Thời sự y học số 357 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ HÒN GIÁP (NODULES THYROIDIENS) : KHI NÀO VÀ LÀM SAO ĐIỀU TRỊ CHÚNG.Ở Pháp, những phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp vì nghi ung thư vẫn còn nhiều.
ENDOCRINOLOGIE. ” Trong 80 % những trường hợp hòn giáp (nodule thyroidien), siêu âm kết hợp với một chọc tế bào (cytoponction) cũng đủ để hướng định điều trị mà không phải do dự, GS Renaud Garrel, thầy thuốc ngoại TMH, chuyên gia về tuyến giáp thuộc CHRU de Montepellier, đã nhấn mạnh như vậy. Đối với những bệnh nhân khác, những thang điểm nguy cơ (score de risque) mà từ nay chúng tôi sử dụng cho phép quyết định có nên chờ đợi hay không bởi vì những ung thư giáp trạng, thường nhất tiến triển rất chậm. ”
Thật vậy, từ những năm 1990, sự xuất hiện của chọc tế bào (ponction cellulaire), được thực hiện bằng lấy trực tiếp (prélèvement direct) với một kim mảnh, đã cho phép đạt, đối với những kíp hiệu năng nhất, một tỷ lệ 40% những ung thư đối với những cắt bỏ hoàn toàn tuyến giáp. Một con số đạt được nhờ một bilan chẩn đoán được hợp lý hóa hoàn toàn nhưng vẫn không được áp dụng một cách hoàn hảo ở Pháp, ở đây quá nhiều trường hợp cắt bỏ tuyến giáp ” vì nghi ngờ” vẫn còn được thực hiện một cách đều đặn. Hiện nay, khoảng 40.000 can thiệp được thực hiện mỗi năm trên tuyến giáp, trong đó 9.000 trường hợp cho phép điều trị một ung thư.
Những hòn giáp rất thường gặp : chúng được tìm thấy ở 50% dân chúng sau 40 tuổi và lên đến 70% sau 70 tuổi, chủ yếu ở những phụ nữ, như tất cả những bệnh tuyến giáp. ” Chúng có thể được sờ thấy ở 5% dân chúng, điều này biện minh một thăm khám hệ thống vùng cổ, rất hiếm khi được thực hiện”, GS Laurence Leenhart, thầy thuốc chuyên khoa nội tiết phụ trách đơn vị tuyến giáp – các u nội tiết ở bệnh viện La Pitié-Salpêtrière-đại học Paris-VI. Những hòn giáp không gây nên hay gây ít những triệu chứng trong hầu hết các trường hợp và được khám phá một cách tình cờ nhân một thăm khám được thực hiện vì một lý do khác.
Siêu âm và nồng độ thyréostimuline (tiếng Anh TSH thay cho Thyroid-Stimulating Hormone), là những giai đoạn đầu tiên của chẩn đoán. Nếu hòn giáp có một kích thước trên 3 hay 4 cm, ngoại khoa hầu như lúc luôn được chỉ định bởi vì cytoponction cho những kết quả ít tin cậy hơn. Dưới kích thước này chẩn đoán cần một cytoponction khi TSH tăng cao hay bình thường. Scintigraphie chỉ được áp dụng khi TSH thấp, để kiểm tra xem hòn giáp có khả năng gắn iode hay không. Nếu không phải vậy, khi đó cần phải làm sinh thiết.
Những hòn giáp tiết các kích thích tố giáp trạng, được gọi là những hòn “nóng” (nodule chaud), chiếm 15% các trường hợp. Chúng không bao giờ trở thành ung thư. Nh ững ung thư giáp trạng chỉ được tìm thấy trong 5% những hòn “lạnh” không tiết hormone. Vậy chúng hiếm gặp và trong đại đa số các trường hợp có một tiên lượng tốt vì lẽ tỷ lệ sinh tồn trung bình lúc 5 năm là 94%. Chỉ những trường hợp rất hiếm cancer anaplasique, thường gây đè ép, mới có một tiên lượng xấu và phải được điều trị cấp cứu.
Ngoại khoa vẫn là điều trị quy chiếu : sự cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp và, trong vài trường hợp, những hạch bạch huyết bị ảnh hưởng cũng đủ để chữa lành ung thư trong đa số các trường hợp. Đôi khi phẫu thuật được liên kết với một xạ trị trong với iode phóng xạ (radiothérapie interne à l’iode radioactif) : phóng xạ chỉ ảnh hưởng những tế bào giáp trạng và cho phép loại bỏ chúng hoàn toàn, kể cả khi chúng di căn xa tuyến giáp.
Curiethérapie này đôi khi được áp dụng đơn độc. ” Những phương pháp khác đang được đánh giá như là giải pháp thay thế ngoại khoa : laser, những ultrasons focalisée hay radiofréquence, GS Leehardt đã nhấn mạnh như vậy. Những phương pháp này đã được sử dụng ở châu Âu, nhất là ở Đan Mạch và Ý.”
Cắt bỏ tuyến giáp bán phần hay hoàn toàn, cũng như xạ trị với iode phóng xạ (irradiation par iode radioactif) cũng được chỉ định đối với những hòn giáp hoạt động hiền tính gây một tăng năng tuyến giáp triệu chứng (hyperthyroidie symptomatique). Sau đó, sẽ được thực hiện một điều trị thay thế (traitement substitutif) bằng những hormone tổng hợp tuyến giáp, phuc hoi lại một cách hoàn hảo chức năng tuyến giáp. Điều trị thay thế này tạm thời trong trường hợp cắt bỏ tuyến giáp bán phần, hay suốt đời khi không còn tuyến giáp nữa.
” Sự điều chỉnh dễ dàng, với điều kiện tôn trọng vài quy tắc rất đơn giản”, GS Borson-Chazot, trưởng khoa nội tiết học thuộc CHU Est Lyon đã nhắc lại như vậy. ” Điều quan trọng là luôn luôn uống viên thuốc giáp trạng của mình vào cùng thời điểm trong ngày”. Những hòn giáp cũng có thể được lấy đi bằng phẫu thuật nếu chúng trở nên quá lớn, xấu xí hay nếu chúng gây đè ép ở cổ.
Được thực hiện bằng đường trực tiếp trong hơn 95% các trường hợp, ngoại khoa tuyến giáp phải được thực hiện bởi một kíp có kinh nghiệm để tránh mọi biến chứng, nhất là đối với tiếng nói, một yếu tố nguy cơ thấp (dưới 1% các can thiệp), phải được xét đến nhất là đối với những nghề nghiệp phụ thuộc nó.
(LE FIGARO 3/11/2014)

2/ GIẢM NĂNG TUYẾN GIÁP : NHỮNG TRIỆU CHỨNG THƯỜNG KÍN ĐÁO
” Những rối loạn của tuyến giáp rất thường gặp và đặc biệt hơn là gây bệnh các phụ nữ : 2% trong số họ bị liên hệ “, GS Françoise Borson-Chazot, trưởng khoa nội tiết học thuộc CHU Est Lyon đã xác nhận như vậy. Những triệu chứng thường nhất kín đáo, đôi khi ngay cả khó nhận thấy, và nhiều trường hợp không cần điều trị nhưng chỉ cần một sự theo dõi tăng cường.
Giảm năng tuyến giáp (hypothyroidie), một sự sản xuất không đủ kích thích tố giáp trạng, rất thường gặp ở những phụ nữ sau 40 tuổi, có thể gây nên một tổng hợp những triệu chứng nhẹ hay mới xuất hiện gần đây : tim đập chậm, sợ rét (frilosité), da khô, bón, hypercholestérolémie hay tăng thể trọng vừa phải, thường là point d’appel đầu tiên.
” Đó là một thâm nhiễm các mô (infiltration des tissus) hơn là một sự lên cân thật sự, GS Borson-Chazot đã xác nhận như vậy. Một thiếu nữ có tầm vóc lớn hay bình thường, không có những vấn đề ở trường học nhưng kêu ca bị một vấn đề về thể trọng, có lẽ không bị giảm năng tuyến giáp.”
Đo nồng độ TSH cho phép xác nhận chẩn đoán và thực hiện một điều trị bằng hormone tổng hợp. Nếu TSH bình thường, sự đo nồng độ những kháng thể chống giáp trạng (anticorps antithyroidien) cho phép phát hiện một bệnh tự miễn dịch chịu trách nhiệm một phần lớn những trường hợp giảm năng tuyến giáp “.
” Đừng hoảng sợ trong trường hợp này, những kháng thể này hiện diện ở 13% các phụ nữ có TSH bình thường, nhưng không có hậu quả lên sức khỏe.” Trong trường hợp này, tiến triển rất chậm và chỉ cần một sự theo dõi đều đặn TSH.
IODE RADIOACTIF.
Tăng năng tuyến giáp (hyperthyroidie) thì gây nên một sự gầy ốm nhưng không làm ăn mất ngon, một tim nhịp nhanh lúc nghỉ ngơi hay những rối loạn nhịp khác, sợ nhiệt, lo âu, một tình trạng tăng hoạt động và đôi khi mất ngủ cũng như, nhất là đối với bệnh Basedow, những đôi mắt hơi hơi bị nhô ra (exophthalmos : lộ nhãn).
Bệnh Basedow, một bệnh tự miễn dịch khác của tuyến giáp, chiếm đến 50% những trường hợp tăng năng tuyến giáp và, trong 20% các trường hợp, có thể được giải quyết với một điều trị đơn giản bằng ức chế những hormone tuyến giáp. Tăng năng tuyến giáp cũng có thể được điều trị bằng iode phóng xạ hay bằng ngoại khoa, tiếp theo sau bởi một điều trị thay thế hormone tạm thời hay vĩnh viễn. Ở bệnh viện uống iode phóng xạ cho phép “calmer” tuyến giáp, hấp thụ iode phóng xạ hay không, để sản xuất kích thích tố giáp trạng.
(LE FIGARO 3/11/2014)

3/ GIẢM NĂNG TUYẾN GIÁP : HÃY BẢO VỆ NHỮNG TRẺ NHỎ TUỔI NHẤT.
” Tuyến giáp điều hòa biến dưỡng của toàn bộ quá trình chuyển hóa : vai trò của nó có tính chất quyết định trong quá trình phát triển của đứa bé, ngay lúc bắt đầu mang thai “, GS Juliane Léger, thầy thuốc chuyên khoa nội tiết, phụ trách centre de référence des maladies de la croissance, thuộc bệnh viện Robert-Debré (Paris) đã nhắc lại như vậy. Giảm năng tuyến giáp (một sự sản xuất không đủ những kích thích tố giáp trạng) bẩm sinh vẫn hiếm gặp (1 trường hợp đối với 3.500 lần sinh) nhưng gây chậm tăng trưởng và chậm phát triển tâm thần vận động, điều này biện minh, từ 30 năm qua, một chương trình điều tra phát hiện hệ thống lúc sơ sinh.
THEO DÕI SÁT.
Những trẻ em bị giảm năng tuyến giáp sẽ phải uống, một lần mỗi ngày, trong suốt cuộc đời, một viên thuốc kích thích tố giáp trạng với một sự theo dõi sát nồng độ TSH của chúng, nhất là trong suốt thời kỳ tăng trưởng.
Điều trị này cho phép chúng đạt một chất lượng sống y hệt chất lượng sống của những đứa trẻ khác, điều này đã được xác nhận mới đây bởi một công trình nghiên cứu rất quy mô trên những trẻ em được chẩn đoán giữa năm 1977 và 1988. Chỉ những trẻ đã không nhận được một điều trị hay một theo dõi tối ưu mới chịu một chất lượng sống ít tốt hơn.
Trong khi giảm năng tuyến giáp bẩm sinh (hypothyroidie congénitale) là một biến cố hiếm, những phụ nữ thường trải qua một thời kỳ giảm năng tuyến giáp tạm thời trong thời kỳ thai nghén, đôi khi nặng thêm do một sự thiếu hụt iode, thường gặp ở Pháp. Công trình nghiên cứu Suvimax đánh giá rằng 1/4 những người trên 55 tuổi bị thiếu iode. Và muối iode không phải là một giải pháp cho tất cả. Vậy một sự cho bổ sung iode được khuyến nghị, trước và trong khi mang thai.
Những em bé của các phụ nữ bị bệnh Basedow cũng có thể bị bệnh trong những tháng đầu, trước khi chúng loại bỏ những kháng thể mà chúng đã nhận được từ người mẹ xuyên qua hàng rào nhau. Những em bé này có thể được điều trị trong hai đến ba tháng sau khi sinh.
Những rối loạn của tuyến giáp gây bệnh cho con trai cũng như con gái cho đến tuổi thiếu niên. Sau đó, cũng như ở tuổi trưởng thành, những thiếu nữ bị bệnh nhiều nhất với một cao điểm trong suốt thời kỳ niên thiếu. Những điều trị cũng giống như ở người lớn.
(LE FIGARO 3/11/2014)

4/ BỆNH ĐÁI ĐƯỜNG : PHUƠNG PHÁP MỚI ĐO NỒNG ĐỘ
BS Hélène Hanaire, trưởng khoa diabétologie thuộc CHU de Toulouse, giải thích thiết bị cho phép kiểm tra nồng độ đường trong máu không cần phải lấy máu ở đầu ngón tay.
Hỏi : Những dạng bệnh đái đường thông thường nhất ?
BS Hélène Hanaire : Ở Pháp, 5% dân chúng bị bệnh đái đường. Căn bệnh này được đặc trưng bởi một sự gia tăng nồng độ đường trong máu (glycémie). Phần lớn những người này bị bệnh đái đường loại 2, và khoảng 10% trong số họ bị đái đường loại 1. Không điều trị, bệnh lý này có thể dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng.
Hỏi : Ta có biết nguyên nhân của bệnh đái đường không ?
BS Hélène Hanaire : Insuline là một hormone có tác dụng duy trì một nồng độ đường trong máu bình thường. Tụy tạng tự điều chỉnh một cách thường trực bằng cách luân phiên những thời kỳ trong đó nó tiết nhiều hay ít : nhiều vào lúc những bữa ăn và ít hơn giữa các bữa ăn. Bệnh đái đường loại 1 được gây nên bởi một bệnh tự miễn dịch : hệ miễn dịch phá hủy dần dần những tế bào sản xuất insuline trong tụy tạng. Ta tìm thấy những yếu tố nguy cơ nguồn gốc của bệnh đái đường loại 2 : chứng béo phì, tình trạng nhàn cư không hoạt động, những tiền sử gia đình. Trong trường hợp này, insuline ít hiệu quả hơn, sự sản xuất insuline không được thích ứng, và hormone dần dần trở nên bị thiếu hụt.
Hỏi : Bà đã nói các biến chứng nghiêm trọng…
BS Hélène Hanaire : Những biến chứng có thể được phát hiện trong thời gian trung hạn hay dài hạn, và ảnh hưởng những cơ quan sinh tồn. Căn bệnh này, nếu không được điều trị, có nguy cơ dẫn đến những phế tật nghiêm trọng : giảm thị lực, và đôi khi mù lòa, biến đổi chức năng thận, nhồi máu, cắt cụt các chi dưới…
Hỏi : Tùy theo hai loại đái đường, sự xử trí chúng như thế nào ?
BS Hélène Hanaire : Những người bị bệnh đái đường loại 1 buộc phải tự tiêm dưới da nhiều lần mỗi ngày một liều insuline (bằng một bom tiêm hay một bút tiêm). Sự điều trị bệnh đái đường loại 2 trong thời gian đầu bằng những biện pháp vệ sinh ăn uống và sử dụng thuốc chống đái đường bằng đường miệng. Nhưng tiến triển của bệnh thường khiến bệnh nhân phải tiêm insuline mỗi ngày.
Hỏi : Những bệnh nhân đái đường quản lý điều trị của mình như thế nào ?
BS Hélène Hanaire : Để có thể duy trì thường trực một đường huyết gần như bình thường, các bệnh nhân cần kiểm soát nó một cách đều đặn. Sự tự đo (automesure) (với một thiết bị nhỏ được gọi là “lecteur”) là một động tác mà bệnh nhân phải làm chủ một cách hoàn hảo : chích ở đầu ngón tay để lấy một giọt máu rồi đặt lên trên một bandelette hay một điện cực được gắn vào lecteur. Trong vài giây, trị số của đường huyết hiện ra. Chính phân tích kết quả cho phép bệnh nhân tự thích ứng mỗi ngày liều insuline của mình. Đối với những bệnh nhân phải đo đường huyết thường xuyên, động tác này rất gò bó : trước và sau mỗi bữa ăn, bệnh nhân mở lecteur, chích vào đầu ngón tay rồi chờ kết quả. Mặc dầu được khuyến nghị 4 kiểm tra mỗi ngày đối với vài bệnh nhân, nhưng chỉ một nửa thực hiện 3 lần, điều này có hại cho tính hiệu quả của điều trị .
Hỏi : Do đó hiệu chính một thiết bị cho phép không còn phải chích vào ngón tay nữa…
BS Hélène Hanaire : Với thiết bị mới này, bệnh nhân tự gắn một đĩa nhỏ (đường kính 3,5 cm trên bề dày 5 mm) trên cánh tay của mình, được trang bị một điện cực mảnh như một chiếc kim mà bệnh nhân sẽ đưa vào dưới da. Trong 14 ngày, điện cực sẽ đo đường huyết của bệnh nhân dưới da. Bệnh nhân chỉ cần scanner thiết bị với một lecteur có kích thước một portable để làm hiện tức thời trị số đường huyết. Sự đọc kín đáo, nhanh và dễ dàng (được thực hiện xuyên qua áo mặc), có thể thực hiện vào bất cứ lúc nào trong ngày và được lặp lại thường xuyên nếu cần.
Hỏi : Tính trung thực của thiết bị mới này ?
BS Hélène Hanaire : Những kết quả đầu tiên về tính chất đáng tin cậy thu được trên nhiều chục bệnh nhân đã cho phép tiến hành một công trình nghiên cứu quốc tế, mà tôi là người điều phối (coordinatrice) ở Pháp cho 7 CHU. Công trình này sẽ kéo dài 6 tháng và đưa vào 216 bệnh nhân bị đái đường loại 2, tất cả được điều trị bởi nhiều mũi tiêm hàng ngày hay bằng pompe à insuline. 2/3 sẽ sử dụng thiết bị mới và 1/3 dùng hệ kiểm tra thông thường. Sau đó một công trình nghiên cứu khác sẽ được thực hiện với những bệnh nhân bị đái đường loại 1. Phương pháp này sẽ cải thiện một cách đáng kể chất lượng sống của những bệnh nhân đái đường.
(PARIS MATCH 18/9/2014-24/9/2014)

5/ BỆNH TỰ KỶ : MỘT HƯỚNG ĐẦY HỨA HẸN ?
Bệnh tự kỷ (autisme) sẽ phát triển sau khi sinh ở những đứa trẻ có một sự dư thừa những nối kết thần kinh (synapse) giữa các neurone. Não bộ của những trẻ sơ sinh tạo một cách tự nhiên một số lượng lớn những synapse, nhưng một phần những khớp thần kinh này bình thường bị loại bỏ bởi một quá trình sinh học (autophagie). Một sự quá dồi dào những tín hiệu điện làm rối loạn sự vận hành chức năng của những vùng não bộ (aire cérébrale), làm xuất hiện bệnh tự kỷ. Những nhà nghiên cứu của đại học Columbia ở Nữu Ước (kíp của GS David Sulzer) vừa cho thấy rằng, ở những con chuột được biến đổi về mặt di truyền để gây bệnh tự kỷ, rapamycine, một thuốc thường được sử dụng ở người như thuốc làm suy giảm miễn dịch, có khả năng ngăn cản sự tăng sinh vô tổ chức của các synapse và chữa lành những triệu chứng của những động vật gặm nhấm.
(PARIS MATCH 18/9/2014-24/9/2014)

6/ NHỮNG NGUY CƠ TIM MẠCH Ở PHỤ NỮ : KHẨN TRƯƠNG ĐIỀU TRA PHÁT HIỆN
GS Claire Mounier-Vehier, trưởng khoa tim thuộc CHRU de Lille, phó chủ tịch của Fédération française de cardiologie, giải thích chặng đường điều trị mới “Coeur, artères et femmes”.
Hỏi : Tần xuất tử vong do những tai biến tim mạch ở các phụ nữ ?
GS Claire Mounier-Vehier : Những tai biến tim mạch là nguyên nhân đầu tiên gây tử vong : 1 phụ nữ trên ba chết vì tai biến mạch máu não và nhồi máu cơ tim. Những căn bệnh này giết chết 8 lần nhiều hơn ung thư vú và thường xuất hiện trong 5 năm sau mãn kinh, thời kỳ trong đó các phụ nữ không còn được bảo vệ bởi các oestrogène.
Hỏi : Bà hãy nhắc lại cho chúng tôi những kích thích tố oestrogène bảo vệ thành của các huyết quản như thế nào ?
GS Claire Mounier-Vehier : Chúng ảnh hưởng lên tính chất mềm dẻo của các động mạch. Các oestrogène cũng tạo điều kiện cho sự tổng hợp cholestérol tốt, cho phép gìn giữ trương lực (tonicité) của các mô và tránh sự tạo thành các cục máu đông. Sau thời kỳ mãn kinh, nếu không được điều trị bằng hormone, thành của các động mạch trở nên ít đàn hồi hơn và dày lên, tạo điều kiện cho cao huyết áp, yếu tố nguy cơ đầu tiên của tai biến mạch máu não.
Hỏi : Trước thời kỳ mãn kinh, có vài thời kỳ gây nhiều nguy cơ tai biến mạch máu não hơn không ?
GS Claire Mounier-Vehier : Vâng : trong năm đầu sử dụng một phương pháp ngừa thai bằng oestrogène (thuốc viên, patch hay vòng âm đạo), nguy cơ với phương pháp này vẫn giống với nguy cơ trong 6 tuần sau khi sinh và sau 40 tuổi. Thai nghén là một giai đoạn tế nhị cũng như thời kỳ chu mãn kinh (périménopause).
Hỏi : Tại sao các phụ nữ là những đối tượng bị lãng quên nhất trong việc điều tra phát hiện những nguy cơ này ?
GS Claire Mounier-Vehier : Cho đến cách nay 20 năm, những bệnh lý này chủ yếu là những “căn bệnh của đàn ông ” (maladie d’hommes) do lối sống : rượu, thuốc lá, stress, chế độ ăn uống dồi dào…Nhưng, từ đó, những phụ nữ đã thụ đắc cùng những thói quen và, ở họ, nguy cơ lại còn lớn hơn bởi vì thành động mạch dễ bị thương tổn hơn.
Hỏi : Kế hoạch nào đã được thiết đặt để kềm hãm sự tiến triển của tai ương này.
GS Claire Mounier-Vehier : Nhiều hành động đã được phát động. Vào năm 2013, chúng tôi đã thiết đặt ở CHRU de Lille filière du parcours de soins đầu tiên ” Coeur, artères et femmes” dành cho những bệnh nhân có nguy cơ. Những kíp nhiều chuyên khoa (équipe pluridisciplinaire) điều hành những thăm dò phát hiện, những buổi khám bệnh, điều trị và theo dõi trong cùng một đơn vị. Để đánh giá tính hiệu quả của circuit đổi mới này trong một cơ sở bệnh viện, chúng tôi đã tiến hành, trong một năm, một công trình nghiên cứu đã tỏ ra dương tính : nó chứng minh sự cấp bách của một công tác điều tra phát hiện những phụ nữ có nguy cơ ! Liên đoàn tim học (fédération de cardiologie) cập nhật những tiến bộ được thực hiện trong những bệnh tim mạch ở các phụ nữ, và tổ chức những hội nghị đại chúng để cho phép họ biết những triệu chứng báo động.
Hỏi : Protocole de “Coeur, artères et femmes” là gì ?
GS Claire Mounier-Vehier : Bệnh nhân được tiếp nhận bởi một thầy thuốc chuyên khoa tim để được khám dài lâu. Nếu cần, bệnh nhân được nhập viện một một ngày rưởi để thực hiện một bilan hoàn chỉnh (đo huyết áp trong 24 giờ, nghiệm pháp gắng sức, écho-Doppler mạch máu và, đối với vài bệnh nhân, angioscanner, angio-IRM…) Tùy theo những kết quả, những điều trị được thực hiện hay được điều chỉnh.
Hỏi : Với một năm nhìn lại, những kết quả của đánh giá đầu tiên này là gì ?
GS Claire Mounier-Vehier : Đối với vùng Bắc Pas-de-Calais, 191 người tình nguyện có nguy cơ đã được nhập viện một ngày rưởi để được thực hiện một bilan hoàn chỉnh. Trong 7 trường hợp trên 10, chúng tôi đã chẩn đoán một cao huyết ấp về đêm (hypertension nocturne) hay một ngừng thở ngắn lúc ngủ (apnée du sommeil). Chúng sẽ không bao giờ được khám phá nếu không có check-up này. Trong 1 trường hợp trên 2, chúng tôi đã có thể cải thiện những điều trị không đủ để điều chỉnh huyết áp và một vấn đề tim mạch. Và 20% các bệnh nhân đã phải ngừng phương pháp ngừa thai mà họ đang theo đuổi. Trên bình diện phụ khoa 6 phụ nữ trên 10 đã không được theo dõi tốt. Tất cả những nguy cơ này chứng minh sự thiết đặt nhưng filière de soins như thế khẩn trương biết chúng nào. Những kết quả sẽ được công bố trong một tạp chí khoa học về tim học.
Hỏi : Giai đoạn sắp đến sẽ là gì ?
GS Claire Mounier-Vehier : Sự đánh giá những kết quả thu được từ filière de soins này ở CHRU de Lille sẽ được tiếp tục. Mục tiêu của Fédération để cardiologie là giúp thiết đặt trong những cơ sở công và từ những filière y hệt cho các phụ nữ có nguy cơ. Những khuyến nghị đã được trình bày trong một “sách trắng” (livre blanc), chẳng bao lâu sẽ được trao cho những người hữu trách y tế.
(PARIS MATCH 25/9/2014-1/10/2014)

7/ HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ : NHỮNG VAN MỚI BẰNG ĐƯỜNG VI XÂM NHẬP.
GS Alain Cribier, giáo sư ưu tú (professeur émérite), thầy thuốc thực hành thuộc CHU de Rouen (hôpital Charles-Nicolle), giải thích những ưu điểm của những prothèse mới nhất và an toàn hơn.
Hỏi : Hẹp van động mạch chủ có phải là một bệnh thường gặp ?
GS Alain Cribier. Vâng, đó là bệnh lý van mắc phải thường gặp nhất của người lớn. Hẹp van động mạch chủ gây bệnh cho hơn 5% những người sau 65tuổi, và tỷ lệ của nó gia tăng với tuổi tác.
Hỏi : Ta có biết nguyên nhân không ?
GS Alain Cribier : Đó là một bệnh liên quan với quá trình lão hóa, gây nên một sự dày lên và vôi hóa van động mạch chủ. Hậu quả là sự phóng máu từ thất trái ra động mạch chủ bị tắc.
Hỏi : Những triệu chứng khiến nghi ngờ sự hiện hữu của hẹp van động mạch chủ là gì ?
GS Alain Cribier : Khó thở lúc gắng sức, đau ngực, ngất. Khi những triệu chứng này xuất hiện, căn bệnh đã rất tiến triển sau khi đã tiến triển trong im lặng nhiều năm. Khi đó nhất thiết phải can thiệp nhanh : không điều trị, tỷ lệ tử vong rất cao, khoảng 80% trong 3 năm.
Hỏi : Làm sao ta đảm bảo chẩn đoán ?
GS Alain Cribier : Căn bệnh được phát hiện chỉ với thính chẩn, rồi được xác nhận bởi siêu âm.
Hỏi : Bằng điều trị nào ta chữa lành bệnh tim này ?
GS Alain Cribier : Chỉ có một phương tiện : thay thế van bị hẹp bằng một van nhân tạo. Trong nhiều thập niên, điều đó đã chỉ có thể được thực hiện bằng một phẫu thuật tim nặng nề, cần phải mở xương ức, làm ngừng tim và một tuần hoàn ngoài cơ thể, khoảng 15 ngày nhập viện và hai tháng phục hồi chức năng. Vết sẹo mổ, quan trọng, đôi khi gây đau. Sự nặng nề của động tác phẫu thuật giải thích rằng 1/3 các bệnh nhân, nhất là những người già nhất hay những người có những bệnh liên kết, không thể chịu được cuộc mổ này, vì những nguy cơ. Phẫu thuật này ngày nay vẫn được khuyến nghị cho tất cả những bệnh nhân không có nguy cơ cao khi mổ, bởi vì nó cho phép bệnh nhân lành bệnh và tái tục một đời sống bình thường.
Hỏi : Đối với những bệnh nhân có nguy cơ mổ cao, thủ thuật vi xâm nhập (procédure mini-invasive) mà ông đã hiệu chính là gì ?
GS Alain Cribier : Kỹ thuật nhằm đưa vào, thường nhất qua động mạch đùi, ở vùng bẹn, một cathéter (một tube) ở đầu có gắn một van nhân tạo (prothèse) được xếp lại như một cái dù. Cathéter sau đó được đẩy đến tận van động mạch chủ của bệnh nhân dưới sự hướng dẫn của quang tuyến và prothèse được triển khai ngay trong van động mạch chủ bị bệnh, mà nó sẽ mở và đẩy về phía các thành động mạch chủ. Can thiệp này, hôm nay thường được thực hiện chỉ với gây tê tại chỗ, không gây nên sẹo cũng như đau đớn, và chỉ cần một thời gian nhập viện ngắn. Nhiều bệnh nhân có thể xuất viện trong ba ngày và tiếp tục hoạt động bình thường.
Hỏi : Ta thu được những kết quả nào với kỹ thuật vi xâm nhập này ?
GS Alain Cribier : Nhìn toàn bộ, những kết quả giống với những kết quả của phẫu thuật. Về kỹ thuật vi xâm nhập, đó là bị rò (fuite) qua các cạnh của vẫn trong 5% các trường hợp, và những biến chứng huyết quản (chảy máu) trong 10% các trường hợp, do các cathéter cỡ lớn được sử dụng trong những động mạch đôi khi hẹp hay bị biến đổi.
Hỏi : Do đó xuất hiện ý niệm về những van nhân tạo mới. Những cải thiện nào mang lại một sự an toàn lớn hơn ?
GS Alain Cribier : Nhiều van nhân tạo mới đã được chế tạo gần đây để làm giảm những biến chứng. Van mới nhất, vừa được chấp thuận ở Pháp, được sử dụng nhiều nhất, đặc biệt đầy hứa hẹn. Van này có hai ưu điểm là được phủ bởi một loại jupe en tissu để tránh rò và có thể được đặt nhờ một cathéter cỡ nhỏ, đảm bảo an toàn lúc được đưa vào động mạch đùi. Điều này cho phép dùng đường tiếp cận (voie d’abord) đơn giản và nhanh này trong 80% các trường hợp thay vì 50% như trước đây.
Hỏi : Những kinh nghiệm nào thu được với van động mạch chủ mới nhất này ?
GS Alain Cribier : Kinh nghiệm được một năm. Dựa trên série đầu tiên được thực hiện ở 150 bệnh nhân, những trường hợp rò và biến chứng huyết quản đã giảm một nửa. Những kết quả này còn phải được cải thiện với thời gian.
Hỏi : Những bệnh nhân được đặt van có cần một điều trị thuốc không ?
GS Alain Cribier : Sự theo dõi bao gồm một khám lâm sàng với một siêu âm sau 1 tháng, 6 tháng rồi mỗi năm. Điều trị thuốc được giới hạn vào sự sử dụng mỗi ngày những thuốc chống huyết khối (antithrombotique) loại aspirine.
(PARIS MATCH 13/11-19/11/2014)

8/ THAY MỘT VAN TIM BẰNG ĐƯỜNG QUA GAN
Lần đầu tiên trên thế giới, những thầy thuốc chuyên khoa tim nhi đồng đã thành công đưa một cathéter qua gan của một nhũ nhi mới một tuổi và thiết đặt một van tim mới. GS Marc Gewellig (UZ Leuven, Belgique) đưa ra những lời giải thích.
Để thay thế một van ba lá (valve cardiaque tricuspide) ngăn cách tâm nhĩ phải và tâm thất phải, mà một em bé 1 tuổi đã nhận lúc sinh ra đời, Marc Gewillig, giáo sư tim học nhi đồng (cardiologie pédiatrique) của UZ Leuven, và kíp của ông đã quyết định sử dụng một con đường đi qua gan. Một première mondiale đã diễn ra thành công và nhũ nhi đã có thể trở về nhà bố mẹ.
Hỏi : Tại sao đã chọn loại can thiệp không phẫu thuật (intervention non chirurgicale) này ?
Marc Gewillig : Van đầu tiên, mà bệnh nhân đã nhận lúc mổ tim mở (opération à coeur ouvert), đã bị hư hại một cách nhanh chóng bởi vì khả năng phòng vệ miễn dịch của các nhũ nhi rất mạnh. Do đó, một năm sau em bé cần một van mới nhưng chúng tôi đã không muốn thực hiện một can thiệp mới thuộc loại này (mổ tim mở), xét vì những nguy cơ quan trọng đối với sức khỏe và sự theo dõi nặng nề sau đó. Do đó chúng tôi đã chọn một can thiệp qua da (intervention percutanée) bằng một cathéter.
Hỏi : Và tại sao lại qua gan ?
Marc Gewillig : Bình thường, đáng lý chúng tôi phải đặt ống thông qua một tĩnh mạch đùi hay cổ. Nhưng ở trẻ em cân nặng 10 kg, những huyết quản này quá nhỏ để có thể đưa vào một cathéter như thế, chỉ rộng 7-8 mm. Các công ty cung cấp những cathéter khuyến nghị một thể trọng tối thiểu 20 kg.
Chính vì vậy, chúng tôi đã sử dụng một điểm vào khác, dọc theo gan, để đi đến tim. Đó là một giải pháp thay thế tốt bởi vì gan như một chất xốp như bọt biển (éponge) và tương đối dễ chọc thủng.” Sự đưa vào gan dễ thực hiện và có thể chọc thủng nó bằng cách trổ một lỗ rộng hơn những lỗ 2-3 mm như chúng ta có thói quen làm ở những bệnh nhân trưởng thành. Ngoài ra, gan hầu như tiếp xúc trực tiếp với nhĩ phải.
Những nhà chế tạo đã sợ hãi và không muốn nghe nói một can thiệp được đánh giá là quá nguy hiểm. Nhưng chúng tôi cương quyết tiến về phía trước và làm cho y khoa tiến bộ. Trong trung tâm của chúng tôi, chúng tôi đôi khi sử dụng đường qua gan này khi chúng tôi gặp một vấn đề tiếp cận tĩnh mạch hay trong trường hợp dị dạng huyết quản, dầu là ở người lớn hay trẻ em. Để thay thế một van ba là đó là một grande première.
CÓ NHỮNG ƯU ĐIỂM NÀO KHÁC KHÔNG ?
Cho đến hôm nay, ta luôn luôn ưa thích hơn một phẫu thuật cho loại những bệnh nhân này. Nhưng, mặc dầu thay một hay hai lần một van ba lá là điều có thể làm được, nhưng từ lần thay thứ ba, điều đó trở nên phức tạp bởi vì khi đó phẫu thuật viên phải cắt sẹo hóa sợi (fibrose cicatricielle). Còn về em bé mà chúng tôi đã điều trị, nếu trong 20 hay 30 năm nữa, các thầy thuốc ngoại khoa sẽ phải mổ lại, sẽ vui sướng chứng thực rằng chúng tôi đã có thể thay thế van mà không cần phải mổ.
MỘT PHUƠNG PHÁP NHƯ THẾ DẦU SAO CŨNG KHÔNG PHẢI LÀ KHÔNG CÓ NGUY CƠ ?
Thật vậy, lỗ mở (ouverture) phải được bịt kín sau can thiệp để ngăn ngừa những xuất huyết có khả năng gây chết người. Phần này đã diễn biến tốt, nhưng chúng tôi đã dự kiến sự giúp đỡ tức thời của một thầy thuốc ngoại khoa về gan trong trường hợp biến chứng. Các thầy thuốc ngoại khoa cũng đã chuẩn bị mổ em bé với mở lồng ngực trong trường hợp can thiệp thất bại.
Sau cùng, chúng tôi đã đương đầu với một khó khăn khác : van tim được đòi hỏi cho loại phẫu thuật này chỉ có sẵn dưới dạng một format standard, quá lớn đối với một bệnh nhân 1 tuổi. Phải làm tube médical mỏng đi để đảm bảo rằng nó ăn khớp với những kích thước nhỏ của một em bé.
TƯƠNG LAI NÀO ĐÔI VỚI LOẠI CAN THIỆP NÀY ?
Chúng tôi đã chứng mình rằng có thể tạo một lỗ có kích thước quan trọng trong gần và đóng nó lại một cách an toàn mà bệnh nhân không bị chảy máu. Một hàng rào tâm lý đã được vượt qua. Do đó chúng tôi có thể nghĩ đến một can thiệp như thế khi chúng tôi gặp phải một bệnh nhân có một lịch sử y khoa rắc rối, thí dụ nếu bệnh nhân có quá nhiều dây từ máy tạo nhịp (fils de pacemaker) hay một vấn đề tiếp cận đến tim. Tuy nhiên chúng tôi không cho rằng điều đó có thể trở nên một việc làm thưởng quy bởi vì, nói chung, những người lớn và ngay cả phần lớn các trẻ em có những tĩnh mạch có thể tiếp cận và khá lớn.
(LE JOURNAL DU MEDECIN 21/11/2014)

9/ UNG THƯ PHỔI : PHÁT HIỆN CHỈ BẰNG XÉT NGHIỆM MÁU
Première mondiale : những nhà nghiên cứu, dưới sự lãnh đạo của GS Hofman (CHU Nice-Sophia và Inserm), đã hiệu chính một xét nghiệm máu có khả năng phát hiện, nhiều năm trước khi chụp X quang chuẩn, sự xuất hiện của một ung thư phổi. Xét nghiệm phát hiện sự hiện diện của những tế bào ung thư lưu thông trong máu. Trong một công trình nghiên cứu, khởi đầu đã đưa vào 245 người không bị ung thư, trong đó 168 có nguy cơ bởi vì bị viêm phế quản tắc nghẽn mãn tính (bronchite chronique obstructive), xét nghiệm máu đã cho phép nhận diện 5 bệnh nhân. Ở những bệnh nhân này, sau một thời hạn từ 1 đến 4 năm, một nodule cancéreux đã có thể thấy được lúc chụp hình ảnh.
(PARIS MATCH 13/11-19/11/2014)

10/ NHỮNG THĂM KHÁM PHỤ NÀO LÚC GÂY MÊ

Professeur Serge Molliex
Professeur d’anesthésie-réanimation
CHU de Sainte-Etienne.

Sự kê đơn những xét nghiệm phụ lúc gây mê thường được thực hiện sau thăm khám tiền mê (consultation préanesthésique). Sự thăm khám này cho phép đánh giá tiền phẫu (évaluation préopératoire) bệnh nhân mà mục đích là làm giảm những nguy cơ liên kết với sự thực hiện một động tác mổ và sự gây mê mà nó đòi hỏi. Hỏi bệnh và khám lâm sàng là những yếu tố chủ yếu. Những xét nghiệm phụ thường hữu ích, nhưng không bắt buộc khi lợi ích của chúng không được chứng minh. Sự kê đơn những xét nghiệm này được thực hiện trong những tình huống khác nhau.
Tình huống thứ nhất tương ứng với những xét nghiệm được kê đơn do những đặc thù của phẫu thuật. Thí dụ, trước một phẫu thuật đối với ung thư phổi, cần phải đánh giá chức năng phổi mà bệnh nhân sẽ có vào lúc hậu phẫu, để xác định khả năng có thể mổ được (opérabilité) và loại phẫu thuật có thể được thực hiện. Trong những trường hợp khác, chính thể trạng của bệnh nhân, những tiền sử hay những điều trị thường quy sẽ chi phối việc kê đơn những xét nghiệm phụ. Khi đó những thăm dò sẽ có mục định rõ hiệu quả của một điều trị đang được thực hiện, xác định tình trạng bệnh nhân có thể được cải thiện trước can thiệp bằng một sự biến đổi điều trị của bệnh nhân hay bằng sự thiết đặt một sự chuẩn bị đặc thù hay không. Thí dụ thuộc tình huống này là một bệnh nhân bị bệnh động mạch vành mà vấn chẩn phát hiện một sự gia tăng mới đây của tần số những cơn đau ngực, khiến nghi ngờ một tình trạng bất ổn định của bệnh lý của bệnh nhân. Trong trường hợp này, sự cho thực hiện những thăm dò tim là cần thiết để xác nhân vấn chẩn, để tối ưu hóa điều trị bệnh nhân trước khi can thiệp cũng như nguy cơ bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim. Sự cho thực hiện những thăm dò bổ sung được quy định rõ trong bối cảnh này. Chúng nhận được nhiều khuyến nghị của các société savante liên hệ, căn cứ trên lợi ích được chứng tỏ của sự thực hiện những thăm dò như thế trên tỷ lệ bệnh và tử vong.
Ngoài những tình huống này, việc cho thực hiện những thăm dò bổ sung được gọi là “hệ thống” hay “thường quy”, nghĩa là không dựa trên một yếu tố hỏi bệnh hay khám lâm sàng nào. Khi đó nó đáp ứng với 3 mục tiêu lý thuyết đặc thù : 1. Chẩn đoán một bệnh lý không được nghi ngờ khi consultation, có thể mang lại một sự thay đổi chiến lược xử trí ; 2. Dùng như tham chiếu (référence) để chẩn đoán hay điều trị một biến chứng hậu phẫu ; 3. Tham gia vào một sự đánh giá nguy cơ phẫu thuật boi trị số tiên đoán mà những thăm dò này có thể có về một biến chứng như vậy. Ngoài hai mục tiêu cuối thể thiện một số lượng hạn chế những thăm dò được thực hiện hệ thống, tính hữu ích của việc cho thực hiện ” thường quy” này bị xét lại từ gần 30 năm nay trong litérature médicale.
Những công trình đầu tiên được thực hiện vào giữa những năm 1980 chúng minh rằng những bất thường được chẩn đoán là hiếm nếu không được định hướng lúc hỏi bệnh và khám lâm sàng, thường liên kết với những dương tính giả (nghĩa là một kết quả bất thường có được ở những bệnh nhân lành mạnh), và là nguyên nhân của một sự biến đổi điều trị. Ngoài ra lợi ích sau cùng của một biến đổi như thế đối với bệnh nhân gần như đã không bao giờ được chứng minh. Từ đó nhiều công trình nghiên cứu đã được thực hiện xác nhận những kết quả đầu tiên này. Những công trình này là cơ sở của những khuyến nghị của nhiều société savante d’anesthésie nhằm hạn chế những kê đơn hệ thống và vô ích của những xét nghiệm phụ.
Société française d’anesthésie et de réanimation đã cập nhật vào năm 2012 những khuyến nghị riêng của mình. Những khuyến nghị này mở rộng những hạn chế kê đơn những xét nghiệm đối với những bệnh nhân già vốn bị loại trừ khỏi những khuyến nghị, như những bệnh nhân già có những bệnh lý ổn định trên bình diện lâm sàng và được mổ những phẫu thuật nhỏ như đục thủy tinh thể. Những khuyến nghị này đã được chuẩn nhận bởi 14 société savante médicale et chirurgicale. Tuy nhiên nhiều cuộc điều tra thực hành được thực hiện ở Pháp đã cho thấy rằng chúng chưa được áp dụng một cách đầy đủ. Những kết quả này do nhiều yếu tố, trong đó đặc biệt được tìm thấy : những vấn đề về tổ chức (vai trò của các thầy thuốc ngoại khoa và gây mê trong việc kê đơn), áp lực của các bệnh nhân vì họ luôn luôn chẳng hiểu rằng ta chỉ cần vấn chẩn và khám lâm sàng là đủ, hay là do sợ bị kiện tụng. ” Thà thừa còn hơn không đủ “, được liên kết trong tinh thần của người kê đơn một ý niệm an toàn hay chất lượng, mặc dầu không một dữ kiện nào của littérature đã xác nhận điều đó.
Không biến đổi chất lượng điều trị bệnh nhân, sự thu giảm những xét nghiệm tiền mê hệ thống là một biện pháp tiết kiệm về mặt kinh tế, nếu ta xét đến 10 triệu động tác gây mê được thực hiện mỗi năm ở Pháp. Ngoài ra Caisse nationale d’Assurance-maladie đã ghi mục tiêu này trong những biện pháp tiết kiệm sẽ được khuyến nghị vào năm 2015.
(LE FIGARO 13/10/2014)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(28/11/2014)