Cấp cứu lão khoa số 25 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Systolic-Diastolic HeartfailureSUY TIM
(HEART FAILURE)

Banjamin J.Frada
Department of Emergency Medicine
The Cleveland Clinic Foundation
Cleveland, OH
W.Franklin Peacock
Assistant Professor
The Ohio State University
Emergency Department
The Cleveland Clinic Foundation
Cleveland, OH

PHẦN I

High-Yield Facts
  • Tỷ lệ lưu hành của suy tim phỏng chừng tăng gấp đôi mỗi thập niên, với gần 10% những người già bị bệnh ở lứa tuổi 80
  • Natriuretic peptides có một profile huyết động có lợi là làm giảm sức cản mạch máu toàn thể, pulmonary capillary wedge pressure, áp lực nhĩ phải, và áp lực động mạch trung bình.
  • Những bệnh nhân với loạn năng tâm trương phụ thuộc tiền gánh, và sự sử dụng lợi tiểu quá mức hay giãn tĩnh mạch có thể gia tăng thiếu sót đổ đầy thất, đưa đến hạ huyết áp.
  • Điều trị thuốc của suy tim ở người già giống với quần thể khác.

Suy tim là một hội chứng lâm sàng, được đặc trưng bởi một sự mất năng lực của tim trong đáp ứng những nhu cầu chuyển hóa của cơ thể. Những áp lực đổ đầy tim (cardiac filling pressure) gia tăng trong cố gắng làm tăng cung lượng tim. Nếu không được điều trị, sự gia tăng áp lực đổ đầy thường dẫn đến những triệu chứng hô hấp và tăng gánh dịch toàn thể (systemic fluid overload).
Suy tim có thể biểu lộ dưới dạng loạn năng chủ yếu thu tâm hay trương tâm (systolic or diastolic dysfunction). Một ejection fraction bình (EF) thường được xác định là 60%. Vài bệnh nhân phát triển suy tim thuần tâm trương, trong đó họ duy trì một EF thất trái bình thường. Suy tim tâm trương (diastolic heart failure) có thể là loại suy tim thông thường nhất ở những bệnh nhân già. Tuổi cao, nữ giới, và bệnh sử cao huyết áp mãn tính được liên kết rõ rệt với suy tim tâm trương. Suy tim tâm thu (systolic heart failure) được định nghĩa khi EF dưới 40%. Những bệnh nhân với suy tim tâm trương thường có một mức độ loạn năng tâm trương nào đó. Sự phân biệt giữa suy tim thuần tâm thu hay tâm trương có những ý nghĩa quan trọng về điều trị.
Trong thời đại của những điều trị với thuốc giãn mạch mạnh và lợi tiểu quai, suy tim cũng có thể biểu lộ mà không có những triệu chứng sung huyết của tăng gánh dịch (fluid overload). Do đó, điều hợp lý là tránh dùng thuật ngữ sung huyết (congestive). Những thuật ngữ suy tim mất bù cấp tính (acute decompensated heart failure) hay suy tim mãn tính tâm thu hay trương tâm (chronic diastolic or systolic heart failure) giúp các nhà lâm sàng thích ứng những điều trị thich hợp theo những bệnh cạnh khác nhau của suy tim.

I. DỊCH TỄ HỌC
Với incidence và prevalence tùy thuộc vào tuổi tác, suy tim chủ yếu là một rối loạn của người già. Tỷ lệ lưu hành của suy tim tăng gấp đôi mỗi thập niên, với gần 10% những người già bị bệnh vào khoảng tuổi 80, và số những người bị rối loạn này sẽ gia tăng một cách không cân xứng khi dân số của chúng ta già di. Hiện nay, suy tim là lý do thông thường nhất để nhập viện trong số những người già hơn 65 tuổi, và tái nhập viện thường xảy ra.
Mặc dầu sự sử dụng thuốc được biết là nhằm vào tiến triển của bệnh, nhưng tỷ lệ toàn bộ của suy tim rất là xấu. Tỷ lệ tử vong 1 năm cao đến 38% làm cho rối loạn này ác tính như những rối loạn ung thư. Tuổi là một yếu tố nguy cơ rõ rệt ; tỷ lệ tử vong gia tăng 2,8% mỗi năm sống. Tiên lượng cũng liên quan đến các triệu chứng. Những bệnh nhân già suy tim New York Heart Association (NYHA) class IV có một tỷ lệ tử vong 1 năm vượt quá 50%. Đến 80% những bệnh nhân với bệnh cảnh choáng tim chết trong vòng 1 tuần.

Bảng 1. New York Heart Association Class
Class Những hạn chế Những triệu chứng trong đời sống hàng ngày BNPL(pg/ml)
I Không giới hạn Không triệu chứng trong hoạt động thường ngày 100
II Hơi bị giới hạn Triệu chứng nhẹ trong hoạt động thường ngày 200
III Giới hạn trung bình Những triệu chứng được ghi nhân lúc hoạt động tối thiểu 450
IV Hạn chế nặng Triệu chứng hiện diện ngay cả lúc nghỉ ngơi > 1000

II. SINH BỆNH LÝ
Sự phát triển suy tim không phải là một phần ” bình thường ” của quá trình lão hóa. Thật vậy, ejection fraction (EF) không bị giảm ở những người già khỏe mạnh. Tuy nhiên, hệ tim mạch lão hóa đúng là chịu những thay đổi quan trọng về cấu trúc và chức năng. Bao nhiêu trong số những thay đổi này liên quan đến “sự lão hóa bình thường” và bao nhiêu do những bệnh kèm theo (thí dụ xơ vữa động mạch, bệnh đái dương, hay cao huyết áp) có thể gây tranh luận. Tuy nhiên, tim hóa già dễ chịu những thay đổi làm cho nó bị một nguy cơ hơn phát triển cả suy tim tâm thu (systolic heart failure) lẫn suy tim với chức năng tâm thu được bảo tồn (heart failure with preserved systolic function) (suy tim tâm trương).
Những bệnh nhân huyết áp bình thường chịu một gia tăng nhẹ bề dày của thành thất trái khi tuổi tác gia tăng, nhưng điều này rõ rệt hơn nhiều ở bệnh nhân già với cao huyết áp. Mặc dầu mô sợi có thể phát triển ở tim già hơn, nhưng cơ chế chủ yếu đối với sự gia tăng bề dày thất trái là phì đại tế bào cơ tim (myocyte hypertrophy). Những thay đổi liên quan với tuổi cũng xảy ra khắp cây huyết quản. Lớp nội mạc thành động mạch dày lên, và nhiều mô sợi hơn xuất hiện trong lớp trung mạc. Thêm vào đó có một sự giảm do lão hóa độ giãn huyết quản (vascular compliance). Những thay đổi này và những thay đổi khác góp phần vào những thay đổi chức năng quan trọng ở tim già, những suy giảm giãn tâm thất (ventricular relaxation) và gia tăng cứng thành thất trái. Quan trọng nhất, tim già có dự trữ cơ năng (functional reserve) ít hơn. Mặc dầu lý do gồm nhiều yếu tố, nhưng tính co bóp nội tại bị giảm đóng một vai trò quan trọng. Tim người già đặc biệt nhạy cảm với “suy” trong những thời kỳ hemodynamic stress, như thiếu máu cục bộ, tải lượng muối quá mức, và sự phát triển loạn nhịp tim.
Thay đổi chức năng tim mạch do tuổi tác nổi bật nhất là một sự giảm áp lực đổ đầy thời kỳ đầu tâm trương (early diastolic filling). Do đó để duy trì áp lực đổ đầy thất (ventricular filling) (tiền gánh) thích đáng, tim già trở nên phụ thuộc áp lực đổ đầy tâm trương (diastolic filling). Áp lực đổ đầy thời kỳ cuối tâm trương (Late diastolic filling) duoc cung ứng bởi cơ nhĩ. Do đó người già với mất cơ nhĩ đặc biệt nhạy cảm với rung nhĩ bởi vì tim có thể không có đủ thời gian để làm đầy, và sung huyết phổi có thể phát triển.
Ngoài bệnh cảnh cấp tính, suy tim chủ yếu là một bệnh nội tiết. Động lực sau sinh bệnh lý của suy tim là sự kích hoạt của neurohormonal cascade dẫn đến thương tổn thêm nữa tim và huyết quản. Trong khi biến cố khởi đầu là rõ rệt ở một bệnh nhân với nhồi máu cơ tim trước lan rộng (large anterior myocardial infarction), ở vài bệnh nhân nhiều subclinical insult chịu trách nhiệm thương tổn cơ tim. Đặc thù cho người già, suy tim có thể được kèm theo bởi hay một phần là hậu quả của những bệnh van tim (hẹp van động mạch chủ vôi hóa hay hở van hai lá). Bất kể nguyên nhân là gì, một khi một phần quan trọng của cơ tim bị thương tổn hay bị stress, sự kích hoạt phản xạ thần kinh kích thích tố xảy ra để chống lại những hậu quả của suy giảm chức năng cơ tim. Sự kích hoạt thần kinh hormone gồm có gia tăng hoạt tính của của hệ thần kinh giao cảm và hệ renin-angiotensin-aldosterone và gia tăng sự phóng thích endothelin (một trong những chất co mạch mạnh nhất). Những pathway này được hoạt hóa trong cố gắng duy trì sự toàn vẹn tuần hoàn và huyết áp thích đáng. Chúng vẫn hoạt tính trong suy tim mãn tính và đưa đến co mạch toàn hệ, gia tăng hậu gánh, ứ dịch, sự hóa sợi khoang kẽ tim, và phì đại tế bào cơ tim. Do đó, những điều trị hiệu quả nhất đối với suy tim mãn tính (beta blockers, những thuốc ức chế men chuy ể n, và spironolactone) nhằm vào làm giảm bớt những neurohormonal pathway này.
1. NATRIURETIC PEPTIDES
Natriuretic peptides là một nhóm những hormone được phóng thích bởi cơ tim đáp ứng lại sự gia tăng của những thể tích và áp lực buồng tim. Natriuretic peptide loại A được phóng thích chủ yếu từ tâm nhĩ, loại B từ tâm thất, và loại C từ nội mạc huyết quản. Natriuretic peptides là những endogenous counterregulatory effectors, có tác dụng làm cân bằng những hậu quả của sự gia tăng của các hệ thần kinh giao cảm và renin-angiotensin-aldosterone. Natriuretic peptides gây giãn động mạch, tĩnh mạch, và động mạch vành và gia tăng lợi tiểu và làm mất sodium trong nước tiểu. Natriuretic peptides có một một profil huyết động có ích vì làm giảm sực cản huyết quản toàn thể, làm giảm pulmonary capillary wedge pressure, áp lực nhĩ phải, và huyết áp trung bình.
2. SUY TIM TÂM TRƯƠNG (DIASTOLIC HEART FAILURE)
Loạn năng tâm trương (diastolic dysfunction) chỉ một quá trình bệnh lý trong đó tâm thất trái khó tiếp nhận máu. Tỷ lệ lưu hành của loạn năng tâm trương gia tăng với tuổi. Cao huyết áp mãn tính với sự phát triển của phì đại thất trái, thường chịu trách nhiệm hội chứng này. Bệnh động mạch vành cũng góp phần bởi vì loạn năng tâm trương là một biến cố sớm trong ischemic cascade. Trong suy tim tâm trương (diastolic failure) chức năng tâm thu được bảo tồn vì vậy phần phóng máu (ejection fraction) có thể bình thường hay cao hơn với một liên hệ áp lực tâm trương-thể tích bất thường. Bất thường bệnh lý chủ yếu là giãn tâm thất (ventricular relaxation) bị suy giảm. Giảm độ giãn thất trái (left ventricualr compliance) do suy giảm giãn cơ tim (myocardial relaxation) cần những áp lực nhĩ cao hơn để đảm bảo làm áp lực đổ đầy tâm trương thích đáng của thất trái.
Có đến 30 đến 50% những bệnh nhân suy tim có sung huyết tuần hoàn trên cơ sở loạn năng trương tâm. Khi bị sung huyết, điều trị tăng gánh thể tích giống với loạn năng thu tâm. Tuy nhiên, những bệnh nhân với loạn năng trương tâm tùy thuộc tiền gánh (preload- dependent), và sự sử dụng lợi tiểu quá mức hay giãn tĩnh mạch có thể làm gia tăng thiếu sót làm đầy thất, đưa đến hạ huyết áp. Nhiên hậu, sau khi tình trạng huyết động đã đuoc ổn định và sự sung huyết đã biến mất, điều trị loạn năng trương tâm nhằm vào nguyên nhân bên dưới.
3. CHOÁNG TIM (CARDIOGENIC SHOCK)
Choáng tim được định nghĩa về phương diện lâm sàng như một tình trạng giảm cung luong tim với bằng cớ giảm thông máu mô mặc dầu thể tích nội huyết quản thích đáng. Nguyên nhân của choáng tim thường là một nhồi máu cơ tim lớn ; những nguyên nhân khác gồm có choáng nhiễm khuẩn với suy giảm cơ tim (myocardial depression), chèn ép tim (pericardial tamponade), tắc đường ra tâm thất trái (hẹp van động mạch chủ), viêm cơ tim, những biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim (ventricular septal defect, acute mitral regurgitation, vỡ thành cơ tim), và bệnh cơ giai đoạn cuối.
Sinh lý bệnh lý của choáng tim là kết quả của loạn năng cơ tim dần dần do suy giảm tưới máu cơ tim. Trong choáng tim, một lượng nguy kịch cơ tim hoạt động bị mất do thiếu máu cục bộ hay nhồi máu cơ tim. Do đó cung lượng tim bị giảm, và trong một cố gắng bù thể tích phóng máu (stroke volume) bị giảm, tim nhịp nhanh phát triển. Sự phối hợp của hạ huyết áp và tim nhịp nhanh làm giảm nhiều lưu lượng động mạch vành do làm giảm áp lực tưới máu (perfusion pressure) và thời gian đổ đầy tâm trương. Điều này làm gia tăng thêm thiếu máu cục bộ và loạn năng cơ tim
4. PHÙ PHỔI CẤP
Phù phổi cấp được đặc trưng bởi tăng gánh dịch phổi (pulmonary fluid overload). Phù phổi cấp có thể do tim (nghĩa là do tăng áp lực đổ đầy thất trái) hay không phải do tim (thí dụ do suy thận). Sự phát triển phù phổi cấp được hiểu rõ như là một đường xoắn ốc đi xuống của các biến cố dẫn đến loạn năng cơ tim dần dần, làm nổi bật tính rất nhạy cảm của tim suy đối với gia tăng hậu gánh. Đường xoắn ốc bắt đầu khi một người với baseline left ventricular dysfunction (trương tâm hay thu tâm) chịu thêm một myocardial stressor như sự phát triển của loạn nhịp tim, tăng huyết áp không kiểm soát, dùng muối quá mức, thiếu máu cục bộ, hay một thương tổn van mới xảy hay nặng thêm. Áp lực đổ đầy (Filling pressure) gia tăng, cơ tim không có khả năng bù, và do đó sung huyết phổi và khó thở xảy ra. Nồng độ catecholamine và sức cản mạch máu gia tăng. Điều này dẫn đến gia tăng huyết áp và hậu gánh, làm thất trái bị loạn năng thêm nữa, và dẫn đến sự gia tăng dần áp lực đổ đầy với sung huyết phổi nhiều hơn. Loạn năng trương tâm hiện diện ở phần lớn những bệnh nhân với phù phổi do cao huyết áp (hypertensive pulmonary edema)
Suy tim là một hội chứng không đồng nhất với những nguyên nhân, những triệu chứng và những bệnh cảnh lâm sàng khác nhau (Bảng 2).Vài bệnh nhân đến phòng cấp cứu in extremis với phù phổi cấp hay choáng tim do một nhồi máu cơ tim cấp tính mới xảy ra. Bệnh nhân khác đến với một mất bù của suy tim đã được biết với những triệu chứng của cung lượng tim thấp mà không có sự sung huyết toàn thân hay phổi. Mặc dầu choáng tim và phù phổi cấp có thể khó ổn định và điều trị hơn, nhưng chúng là những bệnh cảnh suy tim dễ chẩn đoán nhất. Những loại bệnh cảnh suy tim biến thiên hơn mang lại nhiều thách thức chẩn đoán hơn, nhất là nếu một chẩn đoán suy tim không được xác lập trước đó. Thí dụ chẩn đoán phân biệt là rộng ở những bệnh nhân già với những triệu chứng yếu, mệt, khó thở, hay sự không phát triển toàn thể, và nhà lâm sàng phải bao gồm suy tim trong chẩn đoán phân biệt ở những bệnh nhân như thế.

Bảng 2 Những bệnh cảnh lâm sàng của suy tim
Mất bù của suy tim đã được biết với những triệu chứng sung huyết
Những triệu chứng lưu lượng thấp (thí dụ mệt) nhưng không có sung huyết
Phù phổi cấp với loạn năng tâm trương thuần túy
Phù phổi cấp với loạn năng hỗn hợp (thu tâm và trương tâm)
Choáng tim (suy tim và giảm tưới máu toàn thân)

III. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.
Một bệnh sử có mục tiêu (a targeted history) nên được thực hiện từ bệnh nhân, gia đình , hay nhân viên EMS. Ban đầu bệnh sử nên được tập trung vào tiền sử, những dấu hiệu hay triệu chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim (myocardial ischemia), loạn nhịp tim, nhiễm trùng, hay bệnh huyết khối nghẽn mạch (thromboembolic disease). Sau khi ổn định bệnh nhân, cần hỏi thêm sử dụng muối, sự tuân thủ điều trị, sự tiêu thụ rượu hay chất ma túy, và những thay đổi mới đây trong chế độ điều trị. Bệnh nhân cũng nên được hỏi về sự sử dụng những negative inotropic agents, digitalis, và bất cứ thuốc không cần toa hay dược thảo nào.
Ở người già, những triệu chứng cổ điển của suy tim (khó thở khi gắng sức, mệt, khó thở nằm) không nhạy cảm cũng không đặc hiệu. Nhiều bệnh nhân có thể ít đi lại và bị hạn chế bởi những tình trạng khác (viêm khớp, bệnh phổi hay huyết quản) làm hạn chế sự biểu hiện của những triệu chứng khi gắng sức. Bệnh nhân già với suy tim chủ yếu có những triệu chứng không đặc hiệu, như mệt toàn thân, nôn, ăn mất ngon, đái đêm (nocturia), hay ho. Trầm cảm cũng thường gặp ở những bệnh nhân già với suy tim, và sự hiện diện của nó được liên kết một cách độc lập với tiên lượng xấu. Thầy thuốc cấp cứu phải có một index of suspicion cao để chẩn đoán suy tim ở những bệnh nhân già, đặc biệt với sự hiện diện của những yếu tố nguy cơ như cao huyết áp, bệnh động mạch vành, hay bệnh đái đường.
Thầy thuốc cấp cứu phải thực hiện một khám vật lý ban đầu tập trung vào hệ tim mạch. Sự thính chẩn cẩn thận để tìm những tiếng thổi của tắc outflow tract của thất trái (hẹp van động mạch chủ và bệnh cơ tim phì đại) nên được thực hiện sớm trong quá trình đánh giá. Những thương tổn tim này thường đòi hỏi điều trị chuyên khoa để tránh sự giảm mạnh tiền và hậu gánh với những thuốc lợi tiểu và giãn mạch.
Ở những bệnh nhân già, có những hạn chế đáng kể đối với giá trị của vài dấu hiệu khám vật lý, thường có liên quan với suy tim. Ở người già, sự hiện diện của phù chi dưới, các ran phổi, hay S3/S4 gallops không nhạy cảm lẫn không đặc hiệu. Những bệnh nhân già thường có phù mắc cá chân hay những ran phổi vì những lý do khác với suy tim (thí dụ suy tĩnh mạch, xẹp phổi, bệnh phổi mãn tính). Một S4 gallop có thể nghe được ở những bệnh nhân già ổn định về mặt lâm sàng với cao huyết áp và không hữu ích trong chẩn đoán suy tim cấp tính. Ở những bệnh nhân với suy tim mãn tính, những dấu hiệu khám vật lý gợi ý sung huyết có giá trị tiên đoán tồi pulmonary capillary wedge pressure cao. Khám hô hấp có thể phát hiện một kiểu thở Cheyne Stokes với những thời kỳ luân phiên ngừng thở và tăng thông khí. Tuy nhiên, một kiểu thở như thế cũng có thể được thấy ở những rối loạn khác như nhiễm trùng hô hấp và rối loạn mạch máu não.
Bất chấp sự quan tâm về tính chất không chính xác của khám vật lý để tìm những dấu hiệu của sung huyết, thầy thuốc cấp cứu nên sử dụng thông tin này như là một bộ phận của sự đánh giá toàn thể. Thật vậy, một bệnh nhân với cao huyết áp, khó thở, các ran phổi, tim nhịp nhanh, trạng thái tâm thần giảm, và lạnh đầu chi bị choáng cho đến khi có bằng cớ ngược lại. Khám chi dưới để tìm nhạy cảm đau khi sờ bắp chân, những dây tĩnh mạch, hay sự bất đối xứng kích thước là quan trọng. Những tiếng thở không đối xứng chỉ chẩn đoán viêm phổi hay tràn khí màng phổi.
Một khi bệnh nhận được ổn định, thầy thuốc cấp cứu phải trả lời hai câu hỏi quan trọng : (1) Bệnh nhân có những dấu hiệu và triệu chứng có thể quy cho suy tim không ? và (2) Nếu suy tim chịu trách nhiệm hội chứng lâm sàng của bệnh nhân, thế thì những yếu tố nào chịu trách nhiệm sự phát triển hay tái phát của nó ?

Reference : Geriatric Emergency Medicine
Đọc thêm : Cấp cứu lão khoa số 8

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(27/9/2015)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu lão khoa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

2 Responses to Cấp cứu lão khoa số 25 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu lão khoa số 27 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Cấp cứu lão khoa số 28 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s