I. RUN : CÒN QUÁ NHIỀU BỆNH NHÂN DO DỰ ĐI KHÁM
Những giải pháp hiện hữu, và dầu ở lứa tuổi nào, một run (tremblement) phải được thăm dò.
NEUROLOGIE. Là điều không bình thường khi run ở tuổi 20 cũng như ở tuổi 95. « Phải đi khám bởi vì có thể có một căn bệnh ngầm, được gia tăng bởi những cảm xúc, nhưng với những cơ hội điều tri mà ta sẽ lấy làm tiếc khi không nhận được, BS Solène Frismand-Kryloff, thầy thuốc thần kinh ở CHRU de Nancy đã nhấn mạnh như vậy. Và điều này, mặc dầu đó là một run đoạn hồi (tremblement intermittent) : ngay khi nó xuất hiện nhiều lần mỗi ngày, phải hiểu nó phát xuất từ đâu. Mặc dầu một run không ảnh hưởng tiên lượng sinh tồn, nhưng nó có thể phương hại tiên lượng xã hội : vài bệnh nhân ngay cả không thể ăn được. Trong số tất cả các chứng run, run không rõ nguyên nhân (tremblement essentiel) là thường gặp nhất, GS Marc Vérin, thầy thuốc thần kinh ở CHU de Rennes đã nói như vậy. Run không rõ nguyên nhân ảnh hưởng 300.000 đến 600.000 người Pháp so với 200.000 đối với bệnh Parkinson (2/3 trong số những bệnh nhân run). Những nguyên nhân khác là có thể : chấn thương sọ, tai biến mạch máu não, xơ cứng rải rác, dị dạng mạch máu (malformation vasculaire), u não.. nhưng run là triệu chứng gây trở ngại nhất ít thường hơn. »
Trong điều trị run không rõ nguyên nhân, những betabloquant (propranolol) và vài thuốc chống động kinh (primidone ở hàng đầu) được kê đơn với một sự thành công nào đó. Xem lại danh sách của những điều trị khác có thể hữu ích bởi vì nhiều loại thuốc (để điều trị hen phế quản, trầm cảm…) có thể làm nặng thêm run.
Trong số những giải pháp không dùng thuốc, sự quản lý xúc cảm (cohérence cardiaque, thở bằng bụng) được khuyến nghị, vì stress là một yếu tố làm gia trọng. «Những technique de lestage, nhằm làm nặng chi bị run (thí dụ với vòng tay ở cổ tay) hay cầm một vật, có thể giúp ít run hơn trong những động tác tinh vi. Điều đó cần phải xem với ergothérapeute. Sau cùng nên giảm những chất kích thích (cà phê…) nếu chúng dường như làm run nặng thêm và tránh những nợ ngủ (dette de sommeil) », BS Frismand-Kryloff, đã xác nhận như vậy.
Trong những năm đầu tiến triển của một bệnh Parkinson, run thường được kiểm soát bởi các thuốc (dopamine), đặc biệt lúc nghỉ ngơi, nhưng có thể xảy ra một sự thoát (échappement) sau một khoảng thời gian thay đổi, tùy thuộc tốc độ mất những neurone à dopamine. Run có thể xuất hiện lúc cử động. « Khoảng 65% những bệnh nhân bị bệnh Parkinson chịu một tremblement invalidant. Đối với họ, cũng như đối với những người có một run không rõ nguyên nhân đề kháng với thuốc, những giải pháp khác (ngoại thần kinh, các tia gamma, laser, Hifu) phải được xét đến », GS Vérin đã đánh giá như vậy.
« Ngoại khoa có thể làm sợ, nhưng nó hoàn toàn không đau và cho phép một sự hồi sinh thật sự ở những người trước đây rất bị ảnh hưởng về mặt chất lượng sống đến độ không một ai hối tiếc cuộc mổ. Đó luôn luôn tốt hơn sau đó ! » , BS Marco Vincenzo Corniola, professeur associé ở đại học Rennes 1 và thầy thuốc ngoại thần kinh ở CHU de Rennes, đã nói như vậy. BS Sophie Drapier, thầy thuốc thần kinh ở CHU de Rennes cũng đồng quan điểm : « Trước một run không thể giải thích hay đứng trước một sự bế tắc về thuốc, lấy một ý kiến trong một centre expert, điều đó cũng bỏ công bởi vì có những giải pháp cuối cùng ».
(LE FIGARO 17/10/2022)
Đọc thêm : TREMBLEMENT ESSENTIEL
– TSYH số 530 : bài số1
– TSYH số 383 : bài số 5
– TSYH số 278 : bài số 4
– TSYH số 268 : bài số 1, 2, 3
II. RUN KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN : KHI MỖI ĐỘNG TÁC LÀ MỘT THỬ THÁCH.
Run không rõ nguyên nhân (tremblement essentiel) không phải là hiếm. Nó cũng không phải là hiền tính. Bởi vì nếu nó không gây chết người, căn bệnh này cực kỳ invalidant đối với những bệnh nhân bị nó. Thế mà chúng rất thiếu những giải pháp điều trị.
NEUROLOGIE. Cạo râu, đánh răng, đánh phấn tô son, cài khuy áo, cột dây giày, đặt một chìa khóa vào trong ổ khóa, sử dụng một carte de banque, viết hay một cách đơn giản dùng một ly nước và uống nó…Những động tác hàng ngày rất dễ dàng đối với chúng ta, nhưng là một nỗi đau khổ dai dẳng đối với Véronique Struylaert, bị chứng run không rõ nguyên nhân từ tuổi ấu thơ. “Đó là một bệnh thần kinh cực kỳ invalidant, ở caisse của một magasin tôi phải yêu cầu sự giúp đỡ để làm code của tôi, tôi không đi đến tiệm ăn nữa vì sợ để rơi thức ăn từ cái nĩa của tôi. Đó là một bệnh tiến triển chậm và dần dần. Lúc đầu, đó chỉ là những bàn tay của tôi, hôm nay, tôi run khắp nơi, đầu và ngay cả giọng nói », bà chủ tịch của ASBL Tremblement essentiel ở Bỉ, dã tâm sự như vậy.
Cứ 200 người sẽ có một bị căn bệnh này, điều này làm cho tremblement essentiel trở thành nguyên nhân của run thường gặp nhất trong dân số. Tuy nhiên nguồn gốc của nó vẫn là một bí ẩn. “Ta biết rằng bệnh này được liên kết với một loạn năng của circuit não, một chỗ vòng nối tiểu não, thalamus và vỏ vận động, BS Michel Gonce, thầy thuốc thần kinh ở CHR de la Citadelle và chuyên gia về những cử động bất thường, đã giải thích như vậy.» Ngược lại, “điều mà ta không biết, đó là điều là nguồn gốc của loạn năng này.Vài nghiên cứu đã phát hiện sự liên hệ của tiểu não, nhưng không một kết quả có sức thuyết phục nào đã có được cho mãi đến nay để có thể xác nhận điều đó.»
LOẠI BỎ NHỮNG BỆNH LÝ THẦN KINH KHÁC.
Cũng không một chỉ dấu (marqueur) nào hiện hữu để phát hiện run không rõ nguyên nhân. Vậy chẩn đoán được đặt ra bằng cách theo nguyên tắc loại trừ, bắt đầu bằng bệnh Parkinson, BS Gonce đã nhấn mạnh như vậy. “Phải ghi nhớ rằng tremblement essentiel là trái nghịch với Parkinson, BS Gonce đã nhấn mạnh như vậy.» “ Đó là một run tư thế (tremblememnt d’attitude), người bệnh run khi cử động và khi duy trì một tư thế. Bình thường ta sẽ không bao giờ tìm thấy triade parkinsonienne ở một người run không rõ nguyên nhân (trembleur essentiel). Nói một cách khác, một run lúc nghỉ ngơi (tremblement au repos), những dấu hiệu chậm chạp (lenteur) và sự cứng đờ (rigidité).»
Đặt một tên cho những triệu chứng này là một sự nhẹ nhõm đối với các bệnh nhân, nhưng đoạn đường của họ vẫn đầy khó khăn. Hiện nay không thể chữa lành tremblement essentiel hay dập tắt tiến triển của nó, nhưng những điều trị cho phép làm thuyên giảm những người bị bệnh này.
Ba loại thuốc được chỉ định, cũng những thuốc cách nay 30 năm. “Giải pháp đầu tiên, đó là propranolol, Inderal cũ, một beta-bloquant ngày xưa được sử dụng để điều trị cao huyết áp », Eric Parmentier, thầy thuốc thần kinh ở CHU de Liège đã nói như vậy. Ta cũng có thể sử dụng mysoline, một thuốc chống động kinh cũ nhưng phải kê đơn một cách thận trọng bởi vì nó có thể gây an thần cũng như chóng mặt. Trong lựa chọn thứ ba ở quầy thuốc chống động kinh đã chứng tỏ hiệu quả, ta hướng về topiramate
3 thuốc điều trị, điều đó sau cùng để lại ít giải pháp bởi vì vài trong những chất này bị chống chỉ định ở những bệnh nhân bị những bệnh lý khác. Giải pháp kích thích vùng sâu của não (stimulation cétrébrale profonde) cho phép có được những kết quả rất tốt ở vài bệnh nhân. Phương pháp này nhằm cắm (implanter), bằng ngoại khoa, những điện cực vào trong não, chúng phát ra một dòng điện có cường độ thấp ở vài cấu trúc đặc hiệu của não. Trong đời sống hàng ngày sự việc cắm vài vật nặng (technique de lestage), nhưng cũng những phương pháp thư giãn, có lợi đối với tremblement essentiel.
(LE SOIR 15/12/2022)
III. RUN KHÔNG ĐIỂN HÌNH LÀ GÌ ?
Phần lớn các bệnh nhân bị run không rõ nguyên nhân (tremblement essentiel), nhưng những triệu chứng không điển hình có thể có những nguồn gốc khác và thuộc về những điều trị khác. Sau đây là những giải thích của BS Solène Frismand-Kryloff, thầy thuốc thần kinh ở CHRU de Nancy.
+ Giọng nói
Run ảnh hưởng những dây thanh âm (cordes vocales), do đó một giọng run run (voix chevrotante), có thể (hiếm) là triệu chứng duy nhất của run không rõ nguyên nhân. Những thuốc (betabloquants, thuốc chống động kinh) là ít hiệu quả, trái với sự kích thích vùng sâu của não (stimulation cérébrale profonde)
+ Đầu
Vài bệnh nhân run đồng thời giữ một tư thế bất thường, hơi như thể họ bị một torticolis. Đôi khi, chỉ cần vuốt nhẹ má hay đầu của họ đề đầu dựng lên. Đó là một dystonie cervicale, ảnh hưởng 20 người trên 100.000.
Toxine botulique có thể ngăn cản sự co cơ không tự ý, chịu trách nhiệm tư thế bất thường của đầu.
+ Những cánh tay và khuỷu tay
Một run đập cánh bướm, biên độ rất rộng, khi ta đưa các bàn tay gần lại nhau và khi ta gấp những khuỷu tay, được thấy trong bệnh Wilson. Căn bệnh di truyền này, xảy ra ở 700 đến 1800 người ở Pháp, có thể bắt đầu lúc thuở ấu thơ và gây nên một thương tổn của gan, những rồi loạn tâm thần,..Nó dẫn đến sự tích tụ đồng trong gan và não. Bệnh được điều trị bởi những chélateur du cuivre
+ Những cẳng chân ở tư thế đứng
Cảm giác run của các cẳng chân ở tư thể đứng và bất động được thấy trong chứng tremblement orthostatique primaire (TOP). Chứng run có tần số cao (16 Hz) và nguyên nhân không được biết này là không thể thấy được, nhưng nếu thầy thuốc đặt ống nghe lên các cơ của các cẳng chân ông ta sẽ nghe một tiếng động của các cánh quạt của máy bay trực thăng ! Điều trị dựa trên benzodiazépines nhưng tác dụng an thần giới hạn sự sử dụng chúng.
+ 3 thì
Một run hiện diện lúc nghỉ ngơi, lúc duy trì một tư thế và khi cử động, có một tần số rất chậm (1,5 đến 2 Hz), thường chỉ một bên, là tremblement de Holmes. Nó tương ứng với một thương tổn (có thể thấy ở IRM) huyết quản, u hay dị tật nằm giữa các nhân xám trung ương của não và tiểu não. Một điều trị chống Parkinson cho những kết quả không chắc chắn
+ Một sự điều phối kém
Mọi thương tổn của tiểu não đưa đến những cử động bất thường và những vấn đề về điều phối. Đó là một tremblement d’action chịu trách nhiệm một sự thiếu chính xác quan trọng lúc đến gần đích hay đó là một tremblement de Holmes. Có thể thử tiêm toxine botulique vào gốc của chi bị thượng tổn nhất.
(LE FIGARO 17/10/2022)
IV. NÃO BỘ DẪN ĐƯỜNG CỬ ĐỘNG NHƯ THẾ NÀO ?
1. Những thụ thể giác quan da truyền những tín hiệu qua một dây thần kinh cảm giác.
2. Luồng thần kinh được truyền dọc theo tủy sống rồi đến thalamus, một vùng não nằm giữa vỏ não và tiểu não, có nhiệm vụ điều hòa tốt các cơ và kiểm soát các cử động đang được thực hiện.
3. Thalamus cũng được nối kết với những hạch của đáy não, có trách nhiệm về những automatisme. Vậy, dầu nguồn gốc là gì, tất cả các run đều qua thalamus, và tác động lên vùng não này cho phép điều trị tất cả các loại run.
4. Tín hiệu được sinh ra bởi vỏ não được truyền qua tủy sống rồi qua một dây thần kinh vận động để kích thích cơ
(LE FIGARO 17/10/2022)
V. NHỮNG GIẢI PHÁP ĐỂ CẮT CIRCUIT CÉRÉBRAL TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐỀ KHÁNG
Các neurone gởi cho nhau những thông điệp điện (messages électriques) để liên lạc với nhau, và khi những message này bị nhiễu vì một thương tổn trên một trong những circuit liên quan trong sự điều hòa của những cử động hay những hiện tượng tự động (automatismes), run xuất hiện. Chỉ cần ngắt tín hiệu bất thường này. Khi những thuốc không hiệu quả, nhiều kỹ thuật đã được phát triển thành công, cho phép «cắt circuit» và làm ngừng run. 4 trong số những kỹ thuật này được đề nghị ở Pháp trong những centres experts.
1. Stimulation cérébrale profonde,
Kỹ thuật kích thích vùng sâu não có một thời gian nhìn lại tốt. Không xâm nhập, nó chịu được tốt hơn ở những bệnh nhân trẻ không có bệnh nền. Đó là kỹ thuật tốn kém nhất nhưng là kỹ thuật duy nhất có thể đảo ngược. Một bilan d’opérabilité được thực hiện với một chụp hình ảnh để đảm bảo không có những chống chỉ định (teo não, u não cản trở sự đi qua của điện cực,…), các BS Marco Vincenzo Corniola, thầy thuốc ngoai thần kinh, và Sophie Drapier, phụ trách centre expert Parkinson ở CHU de Rennes đã giải thích như vậy. «Bệnh nhân được đánh thuốc mê ở phòng mổ. Nhờ một robot được lên chương trình theo những dữ liệu của chụp hình ảnh, thầy thuốc ngoại khoa được hướng dẫn một cách cực kỳ chính xác để đưa một điện cực xuống tận mục tiêu : noyau ventral intermédiaire (VIM) của thalamus », BS Corniola nói tiếp. Bệnh nhân sau đó được đánh thức dậy và điện cực này được kích thích cho đến khi có được một thỏa hiệp tốt để giảm mạnh run, mà không có những tác dụng phụ khó chịu (kiến bò, sự co quắp trong miệng, khó để nói, để bước). Giai đoạn thức dậy và thử này, không đau, kéo dài 45 phút đến 2 giờ, rồi bệnh nhân lại được đánh thuốc mê để đặt boitier với batterie của nó ở cơ ngực phải và nối những điện cực ở đó bằng những dây cable dưới da. Sau 48 giờ ở khoa ngoại thần kinh, bệnh nhân được chuyển đến khoa thần kinh trong khoảng 15 ngày. Sự khởi động kích thích không luôn luôn tức thời ; bởi vì run đôi khi biến mất hoàn toàn trong thời kỳ hậu phẫu do viêm não. Trong trường hợp này, chúng tôi chờ đợi vài ngày trước khi khởi động stimulateur », BS Drapier nói tiếp. Lợi ích là không chối cãi và kéo dài lâu.
2. GammaKnife, nhanh và không xâm nhập
«Đối với những người không thể mổ hay từ chối mổ, radiochirurgie au GammaKnife có thể được xét đến, kể cả ở người cao tuổi. Không xâm nhập, không thể đảo ngược, ít tốn kém hơn, kỹ thuật này được đề nghị ở Marseille và ở Lille.», BS Tatiana Witjas, thầy thuốc thần kinh ở khoa bệnh lý của cử động của CHU de Marseille, đã nói như vậy. Thủ thuật nhanh, không gây mê tổng quát : bệnh nhân được nhập viện, ta thực hiện ở bệnh nhân một IRM rồi ta đặt một khung stéréotaxie chung quanh sọ để nhắm một cách chính xác đích cần đạt đến.
Sau đó bệnh nhân được đặt trong một máy giống một IRM với phần trên cửa sọ được che phủ. Bệnh nhân nghe nhạc trong 1 giờ đến 1 giờ 30, trong khi những tia gamma được gởi đến đích. Thủ thuật không đau. Bệnh nhận ra viện ngày hôm sau nhưng phải tính trung bình 4 đến 5 tháng để thấy những hiệu quả của can thiệp. «Ta chỉ tác động một phía (trên bàn tay trội), BS Witjas đã nói như vậy. Khoảng 80% các bệnh nhân có một đáp ứng tốt với một sự cải thiện tồn tại ít nhất 10 năm, thậm chí lâu hơn. » Không phải là không có thể điều trị đồng thời hai phía (điều đó có thể gây nên những rối loạn thăng bằng và lời nói), nhưng ta có thể tác động lên phía thứ hai 18-24 giờ sau ; tuy nhiên, các bệnh nhân hiếm khi đòi hỏi, bởi vì điều đã được làm đủ đối với họ. Chỉ 13% những bệnh nhân không đáp ứng, BS Witjas đã chỉ như vậy. Sau cùng, 7% đáp ứng hơi quá mức : chứng run của họ được cải thiện, nhưng họ có những cảm giác kiến bò, một sự vụng về, hiếm hơn một thiếu sót vận động và những séance en caisson hyperbare có thể được đề nghị để làm giảm phù được tạo thành quanh thương tổn.
3. Laser, hiệu quả nhưng còn rất mới đây
Can thiệp mới này có để sử dụng ở Pháp : LITT (Laser Interstitial Thermal Therapy). Kỹ thuật vi xâm nhập, không thể đảo ngược này, đã được thực hiện lần đầu tiên ở châu Âu, ở Amiens, năm 2019 trong chỉ định này. Một sonde, được nối kết với một laser LITT, được đặt trong não, dưới sự kiểm soát của IRM, với gây mê tổng quát. Những thương tổn vi thể (microlésion) được tạo nên trong thalamus, rồi thì sonde được lấy đi. Như thế cho phép sự biến mất của run ngay ngày mai với một sự phục hồi nhanh. Chưa có khá thời gian nhìn lại về kỹ thuật này, nhưng nó có thể được đề nghị trong những bệnh viện được trang bị bởi máy để điều trị những khối u hay những động kinh đề kháng.
4. Ultrasons, chưa có để sử dụng ở Pháp
Một kỹ thuật thứ tư sử dụng những siêu âm mật độ cao (HIFU), « cải tiến bởi vì ít xâm nhập hơn với những kết quả tức thời, không được đề nghị ở Pháp vì lẽ phí tổn (mặc dầu khiêm tốn so với những máy khác) của casque IRM cần thiết và được thích nghi một cách đặc biệt : hai triệu euro », GS Marc Vérin, người sáng lập của Centre Expert Parkinson Bretagne và chủ tịch của Institut des neurosciences cliniques de Rennes đã lấy làm tiếc. Những kết quả tốt của kỹ thuật này, được công bố từ nhiều năm, vừa được xác nhận ở hội nghị thế giới về những cử động bất thường, được tổ chức vào tháng 9/2022 ở Madrid. Những ưu điểm chính : nó ức chế vĩnh viễn những neurone chịu trách nhiệm run một cách rất chọn lọc. Không cần bloc opératoire, không cần nhập viện, tất cả diễn ra trong IRM với một casque đặc biệt gởi những siêu âm rất tập trung, dẫn đến một sự nóng lên rất khu trú. Điều đó chỉ cần vài giờ và sự trở lại nhà xảy ra cùng ngày, không còn run nữa», GS Vérin nói tiếp. Kỹ thuật này được đề nghị ở Tây ban Nha và trong những nước khác của châu Âu, châu Á, ở Hoa Kỳ, ở Israel…
(LE FIGARO 17/10/2022)
VI. TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO : 5000 MẠNG SỐNG CÓ THỂ ĐƯỢC CỨU MỖI NĂM
NEUROLOGIE. Năm nay, 130.000 người sẽ là nạn nhân của một tai biến mạch máu não ; 40.000 sẽ chết và 30.000 người sẽ sống sót với những di chứng nặng. Tuy nhiên, phải chăng 5000 trường hợp tử vong và tình trạng phụ thuộc có thể tránh được ? Như thế nào ? Bằng cách thành lập 75 giường trong những đơn vị thần kinh-mạch máu (unité neuro-vasculaire :UNV), những khoa này đặc biệt chuyên về sự điều trị nhưng tai biến tim mạch, Viện hàn lâm y khoa đã trả lời như vậy vào cuối tháng chín.
Khắp nơi ở châu Âu, sự điều trị tai biến mạch máu não, cấp cứu tuyệt đối, đều phải qua những unité neuro-vasculaire. « Chúng được phát triển khi chưa hiện hữu một điều trị nào và đã cho phép giảm 2% tỷ lệ tử vong và 12% những di chứng », GS Charlotte Cordonnier, thầy thuốc thần kinh của CHU de Lille đã giải thích như vậy. Những lý do của tiến bộ này ? Sự tập hợp lại của các équipe médicale và paramédicale spécialisée trên cùng một nơi. « Đó là điều sẽ cho phép phòng ngừa tất cả những biến chứng liên kết với Tai biến mạch máu não, như những nhiễm trùng phổi tiếp theo sau những vấn đề nuốt và lạc đường (fausses routes) hay những tư thế xấu của vài chi có thể đặt những vấn đề phế tật sau đó », GS Igor Sibon, chủ tịch của Société française neuro-vasculaire đã giải thích như vậy. Ở Pháp, những đơn vị chuyên môn này được đếm trên đầu ngón tay cách nay 20 năm. Hôm nay có 135 đơn vị.
« Mỗi người nạn nhân của Tai biến mạch máu não, dầu nặng hay nhẹ, phải được đưa vào unité neuro-vasculaire », GS Charlotte Cordonnier đã xác nhận như vậy. Thế mà chỉ một nửa những người bị Tai biến mạch máu não được nhập viện vào những đơn vị này. Viện hàn lâm y khoa dựa trên một điều tra, được thực hiện trên khoảng 100 UNV vào năm 2019, chỉ ra nhiều loạn năng để giải thích sự tiếp cận yếu ớt này. « Nhiều đơn vị thần kinh-mạch máu không đủ nhân viên và khó đảm bảo sự thường trực của những điều trị », các viện sĩ hàn lâm đã viết như vậy trong báo cáo dành cho chủ đề này. Một tình huống đã trầm trọng thêm từ cuộc khủng hoảng Covid. Vào tháng 11/2021, 30% những giường trong UNV Paris bị đóng cửa vì thiếu nhân viên, các thầy thuốc thần kinh bày tỏ sự lo sợ trong nhật báo Le Monde. Ngoài ra, báo cáo của Viện hàn lâm y khoa ghi chú những sự chênh lệch trong sự cung cấp điều trị giữa các vùng, số giường UNV mỗi triệu dân là 7 ở La Réunion (hoặc 6 giường) so với 21 ở Occitanie (123 giường). Chúng ta cũng có một vấn đề về giường ở hạ luu và vấn đề « fluidité » của các giường ở UNV », GS Igor Sibon đã giải thích như vậy. Những tính toán số giường được thực hiện cho một thời gian 3 ngày trong khoa điều trị tăng cường. Nhưng vì thiếu cấu trúc để tiếp nhận những bệnh nhân lúc ra khỏi UNV, nên họ ở lại đó lâu hơn dự kiến, điều này tạo một sự «tắc nghẽn».
Ai là những bệnh nhân đã không tiếp cận những đơn vị thần kinh-mạch máu ? Nói chung những bệnh nhân có những phế tật nặng hay những vấn đề y khoa khác nghiêm trọng hơn, hay ngược lại những người mà Tai biến mạch máu não nhẹ không để lại di chứng nào. « Nguy cơ là họ không nhận được expertise médicale cho phép xác định nguyên nhân của Tai biến mạch máu não. Điều này gia tăng nguy cơ tái phát », GS Sibon đã cảnh báo như vậy.
Để cứu nhiều mạng người hơn, Viện hàn lâm y khoa cũng khuyến nghị phát triển những centre de thrombectomie. Điều trị này, được sử dụng từ 2015 liên quan 20% những trường hợp Tai biến mạch máu não thiếu máu cục bộ (AVC ischémique), xảy ra khi một cục máu đông bít một động mạch não (80% AVC). Trên thực hành, đó là đi tìm cục máu đông trong não bằng cách dẫn tới một catheter, được đưa vào ở bẹn. Điều đó cần những thầy thuốc được đào tạo kỹ thuật, thế mà thiếu. Kết quả : mỗi năm hơn 6000 người đáng lý ra phải được điều trị thrombectomie nhưng không thể tiếp cận. « Hãy tưởng tượng rằng cùng tỷ lệ những người đã bị một nhồi máu cơ tim không tiếp cận được một angioplastie », GS Norbert Nighoghossian, thầy thuốc thần kinh của CHU de Lyon, đã nói như vậy.
Đào tạo nhân viên, gia tăng số giường, lưu thể hóa circuit des soins, nhưng không đủ. Vẫn còn một yếu tố quan trọng : phản ứng của người bị tai biến mạch máu não và những người chung quanh. Khi những triệu chứng xuất hiện, mỗi phút đều được coi trọng. Thật vậy, những điều trị của Tai biến mạch máu não thiếu máu cục bộ phải được thực hiện trong 4 đến 6 giờ sau những dấu hiệu đầu tiên (sự biến dạng của miệng, yếu một bên cơ thể, những rối loạn lời nói). Thế mà, quá thường, gọi 15 là quá chậm. Do không biết những dấu hiệu, thậm chí đôi khi do déni.
(LE FIGARO 17/10/2022)
Đọc thêm :
– TSYH số 442 : bài số 1,2,3
VII. TA CÓ THỂ PHÒNG NGỪA VỠ PHÌNH ĐỘNG MẠCH ?
Ở Pháp, hai triệu người mang dị dạng (malformation vasculaire) này mà không biết. Nhưng nguy cơ vỡ là thấp.
NEUROLOGIE. Tiếng sét đánh giữa bầu trời quang đãng, quả bom nổ trong sọ. Những hình ảnh mạnh nhất không đủ để mô tả thảm cảnh vừa đột ngột vừa bất ngờ mà một vỡ phình động mạch não biểu hiện. Mỗi năm ở Pháp, 6000 người là nạn nhân của vỡ phình động mạch não. Một nửa được điều trị kịp thời, nhưng nửa khác chết trước khi đến bệnh viện. Hiện tượng này là do điều gì ? Ta có thể ngăn cản nó không ?
« Một phình động mạch, đó như thể một hernie trên một chambre à air de vélo. Thành của một động mạch trong sọ bị giãn một cách bất thường và điều đó dẫn đến sự tạo thành một bọc máu, dưới tác dụng phối hợp của áp lực máu và tính dễ vỡ của thành động mạch, có thể vỡ », GS Pierre Amarenco, thầy thuốc thần kinh ở bệnh viện Bichat (Paris) và chủ tịch của hiệp hội Vaincre l’AVC đã giải thích như vậy. Nhiều người mang phình động mạch mà không biết dị dạng này phát triển trong cuộc đời. « Ở Pháp, 2 triệu người sống với một phình động mạch trong đầu. Vài phình động mạch sẽ tiến triển đến vỡ, những phình khác sẽ không bao giờ chảy máu, nhưng chúng ta không có khả năng tiên đoán loại phình động mạch nào », GS Hubert Desal, trưởng khoa neuroradiologie diagnostique et interventionnelle ở CHU de Nantes và chủ tịch của Société franaise de neuroradiologie, đã nhấn mạnh như vậy. Nhưng đừng hoảng sợ : phần lớn các phình động mạch sẽ không bao giờ vỡ (1% nguy cơ mỗi năm).
Một phình động mạch nói chung đi qua không ai chú ý. Không một triệu chứng đau nào, không một tín hiệu rõ ràng nào cho phép nghi ngờ sự hiện diện của nó. Sự khám phá nó nói chung được làm một cách tình cờ, nhân khi thực hiện một scanner hay một IRM vì một chỉ định khác mà phình động mạch không chịu trách nhiệm (chóng mặt, đau đầu, chấn thương sọ sau ngã…). Về một phát hiện đại trà, điều đó không thể xét đến. « Đó là điều quá khả năng con người », GS Amarenco đã nhấn mạnh như vậy.
NHỮNG TIỀN SỬ GIA ĐÌNH
Ngược lại, một sự tìm kiếm phình động mạch được đề nghị khi có ít nhất hai trường hợp vỡ phình động mạch trong một gia đình, bởi vì có những bất thường di truyền khả dĩ dẫn đến nguy cơ này. « Chúng tôi thực hiện một dépistage đối với toàn thể những thành viên của gia đình thuộc thế hệ thứ nhất (mẹ, cha, anh chị em) trên 20 tuổi », GS Hubert Desal đã nói như vậy. Thường với những hậu quả tâm lý tàn phá. « Biết rằng ta mang một phình động mạch dĩ nhiên gây nên một stress. Rất thường người ta nói về một lưỡi gươm Damoclès trên đầu của họ. Chúng tôi cố gắng trấn an họ bằng cách nói với họ rằng nhiều triệu người trên thế giới ở trong cùng tình huống nhưng sẽ không chết.
Sự đúng lúc của một điều trị phòng ngừa lúc đó được bàn luận tùy theo từng trường hợp. « Chúng tôi xét đến kích thước của phình mạch, vị trí của nó trong não », GS Deasal đã chỉ như vậy. Một phình mạch dưới 5 mm đường kính được xem như có nguy cơ vỡ rất thấp, vậy bệnh nhân sẽ được theo dõi một cách đều đặn và sẽ phải, nếu cần, ngừng hút thuốc và kiểm tra huyết áp của mình. Ngược lại trên 8 mm, vấn đề sự đúng lúc của một can thiệp được đặt ra một cách nghiêm túc. « Một cách tổng quát, chúng tôi điều trị những người có một hy vọng sống dài và chịu một nguy cơ quan trọng. Chúng tôi sẽ không điều trị một bệnh nhân 90 tuổi bị nhiều bệnh lý khác, bệnh nhân sẽ bị mất nhiều hơn là được nếu muốn mổ », neuroradiologue đã nói như vậy. Khoảng 3000 người được điều trị mỗi năm ở Pháp vì một phình mạch không vỡ.
Ngoài những tiền sử gia đình, những yếu tố khác mở đường cho dị tật này. Thí dụ polypose rénale autosomique dominante, một bệnh của thận, và những bệnh của collagène, protéine cấu tạo thành của các động mạch. Ngoài ra, cao huyết áp mãn tính, thuốc lá và nghiện rượu là những yếu tố gia tăng nguy cơ tăng trưởng và vỡ phình động mạch. « Mỗi bouffée de cigarette làm dễ vỡ những động mạch của não. Hút thuốc đặc biệt nguy hiểm đối với một người mang một phình động mạch trong sọ », GS Desal đã nói như vậy.
NHỮNG ĐAU ĐẦU DỮ DỘI.
Một vỡ phình động mạch không bao giờ xảy ra mà không hay biết nhưng tùy theo quy mô và vị trí của xuất huyết, những triệu chứng không cùng cường độ cũng như mức độ nghiêm trọng. Theo quy tắc chung, một vỡ phình mạch được biểu hiện bởi những đau đầu xảy ra cực kỳ đột ngột. Trong phút giây, người bệnh đau ở một cường độ cực đại ngay », GS Desal đã nói như vậy. Điều đó là do sự tràn của máu vào quanh não, dẫn đến một sự gia tăng đột ngột của áp lực nội sọ. Nôn, mửa và không chịu được ánh sáng cũng là một phần của những triệu chúng báo trước.
Trong trường hợp này, không có thời gian để mất : phải tức thời gọi Samu. Đôi khi đó là một sự nứt của động mạch chứ không phải vỡ hoàn toàn. Khi đó những cơ may sống sót là thuận lợi hơn nhưng phải hành động nhanh. « Sẽ có một tăng áp lực trong sọ, điều này sẽ nhanh chóng làm ngừng xuất huyết, người chuyên gia đã giải thích như vậy. Một cục máu đông sẽ được tạo thành, bít chỗ thủng. Trong những ngày tiếp theo sau sự nứt phình mạch, áp lực trong sọ sẽ giảm, cục máu đông sẽ tiêu đi và có một nguy cơ cao tái phát sẽ giết chết bệnh nhân đột ngột. Phải can thiệp trong 24 giờ trước khi điều đó lại chảy », GS Desal đã nói như vậy. Về sự vỡ thật sự của phình mạch, đó là một cấp cứu sinh tồn còn cấp thiết hơn. Thật vậy, sau những đau đầu rất dữ dội, bệnh nhân có thể rơi vào trong hôn mê và chết. Trong số những bệnh nhân này, « 1/3 đến trong một tình trạng cực kỳ nặng hay sẽ có những biến chứng trầm trọng của tai biến xuất huyết này hay của điều trị nó, nhà chuyên gia nói tiếp.
Khi đó có thể có hai loại điều trị : ngoại khoa và embolisation bằng neuroradiologie interventionnelle. Ngoại khoa, phương pháp xâm nhập nhất và ít được sử dụng nhất (10% những trường hợp), nhằm mở hộp sọ và gắn chặt một loại kềm vào đáy của túi phình mạch.Về một điều trị nội huyết quản, « đó là làm đầy túi phình mạch bởi một sợi dây nhỏ bằng platine. Đó là một kim loại chịu đựng rất tốt, chung quanh nó sự đông máu sẽ được thực hiện, điều này sẽ ngăn cản máu lưu thông trong bọc, GS Desal đã giải thích như vậy. Chúng ta qua động mạch đùi và nhờ radiologie interventionnelle chúng ta tiến đến tận não ». Theo neuroradiologue, tỷ lệ thất bại là cực kỳ thấp nhưng có thể có những biến chứng, như một xuất huyết trong can thiệp hay sự tạo thành những cục máu đông nhỏ có thể dẫn đến một tai biến mạch máu não trong 1-3% những trường hợp .
(LE FIGARO 2/1/2022)
Đọc thêm :
– TSYH số 44 : bài số 1
VIII. LIỆT NÃO : CHÌA KHÓA CỦA CHẨN ĐOÁN SỚM
Điều trị rất sớm những em bé có thể hạn chế phế tật. Nhưng chẩn đoán quá thường chậm được thực hiện.
NEONATOLOGIE. Suốt cuộc đời tôi, tôi đã biết rằng có cái gì đó không ổn về phía trái của tôi : nó yếu hơn, bàn tay tôi vẫn khép lại, tôi vấp ngã… Nhưng « điều trị » duy nhất của tôi là một đôi giày được nâng cao lên, bởi cẳng chân trái của tôi ngắn hơn. Tôi đã chưa bao giờ nghe nói điều gì khác. Emmy bị liệt não (paralysie cérébrale), một phế tật phát xuất từ một thương tổn não mắc phải trước, trong khi hay ngay sau khi sinh. Nhưng mặc dầu những khó khăn của người phụ nữ trẻ là hiển nhiên, nhưng cô ta đã chỉ đặt một tên vào lúc …32 tuổi ! Cha mẹ của cô ta có biết không ? Có lẽ họ muốn bảo vệ cô khỏi phải bị mang một étiquette nặng nề, người phụ nữ trẻ đã phỏng đoán như vậy. Nhưng các thầy thuốc của cô đã không bao giờ nói với cô điều đó. Và cô đã không bao giờ nhận những điều trị đúng ra có thể hạn chế phế tật của cô.
Autre époque, autre lieu : cách nay 8 năm, Christèle sinh ra đời Philippine. « Ba tuần trước khi sinh, tôi đã cảm thấy rằng nó không còn động đậy như trước, Christèle nhớ lại như vậy. Người ta đã kiểm tra tim của nó, làm siêu âm chậu, và người ta đã nói với tôi rằng tất cả đều tốt. Trên thực tế, nếu những thăm dò khác được thực hiện, thì khi đó rất chắc chắn họ sẽ thấy rằng nó đã làm một tai biến mạch máu não. Khi bé gái nhỏ sinh ra đời, có những dấu hiệu souffrance foetale, nhưng rất nhanh các thầy thuốc đảm bảo rằng mọi chuyện đều tốt. « Tuy vậy nó kích động, khóc suốt thời gian, tương tác ít với thế giới bên ngoài. Vào 2 tháng rưỡi, tôi đã ghi chú rằng phía phải của nó không động đậy, rằng bàn tay của nó luôn luôn đóng. Rồi nó có những rối loạn khấu truyền, không nói líu lo. Tôi đã khám nhiều thầy thuốc nhi khoa, họ đã nói với tôi rằng không có một vấn đề nào. Nhưng một chiều, khi nó đuoc 7 tháng, tôi đã tìm kiếm trên internet và trong vài clic tôi rơi vào centre de référence de l’AVC pédiatrique.» Một khám bệnh ở một thầy thuốc nhi khoa thần kinh (neuropédiatre) và « những trắc nghiệm phản xạ đơn giản trên hai cẳng chân » đủ để cho thấy rằng Philippe không bình thường. Chẩn đoán được xác lập : đứa bé bị liệt não (paralysie cérébrale)
Đối với Philippe, con đường đã là dài. Nhưng đôi khi nó còn dài hơn : chẩn đoán của bệnh lý này, cho đến nay liên quan đến 4 trẻ em đối với 1000 sinh ra đời còn sống, tiếp tục đặt những khó khăn. Thế mà can thiệp sớm là chìa khóa của thành công. Một khi được thành hình, thương tổn không thể điều trị được. Nhưng những phế tật vận động và nhận thức, rất thay đổi theo loại và mức độ nghiêm trọng, có thể đuoc hạn chế bởi một rééducation sớm : tính dẻo của não (plasticité cérébrale) cho phép não tạo những «con đường » không đi qua vùng bị thương tổn. Một chẩn đoán sớm hơn sẽ cho phép Philippe vận động sớm hơn nhiều và, có lẽ, hạn chế những hậu quả, Christèle đã nhấn mạnh như vậy. Một đứa trẻ không cử động thì nó không thăm dò gì hết. Khi chẩn đoán được đưa ra, nó đã được 8 tháng, nhưng chỉ 3 hay 4 tháng trên bình diện vận động.»
« Chẩn đoán trung bình được đặt ra khoảng 12 hay 15 tháng, GS Marion Benders, néonatologiste ở đại học Utrecht (Hòa Lan) đã chỉ như vậy. Chẩn đoán có thể được đặt ra khoảng 4 tháng, nhưng phải được huấn luyện để phát hiện những cử động bất thường của một em bé. » GS Marion Benders điều phối dự án nghiên cứu châu Âu Ensemble, được tài trợ đến 1,5 triệu euro bởi Fondation Paralysie cérébrale nham làm dễ sự chẩn đoán sớm. « Hiện hữu những sự không đồng đều quan trọng về lãnh thổ ở Pháp và ở châu Âu, tất cả các équipe không ở cùng trình độ để thấy những dấu hiệu tinh tế ở em bé », BS Lucie Hertz-Pannier, thầy thuốc nhi khoa, thầy thuốc X quang và nhà nghiên cứu về neurosciences, đã xác nhận như vậy. Mục tiêu của projet multidisciplinaire liên quan 15 trung tâm trong 8 nước của châu Âu : làm cho phong phú một cơ sở các dữ liệu với những kết quả của những thăm khám X quang và lâm sàng được thực hiện trên 1000 trẻ em có nguy cơ rất cao bị liệt não, mà ta ước tính rằng 1/3 sẽ thật sự phát triển một phế tật. Bằng cách đưa những dữ liệu này, được thu thập bởi những service cực kỳ chuyên môn, cho một intelligence artificielle, các nhà nghiên cứu hy vọng phát triển một công cụ để giúp những người không chuyên môn chẩn đoán. Nhưng cũng « làm xuất hiện những thông tin để tiên đoán tốt hơn những khó khăn sắp đến và bản chất của chúng, nhằm hướng dẫn tốt hơn sự phục hồi chức năng, Jean-François Mangin, giám đốc của plateforme Cati (Centre pour l’acqusition et le traitement des images) đã chỉ như vậy.
(LE FIGARO 10/10/2022)
Đọc thêm :
– TSYH số 365 : bài số 1, 2
IX. HỘI CHỨNG CỦA CÁC CẲNG CHÂN KHÔNG YÊN : NHỮNG ĐIỀU TRỊ HIỆN HỮU
Rối loạn mãn tính này, được thể hiện bởi một nhu cầu cử động và những cảm giác kim châm, là nguồn của mất ngủ. Hôm nay, nó được hiểu và điều trị tốt hơn.
Hỏi. Định nghĩa chính xác của hội chứng này (SJSR : syndrome des jambes sans repos) là gì ?
GS Yves Dauvilliers. Đó là một rối loạn cảm giác và và vận động, được đặc trưng bởi một nhu cầu bức thiết, chỉ lúc nghỉ ngơi, phải cử động những cẳng chân (impatiences), đôi khi cũng những cánh tay ? Nhu cầu này xuất hiện nhiều hơn và thường duy nhất vào buổi chiều tối hay ban đêm. Nó thường được liên kết với những cảm giác khó chịu (chích, kiến bò, rát), được cải thiện thậm chí biến mất khi các cẳng chân cử động đều đặn, điều này khiến bệnh nhân thường đứng dậy và bước. Nhưng, ngay khi người bệnh nằm dài, những triệu chứng trở lại. Chúng là một nguồn quan trọng cản trở sự thiu ngủ và mất ngủ (giấc ngủ bị thu giảm và bị phân đoạn), ảnh hưởng lên chất lượng sống (mệt, trầm cảm, những rối loạn khí chất, lo âu, thậm chí muốn tự tử). Hơn 70% những người bị bệnh này cũng có, khi họ ngủ, những cử động vô thức của các cẳng chân, được gọi là « chu kỳ », được lập lại mỗi 5 đến 90 giây (cho đến 30 đến 100 lần mỗi giờ) ; chúng sinh ra một sự gia tăng tần số tim và huyết áp liên kết với những micro-éveils. Polysomnographie có thể tỏ ra hữu ích để định lượng những cử động này, số những thức tỉnh và tìm kiếm sự hiện diện làm trầm trọng của những thở ngắn lúc ngủ. SJSR ảnh hưởng 6-8% toàn dân, nhất là các phụ nữ (7 trường hợp trên 10), 2% những trường hợp là nặng và invalidant. Hai thể hiện hữu : 1. Những thể có khởi đầu sớm, trước 45 tuổi, có nguồn gốc gia đình hơn, trong đó ta có thể, một trường hợp trên hai, phát hiện những gène tố bẩm. 2. Thể có khởi đầu muộn sau 45 tuổi, ít có nguồn gốc gia đình hơn nhưng ở những người mang những bệnh nền. Những yếu tố làm dễ của hội chứng này là một sự thiếu oxygène trong các mô (hypoxie), vài điều trị (neuroleptiques, thuốc chống trầm cảm), rượu (nhất là rượu trắng), stress, một bệnh thần kinh hay thận, nhưng đặc biệt một sự thiếu sắt.
BẰNG CÁCH NÀO ?
Sự thiếu hụt sắt trước hết ở não, không thể đo lường một cách thường quy, nhưng trong 20% những trường hợp sự thiếu cũng hiện hữu trong máu, mà ta luôn luôn tìm kiếm nó (ferritine < 75 nanogrammes/ml). Sự thiếu hụt sắt làm mất điều tiết sự truyền của dopamine, chất dẫn truyền thần kinh rất quan trọng để phát khởi và điều phối những cử động tự động. Để đơn giản hóa : một nồng độ sắt thấp trong não gây nên trong vài vùng của não bộ một sự kích hoạt của dopamine (điều này trái với bệnh Parkinson, trong đó dopamine thiếu). Do hiệu quả cascade, glutamate, một chất dẫn truyền thần kinh kích thích (neurotransmetteur excitateur) của hệ thần kinh trung ương, khi đó được kích hoạt và tham gia vào sự phát sinh hội chứng của các cẳng chân không yên (SJSR)
Hỏi : Hội chứng này tiến triển như thế nào ?
GS Yves Dauvilliers. Nó có khuynh hướng trầm trọng với thời gian. Đôi khi nó ổn định khi được điều trị đúng đắn trong thời gian dài hạn. Hiếm khi nó biến mất một cách ngẫu nhiên. Về lâu dài, có một nguy cơ trầm cảm, chất lượng xấu của cuộc sống, lên cân và nguy cơ bị những bệnh tim mạch liên kết với sự loạn năng của hệ thần kinh tự trị (những vùng được phân bố thần kinh của cơ thể ngoài não, không phụ thuộc ý chí)
Hỏi : Điều trị là gì ?
GS Yves Dauvilliers. Trong trường hợp ferritine thấp, ta kê đơn sắt bằng đường miệng và neu cần bằng đường tĩnh mạch. Ta cũng loại bỏ những yếu tố phát khởi hay làm nặng. 3 lớp thuốc được sử dụng. Đối với những bệnh nhân bị một thể nặng với nhiều cử động của các cẳng chân vào ban đêm, những liều thấp của agoniste de la dopamine cho phép phục hồi transmission dopaminergique của não, nhưng ta tránh những liều mạnh (gia tăng những dấu hiệu lâm sàng, hành động không suy nghĩ). Đối với những bệnh nhân có ít cử động của các chân, những giấc ngủ bị xáo trộn vì đau, ta chọn vài thuốc chống động kinh đặc biệt làm giảm những nồng độ của glutamate. Những thuốc chứa codéine đôi khi cũng hữu ích. Có thể liên kết nhiều lớp thuốc để có một tác dụng cộng lực. Vào đầu của căn bệnh, những điều trị là rất hiệu quả. Càng về sau, chúng có một nguy cơ thoát. Thiết đặt một điều trị thích ứng và cá thể hóa (tốt nhất trong một centre de référence) được khuyến nghị.
(PARIS MATCH 1-7/12/2022)
X. ALZHEIME : BIA CÓ MỘT TÁC DỤNG ?
Vì không có điều trị hiệu quả, sự tìm kiếm những sản phẩm tự nhiên có thể phòng ngừa sự xuất hiện của bệnh Alzheimer có ý nghĩa. Một équipe Ý (đại học Milan) đã quan tâm đến houblon, cây này cho bia mùi thơm và vị đắng của nó. Những công trình của họ trong phòng thí nghiệm (in vitro trên những tế bào và in vivo trên một mô hình động vật) cho thấy rằng, ngoài những tác dụng chống oxy hóa, cây này có năng lực ức chế sự ngưng kết của những protéine beta-amyloide tạo thành những mảng bóp ngạt các neurone, và làm dễ sự loại bỏ chúng. Trong số 4 houblon được trắc nghiệm, loại đức Tettnang là hiệu quả nhất. Nhưng cần thận trọng: 1. Ta chưa có một bằng cớ ở người. 1. Giả thuyết cho rằng những mảng beta-amyloide là cơ chế của bệnh Alzheimer vào lúc này rất bị tranh cãi.
(PARIS MATCH 1-7/12/2022)
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(13/1/2023)
Tiếng sông Hương 