hiệu quả những triệu chứng vận động, nhưng với những tác dụng phụ không được mong muốn như sự xuất hiện những cử động bất thường (dyskinésie). Những loại thuốc khác, những agoniste dopaminergique, là “nhẹ nhàng” hơn, nhat là ở giai đoạn đầu của điều trị. Nhưng chúng cũng có những tác dụng phụ. ” Sau khi đã điều trị vài bệnh nhân với L-Dopa, rồi sau khi đã bỏ nó để sử dụng những agoniste dopaminergique, với khả năng điều trị không đủ, bây giờ ta tìm giải pháp trung dung “, GS Damier đã giải thích như vậy. Những dao động của tính hiệu quả điều trị sẽ xuất hiện sau 5 năm, luân phiên, trong ngày, những thời kỳ điều chỉnh tốt và những thời kỳ kém điều chỉnh hơn. Sự hiệu chính những dạng mới, nhanh hay với sự phóng thích kéo dài, và những cách cho thuốc mới, bằng pompe, patch, stylo, cho phép ngày càng cá thể hóa sự điều trị.
Ngay trong giai đoạn đầu của căn bệnh, sự duy trì, sự tiếp tục một hoạt động vật lý hàng ngày hay một kiné thích ứng với tình trạng của bệnh nhân là cần thiết. Đối với thầy thuốc thần kinh, “đau phải được xét đến tốt hơn cũng như chứng táo bón, một hậu quả không vận động của bệnh và xảy ra ở 90% những bệnh nhân. Vì thường khó điều trị, nên chứng táo bón này phải được phòng ngừa bởi một sự cấp nước tốt, một chế độ ăn uống giàu chất sợi và hoạt động vật lý.”Xuất hiện cách nay hơn 20 năm, sự kích thích điện vùng sâu não bộ, bằng phẫu thuật cắm hai điện cực trong một vùng chính xác của não, cho phép giảm những liều lượng của L-Dopa ở những bệnh nhân dưới 70 tuổi nhạy cảm với điều trị này nhưng bị trở ngại chức năng bởi những dao động quan trọng, nếu bệnh nhân có trạng thái nhận thức tốt và nếu IRM cho phép phẫu thuật này. Được thực hiện trong 18 trung tâm, kỹ thuật này chỉ dành cho một số lượng nhỏ những bệnh nhân : khoảng 5% mỗi năm. Như GS Thobois xác nhận, ” từ 4 năm nay, điều trị này được đề nghị sớm hơn, sau 5-8 năm tiến triển của bệnh và với những kết quả tốt hơn, cho những bệnh nhân trẻ hơn. Một công trình nghiên cứu của Pháp sẽ được phát động để xem có thể mổ vài bệnh nhân từ 70 đến 75 tuổi hay không.
(LE FIGARO 3/4/2017)
Đọc thêm : THỜI SỰ Y HỌC số 383, 417

2/ BỆNH PARKINSON

Những con số

– 150.000 bệnh nhân ở Pháp – 2% trên 65 tuổi – Trung bình 5.000 euros, phí tổn điều trị cho mỗi bệnh nhân mỗi năm – 14.000 trường hợp mới mỗi năm

CĂN BỆNH : Bệnh thoái hóa thần kinh có tiến triển chậm và ảnh hưởng hệ thần kinh trung ương này, được đặc trưng bởi những triệu chứng rất thay đổi : run, cứng đờ (rigidité), chậm chạp (lenteur), nhưng cũng rối loạn khứu giác, rối loạn giấc ngủ, lời nói, những vấn đề tiêu hóa, trầm cảm…Những nguyên nhân không được biết rõ, nhưng bệnh được đặc trưng bởi sự biến mất dần dần của vài neurone trong một vùng đặc biệt của não, những nhân xám trung ương (noyaux gris centraux). Điều này dẫn đến một sự thiếu hụt dopamine, một chất dẫn truyền thần kinh mà chúng chế tạo.Căn bệnh nói chung bắt đầu giữa 40 và 70 tuổi, rồi tiến triển hướng về sự đánh mất khả năng tự trị (autonomie) của bệnh nhân. Không có test de dépistage.
ĐIỀU TRỊ : Căn bệnh Parkinson vì rất thất thường, nên sự điều trị nó là phức tạp. Trong thời gian đầu, điều trị dựa trên những loại thuốc khác nhau, mà phần lớn, với thời gian, gây nên những tác dụng không được mong muốn, gần với những triệu chứng của bệnh lý. Không một loại thuốc nào cho phép chữa lành, nhưng chúng có thể tác động lên những rối loạn. Trong thời kỳ được gọi là ” trăng mật”, từ 3 đến 8 năm sau chẩn đoán, những triệu chứng thường thoái triển nhờ một sự cung cấp dopamine, chất dẫn truyền thần kinh bị thiếu. Có thể có 3 chiến lược : 1. Nhờ đến tiền chất của nó, L-Dopa, được biến đổi thứ phát thành dopamine ; 2. Cho một chất tác dụng như dopamine (agoniste de la dopamine hay agoniste dopaminergique) ; 3. Sử dụng một thuốc có tác dụng phong bế sự thoái biến của dopamine, nhằm bảo tồn càng lâu càng tốt một nồng độ dopamine tăng cao. Có nhiều loại thuốc, phần lớn được cho bằng đường miệng, nhưng vài loại được tiêm dưới da. Vì căn bệnh rất biến thiên, nên cần nhiều điều chỉnh, trong sự lựa chọn thuốc cũng như trong sự lựa chọn liều tối ưu. Sau giai đoạn đầu tiên này, đến một thời kỳ được đánh dấu bởi những cử động không tự ý không tiên đoán được và xảy ra từng hồi, luân phiên với những lúc blocage, trong đó càng ngày càng khó cân bằng điều trị. Trong vài trường hợp, một phương thức ngoại khoa, sự kích thích điện trong vùng sâu của não (stimulation cérébrale profonde) có thể được đề nghị. Những phương tiện không dùng thuốc, như phục hồi chức năng, kinésithérapie, orthophonie hay tâm lý trị liệu, phải luôn luôn được xét đến.
(SCIENCES ET AVENIR 5/2014)

3/ BỆNH PARKINSON : KÍCH THÍCH NÃO BẰNG NHỮNG ĐIỆN CỰC
Sophie Drapier, khoa thần kinh hoc, bệnh viện Pontchaillou (Rennes) giải thích nguyên tắc của điều trị bệnh Parkinson bằng kích thích vùng sâu não bộ.
Hỏi : Nguyên tắc kích thích vùng sâu não trong điều trị bệnh Parkinson là gì ?
Sophie Drapier : Bệnh Parkinson là do một sự thiếu sót trong việc chế tạo dopamine trong não, điều này gây nên một sự rối loạn của các nhân xám trung ương (bao gồm chất đen và striatum), và phá những vòng nối kết (boucles de connexion) mà chúng tạo thành với vỏ não.Để sửa chữa điều này, thay vì mang lại dopamine, ta có thể tác động trực tiếp lên các nhân xám. Và ức chế chúng nhờ những điện cực được cắm một cách rất chính xác và được tiếp liệu bởi một stimulateur được đặt dưới da ở lồng ngực.
Cũng như thuốc, kỹ thuật ngoại khoa này không chữa lành căn bệnh, nhưng điều trị những triệu chứng. Nó đã được phát minh ở Pháp năm 1987 bởi một kíp của CHU de Grenoble. Hôm nay, khoảng 400 bệnh nhân được mổ mỗi năm trong 24 trung tâm ở Pháp.Hỏi : Can thiệp này được dành cho những bệnh nhân nào ?
Sophie Drapier : Vì sự kích thích vùng sâu của não gây cùng những hiệu quả như dopamine thuốc, nên nó được dành cho những bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị này trong những năm đầu của căn bệnh, nhưng sau đó tính hiệu quả bị giảm. Chỉ khoảng 10% những bệnh nhân có thể là ứng viên của điều trị này, tùy theo cả một loạt những tiêu chuẩn. Thí dụ các bệnh nhân có những năng lực nhận thức tốt (trí nhớ, sự chú ý, sự tập trung..), không bị vấn đề tai biến mạch máu não hay cao huyết áp. Cũng có một giới hạn tuổi, 70 tuổi. Nhưng với thời gian nhìn lại, cho phép nhắm đích tốt hơn những bệnh nhân mà thao tác sẽ có lợi và cải thiện những kỹ thuật, hôm nay ta có thể đề nghị can thiệp cho những doi tuong bệnh nhân rộng hơn.
Hỏi : Can thiệp này có những nguy cơ không ?
Sophie Drapier : Những tác dụng phụ chính, xuất huyết và nhiễm trùng, là do sự đi xuống của các điện cực trong não. Chúng chỉ xảy ra ở 1-2% những người được mổ. Trong thời gian dài hạn hơn, sau can thiệp, vài bệnh nhân có thể thấy hành vi và sự biểu lộ cảm xúc của mình bị biến đổi. Nhưng những tác dụng phụ này vẫn còn không được biết rõ lắm. Chính vì vậy mà hiện nay chúng là một trong những đối tượng nghiên cứu chủ yếu.
(SCIENCES ET AVENIR 3/2014)

4/ PARKINSON : LOẠI KÍCH THÍCH VÙNG SÂU NÃO BỘ NÀO ?

Professeur Stéphane Palfi
Neurochirurgien
Chef de service
au CHU Henri Mondor de Créteil
Professeur Stephan Charardes
Neurochirurgien
CHU de Grenoble Alpes.

Là bệnh thoái hóa thần kinh quan trọng đứng thứ hai, Parkinson gây bệnh cho khoảng 200.000 người ở Pháp. Bệnh gây nên bởi sự thoái hóa của những neurone dopaminergique (sản xuất dopamine) trong chất đen của não. Điều này được biểu hiện, nhất là trên bình diện vận động, bởi một sự chậm chạp lúc cử động, một sự cứng cơ (rigidité musculaire) quan trọng và run. Những điều trị bằng dopamine cho phép điều chỉnh một phần những biểu hiện này. Như thế, L-Dopa (được biến hóa thành dopamine trong não) bù sự thiếu hụt dopamine do căn bệnh.
Nhưng 7 đến 8 năm sau khi bắt đầu điều trị, L-Dopa có thể bắt đầu mất tính hiệu quả của nó. Những triệu chứng của bệnh trở lại làm phế tật bệnh nhân. Một kích thích vùng sâu của não khi đó có thể được xét đến.Kỹ thuật này nhằm cắm (implanter) trong những vùng sâu của não, như nhân dưới đồi thị (noyau sous-thalamique), những điện cực nhỏ, được nối liền với một máy phát điện, hay stimulateur, được đặt dưới xương đòn. Nhờ một dòng điện, những điện cực này sẽ kích thích những circuit neuronal mà căn bệnh làm biến thái. Đó là một thủ thuật ngoại khoa tế nhị, được chỉ định khi sự trở ngại chức năng, mặc dầu một điều trị thuốc tối ưu, trở nên gây phế tật thật sự đối với vài lúc trong ngày (những giai đoạn được gọi là “off”). Bệnh nhân phải ít nhất 75 tuổi, có tình trạng vật lý tương đối tốt và không có những rối loạn nhận thức hay tâm thần. Bệnh nhân cũng phai đáp ứng tốt với điều trị bởi L-Dopa trong thời gian còn lại, trong những giai đoạn “on”
Những kết quả của sự kích thích vùng sâu của não là khá ngoạn mục. Có khi những triệu chứng vật lý biến mất hoàn toàn sau thủ thuật, nhưng trung bình những triệu chứng được cải thiện khoảng 60% và những bệnh nhân có thể giảm một nửa điều trị với dopamine. Kỹ thuật này đã được hiệu chính cuối những năm 1980 ở Grenoble. Vào thời kỳ đó, một điện cực được tạo bởi một plot de stimulation duy nhất đã được cắm. Sau đó kỹ thuật được hoàn thiện và cho phép hôm nay cắm hai điện cực được tạo bởi 4 “barrette” nhỏ. Những vùng não được nhắm đích có kích thước gần bằng một hạt gạo. Với những điện cực cổ điển này, có khi dòng điện kích thích một vùng ở ngoại biên của đích nhắm và làm phát khởi những tác dụng phụ như những rối loạn thăng bằng, những co vận động không tự ý, khó phát ra những chữ, lên cân, hay những tác dụng tâm thần như lo âu và trầm cảm…
Từ vài tuần nay, một kỹ thuật mới xuat hiện. Lần đầu tiên ở Pháp, hai bệnh nhân đã nhận những điện cực được gọi là “directionnnelle”. Thay vì có một sự khuếch tán tự do của dòng điện, những điện cực này sẽ cho phép điều khiển và tập trung chùm kích thích (faisceau de stimulation), hướng về vùng được nhắm (zone ciblée) và tránh sự kích thích của những vùng không được nhắm đến, nguyên nhân của những tác dụng phụ. Kỹ thuật này là một hy vọng cho những bệnh nhân mà ở họ tính hiệu quả của sự kích thích bị hạn chế bởi sự xuất hiện của những tác dụng phụ này trong quá trình điều trị. Đối với họ không thể gia tăng dòng điện kích thích mà không gây nên những tác dụng phụ.
Vì không thể biết trước bệnh nhân nào sẽ phát triển những tác dụng phụ làm hạn chế sự sử dụng, tất cả những bệnh nhân hội đủ những tiêu chuẩn của kích thích vùng sâu não bộ phải nhận những électrode directionnelle như thế. Và điều đó sẽ nhanh chóng trở thành một thủ thuật thường quy.
Những électrode directionnelle này, do cấu tạo cực kỳ thu nhỏ, đường kính khoảng 1 mm, nên cần một sự kiểm tra dòng điện rất chính xác để có hiệu quả và cung cấp một kích thích nhắm đích (stimulation ciblée). Ngoài design của điện cực, bây giờ ta nói đến batterie intelligente để lèo lái tốt nhất dòng điện, nơi điều trị. Hậu quả khác, với sự điều chỉnh chính xác, những électrode directionnelle cho phép sử dụng ít dòng điện hơn và do đó tránh phóng diện những stimulateur một cách quá sớm. Nhiên hậu, những can thiệp ngoại khoa ít phải cần đến hơn để thay thế những stimulateur không thể tái nạp điện này. Điều chứng thực khác, sau 10 năm, những hiệu quả kích thích thuốc được bắt kịp bởi tiến triển của bệnh. Những lợi ích của một kích thích não hiệu quả có thể được kéo dài nhờ những điều chỉnh tinh tế và chọn lọc hơn của các électrode directionnelle.
Hôm nay, hai hướng nghiên cứu chính chống lại bệnh Parkinson : làm chậm lại tiến triển của bệnh và phục hồi những chức năng bị biến đổi nhờ những phương tiện thuốc và ngoại khoa. Sự kích thích vùng sâu não bộ với électrode directionnelle là một bước tiến kỹ thuật thật sự đối với những triệu chứng vận động nhạy cảm với dopamine, và cũng có thể trở nên như vậy đối với những triệu chứng khác của căn bệnh, tùy thuộc những đích não khác vẫn còn phải nghiên cứu. Những électrode directionnelle cũng sẽ có thể được sử dụng, với cùng những ưu điểm, trong những bệnh lý khác, như những rối loạn ám ảnh- cưỡng bức (trouble obsessionnel compulsif), những trầm cảm nặng, những động kinh đề kháng…Điều này kích thích sự nghiên cứu lâm sàng.
(LE FIGARO 2/5/2017)

5/ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

Những con số

– 130.000 nhập viện mỗi năm ở Pháp – Nguyên nhân đứng đầu gây phế tật mắc phải ở người lớn – Nguyên nhân thứ hai gây sa sút trí tuệ sau bệnh Alzheimer – Nguyên nhân thứ ba gây tử vong ở Pháp – Ở Pháp một tai biến mạch máu não mỗi 4 phút

CĂN BỆNH : Tai biến mạch máu não tương ứng với một thiếu sót thần kinh (déficit neurologique) do sự cung cấp máu đến não bị gián đoạn đột ngột. Mức độ nghiêm trọng của nó tùy thuộc định vị và sự lan rộng của những vùng bị thương tổn, đi từ một rối loạn diễn đạt rất nhẹ đến một bại liệt nửa người. Tùy theo thời gian của sự gián đoạn tưới máu, những hậu quả sẽ là tạm thời hay thường trực.Trong tình huống thường gặp nhất (80% các trường hợp), tai biến mạch máu não được gọi là thiếu máu cục bộ (AVC ischémique) : nó do tắc một động mạch não, thường nhất một trong những động mạch cảnh, do sự hiện diện của một mảng xơ vữa (plaque d’athérome).
Trong 20% những trường hợp, có vỡ động mạch. Khi đó một xuất huyết não xảy ra, mà ta nói là tai biến mạch máu não xuất huyết (AVC hémorragique).
ĐIỀU TRỊ : Một hiệu lệnh duy nhất : làm nhanh và gọi 15. Dầu cho loại tai biến mạch máu não là gì, đó luôn luôn là một cấp cứu phải được điều trị trong một đơn vị mạch máu-thần kinh (UNV : unité neurovasculaire). Hôm nay ta đếm được 140 cơ sở chuyên môn thuộc loại này, được phân bố trên toàn lãnh thổ Pháp. Giai đoạn đầu tiên là nhận diện loại tai biến mạch máu não, nhờ chụp hình ảnh (scanner, IRM). Nếu đó là tai biến mạch máu não thiếu máu cục bộ (AVC ischémique), điều trị căn bản nhằm làm tan cục máu đông bằng cách tiêm, bằng đường tĩnh mạch, một loại thuốc được gọi là tan huyết khối (thrombotique), rtPA. Nhưng để có hiệu quả, thuốc tan huyết khối phải được cho tối đa trong 4 giờ rưởi sau tai biến mạch máu não : càng sớm càng tốt. Xét vì thời hạn này, cuối cùng số lượng bệnh nhân có thể nhận điều trị này rất thấp : chỉ 5% những bệnh nhân được nhận vào UNV được hưởng điều trị này. Tùy theo những trường hợp, những động tác ngoại khoa như endartériectomie hay đặt stent có thể được quyết định để tránh tái phát hay tránh sự tạo thành những cục máu đông.
Nếu tai biến mạch máu não thuộc loại xuất huyết, điều trị nhằm làm giảm áp lực nội sọ bằng phẫu thuật lấy đi máu tụ, và nếu có thể điều trị nguyên nhân của xuất huyết. Trong tất cả các trường hợp, sau đó là một thời kỳ thiết yếu : sự phục hồi chức năng thường bắt đầu trong UNV trước khi bệnh nhân được chuyển đến một service de réadaptation và trở về nhà. Chất lượng của sự phục hồi tùy thuộc vào tính chất sớm, cường độ và tính đều đặn của phục hồi chức năng. Những kỹ thuật đa dạng : kinésithérapie, orthophonie, nhưng cũng marche sur tapis roulant.
(SCIENCES ET AVENIR 3/2014)

6/ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TẠM THỜI : TAI BIẾN NHẸ, CẢNH CÁO QUAN TRỌNGNgười ta đánh giá rằng từ 10 đến 15% những tai biến mạch máu não được báo động bởi một tai biến mạch máu não tạm thời (AIT : accident ischémique transitoire). Là thể nhẹ của tai biến mạch máu não, tai biến mạch máu não tạm thời (AIT) chủ yếu xảy ra ở những người đàn ông (hai trường hợp trên ba), và tần số gia tăng với tuổi, 75% xảy ra sau 65 tuổi. Những nguyên nhân của tai biến mạch máu não tạm thời giống hệt với những nguyên nhân của tai biến mạch máu não (AVC), nhưng tai biến mạch máu não tạm thời có hai đặc điểm : tai biến mạch máu não tạm thời kéo dài dưới 1 giờ (dưới 15 phút trong 1/2 các trường hợp), và sự phục hồi là hoàn toàn. Thật vậy những triệu chứng (liệt nhẹ một bên của cơ thể hay của mặt, những rối loạn lời nói hay thị giác…) thoái biến một cách nhanh chóng. Tuy nhiên tai biến mạch máu não tạm thời cũng đòi hỏi khám bệnh cấp cứu, nhất là để tránh những tái phát. Để làm dễ sự tiếp đón những bệnh nhân bị một tai biến mạch máu não tạm thời, các thầy thuốc của Pháp, từ năm 2003, có một service téléphonique duy nhất ở châu Âu, được thiết lập bởi GS Pierre Amarnco của bệnh viện Bichat (Paris).
(SCIENCES ET AVENIR 3/2014)

7/ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO : MỖI GIÂY TRÔI QUA LÀ QUAN TRỌNG.
Yếu tố thời gian là chủ yếu sau một tai biến mạch máu não. Phóng sự ở bệnh viện Rangueil ở Toulouse, ở đây sự phục hồi chức năng (réadaptation) bắt đầu ngay lúc nhập viện
Toulouse, đơn vị mạch máu-thần kinh (UNV) của bệnh viện Rangueil : một người đàn ông 47 tuổi vừa chịu một IRM. Hai giờ trước đó, bệnh nhân ngã qụy, nạn nhân của một bại liệt nửa người bên trái. May mắn thay, sự phục hồi đã xảy ra một cách tự nhiên. Ngược lại, trong box bên cạnh, một người đàn ông 82 tuổi có những dấu hiệu đáng lo ngại của một tai biến mạch máu não khởi phát cách nay nhiều giờ. Không thể tiến hành một điều trị thuốc nhằm làm tan cục máu đông (thrombolyse). Thật vậy, thời hạn của tính hiệu quả của điều trị này đã bị vượt qua nhiều.
Hai bệnh nhân này nằm trong số 800 bệnh nhân được điều trị mỗi năm trong đơn vị mạch máu-thần kinh (UNV) này.. ” Sự tổ chức của chúng tôi cho phép chúng tôi thiết đặt tức thời sự tìm kiếm những nguyên nhân của bệnh, phòng ngừa tái phát và sự phục hồi chức năng của bệnh nhân, GS Vincent Larrue, trưởng khoa thần kinh-mạch máu (neurologie vasculaire) đã nhấn mạnh như vậy. Như thế, những paramédicaux can thiệp ngay ở giai đoạn cấp tính.” Kinésithérapeute để phòng ngừa những escarre và bắt đầu công tác phục hồi chức năng, orthophoniste để điều trị những vấn đề ngôn ngữ và nuốt, neuropsychologue đối với những rối loạn nhận thức (trouble cognitif)…Kết quả : một thời gian lưu lại bệnh viện được giảm bớt.Nhưng không phải tất cả những cơ sở điều trị đều nhận được một éventail de compétence như thế. Chính vì vậy, CHU de Toulouse đã thiết lập một service de télédiagnostic với những bệnh viện. ” Nhờ sự giúp đỡ của thầy thuốc tại chỗ, chúng tôi khám bệnh nhân từ xa, với một caméra. Chúng tôi xác lập chẩn đoán và nếu có thể cho thực hiện thrombolyse, rồi vận chuyển tức thời đến Toulouse, GS François Chollet, trưởng khoa thần kinh mạch máu đã giải thích như vậy. Đó là một mối lợi thời gian quý giá.
(SCIENCES ET AVENIR 3/2014)

8/ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH : MỘT BỆNH LÝ THUỜNG KHÔNG GÂY TRIỆU CHỨNG
Các mảng xơ vữa (plaque d’athérome) vì thường “im lặng”, nghĩa là không luôn luôn gây triệu chứng, nên thường nhất lúc khám lâm sàng mà hẹp động mạch cảnh (sténose carotidienne) được khám phá. Trong khi thính chẩn cổ, thầy thuốc điều trị hay thầy thuốc chuyên khoa tim phát hiện điều mà ta gọi là một tiếng thổi động mạch cảnh (souffle carotidien), có thể nghe được với ống nghe. Nhưng một chẩn đoán chắc chắn chỉ có thể được xác lập với écho-doppler. Thăm dò này, không xâm nhập, cho phép thấy sự hiện diện của những mảng xơ vữa và định lượng tầm quan trọng của sự tắc nghẽn. Siêu âm được khuyến nghị, thậm chí được thực hiện một cách hệ thống, đối với những bệnh nhân đái đường, những bệnh nhân bị những bệnh lý động mạch, tăng cholestérol máu, hay những bệnh nhân vừa bị một nhồi máu cơ tim. Nếu tắc quan trọng, một angio-IRM hay angioscanner được thực hiện, và một can thiệp ngoại khoa có thể được hoạch định.
(SCIENCES ET AVENIR 3/2014)

9/ ENDARTERIECTOMIE : MỘT QUYẾT ĐỊNH ĐIỀU TRỊ DỰA TRÊN NHỮNG TIÊU CHUẨN NGHIÊM TÚC.
BS Ambroise Duprey, service de chirurgie cardiaque et vasculaire , hopital Nord (Sainte-Etienne) trình bày những tiêu chuẩn của phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch (endarteriectomie)Hỏi : Ta hiện có những phương thức nào để điều trị một hẹp động mạch cảnh (sténose carotidienne) ?
BS Ambroise Duprey : Điều trị quy chiếu vẫn là phẫu thuật, nói một cách khác cắt bỏ nội mạc động mạch (endartériectomie). Phương pháp này nhằm mở động mạch cảnh và lấy đi mảng xơ vữa (plaque d’athérome) làm tắc nó.
Một điều trị nội khoa được liên kết. Động tác này được chỉ định khi hẹp động mạch cảnh trên 50% và kèm theo những triệu chứng, hay khi động mạch bị bít hơn 60%, ngay cả khi sự tắc này không gây nên những triệu chứng lâm sàng. Trong những trường hợp khác, bệnh nhân được theo dõi nhờ một écho-doppler hàng năm và theo một điều trị nội khoa, duy nhất có thể tác động lên toàn thể của những yếu tố nguy cơ.
Hỏi : Trong những trường hợp nào ta đề nghị đặt một stent ?
BS Ambroise Duprey : Đặt stent chỉ được chỉ định đối với những bệnh nhân không thể cắt bỏ nội mạc động mạch (endartériectomie), nhưng ta đánh giá là cần thiết phải revasculariser động mạch cảnh. Quyết định này phải được thông qua bởi một kíp nhiều chuyên khoa, thầy thuốc thần kinh cho ý kiến về sự cần thiết revascularisation carotidienne, thầy thuốc ngoại mạch máu giải thích tại sao quyết định không thực hiện cắt bỏ nội mạc động mạch.
Hỏi : Những tiêu chuẩn được chấp nhận là gì ?
BS Ambroise Duprey : Từ năm 2007, Bộ y tế chỉ cho phép đặt stent trong hai trường hợp. Một mặt, khi cắt bỏ nội mạc động mạch bị chống chỉ định vì những lý do cơ thể học hay kỹ thuật : hẹp không thể tiếp cận, mở khí quản (trachéotomie), cổ bất động, liệt dây thần kinh quặt ngược bên đối diện, những thương tổn mô sau một phóng xạ cổ bởi xạ trị, sự xuất hiện một hẹp mới sau phẫu thuật. Nhưng cũng khi tình trạng nội-ngoại khoa của bệnh nhân bị đánh giá là nguy cơ và khiến không chấp nhận cắt bỏ nội mạc động mạch (endartériectomie) vì suy hô hấp nặng, vì không thể ngừng một điều trị bởi hai loại thuốc chống ngưng kết, vì suy tim hay một thương tổn van quan trọng.
Tôn trọng những đieu kien này là thiết yếu. Thật vậy, mặc dầu endartériectomie đã chứng tỏ sự hiệu quả, nhưng không phải như vậy đối với việc đặt stent, mà sự đánh giá vẫn đang được thực hiện.
(SCIENCES ET AVENIR 3/2014)

10/ TRONG TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO THIẾU MÁU CỤC BỘ (AVC ISCHEMIQUE), PHẢI CHĂNG THROMBECTOMIE LÀ MỘT THÀNH CÔNG ?

Docteur Olivier Naggara
Neuroradiologue
Maitre de conférences des universités
Université site Paris-Descartes

Năm 2017, ở Pháp, tai biến mạch máu não thiếu máu cục bộ (AVCI) là nguyên nhân đứng thứ hai gây tử vong ở người trưởng thành, chịu trách nhiệm một trường hợp tử vong trên mười. Thường được gọi là “attaque cérébrale”, AVCI là nguyên nhân chính gây démence, sau bệnh Alzheimer. Ta cho rằng một tai biến mạch máu não xảy ra mỗi 4 phút, để lại nhiều bệnh nhân bị tật nguyền nặng nề ; phí tổn của nó, đối với những cơ quân y tế, lên đến hàng tỉ. Mọi người phải biết những dấu hiệu báo động này : sự xuất hiện đột ngột và thình lình của một bại liệt mặt, một sự mất khả năng diễn đạt, mất khả năng cử động một chi, điều này phải khiến gọi Samu không chậm trễ. Khi đó một cuộc chạy đua với thời gian bắt đầu để cứu não và các neurone, biến mất hàng triệu mỗi phút trôi qua.
Lúc đến bệnh viện, cả một kíp những người điều trị được huy động, bởi vì trước đó đã được báo động để lợi được tối đa thời gian. Phải tức thời nhận diện tai biến mạch máu não nhờ chụp hình ảnh não, scanner hay IRM, túc trực 24 giờ trên 24 giờ.Trong phần lớn các trường hợp, nguyên nhân của tai biến mạch máu não này là một cục máu đông. Cục máu đông này, từ tim hay những động mạch cổ, di chuyển, được luồng máu mang đi, cho đến khi làm tắc một trong những động mạch nuôi dưỡng não bộ. Ở đó, cục máu đông này chặn đường của các động mạch này và gây nên một sự ngừng đột ngột của luồng máu ; tức thời phần não bộ không còn được nuôi dưỡng nữa ngừng hoạt động. Vậy làm biến mất cục máu đông này càng nhanh càng tốt là ưu tiên tuyệt đối của mọi điều trị ở giai đoạn cấp tính của một tai biến mạch máu não thiếu máu cục bộ.
Điều trị quy chiếu đã thay đổi vào đầu năm 2015. Cho đến mãi khi đó, điều trị là một điều trị bằng thuốc tan huyết khối qua đường tĩnh mạch (thrombolyse intraveineuse : TVI), tiêm truyền một loại thuốc có thể làm tan cục máu đông. Tuy nhiên tính hiệu quả của nó là khong hoàn hảo vì lẽ cục máu đông không luôn luôn biến mất, hay quá chậm để có thể ngăn cản sự tạo thành những thương tổn não không hồi phục được.
MỘT CATHETER TRONG ĐỘNG MẠCH.
Nhiều công trình nghiên cứu quốc tế, trong đó một được tiến hành ở Pháp (étude Thrace), năm 2015 và 2016 đã cho thấy rằng một kỹ thuật X quang, được đề nghị dưới 6 giờ sau khi bắt đầu các triệu chứng, có thể cho phép, sau một tai biến mạch máu não, mang lại cho một số lượng bệnh nhân có một cuộc sống không tật nguyền lớn hơn. Vì lẽ thuốc quy chiếu không luôn luôn có hiệu quả, thế thì tại sao không trực tiếp lấy đi cục máu đông ? Vì vậy nảy sinh thrombectomie mécanique, hành động lấy đi cục máu đông bằng cách bắt giữ nó (capture) trong một stent (loại petit ressort métallique) hay hút trực tiếp.
Từ nếp bẹn, một cathéter được đưa vào trong động mạch cẳng chân. Sau đó neuroradiologue làm cho cathéter tiến lên đến tận những động mạch não, được hướng dẫn en temps réel bởi những tia X. Một sự hướng dẫn cực kỳ chính xác là cần thiết vì lẽ phải “naviguer” trong những động mạch có đường kính từ 2 đến 4 mm, nhưng không gây thương tổn cho chúng, điều này gay nen một xuất huyết não, có tiềm năng gây tử vong. Navigation này được tiếp tục cho đến khi tiếp xúc với cục máu đông, chụp bắt nó và lấy nó ra khỏi cơ thể của bệnh nhân. Sự cứu nạn này được thực hiện thành công trong hơn 90% những trường hợp. Luồng máu được tái lập, cho phép tưới mau não trở lại và hạn chế những hậu quả lâm sàng của sự tắc nghẽn này.
Từ khi sự chứng minh khoa học lợi ích đối với những bệnh nhân, thrombectomie được khuyến nghị trong tất cả những trường hợp tai biến mạch máu não dưới 6 giờ với sự hiện diện của một cục máu đông ở một artère proximale. Sự phổ biến trên lãnh thổ Pháp của động tác này, được thực hiện trên những plateau technique radiologique performant (salle d’angiographie) là một thành công. Như thế, theo thống kê của Société française de neuroradiologie, số lượng thrombectomie đã tăng gấp bốn giữa 2014 và 2016. Số những can thiệp không ngừng gia tăng, khi sự nhận diện những bệnh nhân ứng viên kỹ thuật này càng được cải thiện. Sự triển khai thành công trên thực địa của sự đổi mới điều trị này do nhiều điểm. Phải chào mừng tính hiệu quả và những tiến bộ của filière AVC, từ khi gọi Centre 15 cho đến khi xử trí bệnh viện bởi équipe “AVC”, gồm có một thầy thuốc chuyên khoa thần kinh, một neuroradiologue, một anesthésiste-réanimateur, một y tá của đơn vị mạch máu thần kinh (UNV) và một kỹ thuật viên X quang.
Sự đào tạo các thầy thuốc thực hành Pháp nằm trong số những đào tạo dài nhất và yêu cầu nhất trên thế giới (ba năm đào tạo được thực hiện gần 10 năm sau khi bắt đầu học y khoa), nó đảm bảo cho bệnh nhân sự an toàn đồng thời tính hiệu quả của kỹ thuật này. Sự đào tạo này được thế giới công nhận : ở Bắc Mỹ, Nam Mỹ, ở châu Á và dĩ nhiên ở châu Âu, những thầy thuốc, được đào tạo neuroradiologie interventionnelle trong những bệnh viện Pháp, thực hiện những can thiệp cho phép cứu mạng và ngăn ngừa phế tật.
Thrombectomie mécanique là một thí dụ đẹp về sự áp dụng nhanh chóng và hiệu quả tiến bộ y khoa cho những bệnh nhân bị tai biến mạch máu não.
(LE FIGARO 2/5/2017)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(11/5/2017)