Cấp cứu nội thần kinh số 26 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CƠN ĐỘNG KINH VÀ MẤT TRI GIÁC NGẮN
(CRISE D’EPILEPSIE ET PERTE DE CONNAISSANCE BREVE)

Professeur Michel Weber
Service de neurologie
CHU hôpital central, Nancy

Những trường hợp nhập viện trong khoa cấp cứu vì những cơn động kinh giả định hay chắc chắn trung bình chiếm một tỷ lệ ít nhất 1%.
Chủ đề này chủ yếu liên hệ sự xuất hiện của cơn đầu tiên (première crise). Thật vậy, khi đó là một bệnh nhân động kinh đã được biết (un épileptique connu), vấn đề thường ít khó khăn hơn và nhất là ít khẩn cấp hơn.

A. VẤN ĐỀ CHẨN ĐOÁN
1/ CHẨN ĐOÁN DƯƠNG TÍNH
Mỗi khi một bệnh nhân đến khám vì một sự mất tri giác ngắn ngủi, đầu tiên hết, điều thiết yếu là phải xác nhận hay phủ nhận tính chất động kinh của nó. Thật vậy, cấm không được lầm lẫn vì những hậu quả của nó, trên bình diện cá nhân cũng như xã hội-nghề nghiệp, liên kết với chẩn đoán động kinh.
Chẩn đoán phần lớn được thực hiện sau khi cơn đã xảy ra. Do đó, giai đoạn chẩn đoán quan trọng là vấn chẩn. Sự hỏi bệnh phải duyệt lại tất cả các chi tiết triệu chứng học của cơn, tìm những yếu tố phát khởi, xác nhận tính chất đột ngột của sự khởi đầu. Còn quan trọng hơn nhiều sự vấn chẩn ngay chính bệnh nhân, không có khả năng mô tả những dấu hiệu động kinh khi có tình trạng mất nhớ sau cơn vật (amnesia postcritique) xảy ra sau mất tri giác, sự vấn chẩn những nhân chứng, các bạn học hay công tác, những người thân thuộc trong gia đình là điều thiết yếu.
Ta có thể phân biệt, trong số những cơn động kinh, hai khung triệu chứng học (cadre sémiologique), căn cứ trên sự hiện diện hay không của một sự té ngã tương ứng với một sự ức chế hoàn toàn chức năng vận động. Nếu bệnh nhân té, thường bệnh nhân sẽ được khám sau lần té đầu tiên và chính trong khung cảnh này bệnh nhân thường được nhận vào phòng cấp cứu. Trong trường hợp trái lại, bệnh nhân sẽ chỉ được thăm khám sau khi xuất hiện nhiều đợt động kinh, điều này sẽ cho phép làm dễ sự chẩn đoán. Sự lặp lại những biểu hiện cơn (những cơn vắng điển hình, những cơn vắng không điển hình, nhưng cơn co cứng, những cơn bán phần phức hợp…) cho phép nhận diện chúng một cách dễ dàng hơn do làm gia tăng những khả năng có được một sự mô tả càng lúc càng trung thực hơn và khách quan hơn trên phương diện lâm sàng hay điện não đồ. Vậy chủ yếu chính cơn động kinh toàn thể co cứng-co giật (crise convulsive généralisée tonico-clonique) sẽ đặt vấn để chẩn đoán và chính vì cơn co giật này mà thầy thuốc đa khoa hay khoa cấp cứu thường được đòi hỏi. Diễn biến của cơn rất là bài bản và nếu ta có thể có được những thông tin chính xác bằng vấn chẩn (nhưng đôi khi không có nhân chứng hay sự hoảng hồn của những người này làm cho những lời khai của họ ít trung thực), chẩn đoán sẽ tương đối dễ bằng cách dựa trên những dấu hiệu sau cơn vật (signes postcritiques) (cắn bên lưỡi, đau đầu, lú lẫn, suy nhược). Điều này nói lên tầm quan trọng của vấn chẩn được thực hiện bởi người thăm khám đầu tiên.
2/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Chẩn đoán cần bàn cãi là những cơn không phải động kinh (crises non épileptiques) nhưng có thể có một sự mất tri giác ngắn ngủi và/hoặc một sự té ngã, đó là những cơn ngất (syncope) hay giả động kinh (pseudo-crise). Theo lý thuyết, bệnh cảnh lâm sàng của cơn động kinh toàn thân co giật (crise épileptique généralisée convulsive) đối lại từng điểm với bệnh cảnh của cơn ngất (syncope).Sự phân biệt này ít rõ hơn nhiều, nhất là về cơn ngất động kinh (syncope convulsive) trong đó sự té ngã có thể đột ngột và những triệu chứng có thể gây lẫn lộn với những triệu chứng của cơn động kinh : những trường hợp cắn lưỡi, tiểu không tự ý (ta biết rằng tiểu tiện không tự ý có thể đi kèm theo bất cứ tình trạng mất tri giác nào) không phải là ngoại lệ, vài cử động co giật, lú lẩn (trong thời gian ngắn) và suy nhược sau cơn vật (asthénie postcritique).
Lin và các đồng nghiệp đã thực hiện một công trình nghiên cứu những trường hợp ngất ở những người cho máu. Série gồm 84 quan sát trong đó có 35 cơn ngất động kinh (syncope convulsive) (hoặc 41,6 % của tất cả những trường hợp ngất) với co thắt co cứng (spasme tonique) 23 lần, những cử động clonique 2 lần, những co cứng kèm theo những cử động co giật 2 lần và 8 trường hợp rung cơ (myoclonie).
Những yếu tố khác phải được xét đến, nhất là những tiền chứng của cơn. Một cảm giác khó chịu toàn thể (malaise général), những rối loạn thị giác, chóng mặt, nôn thương liên quan với một cơn ngất hơn. Những trường hợp phát khởi cũng quan trọng cần biết : trong khi cơn động kinh càng bất ngờ và đột ngột bao nhiêu thì cơn ngất thường được phát khởi bởi một trường hợp chính xác.
Dĩ nhiên một điện tâm đồ phải được thực hiện một cách hệ thống để loại bỏ một rối loạn nhịp tim (hội chứng QT dài ở một người trẻ, bloc nhĩ thất ở một người già).
Vấn đề cũng có thể được đặt ra giữa cơn động kinh và crise hystérique hay névropathique (“pseudo-crise”). Mặc dầu giả động kinh kèm theo mất tri giác hoàn toàn nhưng tính khách quan của các câu trả lời không hẳn là quy tắc, vì vậy đôi khi được phép nghi ngờ.
Bảng dưới đây cho thấy những yếu tố triệu chứng học của các giả động kinh này, so với cơn động kinh.

B. THÁI ĐỘ THỰC TIỄN
1. TRONG CƠN
Khi ta chứng kiến cơn động kinh và mặc dầu tính chất gây ấn tượng của cơn này, phải biết rằng cơn động kinh không gây nguy hiểm và không cần một biện pháp hồi sức nào. Những biện pháp duy nhất cần nhắm đến là làm thế nào để bệnh nhân không thể tự gây thương tích cho mình, và làm dễ sự hô hấp, đặt bệnh nhân nghiêng một bên đầu thấp để cho phép nước miếng chảy ra, nếu có thể đưa vào một canun Mayo, hay một vật có thể chất tương tự, trong miệng của bệnh nhân để tránh cắn lưỡi. Cũng phải trấn an những người chung quanh và chờ đợi bệnh nhân thức dậy trong yên tĩnh. Sau cơn bệnh nhân thường lú lẫn, phải tránh kềm giữ bệnh nhân (contention).
Trong trường hợp cơn duy nhất, việc tiêm một benzodiazépine cấp cứu không được biện minh, trong cơn hay trong giai đoạn sau cơn vật (phase postcritique). Thật vậy ta biết rằng cơn động kinh biến mất ngẫu nhiên trong đại đa số các trường hợp. Khi đó ta sẽ chỉ phải điều trị những cơn xảy ra thành từng loạt (crises en salves) hay khi ta nghi ngờ một hội chứng cai rượu để tránh sự xuất hiện một delirium tremens. Khi đó tiêm tĩnh mạch một benzodiazépine (clonazépam được ưa thích hơn diazépam) là hợp lý.
2. CÓ NÊN NHẬP VIỆN CẤP CỨU ?
+ Nhập viện là bức thiết :
– nếu các cơn lập lại và nếu đó là một trạng thái động kinh (état de mal épileptique) (mỗi khi một cơn kéo dài đủ lâu hay lập lại với những khoảng cách đủ ngắn để tạo một tình trạng động kinh cố định và dài lâu)
– nếu có nguy cơ tái phát gần (ngộ độc rượu cấp tính, cai rượu, cai các loại thuốc như benzodiazépines).
+ Nhập viện cần thiết trong trường hợp nghi ngờ một bệnh lý thần kinh cấp tính liên kết, gây nên các cơn động kinh (tai biến mạch máu não, máu tụ dưới màng cứng cấp tính, viêm não-màng não…). Đó là cơ hội nói rằng một thăm khám lâm sàng phải được thực hiện không những trên bình diện thần kinh, để khám phá dấu hiệu khu trú (signe de focalisation) hay dấu hiệu màng não, mà còn trên bình diện tổng quát, và sự tìm kiếm một tăng thân nhiệt dĩ nhiên là cần thiết.
+ Nhập viện có thể được biện minh trước một cơn hoàn toàn riêng rẻ khi sự thực hiện nhanh chóng bilan bổ sung tỏ ra khó thực hiện ngoại trú hay khi bệnh nhân không không thể được theo dõi ở nhà.
+ Nhập viện vô ích trong trường hợp một cơn động kinh xảy ra ở một bệnh nhân được biết rõ, khi sự tỉnh trí trở lại xảy ra không biến cố nào khác, khi không bị thương tích, không có détresse vật lý hay thai nghén (những khuyến nghị của Epilepsy Foundation of America).
+ Trong tất cả các trường hợp, sự quan sát bệnh nhân trong vài giờ là cần thiết trước khi cho phép ra viện, như vậy cho phép đảm bảo không có tái phát hay lú lẫn kéo dài.
3. TÌM KIẾM NGUYÊN NHÂN
a. Hỏi bệnh
Nhất thiết phải tìm kiếm những biểu hiện kịch phát trước đây mà tính chất động kinh có lẽ đã không được nhận biết như giật rung cơ (myoclonies), những đợt mất tri giác ngắn ngủi riêng rẻ tương quan với những cơn vắng ý thức (absences), một cảm giác ở vùng thượng vị gây lo âu (une sensation épigastrique angoissante) hay những hiện tượng déjà vu rất bài bản (stéréotypé), xuất hiện bất ngờ với khởi đầu và kết thúc đột ngột, với thời gian khoảng 1 đến 2 phút, gợi các crises temporales,…
Những tiền sử và những trường hợp xuất hiện cơn động kinh phải luôn luôn được xác nhận : tiền sử gia đình về động kinh ; bệnh lý chu sinh nghiêm trọng, co giật do sốt trong thời thơ ấu, chấn thương sọ, tiêu thụ quá mức cấp tính hay mãn tính những đồ uống có chất cồn, cai thước an thần như benzodiazépines hay barbituriques, dette de sommeil (mất ngủ).
b. Thăm khám lâm sàng
Ngoài thăm khám thần kinh, cần đánh giá những hậu quả khả dĩ của một cơn động kinh : chấn thương, tan cơ vân (rhadomyolyse).
c. Examens neuroradiologique
Nếu đó là cơn mở đầu (crise inaugurale), một scanner não (trong khung cảnh cấp cứu ban đầu có thể được thực hiện không tiêm chất cản quang, bởi vì nó chép nhận diện một phù nề, một quá trình xuất huyết, một effet de masse) phải được thực hiện trong một thời hạn hợp lý sau mỗi cơn co cứng co giật bán phần hay toàn thể, ngoại trừ nếu một origine idiopathique có thể được chứng minh một cách chính thức. Sự cho thực hiện những thăm dò phụ thường gặp trong nhóm những cơn co giật mở đầu (crises convulsives inaugurales) hơn là là trong nhóm những bệnh nhân được biết bị bệnh động kinh. Phần lớn các nghiên cứu báo cáo một tỷ lệ thăm khám cắt lớp vi tính bất thường trong khoảng 50% những cơn co giật mở đầu.
Société française d’urgence médicale và Société de réanimation de langue française xác nhận trong một hội nghị nhất trí những chỉ định cấp cứu của các thăm dò scanner. Mỗi cơn động kinh bán phần (crise épileptique partielle) (dựa trên những lý lẽ lâm sàng và/hoặc điện não đồ), mọi cơn co giật xảy ra trong một bối cảnh sốt ở người lớn là những chỉ định cấp cứu. Có những cơn co giật xảy ra ở những bệnh nhân nghiện rượu mãn tính, đôi khi cần tìm kiếm bằng chụp scanner một thương tổn não, có thể thuộc về ngoại thần kinh. Ngoài ra, nếu vấn chẩn mang lại ý niệm về sự gia trọng lâm sàng rõ rệt của một bệnh động kinh, thì khó mà không thực hiện một scanner để tìm kiếm một nguyên nhân gây nên sự gia trọng này.
Chỉ định của thăm dò này càng được biện minh khi hỏi bệnh và/hoặc thăm khám tìm thấy vài yếu tố : những trường hợp đau đầu mới xảy ra, hội chứng màng não, thiếu sót thần kinh khu trú, lú lẫn sau cơn vật (confusion postcritique) kéo dài, chấn thương sọ, bệnh ung thư, nhiễm trùng VIH, ý niệm về một điều trị kháng đông,…
Về lâu về dài hơn, sự xuất hiện của một cơn động kinh đầu tiên ở một người lớn hơn 20 tuổi phải khiến thực hiện một thăm dò X quang thần kinh. Sự bàn luận là cần biết trong thời hạn nào sự thăm dò này phải được thực hiện, xét vì tính ưu việt chẩn đoán của IRM, sẽ là thăm khám X quang thần kinh lý tưởng khi số lượng thiết đặt trở nên quan trọng hơn.
Không có một chỉ định nào phải thực hiện một examen neuroradiologique ở một người động kinh được biết có một cơn điển hình và không có một yếu tố bên ngoài nào. Ngược lại, không phải là không hợp lý trong trường hợp nghi ngờ thương tổn thực thể nghiêm trọng hay nếu như đó là một loại cơn động kinh mới hay nếu có một tình trạng lú lẫn sau cơn vật kéo dài.
Tóm lại là chụp cắt lớp vi tính não là một chỉ định thăm dò bổ sung ưu tiên trong khung cảnh cơn co giật, sau khi đã loại bỏ một căn nguyên chuyển hóa hay độc chất.
d. Điện não đồ
Trước mọi cơn được giả định là động kinh, sự thực hiện một ghi điện não đồ là cần thiết. Kỹ thuật này giữ một tầm quan trọng đáng kể về phương diện chẩn đoán dương tính một động kinh. Mặc dầu lâm sàng chiếm ưu thế là điều chắc chắn, nhưng ta có thể nói rằng ngay cả trong những trường hợp gợi ý nhất, sự chứng thực những bất thường điện não đồ dưới dạng pointes hay pointes ondes toàn thể hay khu trú là điều làm vững lòng, và trong những trường hợp nghi ngờ, nó cho phép xác định chẩn đoán không được gợi ra vào lúc đó. Chúng ta hãy nhắc lại rằng những điều kiện ghi điện não phải nghiêm túc và rằng sự giải thích chỉ có thể được thực hiện tùy theo bối cảnh lâm sàng.Trong kinh nghiệm của chúng tôi thăm dò này phải được thực hiện càng sớm càng tốt, tùy theo những khả năng thực hành của địa phương và được lập lại nếu có chút ít nghi ngờ
Điện não đồ có thể cho phép xác nhận chẩn đoán hội chứng và nguy cơ tái phát của các cơn.Tỷ lệ tái phát sau hai năm của một cơn co cứng- co giật toàn thể đầu tiên dạng vẻ không rõ nguyên nhân được ước tính 25% trong trường hợp điện não đồ hoàn toàn bình thường và trên 75% nếu có những bất thường kịch phát toàn thể.
e. Bilan biologique
Trong số những rối loạn chuyển hóa được quan sát, ta có thể tìm thấy hạ đường huyết, giảm natri huyết nhưng trong những tỷ lệ giới hạn. Như thế điện giải đồ có vẻ có một năng suất thấp khi nó được đòi hỏi một cách hệ thống đối với mọi cơn động kinh mà không có tiểu chuẩn hạn chế chọn lọc. Xét nghiệm duy nhất dường như có ích trong giai đoạn đầu là đường huyết mao mạch (glycémie capillaire). Tuy nhiên, sự đòi hỏi một điện giải đồ máu có vẻ được biện minh đối với những bệnh nhân có một cơn động kinh khởi đầu.
Sự xuất hiện những cơn động kinh ở những bệnh nhân động kinh được điều trị dĩ nhiên làm nêu lên vấn đề tôn trọng điều trị. Sự đòi hỏi hệ thống định lượng các thuốc chống động kinh trước một cơn co giật xảy ra ở một người bị bệnh động kinh được biết và được điều trị được biện minh xét vì tính chất ít tin cậy của vấn chẩn bệnh nhân và những người thân.
4. NHỮNG NGUYÊN NHÂN
Những yếu tố lâm sàng và ngoại lâm sàng cho phép hướng định điều tra nguyên nhân tùy theo 3 tình huống tương đối đơn giản :
– Đó là một cơn triệu chứng đầu tiên của một agression cérébrale aigue (cơn triệu chứng cấp tính, nhất là huyết quản, ngộ độc-thuốc, rượu,.., hay chuyển hóa), mới xảy ra ( khám phá một quá trình choáng chỗ và nhất là một u não) hay đã lâu (sẹo vỏ não, nhất là sau chấn thương hay sau tai biến mạch máu não). Những cơn này thường gặp nhất (khoảng 60%).
Hãy nói rõ rằng những cơn do sẹo của tai biến mạch máu não, xảy ra trong cùng khu vực với tai biến này, và những cơn thứ phát một u não đã biết không biện minh chụp cắt lớp vi tính cấp cứu. Điều quan trọng hơn nhiều là tìm một yếu tố khởi phát.
– Cơn đầu tiên có thể mở đầu một bệnh động kinh mà chẩn đoán dựa trên những tiền sử gia đình, những trường hợp làm dễ, triệu chứng học điện-lâm sàng. Những cơn khởi đầu của một động kinh không rõ nguyên nhân (épilepsie idiopathique) bán phần hay toàn thể chiếm khoảng 10% những cơn đầu tiên.
– Bilan nguyên nhân của cơn đầu tiên này có thể vẫn bình thường trong 1/3 các trường hợp, nguyên nhân của cơn đôi khi có thể được phát hiện lúc tiến triển. P.Masnou mới đây đã làm một rappel về nguyên nhân khác nhau cần một chẩn đoán và một điều trị thích đáng tức thời (bảng III).5. NHỮNG VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ VÀ PHÁP Y
Thái độ điều trị sẽ được đề cập ở một bài khác. Chúng tôi chỉ nhắc lại rằng chỉ định của một điều trị mặc dầu đôi khi có thể hiển nhiên, nhưng trong những trường hợp khác, khó có thể quyết định.
Sự xuất hiện của một cơn đầu tiên biện minh cho nghỉ việc cho đến khi thực hiện một bilan nguyên nhân. Chỉ tùy theo bilan này và những hậu quả điều trị của nó mà sự làm việc lại sẽ được quyết định.
Về việc lái xe hơi, cần báo cho bệnh nhân về nghĩa vụ pháp lý phải khai báo bệnh lúc thi bằng lái xe và trình diện một cách ngẫu nhiên trước commission médicale nếu một cơn xuất hiện sau khi nhận bằng lái. Khuyên tạm thời không nên lái khi xảy ra một cơn riêng rẻ đầu tiên ngay cả
do tai nạn.

Reference : Urgences neurologiques

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(22/1/2014)