NHỮNG CƠN ĐỘNG KINH
(CRISES EPILEPTIQUES)
Bertrand François
Professeur de la faculté de médecine de Nice
Pras Pierre
Chef de service de gérontologie clinique
CHU de Nice
Cơn động kinh là hậu quả của một sự phóng điện neurone quá mức và hypersynchrone của một phần lan rộng ít hay nhiều của vỏ não.
Bệnh động kinh (maladie épileptique) (épilepsie theo nghĩa rộng) được định nghĩa là sự lặp lại các cơn động kinh tự nhiên. (Bảng 1)
Một cơn động kinh duy nhất (une crise épileptique unique), hay sự lặp lại trong bối cảnh của một bệnh não cấp tính những cơn động kinh, không phải là một bệnh động kinh (maladie épileptique). Đó là những crise accidentelle đi kèm một loạn năng tạm thời và có thể đảo ngược của hệ thần kinh trung ương.
Trên quan điểm dịch tễ học, ta chấp nhận rằng các cơn động kinh hiện nay thường xảy ra ở bệnh nhân già hơn nhiều bệnh nhân trẻ. Tỷ lệ bệnh động kinh biến thiên tùy theo các công trình nghiên cứu (từ 44 đến 129 đối với 100.000/năm), với một sự nổi trội ở nam giới và một phân bố bimodale theo giới tính : tối đa trong năm đầu, các tỷ lệ giảm sau 10 tuổi để rồi ổn định giữa 30 và 50 tuổi và lên trở lại một cách quan trọng từ 75 tuổi. Nguy cơ xuất hiện một cơn động kinh được ước tính từ 40 đến 80 tuổi
Tần số những bệnh não khả dĩ là nguồn gốc của một cơn động kinh giải thích hiện tượng này : tai biến mạch máu não (50% các trường hợp), démence, đặc biệt bệnh Alzheimer, các khối u não, những rối loạn chuyển hóa hay nhiễm độc, những biến chứng do điều trị..
Sự xuất hiện một cơn động kinh là một cấp cứu : thật vậy xuất hiện lần đầu tiên, cơn động kinh đặt vấn đề căn nguyên và nguy cơ tái phát. Những trường hợp chẩn đoán thường có một tính chất cấp cứu và nghiêm trọng tức thời (té, những biến chứng chấn thương, sợ một ngừng tim gây bất tỉnh, nguy cơ chết đột ngột…)
Chẩn đoán động kinh người già trước hết dựa trên lâm sàng. Chẩn đoán có thể khó ; các cơn thường bán phần hơn là toàn diện, có thể không điển hình (lú lẫn tâm thần, những rối loạn hành vi).
Một bilan ngoại lâm sàng hỗ trợ cho chẩn đoán : Điện não đồ, nhưng ngoài cơn nó có thể có thiếu sót, chụp hình ảnh não và bilan sinh học. Những chỉ định điều trị sẽ tính đến tính chất duy nhất hay lập lại của cơn cũng như bối cảnh căn nguyên. Theo nguyên tắc chung một monothérapie là đủ và phải đuọc thực hiện dần dần. Phải xét đến nguy cơ tương tác thuốc (interaction médicamenteuse) liên kết với tần số dùng nhiều thuốc (polymédication) của những bệnh nhân già.
I. PHƯƠNG THỨC CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng học lâm sàng của các cơn động kinh tùy thuộc vào nguồn gốc topographique và sự lan tràn của các phóng điện tế bào thần kinh.
Một cơn động kinh phải được gợi ra trước mọi biểu hiện kịch phát, vận động, cảm giác, giác quan hay tâm thần, được kèm theo mất tri giác hay không.
Trước một mất tri giác không có nhân chứng phải nghĩ đến cơn động kinh một cách hệ thống.
Sự xếp loại quốc tế các cơn động kinh phân biệt, dựa trên sự phù hợp của các tiêu chuẩn lâm sàng và điện não đồ, 3 nhóm chính : các cơn toàn thể (crises généralisées), các cơn bán phần (crises partielles), và các cơn không thể xếp loại (crises inclassables). Chẩn đoán xác định có mức độ khó khăn thay đổi tùy theo mức độ năng lực của bệnh nhân diễn tả những triệu chứng của mình và/hoặc tùy theo chất lượng của sự quan sát của những người trong gia đình hay những người khác.
Nhiều khả năng có thể được quan sát :
– bệnh nhân không thể kể những gì đã xảy ra. Đó là trường hợp các cơn toàn thế vận động (crises généralisées motrices) thường gặp. thường nhất bệnh nhân té ngã sau khi mất tri giác. Đôi khi một nhân chứng có thể báo cáo sự xuất hiện những cử động co giật (mouvements convulsifs) hướng về một cơn động kinh toàn thể co cứng co giật (crise généralisée tonicoclonique) hay sự xuất hiện của automatisme gestuels, oro-alimentaires (machonnement), déambulatoires liên kết với một mù mờ ý thức (obnublation de la conscience) và một mất nhớ (amnésie). Khi đó phải khiến bệnh nhân xác nhận đó có phải là vài cử động lâm sàng riêng rẻ, hướng về một syncope convulsivante, hay kéo dài hơn, trong trường hợp này đó đúng hơn là một động kinh. Nếu không có sự làm chứng này, chẩn đoán có thể khó vì lẽ bệnh cảnh có thể có biến chứng một hội chứng lú lẫn sau cơn vật (syndrome confusionnel post-critique) ;
– bệnh nhân có thể diễn tả điều được cảm thấy từ đầu đến cuối malaise. Đó là một cơn bán phần đơn thuần :
– clonies focales của một chi, của mặt, hay ngừng nói kịch phát nói trong thời gian ngắn vài phút.
– những cảm giác đột ngột kiến bò hay những dị cảm cục bộ hay những ảo giác, illusion sensorielles (thị giác, thính giác, khứu giác, vị giác, somesthétique, hay tâm thần.
1. HỎI BỆNH
Vấn chẩn bệnh nhân ngoài cơn cũng như vấn chẩn những người thân cận của bệnh nhân nhằm tìm kiếm :
– những tiền sử y hệt được gán hay không ” động kinh”
– ý niệm dùng những thuốc chống động kinh ;
– sự gián đoạn mới đây một điều trị lâu dài bởi benzodiazépines ;
– một chấn thương sọ mới đây ;
– những tiền sử tai biến mạch máu não ;
– những tiền sử ung thư
– sử dụng những thuốc gây động kinh (médicaments convulsivants) : théophylline, các thuốc chống trầm cảm, uống rượu ;
– ý niệm sốt gần đây, ý niệm bệnh đái đường được điều trị ;
– tìm kiếm một nguy cơ ngộ độc CO.
2. KHÁM LÂM SÀNG
Convulsion hay clonie là những cử động luân phiên của một phần hay toàn bộ có thể xảy ra từng cơn, được đi trước bởi một thời kỳ co cứng (période tonique) và theo sau bởi một thời kỳ biến đi (période résolutive), được liên kết trong dạng toàn thể một sự mất tri giác. Cuối cơn, thăm khám lâm sàng nhằm tìm kiếm :
– những dấu vết của động kinh như vết cắn ở lưỡi hay són tiểu, những tache purpurique ở cổ và mắt hay kết mạc.
– những dấu hiệu thiếu sót thần kinh khu trú (signes déficitaires focalisés) ;
– một lú lẩn tâm thần tạm thời
Cách xa cơn, thăm khám nhằm tìm kiếm những dấu hiệu có thể hướng về một căn nguyên :
– sốt gợi ý một viêm màng não, một viêm màng não-não, một áp xe não ;
– những dấu hiệu thần kinh thiếu sót vận động hay cảm giác cho phép hướng về một tai biến mạch máu não hay một khối u ;
– một huyết áp tăng cao, một rung nhĩ, một tiếng thổi động mạch cổ có thể khiến nghĩ đến một tai biến mạch máu não hay tai biến thiếu máu cục bộ thoáng qua (AIT) ;
– một ung thư tạng khiến nghĩ đến giả thuyết một di căn não ;
– sau cũng phải tìm kiếm những hậu quả của cơn : chấn thương, viêm phổi do hít dịch (pneumopathie d’inhalation).
3. NHỮNG THĂM KHÁM NGOẠI LÂM SÀNG
Tùy theo bối cảnh, những thăm dò khác nhau có thể được chỉ định hoặc luân phiên hoặc bổ sung nhau.
a. ĐIỆN NÃO ĐỒ
Điện não đồ được đặc biệt chỉ định trong trường hợp của một tri giác riêng rẻ, một đợt lú lẫn, khi không có những dấu hiệu khu trú.
Nó có thể cho thấy :
– hoặc những sóng nhọn (pointes-ondes), thường trực hay xuất hiện sau những thủ thuật kích thích chứng tỏ khi đó là một động kinh ;
– hoặc những ổ sóng chậm (foyer d’ondes lentes) chứng tỏ một thương tổn khởi phát.
Tính chất khuếch tán hay cục bộ của những bất thường của tracé đã cho phép phân biệt giữa những nguyên nhân chuyển hóa, những nguyên nhân thực thể não hay động kinh không rõ nguyên nhân.
Trong vài trường hợp, điện não đồ bình thường, vậy phải biết lập lại nó và dự kiến ghi điện não đồ khi ngủ (enregistrement de sommeil)
b. BILAN CHUYỂN HÓA
Nhằm tìm kiếm giảm natri huyết, hạ đường huyết hay giảm canxi huyết nặng, đo nồng độ cồn trong máu ; tùy theo bối cảnh, một định lượng carboxyhémoglobine huyết tương, định lượng lactate trong máu động mạch trong 6 giờ sau cơn co giật : một sự tăng cao > 2 mmol/L sau một bất tỉnh là một chỉ dấu tốt của một cơn co giật
c. NHỮNG THĂM DÒ NGOẠI LÂM SÀNG
Chụp cắt lớp vi tính phải được thực hiện ưu tiên trước những dấu hiệu thiếu sót thần kinh ngay cả tạm thời và là thăm dò thứ hai sau một điện não đồ bệnh lý.
II. CĂN NGUYÊN
1.Những nguyên nhân huyết quản :
Những nguyên nhân huyết quản thường gặp nhất. Đó có thể là một nhồi máu não, một máu tụ trong sọ, một xuất huyết não hay não-màng não.
a. Nhồi máu não
Đó hoặc là tối thiểu trong khung cảnh của một AIT xảy ra trong một cơn cao huyết áp, trong đó co giật là dấu hiệu phát hiện bệnh, hoặc hậu quả hơn, trong trường hợp này, cơn co giật thường xuất hiện xa tai biến.
b. Máu tụ dưới màng cứng hay trong não
Cơn động kinh phát hiện bệnh hay là một biến chứng của tiến triển bệnh. Ta tìm kiếm ý niệm chấn thương sọ, sử dụng antivitamine K (AVK), một tình trạng mất nước mới đây, uống rượu kinh niên.
c Xuất huyết màng não hay não-màng não
Cơn co giật là dấu hiệu khởi đầu và tái phát. Những rối loạn tri giác luôn luôn có.
Những yếu tố tạo thuận là dùng thuốc chống vitamine K, cao huyết áp nặng, vỡ phình mạch. Chẩn đoán với chụp cắt lớp vi tính não, được bổ sung trong trường hợp nghi ngờ bởi chọc dò tủy sống.
2. Những nguyên nhân sa sút trí tuệ
Trong bệnh Alzheimer nguy cơ cơn động kinh là 5 đến 10 lần cao hơn người bình thường
3. Những nguyên nhân chuyển hóa
a. Hạ đường huyết
Cơn co giật xảy ra cùng thời với rối loạn này và thể hiện một giảm đường huyết nặng. Những cử động co giật có thể ít rộng về biên độ và kèm theo triệu chứng thiếu sót tạm thời. Hạ đường huyết thường tương quan với sử dụng thuốc uống chống đái đường hay insuline. Phải thực hiện phân tích đường huyết mao mạch (glycémie capillaire) (Dextrostix) trước mỗi cơn động kinh của người già.
b. Giảm natri-huyết nặng.
Giảm natri-huyết nặng chịu trách nhiệm một phù não do hyperhydratation intracellulaire đối với những natri huyết thường dưới 120 mEq/L
Hai nguyên nhân nổi bật giảm natri-huyế do thiếu cung cấp (chế độ ăn uống không có muối) và/hoặc do mất quá nhiều (các thuốc lợi tiểu) ; giảm natri huyết do hòa loãng (hyponatrémie de dilution) : sai lầm trong hồi sức, và hội chứng Schwartz-Bartter (paranéoplasique, nhiễm trùng)
c. Giảm canxi-huyết
Hiếm hơn nhiều. Ta phải tìm kiếm một tiền sử parathyroidectomie hay thyroidectomie totale
4. Những nguyên nhân do thuốc và độc chất
– sự sử dụng những thuốc chống trầm cảm (sérotoninergique, IMAO, lithium), những neuroleptique hay théophylline với những lieu vượt quá những khả năng chuyển hóa của bệnh nhân.
– những benzodiazépines khi cai thuốc ;
– ngộ độc rượu ở một bệnh nhân động kinh được biết hay cai ở một bệnh nhân nghiện rượu mãn tính ;
– ngộ độc CO phải được nêu lên trước một hôn mê với những cơn co giật không có chứng cớ. Ta sẽ luôn luôn thực hiện một định lượng carboxy-hémoglobine.
5. Những nguyên nhân khối u
Chúng thường gặp hơn ở người lớn. Đó chủ yếu là những méningiome và di căn não. Chụp cắt lớp vi tính là cần thiết để chẩn đoán. Dạng động kinh là dạng của cơn co giật cục bộ loại Bravais-Jacson.
6. Những nguyên nhân nhiễm trùng
Một cơn động kinh xảy ra trong một bối cảnh sốt phải gợi ý khả năng một viêm màng não-não hay một áp xe não. Chọc dò tủy sống và chụp cắt lớp vi tính phải được thực hiện rộng rãi. Các mầm bệnh nguyên nhân chủ yếu những listeria, phế cầu khuẩn, và trực khuẩn lao.
7. Động kinh không rõ nguyên nhân
Động kinh không rõ nguyên nhân phải được gợi lên khi không có những nguyên nhân khác. Rất thường ta tìm thấy ý niệm những cơn động kinh trong những tiền sử. Trong trường hợp trái lại, ta có thể nói động kinh không rõ nguyên nhân xuất hiện muộn.Không hiếm rằng ta tìm thấy trong khung cảnh biến đổi những chức năng nhận thức và teo vỏ não-não ở phim chụp cắt lớp vô tính.
III. ĐIỀU TRỊ
1. NHỮNG BIỆN PHÁP CẤP CỨU
Đứng trước sự xuất hiện của một cơn co cứng co giật, sự cố gắng để làm dừng diễn biến của cơn bằng những thủ thuật cầm giữ (manoeuvre de contention) là vô ích. Sự thiết đặt một vật giữa các cung răng là có hại (gia tăng phản xạ nôn với nguy cơ gây mửa…). Những biện pháp duy nhất hữu ích, một mặt là bảo vệ chống lại những va chạm khi té ngã hay lúc giai đoạn co giật, mặt khác đặt bệnh nhân theo tư thế bên an toàn trong thời kỳ mù mờ tri thức sau cơn vật để duy trì sự thông thoáng của đường hô hấp trên và phòng ngừa hít dịch. Biện pháp này sẽ được bổ sung bằng một sự đánh giá trạng thái thần kinh (tìm kiếm những dấu hiệu khu trú), hô hấp và huyết động.
Một cơn riêng rẻ (crise isolée) không phải điều trị. Sự lặp lại cơn phải được cho một mũi tiêm mông diazépam (Valium)10 mg.
Sau khi vấn chẩn bệnh nhân và/hoặc gia đình, ta sẽ biết đó là một cơn đầu tiên hay sự lặp lại của những cơn trước đó.
Buộc phải nhập viện :
– Khi đó là cơn đầu tiên
– Khi các đợt co giật có khuynh hướng tái phát, điều này có thể khiến sợ xảy ra một trạng thái động kinh, dầu bệnh nhân đã nhận hay không một điều trị chống động kinh ;
– Khi ý niệm té ngã xảy ra trước đây làm sợ khả năng một máu tụ dưới màng cứng (hématome sous-dural) ;
– Khi bệnh nhân sống đơn độc hay khi những điều kiện xã hội bắt buộc phải nhập viện.
Trước một trạng thái động kinh co giật (état de mal convulsif), phải thiết đặt một đường tĩnh mạch ngoại biên cỡ lớn, một monitorage cardiorespiratoire. Dịch tiêm truyền gồm có sérum salé isotonique liên kết với 50 cc sérum glucosé 30%. Nó cho phép tiêm ngay :
– một ampoule de 10 mg diazépam trong 3 phút hay :
– một ampoule de 1mg clonazepam (Rivotril) trong 3 phút.
– nếu các cơn vẫn tồn tại sau 20 phút ta có thể nhờ đến :
– hoặc là một mũi tiêm tĩnh mạch thứ hai clonazépam, tiếp theo bởi một tiêm truyền liên tục bằng bơm điện có thể đạt đến một tổng liều 6 mg (6 ampoules)/24 giờ,
– hoặc phénobarbital bằng bơm điện, lên đến 600 mg/ngày. Trong mỗi trường hợp, bệnh nhân phải được đặt trong một khu vực theo dõi liên tục với một monitorage điện tâm đồ và huyết áp.
Trong trường hợp thất bại, chuyển phòng hồi sức để gây mê tổng quát sau khi nội thông khí quản và thông khí hỗ trợ
2. NGOÀI CƠN
Cần thực hiện càng nhanh càng tốt một điện não đồ, tốt nhất trước khi tiến hành điều trị đặc hiệu.
Phải thực hiện một bilan căn nguyên trong những thời hạn tốt nhất.
Trong vài trường hợp, thái độ điều trị là đơn giản bởi vì nguyên nhân nhanh chóng được phát hiện : đó là trường hợp của những rối loạn chuyển hóa, ngộ độc hay do thuốc, trong đó cơn biến mất khi bất thường được điều chỉnh.
Trong những trường hợp khác, những động kinh nguyên nhân huyết quản, khối u, nhiễm trùng, sau chấn thường hay không rõ nguyên nhân , cần một traitement de “couverture”
Các benzodiazépines (diazépam, clonazépam, clobazam) có một tác dụng chống động kinh quan trọng và tức thời trong tất cả các loại cơn nhưng tác dụng suy giảm nhanh trong vài tuần. Vậy sự sử dụng chúng được dành cho giai đoạn cấp tính của xử trí và phải được thay thế bởi những thuốc khác. Tuy nhiên tính chất tác dụng nhanh chóng của những thuốc này có thể hữu ích vào lúc đầu của điều trị : clobazam (Urbanyl) với liều từ 5 đến 15 mg mỗi ngày cho phép một thuốc chống động kinh cổ điển thứ hai được cho đồng thời, đạt liều huyết tương hiệu quả. 4 thuốc chống động kinh cổ điển được xem như những thuốc chống động kinh quan trọng do phổ tác dụng rộng của chúng, phénobarbital (Gardénal, Alepsal, Orténal), phénytoine (Dihydan), carbamazépine (Tegretol), valproate de sodium (Dépakine). 3 thuốc chống động kinh đầu mặc dầu phí tổn thấp, có khuynh hướng bị thay thế do một tần suất lớn hơn gây những tác dụng phụ nhất là cognitif. Carbamazépine chủ yếu được chỉ định trong những động kinh bán phần, valproate, tác dụng lên tất cả các cơn, đặc biệt được chỉ định trong những cơn toàn thể. Sự dung nạp nó thường rất tốt. Những loại thuốc mới đã được thương mãi hóa, nói chung chúng có một độ dung nạp toàn bộ tốt hơn, những giao thoa thuốc ít hơn nhưng phí tổn cao hơn
3. NHỮNG THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH CHÍNH ĐƯỢC THƯƠNG MÃI HÓA Ở PHÁP
Diazépam : Valium
Clonazepam : Rivotril
Clobazam : Urbanyl
Nitrazepam : Mogadon
Phénobarbital : Gardénal, Alepsal
Valproate : Depakine
Carbamzépine : Tégrétol
Oxcarbazépine : Trileptal
Phénytoine : Dihydan, Dilantin
Ethosuximide : Zarontin
Primidone : Mysoline
Topiramate : Epitomax
Levatiracetam : Keppra
Lamottigine : Lamictal
Reference : Urgences du sujet âgé
Đọc thêm : Cấp cứu nội thần kinh số 7, 8, 15, 17, 26, 28, 29.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/2/2015)
Tiếng sông Hương 