Thời sự y học số 613 – BS Nguyễn Văn Thịnh

I. SỰ CHẤM DỨT ĐẠI DỊCH CỦA COVID Ở TRONG TẦM TAY
Thế giới đã không bao giờ ở trong một vị thế tốt như vậy để chấm dứt đại dịch Covid-19. Đại dịch này đã giết chết hàng triệu người từ cuối năm 2019, BS Tedros Adhanom Ghebreyesus, tổng giám đốc OMS đã xác nhận như thế hôm thứ tư 14/9.

«Tuần qua, số những trường hợp tử vong mỗi tuần của Covid-19 đã rớt xuống mức thấp nhất kể từ tháng ba 2020. Chúng ta đã không bao giờ ở một tư thế tốt hơn để chấm dứt đại dịch », ông chủ của OMS đã nói như vậy. Tuy nhiên, ông đã cảnh giác : « Chúng ta chưa ở đó, nhưng sự chấm dứt đang ở trong tầm tay…Người nào đó chạy một cuộc đua marathon không dừng lại khi anh ta thoáng thấy đường đến đích. Anh ta chạy nhanh hơn, với tất cả năng lượng còn lại nơi anh ta. Và chúng ta cũng thế…Tất cả chúng ta có thể thấy đường đến, chúng ta sắp thắng nhưng ngừng chạy đó thật sự là lúc nguy hiểm nhất…Nếu chúng ta không nắm lấy cơ hội này, chúng ta sẽ có nguy cơ bị nhiều biến thể hơn, nhiều tử vong hơn, nhiều xáo trộn hơn và nhiều điều không chắc chắn hơn »
Lúc tuyên bố như vậy, ông chủ của OMS đã gởi một thông điệp mặc dầu tích cực và đầy hy vọng, nhưng có thể bị diễn giải sai, trong khi hiện ra chiến dịch tiêm chủng mới. Nếu ta thoáng thấy sự chấm dứt của dịch bệnh, có thật sự hữu ích phải đi chủng một booster thứ hai, ta có thể tự hỏi như vậy.

LỜI TUYÊN BỐ LẠ LÙNG, THEO YVES VAN LAETHEM
Rõ ràng ngạc nhiên đối với lời tuyên bố của giám đốc OMS, vốn đã làm chúng ta quen với những bài diễn văn thường nhất đặc biệt gây lo ngại, BS Yves Van Laethem, thầy thuốc chuyên về nhiễm trùng ở CHU Saint-Pierre và chủ tịch  ban tiêm chủng của Thượng hội đồng y tế, đánh giá rằng « trước mùa đông này, còn quá sớm để buông lỏng cảnh giác. Ta biết rằng châu Âu, Nhật Bản, Canada, Hoa Kỳ…sẽ trải nghiệm một mùa tiềm năng thuận lợi hơn cho virus. Vậy lời tuyên bố này là lạ kỳ. Đó không phải là bất cẩn nhưng đó là hơi lạc điệu so với những tiếng kêu báo động được thốt ra trước đây ; và điều đó đứng trước mùa đông, không phải là lúc tốt nhất để phổ biến loại thông điệp này. Mặc dầu những con số về tỷ lệ tử vong đã thật sự không bao giờ thấp như thế, và thế thì càng tốt, nhưng không phải vì điều đó mà kẻ thù không thể xuất hiện, mặc dầu hiện nay nó không được vũ trang lắm».

Về chiến dịch tiêm chủng mới, nhà chuyên gia khuyên theo những khuyến nghị được đưa ra ở Bỉ, cũng như trong tất cả các nước phương Tây. «Những người được xem là yếu ớt phải nhận liều nhắc lại thứ hai, thích ứng với biến thể Omicron, ông đã nhấn mạnh như vậy. Với điều kiện sự đi đến của những biến thể mới, ta sẽ thấy sẽ là gì đối với mùa đông sắp đến. Bởi vì không gì nói rằng virus, như đó là trường hợp với cúm một cách định kỳ, không thể trở lại dưới một dạng độc lực hơn »

NGUY HIỂM CỦA THÔNG ĐIỆP NÀY, THEO YVES COPPIETERS

«Đó là một thông điệp lạc quan và trong viễn ảnh, đó là điều tôi nhận thấy khá tích cực, bởi vì OMS đã luôn luôn có những thông điệp rất gây lo lắng đối với tình hình, thậm chí đôi khi qua, theo tôi, về phần mình BS Yves Coppieters, thầy thuốc dịch tễ học và giáo sư Y tế cộng đồng ở ULB, đã nói như vậy. Mặc dầu nói thế, nhưng tôi không nghĩ rằng hiện ta có những yếu tố để xác nhận rằng dịch bệnh đang biến mất mặc dầu quả đúng rằng tình hình dịch tễ học trên thế giới hiện hoàn toàn được khống chế. Với những biến thể lưu hành vào lúc này và đã cho dịch bệnh một profil khác và nhất là sau cố gắng tiêm chủng của thế giới, chúng ta đang trong một tình hình quản lý toàn thể tốt của dịch bệnh.Tôi có thể nói rằng hiện rõ rệt có ít những trường hợp hơn trước đây.»
Mặc dầu lạc quan, loại thông điệp này há không thể bị diễn dịch sai ? « Thật vậy có ý kiến trái lại với loại message này, thầy thuốc dịch tễ học đã cảnh báo như vậy. Ta biết rất rõ rằng có thể có những rebond épidémque và điều đó một cách kế tiếp nhau. Thế mà tình huống này sẽ cần, một cách hệ thống, hoặc là thực hiện những tiêm chủng nhắc lại ở những người yếu ớt nhất, hoặc là bắt đầu lại một tối thiểu những biện pháp và những geste barrière. Thế mà chính đó là mối nguy của loại message này : người ta không còn phản ứng nữa để áp dụng những biện pháp tối thiểu, trong đó có tiêm chủng, khi những rebond épidémique tương lai xuất hiện.»
Vậy đối với chiến dịch tiêm chủng mới sắp đến, thông điệp cần truyền đạt, theo BS Coppieters, sẽ là : trên bình diện cá nhân, mỗi người hãy phân tích nguy cơ của mình, khả năng mắc phải những thể nặng. Thật vậy ta biết ai có nguy cơ bị những thể nặng nếu những biến thể mới lưu hành hay nếu dịch bệnh tái phát. Chính những người trên 65 tuổi, những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, những người có lẽ đã làm một thể nặng của Covid trước đây… phải dự kiến tiêm chủng nhắc lại để bảo vệ mình chống lại một rebond tiềm năng vào mùa thu sắp đến. Một cách sáng suốt mỗi người, cùng với thầy thuốc điều trị của mình, phải có một quyết định đúng đắn đi làm một booster. Chúng ta không còn trong một chiến lược trong đó mọi người phải đi tiêm nhắc lại. Phải nhắm những đối tượng yếu ớt, những người đã không gặp coronavirus hay đã không phát triển miễn dịch thụ đắc dần dần với thời gian. Mặc dầu, chừng nào ta vẫn tiếp xúc với loại biến thể này, ta có thể hoàn toàn được an lòng, tuy vậy ta không thể xác nhận rằng dịch bệnh sẽ biến mất. Bất hạnh thay không.»

NHỮNG KHUYẾN NGHỊ CỦA OMS
Tuy vậy, theo báo cáo dịch tễ học mới nhất được công bố bởi OMS và dành cho Covid-19, số những trường hợp đã giảm 12% trong tuần lễ từ 29/8 đến 4/9 so với tuần trước.
Mặc dầu BS Tedros Adhanom Ghebreyesus phát ra một thông điệp hy vọng,  nhưng OMS đã công bố những khuyến nghị, là «một lời kêu gọi khẩn cấp các chính phủ hãy nghiên cứu một cách nghiêm túc những chính sách của mình, hãy tăng cường chúng chống lại Covid-19 và những tác nhân gây bệnh tương lai có thể có một tiềm năng gây một đại dịch», theo ông chủ của OMS.

Trong số những khuyến nghi này để chấm dứt càng nhanh càng tốt dịch bệnh : hãy tiêm chủng 100% những người dễ bị thương tổn và những nhân viên y tế, hãy tiếp tục chương trình xét nghiệm và giải trình tự gen di truyền (séquenage génétique), điều này cho phép truy đuổi những kháng thể mới tiềm năng nguy hiểm. Chúng ta có thể cùng nhau chấm dứt đại dịch này, nhưng với điều kiện các nước, các xí nghiệp, các cộng đồng và những cá nhân huy động và nắm lấy cơ hội, giám đốc OMS một lần nữa đã nhấn mạnh như vậy.
(LA LIBRE BELGIQUE 15/9/2022)

II. COVID KÉO DÀI : MỘT ĐIỀU TRỊ CẢI TIẾN BẰNG CÁCH KÍCH THÍCH DÂY THẦN KINH PHẾ VỊ
COVID LONG. Human waves, spin-off émergent của ULB, hôm nay hướng về nghiên cứu thần kinh áp dụng cho Covid long và đề nghị một điều trị cải tiến và hiệu quả cho những bệnh nhân bị chứng bệnh này. GS Paul Verbanck, hội viên sáng lập và tích cực của spin-off, giải thích đầu đuôi sự việc
Paul Verbancktrước hết làm sáng tỏ về Covid long, định rõ rằng « sự kéo dài của những biểu hiện khác nhau hơn 3 tháng sau những triệu chứng của sơ nhiễm. Điều đó liên quan gần 1/3 những người bị nhiễm bởi covid.

Hỏi : Ông ám chỉ những biểu hiện nào ?
Paul Verbanck : Đó là một profil những triệu chứng đặc biệt xảy ra hơn 15 ngày sau nhiễm ban đầu. Theo thứ tự giảm dần tần số, tôi sẽ kể, một mặt bộ ba cổ điền gồm mệt, những rối loạn trí tuệ (troubles cognitifs) và đau. Mặt khác, những triệu chứng liên quan những biến đổi của hệ thần kinh tự trị : những dao động đột ngột của huyết áp và của nhịp tim, những rối loạn đột ngột của nhu động ruột…
Mệt ảnh hưởng 100% những bệnh nhân. Đó là một cảm giác kiệt sức thật sự gây ấn tượng, cần hỗ trợ vật lý, làm cuộc sống hàng ngày không thể.

Hỏi : Ta có thể so sánh với burn-out ?
Paul Verbanck : Về sự kiệt sức, vâng trong một mức độ nào đó. Nhưng những bệnh nhân bị Covid kéo dài làm một cách rõ ràng mối liên hệ với nhiễm Covid và bác bỏ mọi quan hệ với công việc hay những yếu tố tâm lý-xã hội khác. Không những họ không làm một tương quan nhân quả nào với công việc mà, trái lại, họ phàn nàn không có năng lực tái tục một cuộc sống hoạt động.

Hỏi : Còn những  rối loạn trí tuệ ?
Paul Verbanck : Chúng liên quan 90% những bệnh nhân và được mô tả như là một «brouillard mental». Lúc phân tích, những người này có những rối loạn quan trọng về sự tập trung, làm mọi công việc trí tuệ trở nên khó khăn. Trong một tỷ lệ quan trọng những bệnh nhân, điều này được thể hiện bởi những khó khăn trong việc sử dụng ngôn ngữ, kể cả đôi khi tiếng mẹ đẻ, và ảnh hưởng ngôn ngữ nói cũng như ngôn ngữ viết. Những rối loạn như thế thường khiến nghi ngờ một mất ngôn ngữ (aphasie) gây nên bởi một tai biến mạch máu não, mặc dầu điều này không bao giờ được khách quan hóa bởi chụp hình ảnh não (scanner, IRM)

Hỏi : Những triệu chứng đau được biểu hiện như thế nào ?
Paul Verbanck : Đau được thể hiện ở 80% những bệnh nhân. Ở đầu chúng khác với migraine và tựa như céphalée de tension hơn, lan ra khắp da đầu. Chúng thường bị tầm thường hóa. Chúng cũng được biểu hiện bởi những cảm giác rát dữ dội ở hai bên ngực. Gợi lên những vấn đề về tim, chúng khi đó làm lo ngại bệnh nhân, họ đến phòng cấp cứu và khi ra viện với một bilan âm tính.

Hỏi : Còn những triệu chứng của dysautonomie (loạn thần kinh tự trị)  ?
Paul Verbanck : Ở đây ta có thể nêu lên những biến đổi của nhịp tim (hồi hộp hay tim nhịp chậm, thậm chí sự luân phiên của chúng), những biến đổi của huyết áp (giảm hay tăng huyết áp), của transit intestinal (ỉa chảy hay bón), của hydratation cutanée (da ẩm ướt hay da khô), của nhịp thức tỉnh-ngủ (rythme veille-sommeil). Chúng ta cũng hãy nêu lên những ngừng thở ngắn lúc ngủ  nguồn gốc trung tâm (apnée centrale du sommeil), khác với những ngừng thở ngắn do hầu (apnées pharyngées), cũng như sự cương tĩnh mạch ngoại biên (turgescence veineuse périphérique), xảy ra ở chi dưới cũng như ở chỉ trên.  

Hỏi : Những điều trị được sử dụng cho đến nay là gì ?
Paul Verbanck : Ngoài những thuốc giảm đau cổ điển (từ paracétamol đến opioides), các bệnh nhân, sẵn sàng tất cả để giảm đau cho mình, tiến hành những cuộc vận động thật sự. Điều này đã dẫn đến rất nhiều điều trị đôi khi gây ngạc nhiên ! Chúng ta hãy kể một vài : những compléments alimentaires đủ loại, những kháng thể đơn dòng, những thuốc chống virus không được đăng ký và có được qua internet, plasmaphérèse.

Hỏi : Tại sao một kích thích điện không xâm nhập (stimulation électrique non invasive) của dây thần kinh phế vị ?
Paul Verbanck : Trước hết hãy cho phép tôi nêu lên lý lịch cá nhân của tôi. Tôi là nhà nghiên cứu ở ULB ; luôn luôn tích cực mặc dầu en fin de carrière, và là giám đốc của danh dự Viện tâm thần học và tâm lý học y khoa của bệnh viện  Brugmann, Bruxelles. Trong suốt cuộc đời hoạt động của tôi, tôi đã có được một kinh nghiệm trong việc sử dụng những dòng điện cường độ yếu để kích thích vỏ não, được công nhấn là thích đáng trong những điều trị khác nhau, dành cho những loại đau khác nhau hay cho cả những rối loạn ám ảnh-cuong buc (trouble obsessionnel-compulsif), những rối loạn lo âu-trầm cảm (trouble anxio-dépressif) và những rối loạn Parkinson.
Mới đây hơn tôi đã quan tâm đến sự kích thích của dây thần kinh phế vị, được sử dụng từ lâu để điều trị bệnh động kinh đề kháng thuốc (épilepsie réfractaire). Kỹ thuật cổ điển cần cắm khí cụ trong trung thất (médiastin) và thiết đặt một điện cực trên bề mặt của não bộ. Tuy nhiên, từ ít lâu nay, ta có khí cụ cần thiết để kích thích dây thần kinh phế vị qua da, điều này có thể thực hiện bằng cách cho dây thần kinh phế vị qua dưới da của cổ từ đáy của thùy tai (lobe de l’oreille). Diều này đã cho phép mở rộng sự sử dụng xét đến những quan sát khác nhau cho thấy rằng sự kích thích của dây thần kinh phế vị qua da (tVNS) cho phép điều trị những hội chứng viêm mãn tính như bệnh Crohn hay viêm đa khớp dạng thấp.

Hỏi : Từ đó áp dụng kỹ thuật này trong Covid long…

Paul Verbanck : Chúng tôi đã phát xuất từ giả thuyết rằng Covid long có thể quy cho một hiện tượng viêm cường độ yếu. Trên nhưng cơ sở này, vào cuối năm 2020, équipe của chúng tôi đã thực hiện, với sự hỗ trợ tài chánh của Région wallonne, một nghiên cứu lâm sàng tiền phong (nghiên cứu NeuroCov) trên một nhóm những bệnh nhân bị Covid kéo dài và được tuyển mộ qua tiếp xúc trên mạng xã hội. Chúng tôi, một cách nhanh chóng, đã tin chắc tiềm năng của tVNS làm giảm, một cách ngoạn mục, những triệu chứng của Covid long. Nghiên cứu này cũng đã cho phép chúng tôi tin chắc về sự có thật của hội chứng và xác định ranh giới của những triệu chứng. Những quan sát của chúng tôi như thế đã xác nhận rằng Covid long được sinh ra bởi một nhiễm của hệ thần kinh bởi coronavirus và chắc chắn không phải bởi một phản ứng lo âu không đặc hiệu liên kết với khung cảnh dịch bệnh.
Sau khi nghiên cứu này được công bố, chúng tôi đã tiếp tục điều trị những bệnh nhân nhờ kỹ thuật này, mà đối với chúng tôi có vẻ thuyết phục. Hiện giờ, chúng tôi theo dõi khoảng 250 bệnh nhân, điều này đã cho phép chúng tôi phát triển một nặng lực thật sự trong lãnh vực này. Điều này cũng đã làm chúng tôi tin chắc rằng một sự giảm các triệu chứng của Covid long là một tiền đề cho những dạng điều trị khác và cho một sự trở lại một cuộc sống bình thường.
KẾT LUẬN ? 
Sự kích thích của dây thần kinh phế vị qua da (tVNS), hiện nay, là công cụ đầu tiên được chuẩn nhận mà chúng tôi có để điều trị Covid kéo dài. Nó có ưu điểm là sử dụng đơn giản và gần như không có nguy hiểm. Theo giả thuyết khả dĩ nhất, cách tác dụng của nó dựa trên những cơ chế về tính dẻo thần kinh (neuroplasticité), được huy động bằng cách kích thích những vùng quan trọng của hệ thần kinh. Thật vậy, trái với giả thuyết ban đầu của chúng tôi, không một biến đổi nào của những lượng máu của những yếu tố viêm, đặc biệt những cytokine, đã được quan sát.
Mặc dầu tất cả những ẩn số về hội chứng Covid kéo dài đã không thể giải tỏa, nghiên cứu cho phép mang lại một hy vọng trở lại cuộc sống bình thường cho những người mà sức khỏe bị xáo trộn bởi Covid đôi khi từ nhiều năm qua.
(LE JOURNAL DU MÉDECIN 8/9/2022)
Đọc thêm :
– TSYH số 432 : bài số 1, 2, 3, 4 (stimulation cérébrale profonde) (Parkinson)
– TSYH số 417 : bài số 5 (stimulation cérébrale profonde) (Parkinson)
– TSYH số 340 : bài số 1, 2, 3 (stimulation cérébrale profonde) bài số 5 (SCP et TOC)

III. BỆNH BÉO PHÌ : KỶ NGUYÊN MỚI ĐIỀU TRỊ THUỐC.
Một loại thuốc tiêm mở ra những triễn vọng rất hứa hẹn để điều trị bệnh.

PHARMACOLOGIE. Đó là những dữ liệu được trông chờ một cách sốt ruột. Được công bố trong New England Journal of Medicine hôm 21/7, chúng vượt xa những hy vọng của các chuyên gia về bệnh béo phì, và đối với các bệnh nhân, đó có lẽ là khởi đầu của một kỷ nguyên mới của điều trị.

Thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 3 Sur-Mont-1 đã đánh giá tính hiệu quả của tirzépatide, một thuốc điều trị dạng tiêm, được hiệu chính bởi hãng dược phẩm Eli Lilly. Những bệnh nhân, sau khi đã nhận mỗi tuần một liều 10 hay 15 mg tizépatide, đã mất trung bình 20% trọng lượng sau 72 tuần. Điều đó có thể có vẻ hạn chế, nhưng ảnh hưởng lên tình trạng sức khỏe của họ là rất quan trọng. «Khoảng 1/3 những bệnh nhân này ngay cả vượt quá mức mất trọng lượng 25%, đó là điều chưa bao giờ thấy với những thuốc chống bệnh béo phì, BS Lucie Favre, médecin ở service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme của CHU vaudois (Lausanne, Suisse) đã lấy làm phấn khởi như vậy. Thật vậy, cho đến nay, chỉ chirurgie de l’obésité, được gọi là bariatrique, mới cho phép những mất cân như thế. « Phẫu thuật này vẫn là một phương pháp tốt, đã cho thấy tính hiệu quả trong thời gian dài hạn. Tuy nhiên, một bệnh nhân trên năm sẽ bị một sự lên cân trở lại đáng kể», Lucie Favre đã nhắc lại như vậy.

Tính độc đáo của tizépatide là phối hợp một chất tương cận của GLP-1 (glucagon like peptide-1) và một chất tương cận của GIP (glucose dependant insulinotropic polypeptide). Những chất này bắt chước tác dụng của những kích thích tố được gọi là incrétine, được tiết bởi ống tiêu hóa và góp phần vào sự điều hòa sự thích ăn. Những chất tương cận của GLP-1 đã được kê đơn chống lại bệnh đái đường loại 2, và vài chất đã cho thấy những tác dụng lên chứng béo phì. « Liraglutide (Victoza) và sémaglutide (Ozempic) đã cho thấy tính hiệu quả của chúng với sự mất cân từ 10 đến 15% », GS François Pattou, trưởng khoa ngoại tổng quát và nội tiết ở CHU de Lille đã chỉ như vậy. « Vào lúc này, với những loại thuốc này, chúng ta không có những kết quả hơn ba năm, nhưng chúng cho phép chúng ta mở rộng khả năng điều trị bệnh béo phì », Lucie Favre đã giải thích như vậy.

Là bệnh chuyển hóa mãn tính gây bệnh cho hơn 8 triệu người Pháp, chứng béo phì đã chịu một sự thiếu cải tiến điều trị. Thế mà những thuốc được sử dụng cuối cùng đã bị rút ra khỏi thị trường vì những tác dụng phụ quan trọng. Ở Pháp, rimonabant (Acomplia) và mới đây hơn benfluorex (Mediator) đã ghi dấu ấn những tâm trí. «Hôm nay khi chúng ta nói với những bệnh nhân của chúng ta về những thuốc, phản xạ đầu tiên của họ là những nguy cơ », GS Cyrielle Caussy, thầy thuốc chuyên về dinh dưỡng học ở centre intégré de l’obésité của Hospices civils de Lyon đã báo cáo như vậy.
Một sự thông hiểu tốt hơn về cơ chế của bệnh đã cho phép phát triển những thuốc nhắm đích tốt hơn, hiệu quả hơn và an toàn hơn.“ Những chất tương cận của GLP-1 được sử dụng từ nhiều năm nay, và không bao giờ có tín hiệu báo động. Những chất tương cận của GIP ít được biết hơn, nhưng những dữ liệu của thử nghiệm rất làm an lòng», GS Caussy đã đánh giá như vậy. Những tác dụng phụ chính được báo cáo (nôn, ỉa chảy, bón) có khuynh hướng biến mất sau thời kỳ leo thang của những liều cần thiết vào lúc đầu điều trị.

Sự mất cân kéo dài, có được với tirzépatiden sẽ được chứng minh trong những nghiên cứu sắp đến. „Bệnh béo phì là một bệnh mãn tính, vậy có phải dự kiến một sự lên cân trở lại lúc ngừng điều trị ? Ta có phải nghĩ rằng thuốc sẽ được dùng suốt đời ?» GS François Pattou đã hỏi như vậy.“ Những dữ liệu của đời sống thực cũng sẽ cho một ý tưởng đúng đắn hơn về tính hiệu quả của điều trị. Trong một thử nghiệm, mặc dầu những điều kiện theo dõi chặt chẽ hơn, nhưng các bệnh nhân không đại diện cho những bệnh nhận được thấy ở phòng khám bệnh.» Ngoài ra trong thử nghiệm giai đoạn 3, đáp ứng với điều trị đã không đồng nhất, như đó là trường hợp đối với những điều trị khác của bệnh béo phì. Nhưng hiện nay, không có phương tiện để nhận diện những bệnh nhân rút ra một lợi ích từ điều trị này.

BẤT CÔNG SINH HỌC
Tirzépatide, nếu được cho phép sử dụng trên thị trường châu Âu, sẽ là thuốc tiêm thứ ba trong trường hợp bệnh béo phì. Nhưng sự tiếp cận hai loại thuốc đã được cho phép (Liraglutide và sémaglutide) vẫn phức tạp. Ở Pháp một sự cho phép tạm thời sử dụng cho phép vài bệnh nhân tiếp cận miễn phí sémaglutide, nhung liraglutide không được bảo hiểm y tế bồi hoàn và phí tổn khoảng 300 euros mỗi tháng. Thụy sĩ bồi hoàn liraglutide nhưng với những điều kiện kê đơn hạn chế và trong một thời gian điều trị 3 năm.
« Nếu ta làm điều đó với những bệnh nhân cao huyết áp hay đái đường, đó sẽ là điên rồ, Lucie Favre lấy làm khó chịu. Điều đó cho thấy ở mức độ nào bệnh béo phì vẫn luôn luôn không được xem là một bệnh nói riêng ». Các chuyên gia cũng phàn nàn một sự thiếu hành động về phía những người quyết định để tạo điều kiện cho sự phòng ngừa bệnh béo phì :  « Phải vượt ra ngoài cái nhìn, trong đó chỉ trách nhiệm của cá nhân bị buộc tội. Có một sự bất công sinh học, khi liên kết với một môi trường nào đó, dẫn đến chứng béo phì nghiêm trọng », Franois Pattou đã mô tả như vậy. Thế mà, trong khi những điều trị có thể tác động lên sự bất công sinh học này, môi trường chỉ có thể được điều hòa bởi cơ quan lập pháp.
(LE FIGARO 5/8/2022)
Đọc thêm :
 – TSYH số 451 : bài số 1,2,3, 5 (chirurgie de l’obésité)
 – TSYH số 424 : bài số 1, 2 (sleeve gastrectomie)
 – TSYH số 423 : bài số 5 (surcharge pondérale et obésité)
 – TSYH số 391 : bài số 9

IV. UNG THƯ PHỔI : NHỮNG TIẾN BỘ QUAN TRỌNG LÀM ĐẢO LỘN NHỮNG TRIỄN VỌNG
Hy vọng sống được cải thiện nhờ những liệu pháp mới.

CANCER. Mới cách nay vài năm, từ một tiên lượng cực kỳ u tối, ung thư phổi đã chuyển qua một the giữa, mở cửa cho nhiều khả năng. « Từ nay ta không còn nói với một bệnh nhân bị một ung thư phổi di căn nữa : « Chúng tôi không thể chữa lành ông », GS Benjamin Besse, giám đốc nghiên cứu lâm sàng Gustave-Roussy, đã minh họa như vậy.  Những thuật ngữ « bệnh mãn tính » hay kiểm soát bệnh (contrôle de la maladie) đối với tôi dường như thích hợp hơn, bởi vì vài điều trị có thể rất hiệu quả, và dài lâu. »
Mặc dầu ung thư phổi vừa là một trong những ung thư thường gặp nhất ở Pháp (46.000 trường hợp mới mỗi năm theo Inca), và gây chết nhất ở đàn ông, vừa là nguyên nhân thứ hai ở phụ nữ (tổng cộng 30.000 tử vong năm 2018). « Nhưng giữa hai, có những người sống với căn bệnh », Laure Guéroult Accolas, người sáng lập Patients en réseau, đã nhắc lại như vậy.
« Vài bệnh nhân có một ung thư giai đoạn 4 (nặng nhất) có thể, nhờ miễn dịch liệu pháp (immunothérapie) hay những liệu pháp nhắm đích (thérapie ciblée), có một căn bệnh được kiểm soát một cách hoàn hảo lúc 5-7 năm, GS Christos Chouaid, pneumologue ở CHU de Créteil nhận xét như vậy trong một hội nghị bàn tròn được tổ chức với một hãng dược phẩm. Một tiến bộ «kỳ dị» khi ta biết rằng cách nay 10 năm tiên lượng là khoảng 8 tháng.
Những tiến bộ này, chúng ta có được nhờ hai đợt cải tiến điều trị kế tiếp một cách khá sát nhau. Những liệu pháp nhắm đích đã bắt đầu được sử dụng rộng rãi hơn vào cuối những năm 2000. Chúng hiệu quả để điều trị vài bệnh nhân mà u ung thư có một « talon d’Achille» : những biến dị di truyền (mutation génétique) từ nay được tìm kiếm một cách hệ thống lúc chẩn đoán. «Ta có thể tìm thấy một đích cho những liệu pháp này trong 40% những ung thư phổi », GS Besse đã đánh giá như vậy.

Mới nhất, sotorasib, đối tượng của một trong những
báo cáo chính được trình bày ở hội nghị của Société européenne d’oncologie médicale (ESMO), Paris, tỏ ra có hiệu quả trên 13% những bệnh nhân với một ung thư phổi mang biến dị KRAS p.G12C. Các nhà nghiên cứu sẽ trình bày những kết quả của một thử nghiem giai đoạn 3, được thực hiện trên 343 bệnh nhân mà u ung thư lại tiến triển sau một hóa trị và miễn dịch liệu pháp.Sotorasib đã cho phép 25% những bệnh nhân đạt được một năm không tiến triển bệnh, so với 10% đối với nhóm được điều trị với một hóa trị cổ điển (docetaxel).
Cải tiến quan trọng thứ hai, miễn dịch liệu pháp, đã bắt đầu được sử dụng năm 2015, sau những kết quả ngoạn mục trong mélanome. Nguyên tắc của nó : kích thích hệ miễn dịch để nó tấn công vào những tế bào ung thư bằng cách lấy đi một loại bảo vệ mà những tế bào này có. «Miễn dịch liệu pháp đã thay thế hóa trị như là điều trị chuẩn trong ung thư di căn, GS Nicolas Girard, oncologue, pneumologue đứng đầu Viện ngực Curie Montsouris đã chỉ như vậy. Tỷ lệ của những bệnh nhân này sống sau 5 năm, có sức khỏe tốt và thường không điều trị, là quan trọng, khoảng 30%.» Miễn dịch liệu pháp chẳng bao lâu cũng được cho phép thương mãi hóa bổ sung ngoại khoa trong ung thư khu trú, để làm giảm nguy cơ tái phát.

Còn về hóa trị, nó không mất lợi ích trong trường hợp thất bại của một liệu pháp nhắm đích (thérapie ciblée) hay miễn dịch liệu pháp, hay để bổ sung cho liệu pháp này. Thuốc mới nhất được thương mãi hóa vào năm 2003, Benjamin Besse đã nhấn mạnh như vậy. Nhưng từ 2020, hóa trị đã được phát minh lại : người ta liên kết nó với một kháng thể đóng vai trò vecteur bằng cách nhắm những protéine trên những tế bào ung thư và như thế cho phép nhắm tốt hơn tác dụng của hóa trị. Điều đó làm giảm độc tính và tăng gấp mười tính hiệu quả. Điều trị này đã có thể tiếp cận trong ung thư vú và bàng quang, và người ta hy vọng một sự tiếp cận với những thuốc này từ nay đến 18-24 tháng đối với ung thư phổi. »
Ngoại khoa hay xạ trị vẫn là chuẩn ở những bệnh nhận được chẩn đoán ở một giai đoạn sớm, khi khối u vẫn còn tại cho. Với tỷ lệ 60% sống còn lúc 5 năm, đó là một sự khuyến khích cần cải thiện sự điều tra phát hiện bởi vì bệnh càng được điều trị sớm thì những kết quả càng tốt hơn. « Chính vì điều đó mà sự nhận thức về tiên lượng của ung thư phổi phải thay đổi, Nicolas Girard đã đánh giá như vậy. Nếu người ta đuợc thông báo về những tiến bộ điều trị, họ sẽ có khuynh hướng hơn đi khám bệnh để được phát hiện. » Ở Pháp, một điều tra phát hiện bằng scanner những bệnh nhân có nguy cơ, đã hút thuốc lá hơn 25 năm, đang được thí nghiệm tong vài vùng. « Ta phải thúc đẩy để điều đó được thiết lập. Phải nói về điều đó, Laure Guéroult Accolas đã nói như vậy. Thí dụ trái với vú, ta không cảm thấy khối u phát triển trong phổi.Thế mà khi ta có những dấu hiệu, khi ta khạc ra máu, thì đã là rất muộn.»
(LE FIGARO 12/9/2022)
Đọc thêm :
– TSYH số 613 : bài số 4 (innovation thérapeutique), 5 (pollution)
– TSYH số 607 : bài số 6 (phương pháp điều trị mới)
– TSYH số 602 : bài số 5 (hướng về một điều tra phát hiện ung thư phổi) bài số 6 (ung thư phổi gia tăng ở phụ nữ)
– TSYH số 523 : bài số 6 (prévention et traitement des tumeurs pulmonaires)
– TSYH số 515 : bài số 9 (le cancer du poumon explose chez les femmes)
– TSYH số 508 : bài số 6 (cancer du poumon : diagnostic et traitement)
– TSYH số 497 : bài số 4 (dépistage par scanner)
– TSYH số 486 : bài số 5 (dépistage par scanner)
– TSYH số 473 : bài so 5 (cancer du poumon et la femme)
– TSYH số 461 : bài số 6 (immunothérapie)
– TSYH số 396 : bài số 9 (thérapeutique)
– TSYH số 364 : bài số 9 (cancer du poumon : diagnostic et thérapeutique)
– TSYH số 362 : bài số 7 (cancer du poumon : diagnostic précoce)
– TSYH số 357 : bài số 9

Sự ô nhiễm của không khí liên kết với những hạt mảnh (particule fine) gây hơn 250.000 tử vong bởi ung thư phổi mỗi năm trên thế giới. Và điều này ngay cả ở những người đã không bao giờ hút thuốc. Mối liên hệ giữa ung thư phổi và sự ô nhiễm không khí đã được biết nhưng cơ chế vẫn khó hiểu. Bởi cơ chế nào những hạt mảnh này tác động ? Câu trả lời đã được trình bày hôm thứ bảy 10/9, ở hội nghị của Société européenne d’oncologie médicale (ESMO) ở Paris, qua những công trình của một équipe, được lãnh đạo bởi GS Charles Swanton, oncologue ở Francis Crick Institute (Londres)
Sự ô nhiễm không khí (pollution atmosphérique) được Centre international de recherche sur le cancer (Circ, một cơ quan của OMS) xếp loại từ 2013 như  là « sinh ung thư chắc chắn » (cancérigène certain). Điều đó đặc biệt là do những hạt mảnh (particule fine) (PM2,5, đường kính dưới 25 mcg), «có khả năng đi vào trong những khí quản và đến tận đáy phổi, trong những phế nang», BS Suzette Delaloge, oncologue médicale ở Gustave-Roussy (Villejuif) và giám đốc của chương trình «interception» về sự phòng ngừa cá thể hóa của ung thư ở những người có nguy cơ. Ngưỡng phơi nhiễm tối đa được khuyến nghị là 25 mcg bởi mètre cube không khí trong một năm, nhưng OMS khuyến nghị 10 mcg. Ở Pháp, ngưỡng này là 10 hay15, nhưng trong một thành phố như Pékin đó là 80, và trong vài thành phố công nghiệp trung quốc, 170 ! »
Cac nhà nghiên cứu Anh đã cho thấy, trên gần một nửa triệu người sống ở Anh, Nam Triều Tiên và Đài loan, rằng sự tiếp xúc với PM2,5 gia tăng nguy cơ những ung thư với biến dị trên gène EGFR. Hiếm trong những ung thư của những người hút thuốc, biến dị này hiện diện ở một nửa những bệnh nhân không hút thuốc.Vậy các tác giả muốn hiểu mối liên hệ giữa sự tiếp xúc với PM2,5 và sự xuất hiện của những ung thư đặc biệt này.

CHẤT VIÊM
Họ đã cho tiếp xúc với PM2,5 những con chuột và những con chuột mang những biến dị EGFR (hay một gène khác liên quan với ung thư phổi, KRAS) đã phát triển một cách nhanh chóng những ung thư phổi. Những thí nghiệm khác đã cho phép vạch rõ cơ chế của sự sinh ung thư này : dưới tác dụng của PM2,5, những đại thực bào, những tế bào của hệ miễn dịch, tiết một chất viêm, interleukine-1-beta, chất này kích thích và biến đổi những tế bào gốc phổi thành những tế bào có tính chất ung thư. Điểm đáng lưu ý : ở chuột điều trị bởi một chất ức chế Interleukine-1-beta đã ngăn cản sự tạo thành những khối u gây nên bởi PM2,5. Một kết quả phù hợp với những công trình đã cho thấy một sự giảm tỷ lệ mắc phải ung thư phổi ở những người được điều trị bởi một chất ức chế Interleukine-1-beta, trong khung của một thử nghiệm lâm sàng lên sự giảm của những nguy cơ tim mạch.

Để ung thư xuất hiện, các tác giả định rõ, sự hiện diện của những biến dị di truyền dường như « cần nhưng không đủ». « Trong những thí nghiệm của chúng tôi, những biến dị này, một mình chúng, chỉ có một tiềm năng sinh ung thư thấp lên những mô hình của phòng thí nghiệm, họ đã chỉ như vậy trong một thông báo. Mặt khác, sự phân tích các mô phổi lành đã cho thấy rằng « 18 đến 33% các mẫu nghiệm có những biến dị trên những gène EGFR và KRAS.

« Đó là một sự chứng minh hữu ích và đáng tin cậy, Suzette Delaloge đã đánh giá như vậy. Ngoài việc chúng cung cấp thêm một lý lẽ ủng hộ cho cuộc chiến chống lại sự ô nhiễm không khí, những kết quả này mang lại một hy vọng chống lại một loại ung thư có thể tránh được. Ung thư phổi ở những người không hút thuốc đang gia tăng và xuất hiện sớm hơn so với ở những nguời hút thuốc. Tuy nhiên, còn phải, Suzette Delaloge đã chỉ như vậy, « nhận diện những bệnh nhân có khuynh hướng làm những biến dị EGFR », rồi có thể phát hiện những biến đổi đang xảy ra trong những tế bào phổi của họ để chống lại chúng trước khi chúng thoái hóa thành ung thư.
(LE FIGARO 12/9/2022)
Đọc thêm :
– TSYH số 602 : bài số 7 (sự ô nhiễm không khí ảnh hưởng sự vẫn hành chức năng của não)
– TSYH số 523 : bài số 1, 2, 3 (Radon)
– TSYH số 491 : bài số 1, 2 (pesticides) 3 (chlordécone), 4 (pollution atmosphérique et santé)
– TSYH số 424 : bài số 1 (pollution et risques cardio-vasculaires)

VI. VIÊM GAN E GIA TĂNG, TRIỂN VỌNG CỦA MỘT ĐIỀU TRỊ CHO VIÊM GAN D

VIÊM GAN SIÊU VI TRÙNG. Mặc dầu những tiến bộ ngoạn mục được ghi nhận trong điều trị bệnh viêm gan C đã nhận được sự chú ý trong thời gian qua, nhưng cũng quan trọng cần cảnh giác đứng trước những tiến triển khác trong lãnh vực của những bệnh viêm gan siêu vi trùng. Thí dụ viêm gan E từ vài năm nay xuất hiện như là nguyên nhân đứng đầu của viêm gan siêu vi cấp tính, và những triễn vọng điều trị nổi rõ đối với viêm gan delta.

Ban đầu chỉ được báo cáo trong những nước đang phát triển, viêm gan E từ đầu thế kỷ tiến triển nhanh trong thế giới phương Tây. Ngoài một sự phát hiện tốt hơn những trường hợp, sự tiêu thụ thịt heo và lợn lòi (nấu kém chín) là một trong những nguyên nhân được gợi  lên để giải thích tiến triển này. Ở đây vậy đó là một bệnh động vật truyền cho người (zoonose), có réservoir là các con heo và những cousin hoang dã của chúng. Chính cách nay 30 năm mà tôi đã đối đầu lần đầu tiên với viêm gan E, ở những người chăn nuôi heo», GS FrederiK Nevens (khoa dạ dày-ruột-gan, UZ Leuven) đã kể lại như vậy, đồng thời định rõ rằng sự tiêu thụ trái cây hoang dã bị nhiễm bởi những con lợn lòi có thể là một hướng giải thích khác.

NEUROPATHIE
Căn bệnh rất tương tự với viêm gan A, kể cả những triệu chứng và tiến triển thường hiền tính của nó, tiếp theo sau bởi một sự chữa lành tự nhiên. Những biến chứng thần kinh, cực hiếm ở những bệnh nhân bị viêm gan A, tuy nhiên dường như rõ rệt thường gặp hơn trong trường hợp viêm gan E.

« Thường nhất, đó là những loạn cảm (paresthésie) hay một thể nhẹ của polyneuropathie. Trong những trường hợp nặng nhất, ta có thể quan sát một hội chứng Guillain-Barré », GS Nervens đã định rõ như vậy. «Khi một viêm gan siêu vi trùng liên kết với những bất thường thần kinh, ta nói đó là một syndrome hépatoneural. » Nguyên nhân của thương tổn thần kinh đến nay vẫn không được biết. Trong littérature, những thể nhẹ hơn được gán cho nhiễm các neuron bởi virus của viêm gan E (VHE). Trái lại hội chứng Guillain-Barré là do một phản ứng miễn dịch chống lại tác nhân gây bệnh.

Chẩn đoán viêm gan E dựa trên sự tìm kiếm ARN viral trong huyết thanh hay trong phân của bệnh nhân hay dựa trên sự tìm kiếm những kháng thể đặc hiệu trong máu. Vì tiến triển thường hiền tính, nên nhiễm VHE nói chung không cần một điều trị nào. Tuy nhiên viêm gan E có thể nghiêm trọng hơn ở những bệnh nhân được điều trị bởi những thuốc làm suy giảm miễn dịch (immunosuppresseur), thí dụ sau một ghép cơ quan ; ở những bệnh nhân này, có khi bệnh ngay cả trở nên mãn tính và gây một xơ gan (cirrhose). Frederik Nevens : « Tuy nhiên ở đây ta nói đó là một sự suy giảm miễn dịch cực kỳ rõ rệt. Nguy cơ viêm gan E mãn tính không có vẻ gia tăng một cách rõ ràng sau một ghép gan.» Trái lại những bệnh nhân được ghép tim hay phổi là nhạy cảm hơn với thể mãn tính này.
« Tuy nhiên những thể nặng của viêm gan E là luôn luôn có thể xảy ra ngay cả ở những người có sức khoẻ tốt », vị chuyên gia đã nói tiếp như vậy. Ông đã khám ở cấp cứu một bệnh nhân bị nhiễm bởi virus. Một phụ nữ trẻ khoảng 35 tuổi, dường như không có một lý do đặc biệt nào nhiễm tác nhân gây bệnh này (nếu có lẽ là một cuộc đi dạo trong rừng) nhưng có một nhiễm trùng mạnh, với một nồng độ transaminase hơn 1000 UI. Để minh họa điều mà tôi đã nói trên đây về bệnh cảnh lâm sàng, bệnh nhân cũng đề cập đến những loạn cảm.»

Không có điều trị đặc hiệu chống lại viêm gan E, nhưng ribavirine đã tỏ ra hiệu quả chống lại thể mãn tính trong một số những trường hợp. Hiện nay không có sẵn một vaccin nào trong những vùng của chúng ta.

MỘT THUỐC MỚI
Viêm gan D hay delta vào lúc này đã được nói nhiều về nó. GS Nevens nhấn mạnh rằng kinh nghiệm của chúng ta về virus này không phải là mới, vì lẽ nó đã được biết đến từ nhiều thập niên ; nếu hôm nay nó gây một sự quan tâm trở lại, đó là bởi vì lần đầu tiên một điều trị đặc hiệu dường như hiện ra ở chân trời.

Virus của viêm gan D (VHD) có đặc điểm chỉ tăng sinh với sự hiện diện của virus của viêm gan B (VHB), điều này giải thích rằng ta chỉ gặp nó ở những bệnh nhân mang VHB. Sự truyền có thể xảy ra đồng thời với sự truyền của VHB hay ở một bệnh nhân đã có VHB+(truyền thứ phát). Cách lây nhiễm chính hiện nay là đúng thuốc ma túy bằng đường tĩnh mạch.

Cách nay vài thập niên, những thầy thuốc Bỉ đã theo dõi một cách đều đặn viêm gan delta ở những dân nhập cư Ý ; tuy nhiên từ đó, Ý đã tiêm chủng một cách rộng rãi dân chúng chống lại viêm gan B. Sau đó, sự nhấn mạnh xê dịch về một dân số gốc chủ yếu Albanie và Thổ. Hiện nay, trong đất nước chúng ta (Bỉ), sự đồng nhiễm được chẩn đoán nhất là ở những dân đi trú và tị nạn trẻ châu Phi. Ở những bệnh nhân bị một viêm gan B mãn tính, nhiễm bởi VHD tạo một yếu tố nguy cơ xơ gan sớm.

Ta sẽ nghi ngờ một đồng nhiễm bởi VHD khi nồng độ transaminase và những tham số viêm vẫn bị rối loạn mặc dầu virus của viêm gan B bi ức chế một cách hiệu quả bởi điều trị và không thể phát hiện trong máu. Khi đó một test PCR sẽ cho phép nhận diện ARN của VHD. « Ở một số bệnh nhân nào đó, VHD biến mất khỏi máu khi VHB có virus trong máu bi ức chế bởi một điều trị thích đáng, nhưng điều đó không phải luôn luôn là như vậy », Frederik Nevens đã định rõ như vậy.
Điều trị duy nhất vào lúc này trong đất nước của chúng ta (Bỉ) là peginterféron, một thuốc bất hạnh thay gây nhiều tác dụng phụ và chỉ cho phép có được một tỷ lệ đáp ứng thấp chống lại viêm gan delta. Bulévirtide, được phát triển cách nay vài năm, ngăn cản VHB và VHD đi vào trong những tệ bào gan, điều này kềm hãm mạnh sự tăng sinh của VHD. EMA vào năm 2020 đã chuẩn thuận nó trong điều trị viêm gan delta

Những kết quả của điều trị này đã được trình bày trong hội nghị vừa qua của EASL», GS Nervens đã bình luận như vậy. Nó không chữa lành bệnh vì virus trong máu lên cao trở lại ngay khi ngừng điều trị, nhưng dầu sao nó cho phép kiểm soát bệnh. Bulévirtide có sẵn sử dụng dưới dạng những flacon chứa một monodose de poudre, được tiêm dưới da một lần mỗi ngày sau khi hòa loãng. Dĩ nhiên cách cho thuốc này là một trở ngại ở những người dễ bị thương tổn về mặt xã hội như những dân nhập cư và tị nạn, nhưng hiện không có một giải pháp thay thế nào. Ta có thể giới hạn sự sử dụng sản phẩm này cho những bệnh nhân cần nó nhất, những bệnh nhân đã có một khởi đầu xơ gan…nhưng bất hạnh thay những dữ liệu về tính hiệu quả vẫn còn không nhiều đối với nhóm đặc biệt này.»
(LE JOURNAL DU MEDECIN 8/9/2022)
Đọc thêm :
– TSYH số 607 : bài số 5 (hépatite infantile)
– TSYH số 487 : bài số 10 (Hépatite E)
– TSYH số 411 : bài số 5 (Hépatite C)
– TSYH số 384 : bài số 4 (Hépatite C)
– TSYH số 336 : bài số 5, 6 (Hépatite C)
– TSYH số 242 : bài số 2 (vaccination anti-Hépatite C)
– TSYH số 218 : bài số3 (révolution thérapeutique)

VII. HIV : MẶC DẦU NHỮNG ĐIỀU TRỊ RẤT HIỆU QUẢ, NHƯNG MỘT ĐIỀU TRA PHÁT HIỆN VẪN CON CHẬM

Những antirétroviral cho phép một sự kiểm soát hoàn toàn virus. Với điều kiện điều trị bệnh nhân sớm.
INFECTIOLOGIE. « Tất cả sẽ diễn ra tốt đẹp, quý vị sẽ không bao giờ bị bệnh, quý vị sẽ không truyền virus cho bất cứ ai, quý vị sẽ có con, cuộc sống của quý vị sẽ lâu dài chừng nào qúy vị không bị nhiễm HIV. Đó là thông điệp của GS Olivier Epaulard, thầy thuốc chuyên bệnh nhiễm trùng ở CHU de Grenoble, cho những bệnh nhân vừa biết được tình trạng huyết thanh dương tính (séropositivité) của mình. Thật vậy những điều trị hiện nay rất hiệu quả, rất được dung nạp tốt, và được đơn giản hóa đến mức chúng cho phép, gần như, quên rằng ta đã gặp virus gây bệnh sida. Với điều kiện đã được phát hiện kịp thời : vào năm 2020, 30% của 4850 bệnh nhân liên hệ đã chỉ khám phá tình trạng huyết thanh dương tính của mình ở một giai đoạn muộn, thường bởi vì sự tiếp cận y tế hay những thông tin hữu ích bị hạn chế hay sợ phải nói về điều đó. Nhiều người trong số những bệnh nhân của chúng tôi báo cáo những thái độ đạo đức và không khoan dung mà họ phải đối đầu, kể cả trong y giới, GS Matthieu Revest, thầy thuốc chuyên khoa bệnh nhiễm của CHU de Rennes đã lấy làm tiếc như vậy. Điều đó chỉ có thể làm chậm lại sự xử trí và điều trị chúng.»
Những dữ liệu mới nhất chỉ một sự giảm 22% những trường hợp huyết thanh dương tính vào năm 2022. Nhưng điều đó không phản ánh số lây nhiễm thật sự, nhất là số những trắc nghiệm được thực hiện đã giảm 14%, nhất là trong đợt phong tỏa đầu tiên. «Chúng ta đã mất, gần như một sớm một chiều, 15 đến 20% những người đáng lý ra đã có thể nhận một điều trị, GS François Dabis, trưởng unité Corevith ở CHU de Bordeaux, đã nhấn mạnh như vậy. Đó là một độ nghiêng mà ta đã khó đi lên trở lại». Tỷ lệ HIV giảm một cách hằng định trong dân Pháp và trên thế giới từ đầu những năm 2000, nhưng sự giảm của việc điều tra phát hiện dường như gây nên một sự chậm lại của những tiến bộ này. Do đó GS Dabis tỏ ra ít lạc quan hơn OMS. Tổ chức y tế thế giới này đánh giá rằng với những điều trị hiện nay, đã được phổ biến rộng rãi dưới dạng générique trên toàn thế giới, và nhờ những chiến lược liệu pháp dự phòng, có thể trừ tiệt HIV ngay cả khi không có vaccin !
Nguyên nhân của những khó khăn này, những chiến lược y tế cộng đồng và truyền thông, dường như không đến được tất cả các đối tượng, với một khuynh hướng quên những thảm cảnh trong quá khứ, được tăng cường bởi sự phát tán trên mạng xã hội những thông tin sai lạc, cũng xưa như virus, và lưu truyền su vạch mặt chỉ tên (stigmatisation) liên kết với nhiễm này và với cách truyền chủ yếu của nó : bộ phận sinh dục. Tuy vậy, trên lý thuyết, mọi người đã bị một nguy cơ, mới gần đây hay lâu hơn (người bán dâm, người dùng chất ma túy tiêm nhưng thường hơn tiếng sét ái tình lúc nghĩ hè hay sự giao hợp không tự ý) có thể tiếp cận một điều tra phát hiện dễ dàng và không phán đoán để nhận một điều trị hiệu quả bảo đảm cho người này rằng nguy cơ sẽ không có hậu quả cho bản thân hay những người khác. Chúng ta hãy nhắc lại rằng điều trị sau tiếp xúc (traitement post-exposition), làm giảm mạnh nguy cơ lây nhiễm sau một tiếp xúc, phải được sử dụng càng nhanh càng tốt (trong 4 giờ sau tiếp xúc, tối đa 48 giờ sau).
Nhưng bởi vì luôn luôn khó thú nhận rằng ta đã bị một nguy cơ, nên chiến lược hiện nay nhằm làm dễ sự tiếp cận với điều tra phát hiện càng kín đáo càng tốt. Những trắc nghiệm nhanh, có sẵn ở hiệu thuốc và đuợc thực hiện miễn phí trong những trung tâm điều tra phát hiện (centre de dépistage) hay trong vài hiệp hội cộng đồng (association communautaire), cho phép có một kết quả trong 30 phút, vài trắc nghiệm chỉ cần lấy mẫu nghiệm trên lợi răng. Tất cả những trắc nghiệm này hoàn toàn đáng tin cậy nếu sự bị nguy cơ đã xảy ra hơn ba tháng trước. Những trắc nghiệm huyết thanh, được thực hiện ở phòng xét nghiệm, cho một kết quả đáng tin cậy 6 tuần sau lây nhiễm.
Nước Pháp ngoài ra có thể lấy làm sung sướng vì đã chọn dự phòng trước phơi nhiễm (prophylaxie préexposition) hay PrEP, một điều trị antirétroviral phòng ngừa cho tất cả những ai không thành công hay không mong muốn tránh những nguy cơ. Tính hiệu quả của nó và sự đơn giản sử dụng đã khiến giới hữu trách cho phép các généraliste sự kê đơn ban đầu. Vấn đề còn phải thuyết phục bệnh nhân và thầy thuốc dám nói về sexe và/hay sự bị nguy cơ…
Sự tiếp cận với điều trị được làm dễ, cũng được đơn giản hóa, phải là kết quả tự nhiên của sự tiếp cận rộng rãi với điều tra phát hiện nay. Nếu sự kê đơn những phối hợp của các antirétroviraux, vì phức tạp khi những thuốc đầu tiên xuất hiện, nên ban đầu đã khiến phải giao phó cho những thầy thuốc chuyên bệnh nhiễm trùng, những điều trị hiện nay không cần điều đó nữa. «  Các bệnh nhân của chúng tôi đã hoàn toàn được ổn định với những thuốc mà họ nắm vững, GS Revest đã nhấn mạnh như vậy. Mặc dầu ta giữ lần kê đơn đầu cho bệnh viện, các généraliste là thích hợp hơn nhiều để theo dõi sức khỏe toàn thể của những bệnh nhân này, cũng như của tất cả những bệnh nhân khác. »

Thật vậy, những điều trị chống HIV đã rất ít thay đổi trong 15 năm qua. Từ nay các thuốc là hiệu quả đến độ, khi điều trị được sử dụng một cách chuyên cần, không một échappement nào được quan sát và nguy cơ truyền virus được hủy bỏ. Trithérapie ngay cả rất thường đã trở thành bithérapie, được phối hợp trong một viên thuốc duy nhất mà đôi khi có thể chỉ dùng 4 ngày mỗi tuần. Sau cùng, từ tháng 12/2021, vài bệnh nhân có thể nhận điều trị bằng tiêm, có thể được cách quãng chỉ đến 2 tháng với cùng hiệu quả như điều trị bằng đường miệng.

« Sự đơn giản hóa này là một cuộc cách mạng thật sự đối với những bệnh nhân,  với một điều trị gần giống với sự điều trị của một cao huyết áp, thí dụ, GS Jacques Reynes, trưởng khoa các bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới của CHU de  Montpellier đã nhấn mạnh như vậy. Những thuốc sắp đến có lẽ sẽ có những thời gian hiệu quả còn kéo dài hơn và ta có thể tưởng tượng một điều trị bằng cách tiêm mỗi sáu tháng ».

Có cần phải nhấn mạnh rằng điều đó chỉ hiệu quả đối với những bệnh nhân có thể nhận một điều tra phát hiện sớm chừng nào có thể được.
(LE FIGARO 5/9/2022)

VIII. NHỮNG THÀNH CÔNG CỦA DỰ PHÒNG TRƯỚC PHƠI NHIỄM (PrEP : PRE-EXPOSURE PROPHYLAXIS) KHÔNG ĐƯỢC LÀM QUÊN NHỮNG NHIỄM TRÙNG LÂY NHIỄM BẰNG ĐƯỜNG SINH DỤC KHÁC.

Theo OMS, đó là một trong những công cụ quan trọng nhất để thắng dịch bệnh trên quy mô thế gioi. Dự phòng trước phơi nhiễm (PrEP : pre-exposure prophylaxis), đã được áp dụng ở Pháp từ 2016, là sự dùng thường trực, trước mọi prise de risque, một bithérapie antirétrovirale, nhằm tránh nhiễm virus trong trường hợp tiếp xúc với HIV. Một nghiên cứu Pháp-Canada (Ipergay) đã cho phép xác nhận một cách nhanh chóng tính hiệu quả của nó, và sự đánh giá đã dẫn đến sự xác lập rằng PrEP là hiệu quả «theo yêu cầu», nghĩa là trước và sau một thời kỳ prise de risques spécifiques. Được phát động ở Hoa Kỳ năm 2012, nó đã cho phép tránh những lây nhiễm mà không có những tác dụng phụ đối với những bệnh nhân đến độ phương pháp này từ nay được khuyến nghị bởi OMS.
Phương pháp này lại còn hiệu quả hơn nếu nó có thể được đề nghị cho phần lớn những người chịu những nguy cơ mà họ không thể hay không muốn tránh. Hôm nay, những người tiếp cận điều trị dự phòng này trước hết là những người có một tiếp xúc dễ với những cơ sở y tế hay những người được hội nhập tốt trong một réseau communautaire trong đó vấn đề santé sexuelle có thể được đề cập.

ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA
Những người mà chúng tôi thấy ít nhất, và đối với họ sự phòng ngừa là khó khăn hơn, là những người sống cô độc hay không tiếp cận với hệ y tế, GS Jacques Reynes, trưởng khoa các bệnh nhiễm trùng và nhiệt đới của CHU de Montpellier, đã nhấn mạnh như vậy. Nhiều người di dân mắc phải VIH ở Pháp bởi vì chủ đề là cấm kỵ trong những cộng đồng của họ, có khuynh hướng tránh mọi tiếp xúc với những cơ sở y tế công.

Ngoài ra, « PrEP bảo vệ rất tốt chống lại HIV, nhưng không chong những nhiễm trùng lây nhiễm bằng đường sinh dục (IST) khác », GS François Dabis, phụ trách unité Corevih ở CHU de Bordeaus và giáo sư dịch tễ học, đã nhắc lại như vậy. Thật vậy, nhiễm bởi VIH rất thường được khám phá khi những triệu chứng của một nhiễm trùng lây nhiễm bằng đường sinh dục khác dẫn bệnh nhân đến một thầy thuốc. Đó là cơ hội để hiệu chính nhung prises de risque và nếu chúng không thể tránh được, hãy đề nghị một điều trị phòng ngừa bởi antirétroviraux cho những bệnh nhân huyết thanh âm tính với VIH
Đối với GS Reynes, sẽ là hữu ích khi đưa HIV vào trong khung toàn bộ hơn của santé sexuelle, vì lẽ từ nay nó có thể được điều trị như tất cả các bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục. Điều đó cho phép vừa giảm sự vach mặt chỉ tên liên kết với nó, vừa có được những kết quả phỏng ngừa tốt hơn đối với tất cả những bệnh lý và tất cả những nguy cơ liên kết với đời sống sinh dục.
(LE FIGARO 5/9/2022)
 Đọc thêm :
 – TSYH số 486 : bài số 6 (preexposure prevention)
 – TSYH số 273 : bài so 9 (antirétroviral được trắc nghiệm để phòng ngừa)
 – TSYH số 190 : bài số 5 (gel antirétroviral vaginal)

IX. HƯỚNG CỦA NHỮNG ĐỀ KHÁNG VỚI VIRUS HIV
Vài bệnh nhân bị nhiễm bởi HIV, dưới 1% trong số họ, có khả năng đề kháng với virus suốt cuộc đời họ mà không điều trị hay một thời gian lâu sau khi ngừng điều trị. Cơ thể của họ hạn chế một cách tự nhiên số những hạt virus phát triển trong cơ thể, đôi khi khá đủ để chúng không thể bị phát hiện trong máu. Trong tất cả các trường hợp, những bệnh nhân này giữ một số lượng đủ CD4, những tế bào miễn dịch mà virus tấn công, để chống lại những nhiễm trùng cơ hội, đặc trưng cho sự chuyển qua giai đoạn sida và không bao giờ bị bệnh. Được biết từ những năm 1980, những bệnh nhân này, được gọi là « contrôleur d’élite », là đối tượng của nhiều nghiên cứu : hiểu điều mang lại cho họ sự đề kháng tự nhiên này đối với virus VIH, có thể là chìa khóa của những điều trị mới hay của một vaccin.

Các nhà nghiên cứu bắt đầu giải mã những cơ chế đề kháng đặc biệt của những bệnh nhân này, nhất là những tế bào miễn dịch T CD8+, có khả năng loại bỏ những CD4 bị nhiễm bởi virus. Những hướng nghiên cứu khác có nhận diện những kháng thể được sinh ra bởi một loại những bệnh nhân đề kháng khác, những « suppresseur d’élite », những kháng thể đặc hiệu với những hạt virus, khi đó bị loại bỏ ngay khi chúng thoát những CD4, mà ở đó chúng được chế tạo. Ý tưởng sẽ là tái sản sinh chúng để điều trị bằng những kháng thể đơn dòng hay phát hiện những kháng nguyên được nhắm bởi những kháng thể này để chọn lọc những đích đặc hiệu, thí dụ có thể dùng trong một vaccin à ARN.

Trong hai trường hợp được chính thức công nhận, hai bệnh nhân dường như đã loại bỏ hoàn toàn virus, kể cả trong những réservoir nằm ở trong sâu. Thật vậy những réservoir này luôn luôn tạo trở ngại chính cho sự loại bỏ HIV bằng những điều trị hiện nay : ngay cả khi charge virale không thể phát hiện trong máu, những virus ẩn nấp lại bắt đầu tăng sinhí ngừng điều trị.
Tuy nhiên, sự hiếm xảy ra của loại chữa lành tự nhiên này gợi ý rằng có lẽ chúng sẽ không cung cấp chìa khóa cho một điều trị có thể áp dụng rộng rãi. Đó cũng là trường hợp đối với bốn bệnh nhân được chữa lành bởi những ghép tủy xương. Mặc dầu đặc biệt vui sướng khi thấy một người lành bệnh leucémie và VIH trong cùng cơ hội, những đó đúng là một động tác y khoa ngoại lệ, nhằm cứu những bệnh nhân này khỏi một cái chết bởi ung thư, nhưng không chữa lành họ khỏi VIH.
(LE FIGARO 5/9/2022)
Đọc thêm :
– TSYH số 521 : bài số 8 (contrôleur du VIH)
– TSYH so 351 : bài so 8 (contrôleur du VIH)

X. BỎNG NẶNG : NHỮNG ĐIỀU TRỊ CẢI TIẾN
Sự xử trí những nạn nhân bị bỏng nặng đã tiến triển nhiều, cho phép làm lùi lại tỷ lệ tử vong của chúng.

Hỏi : Một bỏng nặng (grand brulé) là gì ?
GS Sébastien Banzet. Đó là một bệnh nhân mà bỏng (loại trừ bỏng của đường hô hấp) chiếm 30% hoặc hơn diện tích da toàn thể hay ở độ 2 sâu hay ở độ 3, nghĩa là bì (derme) với những te bào gốc (cellule-souche) của nó đã bị tiêu hủy, ngăn cản mọi sữa chữa và sự lạnh sẹo tự nhiên. Ngay bỏng 50%, tiên lượng sinh tồn bị đe dọa, đe dọa bệnh nhân với nhiễm trùng, mất nước, tình trạng choáng và suy các cơ quan. Khoảng 8000 người mỗi năm được nhập viên ở Pháp vì bỏng, trong đó 25% trẻ em, 10% người lớn (400 đến 600 mỗi năm) và 5% trẻ em bỏng (100 đến 200 mỗi năm) là nặng. Đàn ông thường bị hơn đàn bà.

Hỏi : Những nguyên nhân là gì ?
GS Sébastien Banzet. Phần lớn đó là những bỏng nhiệt (brulure thermique) (cần phân biệt với bong do phong xa) do tai nạn trong hay do nghề nghiệp (90% những trường hợp) ; những tác nhân chịu trách nhiệm là những dịch nóng hơn là những ngọn lửa. Những toan tính tự tử bằng lửa (5%) hay những hành hung bằng dịch dễ bắt lửa (liquide inflammable) (1,5%) vẫn hiếm. Ngoài ra, chúng xảy ra trong chiến tranh, với những nổ năng lượng rất cao bởi các hỏa tiễn hay những vũ khí khác, như hiện nay ở Ukraine.

Hỏi : Phai làm gì khi cấp cứu ?
GS Sébastien Banzet. Phải ổn định những chức năng sinh tử của nạn nhân và lấy đi tất cả da bị bỏng, bởi vì nó phóng thich những chất độc đối với những cơ quan sinh tử. Đó là điều mà những thầy thuốc ngoại khoa làm trong những ngày đầu, dưới hồi sức và gây mê tổng quát. Những vùng trần được phủ bởi những băng thích ứng tạm thời. Bệnh nhân được giữ ở ICU, ở đây sự hồi sức phối hợp réhydratation massive bằng tiêm truyền, réalimentation hypermétabolique bằng đường tĩnh mạch (người bị bỏng nặng tiêu thụ nhiểu calorie), phòng ngừa nhiễm trùng (kháng sinh liệu pháp), chống viêm (đáng kể), nội thông khí quản và thông khí để đảm bảo oxygénation các cơ quan, an thần thích ứng chống đau. Những băng được thay đều đặn ở phòng mổ, với nhiều buổi và rất lâu.

Hỏi : Giai đoạn tiếp theo là gì ?
GS Sébastien Banzet. Phủ những vùng không còn barrière cutanée nữa. Ở đây ghép dị loại (allogreffe : da phát xuất từ một người hiến) là không thể

thực hiện (thải bỏ miễn dịch dữ dội). Vậy ta nhờ đến ghép tự thân (autogreffe : da của chính bệnh nhân). Sự lựa chọn những kỹ thuật điều trị tùy thuộc mức độ lan rộng của bỏng.
1. Khi dưới 50% diện tích bị bỏng, ta có đủ da lành mạnh còn lại để phủ những vùng bị thương tổn. Kỹ thuật greffons en filet đôi khi có thể hỗ trợ (một máy chọc thủng những lỗ nhỏ trong một mẫu da lành mạnh, điều này gia tăng tính đàn hồi và diện tích cua nó 3 đến 6 lần.
2. Khi thương tổn vượt quá 50%, ghép rải rác những micropastillles (vài mm carré) da lành mạnh được sử dụng : nó có thể phủ dần dần một diện tích chín lần lớn hơn. Nhưng điều đó không luôn luôn đủ. Vì thế équipe của chúng tôi của service de santé des armées đã hiệu chính một phương pháp nhằm lấy trong tủy xương của các bệnh nhân những tế bào được gọi là tế bào đệm trung mô (cellules stromales mésenchymateuses) mà ta nhân lên trong canh cấy nhiều ngàn lần trong 2 tuần. Sau đó, ta tiêm chúng bằng ống tiêm (20000 tế bào/cm2) dưới bề mặt của những vùng cần ghép, ở đây, nhờ những chất mà chúng phóng thích trong những nang nhỏ, chúng kích hoạt sự hóa sẹo gây nên bởi những micropastille. Hiệu quả lên những bệnh nhân được điều trị đã tỏ ra đầy hứa hẹn trên những bình diện kháng viêm, vascularisation và sửa chữa.
3. Khi bề mặt bỏng vượt quá 70%, ta lấy da lành mạnh với diện tích tương đương một đồng tiền 2 euro và ta thủ hồi từ đó những kératinocyte (những tế bào bì nông nhất) ; và sau đó ta đặt trong cạnh cấy. Sau 3 tuần, ta có được những lá da (feuillet cutané) 10 x 10 cm, được dùng làm những mảnh ghép.

Hỏi : Ta tìm thấy ở đâu kỹ thuật sau cùng này ?
GS Sébastien Banzet. Bất hạnh thay, chi có trung tâm của những người bị bỏng nặng ở Lyon đề nghị kỹ thuật này, điều này đủ trong thời bình nhưng không trong thời chiến, một chủ đề làm lo lắng quân đội. Do đó, équipe của chúng tôi đã sửa soạn một kỹ thuật tương đương, sản xuất một cách nhanh chóng một mảnh ghép còn chắc hơn (được cấu tạo bởi những kératinocyte trên một matrice huyết tương đông), kỹ thuật này đang chờ đợi sự chuẩn thuận của ANSM

Một lựa chọn điều trị tương lại, hướng mà chúng tôi theo sát, có thể là bioimpression de peau en 3D. Nhờ những điều trị hiện nay, tỷ lệ tử vong ở những người bị bỏng nặng trở nên thấp.
(PARIS MATCH 8-14/9/2022)
Đọc thêm :
– Cấp cứu chấn thương số 10, 12, 28

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(24/9/2022)