Thời sự y học số 461 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1. TỰ TỬ CỦA CÁC THIẾU NIÊN : TĂNG CƯỜNG SỰ PHÒNG NGỪA

Ở Pháp 16,5 % những trường hợp tử vong của những thanh thiếu niên dưới 25 tuổi là do tự tử

Mặc dầu những tiến bộ, ta có thể xét đến còn tốt hơn loại đau khổ này.PEDOPSYCHIATRE. Mỗi năm ở Pháp, từ 500 đến 600 thanh niên dưới 25 tuổi chết vì tự tử và khoảng 100.000 toan tính tự tử. Trung bình, trong một năm, trong một nhóm 30 thiếu niên, 6 sẽ có những ý tưởng tự tử (pensées sucidaires) và 2 sẽ chuyển qua hành động. Sau những tai nạn đường xá, tự tử là nguyên nhân thứ hai gây tử vong (16,5%) ở những thanh thiếu niên từ 15-24 tuổi. Đó là tuổi mà những toan tính tự tử thường xảy ra nhất. ” Không thể chấp nhận được khi nghĩ rằng một thiếu niên đang trong thời kỳ phát triển, có tất cả tương lai ở phía trước, lại có thể quyên sinh”, GS Priscille Gérardin, pédopsychiatre (CHU Rouen) đã nhấn mạnh như vậy.” Trong thời kỳ này, chất lượng của đáp ứng của môi trường của người thiếu niên, để phòng ngừa sự chuyển qua hành động cũng như để tránh sự tái diễn, có tính chất quyết định và chi phối tương lai của người thanh niên. Không bao giờ được tầm thường hóa một hành động như vậy.” Tỷ lệ tái phát tăng cao, 30%, với một nguy cơ tối đa trong 6 tháng đến 1 năm.
” Đối với người thiếu niên, nghĩ đến tự tử, đó là muốn vứt bỏ một nỗi đau khổ nội tâm mà nó xem như không thể vượt qua. Nhưng đó cũng là sự biểu hiện của một nhu cầu to lớn muốn được công nhận. Nói với nó rằng ta có cảm tưởng rằng nó không được khỏe, hỏi nó có những ý tưởng muốn chết, tự tử lởn vởn trong đầu nó không, đó là công nhận sự đau khổ của nó. Và sự công nhận này có thể đủ để khai thông một tình huống, ngăn ngừa một sự chuyển qua hành động”, BS Xavier Pommereau, pédopsychiatre (CHU Bordeaux) đã giải thích như vậy. Đối với ông, “đặt câu hỏi này, đó là mang lại một sự cởi mở có lợi cho người thiếu niên. Và không phải như ta hiểu sai, điều này có thể có nguy cơ mang lại những ý tưởng tự tử..”
Do đó tầm quan trọng nhận biết những signes d’appel : thay đổi hành vi, khí chất trở nên buồn, nổi cáu, cô đơn, đoạn tuyệt những hứng thú và những investissement trước đây…” Nếu vài trong những hiệu đèn nhấp nháy này sáng lên và tồn tại, không nên do dự hỏi chàng thanh niên và đi khám thầy thuốc đa khoa để xin một ý kiến, phát hiện một sự đau khổ đang thành hình “, GS Gérardin đã khuyên như vậy. Đối với BS Pommereau, ” cũng phải chú ý những thái độ đoạn tuyệt liên tiếp, trong đó người thiếu niên tìm cách cắt đứt với cái gì đó : trốn nhà tái diễn, những đường rạch da, đoạn tuyệt những thói quen ăn uống, say sưa liên tiếp…
Những dấu hiệu báo động khác, tật hay nghỉ học, sự giảm của những kết quả, đi khám thường xuyên ở bệnh xá…” Y tá học đường thường là một quan sát viên tốt của sức khỏe tâm thần của các thiếu niên. Trường học tạo nên một thùng cộng hưởng (caisse de résonnace) của các hành vi của thiếu niên, che dấu những việc ở nhà nhưng cho thấy chúng ở trường “, BS Pommereau đã nhấn mạnh như vậy. Sự can thiệp thế giới học đường trong việc phát hiện các thiếu niên nguy cơ đã gia tăng một cách rõ ràng. ” Còn có những giới hạn trong sự cải thiện, nhưng sự việc tiến triển, đặc biệt để hướng những thanh niên đau khổ về những Maison des adolescents, những nơi cởi mở, có thể tiếp cận.
Tính xung động liên kết với cuộc cách mạng kích thích tố và dậy thì có thể tạo điều kiện cho sự chuyển qua hành động. Đối với Xavier Pommereau, ” dầu tuổi tác như thế nào, ta không tự tử nếu không có một cảm giác lờ mờ bản sắc (sentiment de flou identitaire) quan trọng. Nhưng ở người thiếu niên, sự lờ mờ bản sắc này liên kết với những thay đổi của thân thể, với sự tiến triển của quan hệ đối với những kẻ khác, có thể được gia tăng bởi một chứng trầm cảm, thường gặp ở lứa tuổi này, 30% những người tự tử cũng là những người trầm cảm, bởi sự khám phá một khuynh hướng tình dục khác, bởi những rối loạn tình cảm…” Ngoài những trường hợp phát khởi tức thời của động tác tự tử, sự xung đột với một người thân, sự thất tình, đôi khi phải thăm dò những lý do sâu xa nhất của tình trạng khó ở này.
Điều đó còn thật hơn sau một toan tính tự tử. ” Mọi người thanh niên được nhập viện lúc một toan tính tự tử phải là đối tượng của ba đánh giá, vật lý, tâm thần và xã hội. Trong phần lớn các khoa, bệnh nhân được giữ ít nhất 72 giờ “, GS Jean-Philippe Raynaud, pédopsychiatre (CHU Toulouse) đã định rõ như vậy. Điều đó quan trọng, không những để nhận diện một căn bệnh, trầm cảm, TOC, trouble des apprentissages, đòi hỏi một điều trị đặc thù, mà còn bởi vì phải có thời gian để một vấn đề sách nhiễu hay ngược đãi lộ ra.
” Đó cũng quan trọng để cho người thiếu niên thấy rằng ta tính đến mức độ nghiêm trọng của hành động của nó. Những người thân cận cũng chấp nhận rằng một sự chuyển qua hành động không thể ở trong gia đình, rằng cần một sự đánh giá mà chỉ những professionnel de santé mới có thể thực hiện nếu ta muốn phòng ngừa tái phát”, GS Gérardin đã nhấn mạnh như vậy.
Tránh tái phát này, đó cũng là cho phép người thiếu niên thoát khỏi một cách tích cực trải nghiệm này, mở lại những triển vọng của cuộc đời, những thay đổi mà nó mong muốn : ” Ta càng dùng thời gian để làm việc với nó và gia đình nó, người thiếu niên sẽ càng có khả năng nắm lấy tất cả điều đó để tiến lên.” Sau một toan tính tự tử, một tâm lý liệu pháp trong một năm được khuyến nghị.
Trong 10 năm, một sự phòng ngừa tốt hơn đã cho phép giảm 16% những tự tử của các thiếu niên.
(LE FIGARO 29/1/2018)

2. PORTABLE ĐỂ PHÒNG NGỪA NHỮNG TÁI PHÁTSự tái phát sau một toan tính tự tử đầu tiên vẫn cao, khoảng 30% trong năm đầu tiên.. Thế mà từ lâu ta biết rằng một trong những phương tiện để hạn chế nguy cơ tái phát là duy trì mối liên lạc giữa người tự tử (suicidant) và équipe médicale đã tiếp nhận nạn nhân vào lúc toan tính tự tử. Những thời gian lưu lại bệnh viện bị giới hạn, và không gì được thiết đặt nên nguy cơ đối diện với cùng những vấn đề như trước lúc ra viện là lớn. Tính hiệu quả của theo dõi tâm lý được thiết đặt sau toan tính tự tử vấp phải sự vắng mặt của các thanh thiếu niên sau những tuần lễ đầu.
Từ những khó khăn này phát sinh ý tưởng sử dụng điện thoại cầm tay như công cụ để duy trì sự tiếp xúc với những người tự tử lúc ra viện. Những dispositif này được sử dụng cho tất cả mọi lứa tuổi. Dispositif được phát triển nhất gọi là B-VigilanS, được tạo ra năm 2014 bởi những thầy thuốc tâm thần của CHU de Lille. Sau những kết quả sơ bộ đáng phấn khởi trong việc làm giảm nh ững tái phát, dispositif này dần dần được mở rộng và hôm nay được mở rộng trên 3 vùng đặc biệt bị ảnh hưởng bởi tự tử : les Hauts-de-France, Normandie và Bretagne.
SMS ĐỀU ĐẶN
Lúc ra viện, những người đã toan tính tự tử nhận một carte trên đó có một numéro d’appel d’urgence không tốn tiền, mà họ có thể gọi bất cứ lúc nào và cho họ tiếp xúc với những thành viên của VigilanS. Kíp chuyên môn này về phía mình tiếp xúc lại bằng SMS mọi người tự tử đã được nhập viện, 10 đến 20 ngày sau khi ra viện, rồi gởi cho họ đều đặn những SMS. Trong trường hợp không trả lời, équipe gởi đến nhà người tự tử những carte postale cá thể hóa. Sự theo dõi kéo dài 6 tháng, thậm chí hơn nếu cần. Toàn bộ disipositif sẽ được đánh giá năm 2019.
Những thứ nghiệm khác đang được tiến hành, thí dụ Mediaconnex, nhằm lần này độc nhất những thiếu niên tự tử của vùng Nancy, với họ sự tiếp xúc được duy trì bằng SMS hay mail. Những kết quả sẽ được biết vào tháng chín năm 2019. Cùng công cụ cũng sẽ được sử dụng để nghiên cứu tương lai của những thiếu niên này 10 năm sau toan tính tự tử đầu tiên của chúng.
Ở nơi khác, chính lợi ích của các appilcations trên smartphone được trắc nghiệm.Thí dụ dự án Medical Companion, được thực hiện ở Nantes, được căn cứ trên phân tích bằng algorithme, không có sự can thiệp của yếu tố con người, những trả lời của bệnh nhân cho một bảng câu hỏi hoàn toàn cá nhân, mà chỉ bệnh nhân mới có thể tiếp cận và cho bệnh nhân những lời khuyên thích ứng. Dự án này, được lập ra như một bổ sung theo dõi, là đối tượng của một công trình nghiên cứu về tính khả thi. Dự án khác, ở CHU de Bordeaux : một application cho smartphone, dành cho những người nghề nghiệp và được nghĩ ra như là một công cụ hướng dẫn để phòng ngừa tự tử.
(LE FIGARO 29/1/2018)

3. ” TRƯỚC HẾT MỘT TENTATIVE DE VIVRE “
Đối với nhà xã hội học và nhân loại học David Le Breton (Đại học Strasbourg), động tác tự tử (geste suicidaire) ở người thiếu niên biểu hiện một ý chí muốn thoát khỏi sự đau khổ của mình hơn là một ý muốn chết.
” Như thế được giải thích khoảng cách đáng kể giữa số toan tính tự tử (tentative suicidaire) và số tự tử thành công (suicide abouti) “, mà ta không tìm thấy ở người lớn tự tử, ở họ ước muốn được chết thành công hơn, không thể đảo ngược hơn, và những phương tiện để thực hiện triệt để hơn. ” Theo chiều hướng này, tự tử ở người thiếu niên là một toan tính sống (tentative de vivre) hơn là một toan tính chết (tentative de mort).
” Trong toan tính tự tử của người trẻ tuổi, có một yêu cầu tượng trưng với thần chết về tính xác đáng của sự hiện hữu, mà ta tìm thấy ở một mức độ ít hơn trong những hành vi nguy cơ khác..Cũng có ước muốn biến mất nơi chính mình bởi vì ta cảm thấy bất tài, vô vị, không được thương yêu, bởi vì ta có cảm tưởng không có chỗ trong thế giới này. Đó là điều mà một thiếu nữ diễn tả rất đúng : ” Tôi muốn ngủ và khi thức dậy tất cả những vấn đề của tôi được giải quyết…” Vì mối liên hệ xã hội không thành công thuyết phục người thiếu niên về sự cần thiết của sự hiện hữu của nó, nên người này xin được chết qua thử thách có cân nhắc
” NGHE NỖI ĐAU KHỔ NÀY ”
” Đối với David Breton, nguy cơ đó là cha mẹ giảm nhẹ hành vi của người thiếu niên, nói rằng nó đã không làm tự ý, nguy cơ đó là họ không xét đến nỗi đau khổ vô cùng mà một toan tính tự tử luôn luôn phát hiện. Động tác này phải tuyệt đối được sự công nhận của những người thân nhất, phải nghe nỗi đau khổ này, chấp nhận rằng từ nay phải quý trọng chàng thanh niên, đối thoại với nó, và tìm cho nó những giải pháp.” Nếu cha mẹ không nghe điều đó, chàng thanh niên nhận như là message rằng nó chẳng được quan tâm đối với những người mà nó thương yêu nhất. Đó là không phải là nhốt nó trong động tác mà chứng thực điều đó để tránh tái phát
(LE FIGARO 20/1/2018)

4/ NGOẠI KHOA CỦA BỆNH ĐỘNG KINH : THƯỜNG HIỆU QUẢ, NHƯNG QUÁ ÍT ĐƯỢC SỬ DỤNG
GS Philippe Ryvlin, trưởng khoa neurosciences cliniques, CHUV de Lausanne, chuyên gia nổi tiếng ở châu Âu về ngoại khoa của bệnh động kinh, báo cáo những tiến bộ khác nhau.Hỏi : Động kinh và các cơn động kinh là gì ?
GS Philippe Ryvlin. Động kinh “bệnh” (épilepsie “maladie”) là sự lặp lại của các cơn, tương ứng với một phóng điện quá mức của các neurone trong một vùng rộng ít hay nhiều của não.Những dấu hiệu rất biến thiên. Những động kinh cơn lớn (grandes convulsions) (những co của toàn thể các cơ của cơ thể) được biết nhất và ít xảy ra nhất.
Thường hơn đó là những vắng ý thức (absences) liên kết hay không với những cảm giác không bình thường, thậm chí lạ kỳ (cảm tưởng bước ra khỏi cơ thể,…). Chúng xuất hiện đột ngột và kéo dài trong thời gian ngắn (một đến ba phút). Một phần hay toàn thể, chúng kèm theo một rối loạn có thể đảo ngược được của tri giác, vừa phải hay sâu (hôn mê). Ta sợ những tai nạn (té ngã, bỏng, chết trôi) và, ở 1 bệnh nhân trên 1000 mỗi năm, một cái chết đột ngột.
Hỏi : Bao nhiêu người ở Pháp bị bệnh động kinh và những nguyên nhân thường gặp nhất là gì ?
GS Philippe Ryvlin. Bệnh động kinh gây bệnh cho khoảng 500.000 người trong đó 1/3 đề kháng với những điều trị nội khoa. Thường không có một nguyên nhân nào được tìm thấy, nếu không một thương tổn não : Tai biến mạch máu não ở một người già, khối u, dị dạng của vỏ não (dysplasie), chấn thương sọ nặng…
Hỏi : Ngoại khoa dành cho những bệnh nhân nào và bilan được đòi hỏi là gì ?
GS Philippe Ryvlin. Ứng viên phải thỏa mãn 4 tiêu chuẩn.
1. Các loại thuốc bất lực trong sự phòng ngừa các cơn.
2. Một ổ động kinh hoàn toàn khu trú trong não.
3. Một ổ không lan rộng đến những trung tâm não quan trọng.
4. Đã đồng ý mổ. Những thăm dò trước mổ gồm một chụp hình ảnh của não (IRM), ghi các cơn (nếu cần provoqué) khi lưu lại một hay hai tuần ở trung tâm chuyên môn và, ở vài người (1/3), một cartographie rất chính xác của ổ động kinh bởi stéréo-EEG. Kỹ thuật này, ra đời cách nay 60 nằm ở bệnh viện Sainte-Anne ở Paris và hôm nay được công nhận trên toàn thế giới, nhằm cắm những điện cực 0,8 mm trong não bằng stéréotaxie (không mở sọ, qua những lỗ nhỏ trong xương)
Hỏi : Những loại phẫu thuật nào có thể được thực hiện ?
GS Philippe Ryvlin. Những kỹ thuật xâm nhập, mở sọ, và với gây mê tổng quát.
1. Cắt bỏ hoàn toàn ổ động kinh dưới neuronavigation (chụp hình ảnh GPS hướng dẫn opérateur từng millimère) là thủ thuật thường gặp nhất.
2. Hiếm hơn, một déconnexion được thực hiện (tách riêng ở bệnh với phần còn lại của não mà không phá hủy nó). Não lành bù một cách dễ dàng những vùng ít chức năng này.
Ta cũng có những kỹ thuật không xâm nhập.
1. Radiochirurgie bằng Gamma Knife cho phép không cần mổ phá hủy những ổ nhỏ qua những rayon ionisant rất nhắm đích.
2. Một kỹ thuật mới, chẳng bao lâu xuất hiện, nhằm cắm một sonde laser bằng stéréotaxie trong vùng bệnh và sau đó piloter, dưới chụp hình ảnh IRM, sự phá hủy nó khi laser được kích hoạt
Hỏi : Những kết quả và những nguy cơ là gì ?
GS Philippe Ryvlin. Phẫu thuật cho phép chữa lành trong 60 đến 70% những trường hợp (và không di chứng nghiêm trọng bất ngờ trong 99% các trường hợp). Tỷ lệ chữa lành đạt 90% đối với những dysplasie corticale rất khu trú và 80% đối với những ở thái dương. Tỷ lệ này giảm xuống 50% đối với những trường hợp khó. Khoảng 500 bệnh nhân được mổ mỗi năm ở Pháp, điều này là ít so với danh sách dài chờ đợi. Những kỹ thuật vi xâm nhập, khi chúng được chỉ định, hơi ít hiệu quả hơn nhưng chắc chắn hơn.
Hỏi : Ông theo đuổi một cuộc vận động chống bệnh động kinh. Những vũ khí của ông là gì ?
GS Philippe Ryvlin. Tôi đã thành lập ở Lyon một Institut des épilepsies mà tôi điều khiển. Đó là một cơ cấu độc lập nhằm giúp đỡ những bệnh nhân động kinh và sự nghiên cứu về căn bệnh này. Ngoài ra, tôi điều hành từ năm 2014 một réseau européen de chirurgie de l’épilepsie quy tụ 50 centre expert chia xẻ một cách liên tục những kinh nghiệm và tiến bộ của họ. Ở Lausane, chúng tôi tận dụng những kỹ thuật mới để phòng ngừa vấn đề chết đột ngột trong bệnh động kinh.
(PARIS MATCH 28/12/2017-3/1/2018)

5/ BỊ THƯƠNG BAN NGÀY TỐT HƠN BAN ĐÊM !
Hưởng ứng giải Nobel y học năm 2017 đã thưởng những công trình về những nhịp ngày đêm (sự vận hành chức năng của horlogerie của các tế bào), các nhà nghiên cứu của phòng thí nghiệm sinh học phân tử Cambride ở Vương quốc Anh đã khám phá rằng những vết thương chữa lành hai lần nhanh hơn trong chu kỳ ngày (cycle diurne). Sự di chuyển của những tế bào sữa chữa nhanh hơn và sự sản xuất những protéine de cicatrisation gia tăng. Những bỏng nặng xảy ra giữa 20 giờ và 8 giờ lạnh sẹo trung bình trong 28 ngày, so với 17 ngày đối với những tế bào xuất hiện giữa 8 giờ và 20 giờ, bởi vì chúng chịu những cơ chế horlogerie cellulaire khác nhau (công trình được thực hiện trong những trung tâm điều trị bỏng nặng Anh và xứ Galle). Kết luận : tốt hơn là bị thương, bị bỏng hay bị mổ ban ngày hơn là ban đêm.
(PARIS MATCH 23/11-29/11/2017)

6/ MIỄN DỊCH LIỆU PHÁP : MỘT CUỘC CÁCH MẠNG (MỚI) ĐỐI VỚI UNG THƯ PHỔI ?

Professeur Jacques Cadranel
Responsable du centre expert en oncologie
thoracique à l’Hopital Tenon

Ngoại khoa, xạ trị và hóa trị từ lâu đã là nhưng vũ khí duy nhất để chiến thắng một ung thư, mặc dầu vậy vẫn có tính chất tàn phá. Rồi đã xuất hiện, cách nay dưới 10 năm, những liệu pháp nhắm đích (thérapie ciblée). Chúng đã mở ra những lỗ hổng trong bức tường mà nhiều bệnh nhân trong tình huống ngõ cụt điều trị từng va phải. Tiếp theo là miễn dịch liệu pháp, mà thuốc đầu tiên đã nhận sự cho phép đưa ra thị trường để điều trị ung thư phổi năm 2015. Trong vòng chưa được 5 năm, miễn dịch liệu pháp đã đảo lộn điều trị ung thư phế quản-phổi với những triễn vọng rất đầy hứa hẹn.
Hóa trị quy ước (chimiothérapie conventionnelle) và những liệu pháp nhắm đích tìm cách tiêu diệt, một cách trực tiếp, những tế bào ung thư. Miễn dịch liệu pháp tác động một cách khác hẳn : nó giúp hệ miễn dịch nhận biết những tế bào ung thư và trừ khử chúng. Cứ mỗi lúc, tất cả chúng ta lại phát triển những tế bào bất thường, ung thư hay tiền ung thư. Tuy vậy không phải tất cả chúng ta đều phát triển ung thư. Hệ miễn dịch của chúng ta chăm lo điều đó. Nó có khả năng phát hiện và loại bỏ tất cả những gì “khác” với cơ thể (không phải là mình), dầu đó là những mầm bệnh hay những tế bào ung thư.
Để tránh sự hăng tiết thường trực, hệ miễn dịch tự bảo vệ bằng cách tổ chức những “điểm kiểm soát tính miễn dịch ” (points de contrôle de l’immunité), trong đó vài tế bào biểu hiện những loại ” panneaux stop hay drapeaux blancs “. Để hệ miễn dịch không nhận biết và thoát khỏi nó, những tế bào ung thư khoác một cái áo choàng không thể nhìn thấy (cape d’invisibilité). Một trong những phương tiện để có được khả năng vô hình này là phủ đầy những protéine PD-L1, những panneaux stop. Những tế bào ung thư được phủ đầy như thế được nhận diện như là hòa bình bởi những tế bào miễn dịch ; những tế bào này có trên bề mặt một thụ thể dành cho sự nhận biết này (PD-1). Mục đích của miễn dịch liệu pháp là lập lại chương trình hệ nhận biết (système de reconnaissance) PD-L1-PD-I
Chính như thế mà nivolumab (OPDIVO) và pembrolizumab (KEYTRUDA) đã được phát triển trong ung thư phổi di căn lan rộng. Nivolumab và pembrolizumab cũng được chỉ định trong những loại ung thư khác, bắt đầu với mélanome. Vì cặp PD-L1-PD-1 được tìm thấy trong các khối u của các cơ quan khác nhau, nên cùng một phân tử miễn dịch học có thể tỏ ra hiệu quả trong những ung thư khác nhau. Tính hiệu quả xuyên cơ quan này là một cuộc cách mạng mới trong ung thư học.
THỜI GIAN SỐNG SÓT KÉO DÀI
Một trong những ưu điểm chính của immunothérapie là ở tính hiệu quả tiềm năng của nó lên một số lớn những bệnh nhân bị một khối u khí quản-phổi. Cho đến nay, những tiến bộ điều trị lớn được dành cho một tỷ lệ nhỏ những bệnh nhân, như những bệnh nhân không hút thuốc đối với điều trị nhắm đích. Ngược lại, miễn dịch liệu pháp liên hệ hơn quần thể những người hút thuốc, chiếm 80% những bệnh nhân bị một ung thư phổi.
Trục tiến bộ khác là ở thời gian tác dụng của miễn dịch liệu pháp. Nếu một bộ phận các bệnh nhân thấy biến mất ung thư của mình, ở vài bệnh nhân khác ta quan sát một hiệu quả có thể kéo dài rất lâu ; tình trạng của chúng giống với một bệnh mãn tính và khối u không tiến triển nữa.
Trong số những bệnh nhân bị một ung thư phổi di căn đã nhận một miễn dịch liệu pháp sau khi hóa trị quy ước thất bại, khoảng 20 đến 25% có được lợi ích về mặt sống sót kéo dài (khoảng 3 năm).
Những kết quả cũng ngoạn mục trong tuyến đầu điều trị. Khi đó immunothérapie hiệu quả, một cách kéo dài, ở 40% những bệnh nhân, với điều kiện những tế bào ung thư của chúng biểu hiện mạnh protéine PD-L1, điều này chiếm 25 đến 35% các trường hợp.
Con gây ấn tượng hơn là trường hợp của vài bệnh nhân đã chỉ nhận vài mũi tiêm miễn dịch liệu pháp (ngừng vì tác dụng phụ). Tuy nhiên tính hiệu quả của điều trị kéo dài nhiều tháng, thậm chí nhiều năm. Với tất cả những thành công này, khuynh hướng hiện nay là kê đơn một miễn dịch liệu pháp cho một số ngày càng nhiều những bệnh nhân bị ung thư phổi di căn, riêng rẻ hay kết hợp với những phương pháp điều trị khác (hóa trị, miễn dịch liệu pháp khác, liệu pháp nhắm đích…)
Miễn dịch liệu pháp cũng là đối tượng của những thử nghiệm lâm sàng trong những thể khu trú (không di căn) nhưng không thể mổ được của ung thư phổi, hoặc khoảng 15% những bệnh nhân. Một thử nghiệm lâm sàng mới đây đã chứng minh rằng ở những bệnh nhân này, sau xạ-hóa trị, durvalumab, một thuốc miễn dịch liệu pháp mới, nhân gấp ba thời gian sống còn mà bệnh không tiến triển so sánh với placebo.
Tuy nhiên, vẫn còn những câu hỏi, như sự cần thiết có những chất chỉ dấu đáng tin cậy tiên đoán (marqueur prédictif) đáp ứng với miễn dịch liệu pháp. Chúng cho phép nhận diện tốt hơn những bệnh nhân phải kê đơn loại thuốc này…nhưng cũng những bệnh nhân không nên cho chúng. Một câu hỏi khác về sự tối ưu hóa những phí tổn bằng cách xác định thời gian tối ưu của điều trị cực kỳ tốn kém này.
(LE FIGARO 22/1/2018)

7/ TIM CHỮA LÀNH DỄ HƠN VÀO BUỔI SÁNG.
Tất cả là một câu chuyện đồng hồ sinh học. Nếu một opération à coeur ouvert xảy ra vào buổi chiều, những nguy cơ biến chứng là hai lần ít quan trọng hơn buổi sáng. Đó là điều được chứng minh bởi các nhà nghiên cứu Pháp. Họ đã khảo sát mối liên hệ giữa những biến chứng hậu phẫu và đồng hồ sinh học. Sự khảo sát của gần 600 bệnh nhân đã được thay van tim, được theo dõi trong 500 ngày, đã cho thấy rằng 18,1% những bệnh nhân được mở vào buổi sáng đã phát triển một suy tim sau đó so với 9,4 % được mổ vào buổi chiều. Thế mà, trong lúc khảo sát những gène trong các tế bào tim, các nhà nghiên cứu đã chứng thực rằng khoảng 100 gène trong số chúng có một biểu hiện chu kỳ theo nhịp của đồng họ sinh học. Trong số chúng, Rev-ErbA alpha được biểu hiện rất mạnh vào buổi sáng. Bằng cách ức chế nó ở động vật, nguy cơ bị những biến chứng hậu phẫu đã được đưa xuống ở một mức thấp và không thay đổi trong 24 giờ.
” Đồng hồ sinh học và gène này đặc biệt đóng một vai trò trong sự phục hồi sau một chirurgie à coeur ouvert “, GS Bart Staels, người phụ trách các công trình ở Viện Pasteur de Lille đã đảm bảo như vậy. Bây giờ équipe dự kiến phát triển một loại thuốc cho phép ức chế Rev-ErbA alpha để làm giảm nguy cơ của các biến chứng, nhất là ở những người dễ bị thương tổn nhất như những người bị bệnh đái đường.
(SCIENCES & VIE 1/2018)

8/ PSORIASIS : NHIỀU ĐIỀU TRỊ HIỆU QUẢ.
GS Martine Bagot, trưởng khoa dermatologie, bệnh viện Saint-Louis, Paris, nói với chúng ta về psoriasis, một bệnh ngoài da phổ biến, khó sống, bị đánh giá không đúng về mặt xã hội, nhưng từ này được điều trị tốt
Hỏi : Bao nhiêu người bị psoriasis ở Pháp ?
GS Martine Bagot : Khoảng 3% dân số bị bệnh psoriasis, ở những mức độ khác nhau và một cách bằng nhau trong hai giới tính. Psoriasis có thể xuất hiện ở bất cứ lứa tuổi nào với hai cao điểm : giữa 10 và 30 tuổi (những dạng thường nghiêm trọng) và giữa 40 và 60. Đó là một bệnh mãn tính mà ta không bao giờ chữa lành hoàn toàn. Chúng tiến triển bằng những cơn bộc phát với những thời kỳ thuyên giảm dài hay ngắn, nhưng những điều trị hiện nay kiểm soát ngày càng tốt hơn.
Hỏi : Những triệu chứng chính là gì ?
GS Martine Bagot : Đó là những plaque érythémato-squameuse, nghĩa là đỏ, dày và được phủ bởi những vảy da trắng.Chúng nằm trên những mặt duỗi của cùi chõ,những mặt duỗi của đầu gối,của vùng thắt lưng,của da đầu,của những nếp gấp,đôi khi trên những cơ quan sinh dụcvà ngay cả những móng tay.Chúng gây ngứa quan trọng. Chúng có thể được liên kết với một rhumatisme inflammatoire, chịu trách nhiệm đau vào ban đêm hay lúc thức dậy, cường độ mạnh (7/10), xảy ra ở cột sống, nhất là cổ, hay những khớp khác (sacro-iliaque, những khớp của các ngón tau hay ngón chân). Những chỗ bám gân cũng có thể bị liên hệ (gót chân, móng). Tăng thể trọng, những rối loạn chuyển hóa chịu trách nhiệm một comorbidité cardio-vasculaire thường kèm theo những thể nặng nhất.
Hỏi : Cơ chế sinh lý có được biết không ?
GS Martine Bagot : Đó là một sự đổi mới rất nhanh của biểu bì (trung bình 3 ngày thay vì 28 ngày bình thường !) được liên kết với sự kích hoạt của vài tế bào miễn dịch (những tế bào lympho ThI, Th 17 và những tế bào khác), gây nên, qua sự phóng thích của những protéine nhỏ được gọi là cytokine, một phản ứng viêm de gia tốc sự tăng sinh của những tế bào của da.
Hỏi : Tác động tâm lý của psoriasis ở những người bị bệnh ?
GS Martine Bagot : Ảnh hưởng tâm lý là đáng kể bởi vì nhiều người nghĩ rằng đó là một bệnh lây nhiễm trong khi nó không hề như vậy. Chính vì thế, các bệnh nhân bị ruồng bỏ (thí dụ khỏi một piscine), bị tránh (người ta không bắt tay họ), bị stigmatisé về phương diện nghề nghiệp, xã hội, điều này tạo nên một cảm giác hổ thẹn, một sự đau khổ tâm lý có thể làm gia tăng những triệu chứng. Khi các cơn bộc phát, 1/3 bệnh nhân xác nhận muốn biến mất. Tóm lại chất lượng sống rất bị biến đổi.
Hỏi : Đó có phải là một bệnh di truyền không ? Có những yếu tố tạo thuận không ?
GS Martine Bagot : Psoriasis được liên kết với rất nhiều gène tạo điều kiện cho sự xuất hiện của nó. Stress, choc tình cảm làm dễ các cơn. Các tia tử ngoại (UV) thường có lợi nhung trong vài trường hợp có hại.
Hỏi : Những điều trị mà ta có và tính hiệu quả của chúng ?
GS Martine Bagot : Những thể trung bình được điều trị tại chỗ bằng những pommade corticoide hay những pommade có chất căn bản là những chất tương cận của vitamine D hay cả hai, cho đến khi biến mất hoàn toàn các thương tổn. Khi các mảng lan rộng, ta có thể nhờ đến UV (UVA par puvathérapie hay UVB) bằng cách thích ứng liều lượng với phototype da. Những rétinoides (những dẫn xuất của vitamine A) có thể được kê đơn riêng rẻ hay kết hợp với UV. Trong trường hợp tái phát, buộc phải thực hiện một điều trị nền liên tục. Có nhiều loại thuốc hiệu quả : méthotrexate bằng đường miệng hay tiêm hay ciclosporine liều thấp trấn áp những tế bào lympho gây bệnh. Aprenmilast, mới xuất hiện gần đây, phong bế những tín hiệu của chúng. Nhưng những điều trị hiệu năng nhất là những miễn dịch liệu pháp đặc hiệu có chất cơ bản là những kháng thể đơn dòng chống lại những cytokine được phóng thích hay được kích hoạt bởi những tế bào lympho thủ phạm. 3 thế hệ của những cytokine này (anti-TNF, anti-IL 12/23, anti IL17) càng ngày càng hiệu quả và được dung nạp tốt đã nối tiếp nhau và một thế hệ thứ tư đến. Một điều trị đa khoa bằng những chuyên gia khác nhau là tối ưu.
Hỏi : Journée mondiale du psoriasis, ngày 29 tháng 10 vừa qua phải chăng đã đạt những mục đích đề ra ?
GS Martine Bagot : Khẩu hiệu của Association France psoriasis : ” Mieux vivre avec, mieux vivre ensemble hoàn toàn thích ứng với căn bệnh này
(PARIS MATCH 23-29/11/2017)

9/ MIGRAINE CÓ THỂ LÀ MỘT CƠ CHẾ PHÒNG VỆ.
Migraine nói chung được xem như là một căn bệnh. Thế mà theo Jon Borkun, của đại học Maine (Hoa Kỳ), nó có thể là một cơ chế bảo vệ chống lại stress oxydatif, có hại đối với não. Để làm nòng cốt cho lý thuyết của mình, nhà nghiên cứu trình bày nhiều luận cứ. ” Trước hết, ông giải thích như vậy, các migraine thường được phát khởi bởi sự tiếp xúc với những yếu tố môi trường, sinh lý hay tâm lý (stress, hạ đường huyết, chế độ ăn uống…), chính chúng gia tăng stress oxydatif. Thứ hai, những dây thần kinh của màng cứng có những capteur có khả năng phát hiện stress oxydatif này. Sau cùng, mỗi thành phần của migraine (sự biến đổi của luồng máu, sự kích hoạt của các tiểu cầu…) có những tình chất bảo vệ thần kinh : chúng cho phép gia tăng sự sản xuất của các enzyme antioxydante và những yếu tố tăng trưởng, hạn chế sự chết của các tế bào hay kích thích sự tổng hợp của các neurone mới. ” Theo nhà nghiên cứu Mỹ này, cơ chế bảo vệ tự nhiên này cũng giải thích tại sao migraine thường xảy ra như vậy. Và mặc dầu ông công nhận rằng lý thuyết này khó chứng minh, Jon Borkum cho rằng nó có thể biến đổi những điều trị chống bệnh migaine.
(SCIENCE ET VIE 1/2018)

10/ SỰ THIẾU NGỦ CÓ HẠI NHƯ RƯỢU
Sự mất ngủ làm chậm lại những hiệu năng của những neurone của chúng ta và có cùng tác dụng như sự lạm dụng rượu. Đó là kết quả của một công trình nghiên cứu được thực hiện bởi những neuroscientifique ở 12 người bị động kinh và được điều trị nhờ những điện cực cắm vào vỏ não. Kỹ thuật này cho phép quan sát hoạt động não bằng échelle của một neurone. Kết quả : trong trường hợp thiếu ngủ và đứng trước sự kích thích thị giác, hoạt động của những neurone lien hệ bị chậm lại. Do đó, cá nhân nhận diện ít nhanh hơn nội dung của các hình ảnh mà các nhà nghiên cứu đã cho họ tiếp xúc.
(SCIENCE ET VIE 1/2018)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(12/2/2018)