Cấp cứu lão khoa số 8 – BS Nguyễn Văn Thịnh

PHÙ PHỔI CẤP
(OEDEME AIGU DU POUMON)

Bertrand François
Professeur de la faculté de médecine de Nice
Pras Pierre
Chef de service de gérontologie clinique
CHU de Nice

Tiên lượng của phù phổi cấp, mặc dầu được cải thiện một cách đáng kể bằng những biện pháp điều trị hiện nay, khi những biện pháp này được thực hiện nhanh chóng, vẫn bị chế ngự bởi nguy cơ tái phát. Vậy cần phát hiện và điều trị nguyên nhân hay những nguyên nhân phát khởi.
Chẩn đoán vẫn còn rất thường được thực hiện quá mức, phù phổi cấp bị nhầm lẫn với những tình trạng khó thở do những nguyên nhân khác.
Điều này nói lên tầm quan trọng, một mặt, của một phân tích lâm sàng nghiêm túc và mặt khác, sự vận dụng thích đáng những xét nghiệm ngoại lâm sàng.
Sự đa dạng của các nguyên nhân giải thích những cơ chế khác nhau dẫn đến một cách biểu hiện duy nhất : phù phế nang

A. PHUƠNG PHÁP TIẾN HÀNH CHẨN ĐOÁN
I. TRÊN BÌNH DIỆN LÂM SÀNG
Một cách cổ điển, phù phổi cấp hiện diện như một tình trạng khó thở thường trực xuất hiện nhanh hay tiến triển nhanh, thuộc loại khó thở thở vào (dyspnée inspiratoire) với khó thở khi nằm (orthopnée).
Nếu không được điều trị sẽ xuất hiện xanh tía (cyanose) rồi ho từng cơn (toux quinteuse) với khạt đờm có bọt và hồng (expectoration spumeuse et rosée). Thính chẩn bị rối loạn rất sớm : thính chẩn trước hết cho thấy sự hiện diện của các ran nổ trước hết ở đáy phổi hai bên rồi lan rộng lên các đỉnh phổi. Sự hiện diện của chúng cũng đủ xác lập chẩn đoán phù phổi cấp mà không cần đoán phỏng nguyên nhân. Các ran nổ này không bị biến đổi bởi ho.Trong vài trường hợp các ran nổ được thay thế bởi các ran rít (rales sibilants) : đó là tình trạng hen tim giả (pseudo-asthme cardiaque). Tuy nhiên bệnh cảnh lâm sàng của phù phổi cấp ở người già thường không điển hình : các ran nổ thường hiện diện ngoài các bệnh lý tim, khong co tim nhịp nhanh vì trước đó các thuốc làm chậm nhịp được cho. Đôi khi những dấu hiệu ngoài hô hấp phát hiện loạn năng tim : tình trạng tri thức u ám (obnubilation), tình trạng lú lẫn, suy nhược. Dầu thế nào đi nữa ta sẽ đánh giá những yếu tố lâm sàng sau đây : nhiệt độ, huyết áp, nhịp tim, thính chẩn tim, bài niệu.
Những yếu tố lâm sàng này có thể có một ý nghĩa căn nguyên và/hoặc tiên lượng.
1. TĂNG THÂN NHIỆT
Tăng nhiệt độ hướng về một nguồn gốc nhiễm trùng, hai cơ chế nguyên nhân có thể có liên quan :
– hoặc một sự mất bù tim do gia tăng các nhu cầu
– hoặc một phù thương tổn (oedème lésionnel) do màng phế nang bị tấn công trực tiếp.
2. HUYẾT ÁP
Một cơn cao huyết áp (poussée hypertensive) có thể là nguyên nhân hay hậu quả của phù phổi cấp. Một sự gia tăng quan trọng của huyết áp phải được xem là nguyên nhân phát khởi.
Hạ huyết áp là một dấu hiệu xấu chứng tỏ một tình trạng mất năng lực nghiêm trọng của tim. Nó phải khiến nghi ngờ trước hết một nhồi máu cơ tim và cần những chọn lựa điều trị đặc hiệu.
3. NHỊP TIM
Trên nguyên tắc nhịp tim gia tăng.
Một nhịp nhanh xoang khoảng 100 đập mỗi phút nói chung là do phù phổi cấp.
Ngược lại mỗi nhịp tim rất nhanh, đặc biệt là một loạn nhịp nhanh do rung nhĩ, trước hết phải được xem như là nguyên nhân của phù phổi cấp.
Một nhịp chậm có thể là do một phù phổi cấp và chứng tỏ hoặc là một phân ly nhĩ thất hoặc do một điều trị bởi các thuốc chẹn beta giao cảm
4. THÍNH CHẨN TIM
Thính chẩn tim nhằm tìm kiếm một bệnh van động mạch chủ hay hai lá, một tiếng ngựa phi cần tìm kiếm một cách chăm chú ở tư thế nằm nghiêng bên mà sự phát hiện xác nhận suy thất trái.
5. BÀI NIỆU
Hiếm khi có ý niệm vô niệu hay một thiểu niệu nghiêm trọng những ngày trước đó, có thể mang lại một giải thích khả dĩ cho phù phổi cấp. Trái lại sự bài niệu trở lại khi được điều trị có một giá trị tiên lượng tốt.
II. BILAN NGOẠI LÂM SÀNG
Vài xét nghiệm đôi khi có lợi ích xác nhận chẩn đoán phù phổi cấp và doi khi hướng tức thời về vài nguyên nhân.
1. CHỤP X QUANG PHỔI
Chụp phổi phát hiện những bóng mờ kết nụ (opacités floconneuses) có điểm xuất phát và trội nhất ở vùng quanh rốn phổi, lan rộng về phía đáy và đỉnh phổi.
Dạng vẻ này khả dĩ biến mất trong vài giờ sau khi điều trị, điều này cho phép xác nhận chẩn đoán.
Sự hiện diện của một pneumopathie liên kết với những hình ảnh này gợi lên cơ chế phát khởi.
Ngoài ra chụp X quang phổi cho phép đánh giá thể tích của bóng tim (silhouette cardiaque) thường gia tăng. Bất hạnh thay, sự giải thích chụp X quang phổi thường khó, dầu đó là do những điều kiện thực hiện phim chụp cấp cứu (thường nằm), sự hiện diện của những di chứng trước đây, hay sự hiện diện thường gặp của một bệnh phổi liên kết làm lầm chẩn đoán
2. ĐIỆN TÂM ĐỒ
Điện tâm đồ có thể cho thấy :
– những dấu hiệu hỗ trợ cho suy thất trái : lệch trục về phía trái, gia tăng indice de Solokoff-Lyon trên 35 mm ;
– những dấu hiệu hỗ trợ cho một nhồi máu cơ tim, một rung nhĩ, một bất thường khác có khả năng là nguyên nhân của phù phổi cấp.
Điện tâm đồ hiếm khi bình thường (/= 45%
Tuy nhiên, ở người già, xét vì một phần quan trọng của những biến đổi chức năng trương tâm không được giải thích tốt bởi siêu âm qua ngực, nên thăm dò này có thể bị khuyết điểm.

B. NHỮNG NGUYÊN NHÂN CHÍNH
1. SUY THẤT TRÁI
Suy thất trái là căn nguyên thường gặp nhất ở người già. Sự không thích ứng tim đối với sự gia tăng các nhu cầu là một tình huống đặc biệt thường gặp ở người cao tuổi. Nó xuất hiện khi có một bệnh lý hay một tình huống gian phát như nhiễm trùng phế quản phổi, tình trạng sepsis nặng, sự làm đầy huyết quản quá mức khi hồi sức.
Ngoài ra, ở người già, ta tìm thấy những nguyên nhân khác của suy thất trái như bệnh tim cao huyết áp (cardiopathie hypertensive), những bệnh van tim có biến chứng viêm nội tâm mạc hay không, nhồi máu cơ tim mới đây, myocardiopathie ischémique, những rối loạn nhịp, đặc biệt rung nhĩ.
2. PHÙ PHỔI CẤP THƯƠNG TỔN (OAP LESIONNEL)
Phù phổi cấp thương tổn hiếm hơn và chủ yếu được quan sát trong nhiễm trùng hô hấp cấp tính, đặc biệt do virus, sau hội chứng Mendelson, hay trong một bệnh lý nhiễm trùng toàn thể hơn (nhiễm trùng máu, viêm phúc mạc).

C. ĐIỀU TRỊ
1. Ở GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH
Trên bình diện điều trị nhiều tình huống phải được phân biệt. Trong tất cả các trường hợp, phải đặt bệnh nhân ở tư thế ngồi, cho thở oxy.
a. PHÙ PHỔI CẤP VỚI HUYẾT ÁP BÌNH THƯỜNG HAY TĂNG CAO
Ta sử dụng ưu tiên một các dẫn xuất nitrat và các thuốc lợi tiểu.
Các dẫn xuất nitrat rất có hiệu quả bằng đường qua lưỡi (voie perlinguale) (Cédocard 5mg sublingual) hay bằng thuốc xịt (en spray) (Natispray, Lénitral spray, Nitrolingual), hoặc bằng viên thuốc để nhai (Trinitrine, Natirose, Risordan). Sự cho thuốc bằng qua tĩnh mạch bằng bơm điện (Risordan 2-5mg/giờ) cho phép thích ứng rất nhanh các liều lượng tùy theo hiệu quả điều trị thu được.
Các thuốc lợi tiểu thường nhất được liên kết : furosémide (Lasilix) 2 ampoule à 20 mg bằng đường tĩnh mạch, nếu cần lập lại trong những giờ sau đó nếu không thành công.
Tác dụng của những thuốc này thường rất nhanh. Một sự cải thiện phải có được trong nửa giờ sau khi cho thuốc.
Trong trường hợp những thuốc này không hiệu quả, ta có thể hoặc là lập lại chúng, hoặc là bổ sung tác dụng của chúng với sự sử dụng các thuốc trợ tim (tonicardiaques).
Các thuốc trợ tim bằng đường tĩnh mạch (Digoxine injectable) được sử dụng chủ yếu trong trường hợp tim nhịp rất nhanh đặc biệt với rung nhĩ và trên nguyên tắc bị chống chỉ định trong nhồi máu cơ tim mới xảy ra và trong trường hợp giảm thể tích rất nặng. Morphine tiêm dưới da (liều khởi đầu 5 mg) hiện nay được ưa sử dụng trở lại do tác dụng giảm đau và huyết động của nó.
Thông khí không xâm nhập với mặt nạ được chỉ định trong phù phổi cấp không đáp ứng với điều trị nội khoa thường dùng.
a. PHÙ PHỔI CẤP VỚI TÌNH TRẠNG CHOÁNG
Choáng làm khó sử dụng các dẫn xuất nitrat và những thuốc lợi tiểu. Đó là một chỉ định chính thức của dobutamine (Dobutrex) với liều 7 đến 15 gamma/kg/phút, có thể liên kết với dopamine (Dopamine) với liều 3 đến 5 gamma /kg/phút để có được một tác dụng lợi tiểu. Có thể liên kết một sự làm đầy huyết quản thận trọng bằng macromolécules.
c. PHÙ PHỔI CẤP THƯƠNG TỔN
Phù phổi cấp thương tổn (OAP lésionnel) đề kháng với những điều trị nói trên, phải nhờ đến thông khí hỗ trợ với áp lực dương.
Không được quên điều trị một nguyên nhân khởi phát.
2. VỀ SAU
Một khi phù phổi cấp được kiểm soát, tình trạng của bệnh nhân tương hợp với một sự tái tục có mức độ và cẩn thận hoạt động để gìn giữ khả năng độc lập (autonomie).
Chế độ giảm muối (régime désodé) sẽ ít nghiêm ngặt hơn so với người trưởng thành để không gây chứng chán ăn, và để tránh những rối loạn ion, nhất là nếu những thuốc lợi tiểu được liên kết.
Từ nay sự kê đơn một thuốc ức chế men chuyển (IEC) hợp thời trong đơn thuốc ra viện, với điều kiện theo dõi chức năng thận và phụ hơn natri huyết và kali huyết.

Reference : Urgences du sujet âgé

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(13/7/2014)