Cấp cứu tim mạch số 26 – BS Nguyễn Văn Thịnh

PHÙ PHỔI HUYẾT ĐỘNG
(OEDÈME PULMONAIRE HÉMODYNAMIQUE)

JEAN-LOUIS VINCENT
Chef du Service de Soins Intensifs
Hôpital Erasme, Bruxelles

Sự gia tăng các áp lực thủy tĩnh (pression hydrostatique) trong các mao mạch phổi có thể thứ phát hoặc là do suy tâm thất trái (do tim), hoặc do một sự tăng thể tích máu (hypervolémie) (tăng gánh), hoặc do một sự phối hợp cả hai :
– suy tâm thất trái (cấp tính hay mãn tính) có thể là do những yếu tố khác nhau : nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim giãn (cardiomyopathie dilatée), bệnh lý van hai lá hay van động mạch chủ, loạn nhịp tim… Sự biến đổi chức năng tâm thất đôi khi chủ yếu là tâm trương tâm hơn là thu tâm ;
– sự tăng thể tích máu (hypervolémie) thường được liên kết với một suy thận, làm hạn chế những khả năng bài niệu. Thí dụ minh họa là thí dụ của bệnh nhân suy thận mãn tính thiểu-vô niệu (insuffisance rénale oligoanurique) cần buổi thẩm tách máu sắp đến. Ở người bình thường, khó gây nên một phù phổi huyết động tăng gánh thể tích (oedème pulmonaire hémodynamique de surcharge volémique), vì lẽ đáp ứng lợi tiểu xảy ra nhanh chóng sau đó.
– một sự phối hợp cả hai : trường hợp điển hình, đó là người suy tim mãn tính sau khi đã nhận những cung cấp nước và muối quá quan trọng.
Một sự giảm áp lực thẩm thấu keo (pression oncotique) của huyết thanh (suy dinh dưỡng, xơ gan, hội chứng thận mỡ…) làm dễ sự phát triển phù phổi huyết động bằng cách làm gia tăng mức độ xuất dịch ra ngoài huyết quản (extravasion liquidienne) đối với một áp lực thủy tĩnh nhất định. Tuy nhiên, giảm áp suất thẩm thấu keo (hypo-oncocité) riêng rẻ không gây nên phù phổi.

THÁI ĐỘ XỬ TRÍ CỦA PHÙ PHỔI HUYẾT ĐỘNG
Phù phổi huyết động (OPH : oedème pulmonaire hémodynamique) thường thể hiện dưới dạng phù phổi cấp tính (œdème pulmonaire aigu) hay OPA (vài tác giả thích chữ OAP hay œdème aigu du poumon). Bệnh cảnh lâm sàng trong trường hợp này rất biểu hiện, gồm khó thở và xanh tía, dịch tiết sủi bọt và có máu, nhiều ran nổ phổi, nổi bật ở phần dưới của phổi, các tĩnh mạch cổ nổi phồng và thường có tiếng ngựa phi (galop S3) lúc thính chẩn tim. Hình chụp phim ngực đôi khi đặc trưng, cho thấy những hình ảnh phù phổi nổi bật ở các rốn phổi và tim to. Điện tâm đồ có thể góp phần chẩn đoán bằng cách cho thấy những dấu hiệu của thiếu máu cục bộ cơ tim (ischémie myocardique).
Tuy nhiên phải coi chừng danh xưng phù phổi cấp tính này ở ICU, bởi vì phù phổi huyết động (OPH) đôi khi có dạng âm ỉ rõ rệt hơn, xuất hiện trong nhiều ngày, mà không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng, trong khi ARDS có thể xảy ra một cách cấp tính, ví dụ trong trường hợp suýt chết đuối (near-drowning) hay phù phổi sau khi thực hiện tuần hoàn ngoài cơ thể (circulation extracorporelle). Ngay cả chụp phim ngực thường không hẳn là đặc hiệu. Ngoài ra, một bệnh nhân có một bệnh tim mãn tính có thể phát triển một ARDS sau một biến cố cấp tính trong khi một bệnh nhân vốn đã có một biến cố cấp tính có thể phát triển một tăng gánh huyết quản (surcharge vasculaire) hay một tai biến tim cấp tính mà không có to tim rõ rệt. Cũng vậy, những biến đổi điện tâm đồ có thể được liên kết với giảm oxy-mô nghiêm trọng hay với một bệnh tim ẩn tàng.
Một thăm khám siêu âm vô cùng hữu ích để phát hiện một bệnh van tim hay một loạn vận động (dyskinésie) cũng như để xác định rõ hơn mức độ giãn của các xoang tim. Thăm khám siêu âm phải được thực hiện trong tất cả các trường hợp, chừng nào có thể được.
Sự thiết đặt một catheter phổi thường tỏ ra cần thiết cho chẩn đoán phân biệt, nhờ đo PAPO. Sự thiết đặt này cũng hữu ích trong trường hợp đáp ứng không thỏa mãn với điều trị (hay suy sụp) hay cần những thuốc tăng áp mạch (vasopresseurs) (choáng do tim). Một phương pháp thay thế khả dĩ khác để chẩn đoán phân biệt là đo dung lượng protéine (hay áp lực thẩm thấu keo, pression oncotique) của dịch phù trong các phế nang. Tình huống này chỉ dành cho cho các bệnh nhân được thông khí cơ học, và có những dịch tiết khí quản dồi dào. Trong trường hợp phù phổi huyết động, hàng rào mao mạch (barrière capillaire) vì vẫn được giữ nguyên vẹn, nên tỷ suất giữa nồng độ của protéine của các chất tiết và huyết thanh khoảng 2/3, trong khi trong phù phổi không phải nguyên nhân huyết động, tỷ suất này là 1. Trắc nghiệm chẩn đoán này chỉ có thể được thực hiện trong các giai đoạn sớm của phù, vì lẽ sự sự hấp thụ nước được thực hiện nhanh hơn sự sự hấp thụ protéine, vì thế tỷ suất cuối cùng có thể tăng cao khi phù do huyết động tan biến đi.

ĐIỀU TRỊ
Trong tất cả các trường hợp phù phổi, điều trị chủ yếu nhằm làm giảm các áp lực thủy tĩnh (pression hydrostatique) trong các mao mạch phổi, mà không làm phương hại đến tuần hoàn ngoại biên. Sự phối hợp phù phổi huyết động và hạ huyết áp được bàn trong phần nói về choáng do tim.
1/ OXY LIỆU PHÁP VÀ HỖ TRỢ THÔNG KHÍ.
Vì phù phổi kèm theo một cách hệ thống tình trạng giảm oxy-huyết nghiêm trọng (hypoxémie sévère), nên oxy liệu pháp phải được cho dồi dào, nguy cơ giảm thông khí ở một bệnh nhân có một bệnh sử mãn tính của bệnh phế quản-phổi tắc mãn tính (BPCO) hay nguy cơ độc tính của oxy ở đây chỉ có tầm quan trọng thứ yếu. Người ta có thể cho oxy bằng mặt nạ thông thường hay non-rebreathing mask. Trong những trường hợp nghiêm trọng, nội thông khí quản có thể cần thiết để đảm bảo thông khí cơ học.Tuy nhiên, tính chất hồi phục nhanh chóng của phù phổi có thể khiến trì hoãn nội thông khí quản chừng nào có thể được. Tăng thán huyết (hypercapnie) hiếm xảy ra, tuy nhiên có thể xuất hiện trong những trường hợp nặng, do những yếu tố khác nhau : tràn ngập phế nang (inondation alvéolaire), gia tăng sự sản xuất C02, gia tăng khoảng chết (espace mort) và biến đổi cơ học hô hấp (mécanique respiratoire).
Sự thông khí cơ học trong khung cảnh này mang lại 3 ưu điểm :
– cải thiện sự trao đổi khí.
– đặt các cơ hô hấp trong tình trạng nghỉ ngơi, điều này làm giảm
nhu cầu oxy của chúng và như thế làm giảm công của tim.
– sự gia tăng các áp lực trong ngực làm giảm hậu gánh tâm thất trái.
Việc thực hiện một thông khí không xâm nhập (ventilation non-invasive) (hay đơn giản là một CPAP) bằng mặt nạ có thể mang lại cùng lợi ích và do đó nếu có thể được phải được thử trước khi nội thông khí quản.
2/ CÁC THUỐC LỢI TIỂU.
Furosémide (Lasix) vẫn là thuốc lợi tiểu được chọn lựa, được cho, nếu có thể, bằng đường tĩnh mạch. Liều lượng là 40 đến 120 mg. Ngoài những tác dụng lợi tiểu, furosémide có thể có một tác dụng nhỏ giãn tĩnh mạch (effet veinodilatateur).
3/ CÁC DẪN XUẤT NITRAT.
Các dẫn xuất nitrat hữu ích với tư cách là những chất giãn mạch (vasodilatateurs), nhất là tĩnh mạch (làm giảm sự sung huyết trong huyết quản phổi), nhưng cũng làm giãn động mạch (làm giảm hậu gánh thất). Sự nổi bật của những tác dụng giãn tĩnh mạch làm giảm nguy cơ hạ huyết áp động mạch. Các dẫn xuất nitré cũng có thể có một tác dụng giãn mạch vành, hữu ích trong trường hợp hội chứng động mạch vành.
Trong những tình huống cấp cứu, nhiều phương thức có thể được xét đến : các viên nitroglycérine để nhai ( cps à croquer), xịt dưới lưỡi (spray buccal de nitroglycérine : Nitrolingual 0,4mg/dose), viên dinitrate d’isosorbide để tan dưới lưỡi (Cédocard cps sublingual). Tiếp theo sau ta cũng có thể cho bằng một tiêm truyền nitroglycérine, hay dinitrate d’isosorbide (Cédocard amp 10mg/10 ml) với liều lượng 1 đến 6 mg/giờ (20 đến 100 mcg/phút).
Sự nhờ đến nitroprussiate de sodium nói chung được ưa thích hơn do những tác dụng rõ rệt hơn lên hậu gánh trong trường hợp cao huyết áp hay trong trường hợp bất túc van hai lá hay van động mạch chủ nghiêm trọng.
4/ MORPHINE
Sự cho những liều lượng thấp morphine thường có những tác dụng có lợi ngoạn mục, nhất là được liên kết với sự giảm các nhu cầu oxy do làm giảm các yếu tố stress (lo âu và đôi khi đau đớn). Morphine cũng có những tác dụng giãn mạch vừa phải. Để tránh sự suy giảm hô hấp và những rối loạn tiêu hóa (nôn và mửa), việc cho morphine phải thận trọng, nếu có thể bằng đường tĩnh mạch. Ta có thể hòa loãng một ống tiêm 10mg morphine trong 10 mL dung dịch sinh lý và bắt đầu cho 3-4 mg. Hãy ghi chú rằng những tác dụng chỉ xuất hiện sau vài phút.
5/ DIGOXINE
Với tư cách là thuốc inotrope dương tính, digoxine chiếm một vị trí rất thứ yếu trong điều trị suy tim. Tuy nhiên, việc cho digoxine có thể rất hữu ích trong trường hợp rung nhĩ có tần số nhanh, trong mục đích làm chậm lại tần số này, đồng thời tránh tác dụng inotrope âm tính của những can thiệp chống loạn nhịp khác.
6/ AMIODARONE
Trong trường hợp loạn nhịp nhanh cấp tính, amiodarone là thuốc được ưu tiên vì lẽ hiệu quả cao và những tác dụng inotrope thấp.
Amiodarone kéo dài điện thế động và thời gian tái phân cực, bằng cách ức chế luồng potassium. Amiodarone cũng là một chất phong bế yếu của các kênh sodium và có một tác dụng giảm áp (effet déprimant) trực tiếp lên tính tự động của nút xoang. Nó cũng có những tác dụng kềm hãm bêta và ngay cả phong bế alpha và anti-calcique nhẹ. Vì lẽ khoảng QT kéo dài, amiodarone có thể làm dễ sự phát triển xoắn đỉnh (torsades de pointes), tuy nhiên nguy cơ này rất thấp.
Amiodarone có một tác dụng inotrope âm tính thấp. Lưu lượng tim nói chung không bị ảnh hưởng, do một tác dụng giãn mạch liên kết.
Các ống tiêm là 150 mg. Liều lượng trung bình bằng đường tĩnh mạch là 300mg (2 ống tiêm) trong 20 phút, sau đó tiêm truyền 900mg (6 ống tiêm) trong 24 giờ, rồi tiếp nối bằng đường miệng.
Amiodarone có một thời gian bán hủy rất dài, vì vậy các tác dụng kéo dài nhiều ngày, thậm chí nhiều tuần sau khi ngừng điều trị.
7/ DOBUTAMINE
Dobutamine ngày nay là thuốc inotrope dương chuẩn.
Catécholamine tổng hợp này đã trở nên agent inotrope chuẩn. Dobutamine chủ yếu có những tác dụng beta-adrénergique, nhưng cũng có những tác dụng alpha-adrénergique, vì vậy nó ít ảnh hưởng lên huyết áp. Một sự giảm huyết áp do dobutaminne phải gợi ý khả năng của một giảm thể tích máu (hypovolémie). Dobutamine làm gia tăng lưu lượng tim do đồng thời làm gia tăng thể tích phóng (volume éjectionnel) và gia tăng tần số tim.
Liều lượng bình thường là 5- 15 (đôi khi 20)mcg/kg/phút. Với những liều lượng cao hơn, dobutamine có thể được dung nạp kém.
8/ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM
Phần lớn những bệnh nhân có phù phổi cấp có một bất túc động mạch vành và 20 đến 50% các trường hợp có một nhồi máu cơ tim, sẽ phải được điều trị. Trong tất cả các trường hợp, việc điều trị sau này phải xét đến sự thông tim và chụp động mạch vành để đánh giá nhu cầu của một điều trị ngoại khoa.

Reference :
LE MANUEL DE REANIMATION, SOINS INTENSIFS ET MEDECINE D’URGENCE, 2009

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(30/3/2011)
(Review 3/10/2014)