Thời sự y học số 607 – BS Nguyễn Văn Thịnh

I. BỆNH ĐẬU MÙA KHỈ : HƠN 500 TRƯỜNG HỢP ĐƯỢC NHẬN DIỆN

Gần 20 nước phương tây bị ảnh hưởng, trong đó Vương quốc Anh, Tây Ban Nha, Bồ đào nha và Pháp.
Xuất hiện hôm 3/5 ngoài châu Phi, bệnh đậu mùa khỉ lan rộng ra châu Âu, Bắc Mỹ và úc. Đan mạch đã xác nhận trường hợp đầu tiên hôm thứ hai 23/5 và Áo hôm chủ nhật 22/5. Hơn 100 trường hợp được xác nhận trong gần 20 nước, đặc biệt ở Anh (56 trường hợp), ở Bồ Đào Nha (37) và ở Tây Ban Nha (34). Tổ chức y tế thế giới và giới hữu trách y tế công cộng ở Anh, phát ra báo động 7/5, dự kiến một sự tăng cao của số các trường hợp tuần này. Joe Biden, tổng thống Hoa Kỳ, đã báo rằng tác động của sự lan tràn của virus có thể « đáng kể »

Tuy nhiên không có lý do để hoảng sợ vào lúc này. Thường hiền tính ngoại trừ đối với những người suy giảm miễn dịch và trẻ em, căn bệnh khỏi không điều trị sau hai đến ba tuần. Bệnh được đặc trưng bởi sốt, đau đầu, sưng các hạch và sự xuất hiện của các ban trên toàn cơ thể. Tuy nhiên, nếu bệnh không được điều trị một cách đúng đắn, có một nguy cơ bội nhiễm. May mắn thay, biến thể được phát hiện ở châu Âu là ít gây chết nhất và « không có bằng cớ biến dị » vào giai đoạn này, OMS đã nói như vậy. Vào lúc này không có một trường hợp tử vong nào.

Theo một trong những người thông thạo hiếm hoi ở Pháp về căn bệnh này, Antoine Gessain, giám đốc của département épidémiologie et physiopathologie des virus oncogènes ở Viện Pasteur,« nói chung, những người dễ lây một đến hai tuần sau nhiễm bệnh, vào lúc mà họ phát triển những thương tổn da làm nghĩ đến bệnh thủy đậu. Có càng nhiều thương tổn da, bệnh dường như càng nặng. Thường nhất, sự truyền bệnh được thực hiện nhất là qua tiếp xúc với những thương tổn da này và những dịch sinh học bị nhiễm. Sau những dấu hiệu lâm sàng, chẩn đoán được xác nhận bằng một test de PCR được thực hiện trên dịch được chứa trong những thương tổn. Ngoài hai trường hợp được nhận diện ở Anh trên một trẻ sơ sinh và người mẹ của nó, phần lớn các bệnh nhân đã được phát hiện trong cộng đồng đồng tính và lưỡng tính nam giới.

« RO » ĐANG ĐƯỢC NGHIÊN CỨU

Santé publique France định rõ rằng các mô bị nhiễm bởi các dịch của bệnh nhân là một đường lây nhiễm khác. Giới hữu trách Anh tự đặt câu hỏi về khả năng của những nơi rất lây nhiễm, nhất là những buồng tắm hơi (sauna) thường được lui tới bởi cộng đồng đồng tính nam giới. Ngoài ra, có một nguy cơ nhiễm qua niêm mạc của những người bệnh. Tuy nhiên, « không có nghiên cứu đặc hiệu về sự truyền của bệnh đậu mùa khỉ qua đường sinh dục », chuyên gia của Viện Pasteur đã nói như vậy. Hiện nay, không một nhà khoa học nào đưa ra một đánh giá về RO, số trung bình những lây nhiễm bởi một người bệnh.

II. HƠN 180 TRƯỜNG HỢP ĐƯỢC XÁC NHẬN NGOÀI CHÂU PHI, CÁC NƯỚC CHUẨN BỊ TIÊM CHỦNG
Từ nay đó là dịch bệnh đậu mùa khỉ (mankey-pox: variole du singe) lớn nhất từng được quan sát ngoài châu Phi. Hơn 180 trường hợp đã được xác nhận trong 16 quốc gia trên khắp thế giới, chủ yếu (90%) ở châu Âu và nhất là ở Vương quốc Anh, ở đây 57 trường hợp đã được khai báo, nhưng cũng ở Tây Ban Nha (41) và Bồ đào nha (37). Khoảng 20 trường hợp đã được nhận diện ở Bắc Mỹ (5 ở Hoa Kỳ và 15 ở Canada). Không một trường hợp nặng nào đã được ghi nhận cho đến nay.

Ở Pháp, chỉ ba trường hợp đã được xác nhận ở giai đoạn này. Nhưng Haute Autorité de santé (HAS) đã khuyến nghị, hôm thứ ba 24/5, tiêm chủng những người trưởng thành đã tiếp xúc với một người bị nhiễm, kể cả những nhân viên y tế bị tiếp xúc nhưng không có biện pháp bảo vệ cá nhân.

Giới hữu trách độc lập khuyến nghị sử dụng vaccin chống bệnh đậu mùa Imvanex, được gọi là thế hệ thứ ba, lý tưởng được tiêm trong 4 đến 14 ngày sau tiếp xúc nguy cơ (contact à risque). Cần hai liều, cách quãng 28 ngày.

Hôm thứ hai 23/5, ở Hoa Kỳ, những trung tâm phòng ngừa và chống bệnh tật (CDC) cũng đã loan báo chuẩn bị phân phát những vaccin chống bệnh đậu mùa cho những người đã tiếp xúc với một trường hợp được xác nhận. Tính miễn dịch chống lại bệnh đậu mùa cũng mang lại một tính miễn dịch tốt chống bệnh đậu mùa khỉ, mặc dầu căn bệnh này ít nguy hiểm hơn nhiều anh (em) họ của nó, được triệt trừ năm 1980.
Hai vaccin chống bệnh đậu mùa được cho phép ở Hoa Kỳ. Một trong hai vaccin này, ACAM2000, là một vaccin sống được làm giảm độc lực (vaccin vivant atténué), gây những tác dụng phụ « tiềm năng đáng kể », Jennifer McQuiston, giám đốc của département des pathologies à hauts risques ở CDC đã đánh giá như vậy. Theo bà, sự phân phát trên quy mô lớn của vaccin này cần «một cuộc tranh luận thật sự »
Dịch bệnh phải chăng không phải vì thế mà ở ngoài tầm kiểm soát ? « Đó là một tình huống có thể được kiểm soát, đặc biệt trong những nước ở đó chúng ta thấy dịch bệnh này xảy ra ở châu Âu», Maria Van Kerkhove, phụ trách chống Covid-19 và những bệnh mới phát khởi (maladies émergentes) và bệnh động vật truyền cho người (zoonoses) ở OMS, đã nhấn mạnh như vậy. « Chúng ta ở trong một tình huống, trong đó chúng ta có thể sử dụng những công cụ y tế công cộng nhận diện sớm, kèm theo sự cách ly các trường hợp », bà đã thêm như vậy.

SỢ MỘT DỊCH BỆNH ĐỘNG VẬT TRUYỀN CHO NGƯỜI (ZOONOSE ENDÉMIQUE)

Trước những triệu chứng đầu tiên, nói chung một sự nổi ban da ở mặt lan tràn ra phần còn lại của cơ thể, các bệnh nhân được khuyên tự cách ly một cách nhanh chóng, cho đến khi những thương tổn gây nên bởi căn bệnh « được chữa lành hoàn toàn», một báo cáo của Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bệnh tật châu Âu (ECDC) đã nói rõ như vậy.

Đối với dân chúng nói chung, xác suất lây nhiễm rất thấp, các tác giả của báo cáo đã chỉ như vậy, ghi chú ráng « tuy nhiên, xác suất truyền virus trong trường hợp tiếp xúc gần, thí dụ trong lúc quan hệ tình dục với những người có nhiều partenaire, được xem như là cao ». Nếu virus này có thể bị mắc phải trong một hoạt động tình dục, không phải vì vậy mà cho rằng đó là một bệnh lây truyền bằng đường sinh dục (maladie sexuellement transmissible). Chính sự tiếp xúc với những mụn nước phát triển nhất là trên các niêm mạc, miệng cũng như sinh dục, cho phép sự truyền của virus này.

« Tôi quan ngại bởi sự tăng cao của số trường hợp đậu mùa khỉ được ghi nhận ở Liên Hiệp châu Âu và trên thế giới », tuy nhiên commissaire européenne de la santé, Stella Kyriakides, đã bình luận như vậy. Nguy cơ cá nhân đối với những trẻ em nhỏ tuổi, các phụ nữ có thai và những người già hay suy giảm miễn dịch có thể tăng cao, ECDC đã định rõ trong báo cáo của mình. Ngoài ra, «có một nguy cơ tiềm năng truyền từ người sang động vật ở châu Âu, điều này có thể dẫn đến sự xuất hiện của virus trong hệ động vật hoang dã châu Âu và sự biến hóa bệnh thành dịch bệnh động vật truyền cho người (zoonose endémique) », ECDC đã cảnh báo như vậy
(LE MONDE 26 & 27/5/2022)

III.COVID-19 : MỘT ĐẠI DỊCH KHÔNG KẾT THÚC
Đại dịch không ngừng dội ngược, ảnh hưởng tính hiệu quả của vaccin chống những biến thể mới nhất. Trước hết phải theo chiến lược nào ?

BILAN HIỆN NAY
Theo những nguồn chính thức, Sars-CoV-2 hay những biến thể của nó đã gây nhiễm, vào 31/12/2021, gần 500 triệu người trên thế giới (21 triệu ở Pháp) và giết hơn 6 triệu trong số những người này (140.000 ở Pháp). Một nghiên cứu mới đây, được công bố trong « the Lancet », được thực hiện bởi một cơ quan độc lập của Hoa Kỳ (Institute for Health Metrics and Evaluation, đại học Washington, Hoa Kỳ), đánh giá rằng số những trường hợp tử vong đã bị đánh giá thấp : đại dịch đã giết chết, một cách trực tiếp hay gián tiếp, không dưới 18 triệu người, những dữ liệu mà OMS xem như khả dĩ. Nhưng chưa hết !

SỰ DỘI NGƯỢC ĐANG DIỄN BIẾN
Là làn sóng thứ năm, sự dội ngược này là sự kiện của Omicron và của những biến thể của nó, BA.1, BA.2, và BA.3. Ta quan sát gì ở Pháp ?
1. BA.2 lây nhiễm hơn biến thể nguyên thủy 1,5 lần và đã trở thành đa số (hơn 90% những lây nhiễm) nhưng không nguy hiểm hơn.

2. Những thể nặng đa số liên quan những người đã không được tiêm chủng hay đã được tiêm chủng nhưng mang những bệnh nền nặng và thường rất già.

3. Một số lớn những người được tiêm chủng hai liều (thậm chí ba liều) đã bị nhiễm, với hay không có triệu chứng, điều này là dấu hiệu của một sự mất tính hiệu quả của vaccin. Sự mất hiệu quả này là rõ rệt đối với nguy cơ nhiễm bệnh, trong đó vaccin Pfizer, thí dụ, chỉ còn bảo vệ với tỷ lệ 33%. Nhưng, chống lại nguy cơ bị những thể nặng, sự bảo vệ vẫn tồn tại, trung bình với tỷ lệ 70% đối với tất cả, ngoại trừ vaccin trung quốc Sinovac rất ít sinh miễn dịch chống lại những biến thể mới. Do đó sự bùng phát hiện nay ở Trung quốc khiến chủ tịch Tập cận Bình, trung thành với chiến lược « zéro Covid », đã tái phong tỏa hơn 30 triệu người.Từ đó cũng đợt bộc phát của Hongkong, ở đây Sinovac chủ yếu đã được sử dụng và sự che phủ của vaccin không đủ. Tuy vậy vào ngày 31/12 2021, đảo này đã chỉ thống kê 12650 trường hợp Covid và 213 tử vong. Đó là kết quả của tinh thần kỷ luật huyền thoại về những động tác barrière, một mô honh cần phải theo. Từ ba tháng qua, 1,19 triệu người dân Hongkong đã bị nhiễm và hơn 8700 người chết đã được ghi nhận : 90% trong số họ đã không được tiêm chủng hay đã chỉ nhận một liều duy nhất (tỷ lệ tử vong của những người trên 60 tuổi đã nhận hai liều là 10 lần thấp hơn) ! Kết luận : mặc dầu những vaccin tốt không luôn luôn tránh được sự nhiễm bệnh, nhưng ít nhất chúng cho phép vẫn còn sống !

NHỮNG KHUYẾN NGHỊ MỚI ĐÂY
Những dữ liệu mới đây của Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) của Trung tâm phòng ngừa và kiểm soát bệnh tật của châu Âu (ECDC), và của CDC Atlanta của Hoa Kỳ, của Cơ quan dược phẩm châu Âu và của Health Security Agency ở Vương quốc Anh, đều nhất trí : những cơ quan này khuyến nghị một liều nhắc lại (liều thứ tư), phải được thực hiện 6 tháng sau liều thứ ba ở những người trên 80 tuổi (bởi vì sự sinh miễn dịch của vaccin giảm nhanh ở họ), ở những người trên 65 tuổi có những yếu tố nguy cơ và ở những người sống ở những viện dưỡng lão. Giới hữu trách y tế ở Pháp từ 7/4 đã theo những lời khuyên khôn ngoan này, mặc dầu không bắt buộc. Giới hữu trách Pháp thêm vào đó những người trên 60 tuổi mong muốn một liều thứ tư, điều này khác với những cơ quan nêu trên, cho rằng « hiện nay không có một bằng cớ rõ ràng nào chứng tỏ rằng sự bảo vệ của vaccin chống một thể nặng giảm rõ rệt ở những người từ 60 đến 79 tuổi có một hệ miễn dịch bình thường và do đó không có một bằng cớ rõ ràng nào để ủng hộ sự sử dụng một liều thứ tư ở những người này ». Điều này lại còn ít có khả năng hơn để dự kiến sự sử dụng của một liều vaccin thứ tư cho toàn dân.

VẪN THẬN TRỌNG NGAY CẢ TRƯỚC HÈ
Tình hình đại dịch khác nhau từ nước này đến nước khác, OMS đã nhắc lại như vậy. Vài quốc gia đã giở bỏ những biện pháp phòng ngừa có lẽ quá sớm. Những nước khác, với tỷ lệ tiêm chủng thấp, có một tỷ lệ tử vong còn tăng cao và một năng lực mạnh phát tán virus. Nhiều ổ dịch hiện hữu trên thế giới trong những cộng đồng mà coronavirus có thể tồn tại lâu. Hiện giờ nó tiếp tục di chuyển một cách dễ dàng và nhanh chóng. Vậy vẫn phải cảnh giác, duy trì những động tác barrière ở những nơi công cộng kín và đi xét nghiệm khi có chút ít nghi ngờ. Tổng giám đốc OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, tóm tắt tình hình như sau : đại dịch sẽ không chấm dứt ở bất cứ nơi nào chừng nào nó sẽ khong được chấm dứt khắp mọi nơi !
(PARIS MATCH 21/4-27/4/2022)

IV. COVID-19 LONG
Tỷ lệ những bệnh nhân phát triển một Covid long biến thiên từ 10% đến 40%. Các thầy thuốc bệnh viện của AP-HP và các nhà nghiên cứu (đại học Paris-Cité) đã phân tích 53 triệu chứng ở 968 bệnh nhân thuộc hai giới tính với những dấu hiệu tồn tại hai tháng sau khi đã bị nhiễm coronavirus. Sau một năm, 85% trong số họ vẫn còn bị : ho, những rối loan về khứu giác và vị giác giảm nhanh hơn những dấu hiệu khác. Những triệu chứng thường gặp nhất (mệt, đau đầu, tập trung khó) là bền lâu nhất. Ở vài người, những dấu hiệu mới xuất hiện theo dòng thời gian.
(PARIS MATCH 12/5-18/5/2022)

V. VIÊM GAN NHI ĐỒNG : BÍ HIỂM VÀ ĐÁNG LO NGẠI
Hiện nay viêm gan nhi đồng (hépatite infantile) phát triển ở những trẻ em dưới 10 tuổi trong nhiều nước ở châu Âu (trong có có Pháp). Hoa Kỳ cũng báo cáo vài trường hợp. Các virus được biết của các bệnh viêm gan (A,B,C,D hay E) không chịu trách nhiệm, các vaccin chống Covid-19 cũng vậy. Một biến thể của Sars-CoV-2 hay một adénovirus có thể là nguyên nhân. Hiện nay không gì rõ ràng, nhưng các trẻ em bị bệnh đã được nhập viện, bởi vì những triệu chứng là rõ rệt và đôi khi rất nghiêm trọng. Vào lúc này đã có một trường hợp tử vong.
(PARIS MATCH 5/5-11/5/2022)

VI. UNG THƯ PHỔI : MỘT CHIẾN LƯỢC MỚI
Sự sống sót sau một ung thư phổi có thể mổ được cải thiện nhờ miễn dịch liệu pháp và một sự chương trình hóa tối ưu của liệu pháp này.

Hỏi : Ông có thể nhắc lại tầm quan trọng của ung thư này ?
GS Nicolas Girard. Đó là một trong những ung thư thường gặp nhất (46000 trường hợp mới mỗi năm ở Pháp) và là nguyên nhân đầu tiên gây tử vong do ung thư trên thế giới (1,8 triệu người chết mỗi năm). Ung thư phổi xảy ra ở đàn ông 2 lần nhiều hơn đàn bà, nhưng do chứng nghiện thuốc lá ung thư này tiến triển ở các phụ nữ một cách liên tục từ 10 năm qua (1/3 của những trường hợp mới), đến độ từ nay ở phụ nữ ung thư phổi giết người bằng với ung thư vú. Phần lớn nhưng ung thư phổi là những adénocarcinome hay những épidermoide, được gọi là cancer à non petites cellules (CNPC). Có hai tình huống. 1. Những ung thư không thể mổ được vào lúc chẩn đoán, bởi vì ở một giai đoạn rất tiến triển và/hay với những di căn. Bất hạnh thay chúng chiếm đa số (60 đến 70% những trường hợp). Cơ sở của điều trị những ung thư này hôm nay là miễn dịch liệu pháp (immunothérapie), phương pháp nhằm lấy đi bộ áo giáp (armure) mà những tế bào ung thư sử dụng để thoát những hệ phòng vệ (système de défense), điều này cho phép các tế bào miễn dịch của các bệnh nhân lột bỏ mặt nạ của những tế bào ung thư và nhận diện rõ chúng, như vậy cho phép được kích thích và tiêu diệt chúng. Với phương pháp này và ở giai đoạn này, những chữa lành là hiếm nhưng những thuyên giảm thường xảy ra. 2. Những ung thư có thể mổ được (30% đến 40%). Ở đây sự chữa lành là có thể. Chúng thường là đối tượng của một hóa trị được thực hiện trước ngoại khoa (chimiothérapie préopératoire) (để làm giảm thể tích của khối u, làm giảm nguy cơ tái phát và đôi khi ngay cả cải thiện chức năng hô hấp) hay sau ngoại khoa (chimiothérapie postopératoire) (điều trị bổ sung). Hóa trị tiền phẫu được ưa thích hơn. Dẫu sao, một nửa những bệnh nhân được mổ có, trong hai năm tiếp theo, những tái phát (phổi hay di căn) giết chết họ.

Hỏi : Phương pháp điều trị mới là gì ?
GS Nicolas Girard. Vào năm 2016, một số chuyên gia ung thư học của chạu Âu, Mỹ, Trung quốc và Nhật bản đã cùng nhau đặt câu hỏi sau đây : tại sao không liên kết hóa trị tiền phẫu (chimiothérapie préopératoire) của những ung thư phổi có thể mổ được với miễn dịch liệu pháp, cho đến khi đó chỉ dành cho những thể không mổ được ? Điều đó đã khiến chúng tôi tiến hành chung một nghiên cứu quốc tế ở 358 bệnh nhân để so sánh sự sử dụng tiền phẫu của hóa trị một mình, với sự liên kết nó với miễn dịch liệu pháp (ba buổi điều trị để không làm chậm trễ phẫu thuật). Kết quả, được công bố mới đây trong « New England Journal of Medicine » : nguy cơ tái phát và tử vong, với một thời gian nhìn lại 2,5 năm, đã được giảm 40% trong nhóm miễn dịch liệu pháp (nivolumab) ! Lợi ích này, vì những tế bào miễn dịch đã nhận diện kẻ thù, sẽ được duy trì trong thời gian. Tin vui khác : ở 1/4 những bệnh nhân được mổ và đã nhận miễn dịch liệu pháp, không tế bào ung thư nào trong pièce opératoire (phân phổi bị lấy đi) đã được tìm thấy. Nhóm những bệnh nhân này có khả năng lớn nhất chữa lành. Trái lại, những bệnh nhân đã nhận hoá trị đơn độc chỉ 2% thấy khối u biến mất.

Hỏi : Phải chăng đó là một khái niệm mới ra đời ?
GS Nicolas Girard. Tôi tin như vậy ! Ta có thể tóm tắt như thế này : thực hiện miễn dịch liệu pháp trước khi khối u được lấy đi bằng ngoại khoa là logic hơn, để những tế bào miễn dịch lột mặt nạ khối u một cách dễ dàng và để bệnh nhân tự tiêm chủng chống lại nó. Sự nhận diện ít dễ hơn và có lẽ phức tạp hơn nếu khối u đã được lấy đi. Ưu điểm khác : càng ít những tế bào ung thư hoạt động hơn vào lúc phẫu thuật, càng có ít nguy cơ di căn về sau hơn. Trong khung cảnh này, hóa trị tiền phẫu liên kết với một tác dụng bổ sung là rất hữu ích.

Hỏi : Làm sao còn cải thiện thêm những kết quả ?
GS Nicolas Girard. Bằng sự đi đến của những miễn dịch liệu pháp ngày càng hiệu năng , bằng sự sử dụng chúng trước, nhưng cũng sau phẫu thuật (sự đánh giá đang được tiến hành), bằng những chẩn đoán sớm hơn (scanner đều đặn ở những bệnh nhân nghiện thuốc lá có nguy cơ cao, nhận diện trong máu những chất chỉ dấu phân tử và tế bào loan báo một ung thư bắt đầu được tạo thành). Một ưu điểm khác của phương pháp mới này là giảm mức độ quan trọng của những cắt bỏ phổi ở những bệnh nhân yếu ớt trên bình diện hô hấp.

Hỏi : Làm sao còn cải thiện thêm những kết quả ?
GS Nicolas Girard. Bằng sự đi đến của những miễn dịch liệu pháp ngày càng hiệu năng , bằng sự sử dụng chúng trước, nhưng cũng sau phẫu thuật (sự đánh giá đang được tiến hành), bằng những chẩn đoán sớm hơn (scanner đều đặn ở những bệnh nhân nghiện thuốc lá có nguy cơ cao, nhận diện trong máu những chất chỉ dấu phân tử và tế bào loan báo một ung thư bắt đầu được tạo thành). Một ưu điểm khác của phương pháp mới này là giảm mức độ quan trọng của những cắt bỏ phổi ở những bệnh nhân yếu ớt trên bình diện hô hấp.
(PARIS MATCH 19/5-25/5/2022)
Đọc thêm:
– TSYH số 523 : bài số 6 (prévention et traitement des tumeurs pulmonaires)
– TSYH số 515 : bài số 9 (le cancer du poumon explose chez les femmes)
– TSYH số 508 : bài số 6 (cancer du poumon : diagnostic et traitement)
– TSYH số 497 : bài số 4 (dépistage par scanner)
– TSYH số 486 : bài số 5 (dépistage par scanner)
– TSYH số 473 : bài số 5 (cancer du poumon et la femme)
– TSYH số 461 : bài số 6 (immunothérapie)
– TSYH số 396 : bài số 9 (thérapeutique)
– TSYH số 364 : bài số 9 (cancer du poumon : diagnostic et thérapeutique)
– TSYH số 362 : bài số 7 (cancer du poumon : diagnostic précoce)
– TSYH số 357 : bài số 9

VII. SAU MỘT CHẤN THƯƠNG SỌ NẶNG, GÁNH NẶNG CỦA NHƯNG DI CHỨNG VÔ HÌNH
Những thay đổi tính khí đột ngột, những rối loạn tập trung và trí nhớ, sự đưa ra quyết định bị ảnh hưởng…Có lẽ còn hơn là những phế tật vật lý, những trouble cognitif là một thách thức đối với những kẻ thoát nạn và những gia đình của họ.
TRAUMATOLOGIE. Những tai nạn đường xá, những té ngã, những va chạm dữ dội vào đầu trong một hoạt động thể thao, những hành hung…Mỗi năm, khoảng 150.000 nạn nhân của một chấn thương sọ ở Pháp. Những người đàn ông, những người trưởng thành trẻ tuổi, những trẻ dưới 4 tuổi và nhưng lão niên là những nạn nhân đầu tiên. Rất là may mắn, 80% những thương tổn này nhẹ và không hay ít gây nên những di chứng. Nhưng đối với những thương tổn khác, những chấn thương là vừa phải hay nặng. Sau va chạm giữa não và hộp sọ, những thương tổn não như những máu tụ trong và chung quanh não có thể được tạo thành, và hoặc một phù nề có thể xuất hiện. Những thương tổn này ảnh hưởng tình trạng tri giác của những người bị tai nạn, họ có thể bị bất tỉnh hay chìm vào hôn mê sâu và chậm. Vả lại chính trên tiêu chuẩn này mà các thầy thuốc, tức thời ở nơi tai nạn, đánh giá mức độ nghiêm trọng của chấn thương nhờ score de Glasgow. Score này càng thấp, chấn thương được đánh giá càng nặng.

Một nhập viện ở khoa hồi sức và ở khoa ngoại thần kinh khi đó là không thể tránh được đối với những nạn nhân này. Một thử thach khó khăn đối với những bệnh nhân dĩ nhiên, nhưng cũng đối với những người thân, vì những hậu quả là không chắc chắn : chỉ khoảng 1/3 những nạn nhân sống sót trong những ngày đầu nhập viện. Chấn thương sọ, ngay cả hôm nay, vẫn là nguyên nhân đâu tiên của tử vong trong số những người trẻ, nhưng cũng là nguyên nhân đầu tiên của phế tật.

« KHÔNG BAO GIỜ QUÁ MUỘN »
Đối với những nạn nhân thoát khỏi một chấn thương sọ nặng, khoảng 20.000 mỗi năm, tai nạn này đánh dấu một sự tan vỡ đột ngột của dòng chảy của cuộc đời. Và trái với điều mà ta có thể nghĩ, những di chứng vật lý và vận động lại không thường xảy ra nhất. Rất ít bệnh nhân bị bại liệt, những rối loạn cân bằng, mù lòa hay động kinh. Trái lại hơn 8 người bị chấn thương sọ nặng trên 10 bướctrở lại một cách độc lập.

Thách thức thật sự đối với những bệnh nhân này thuộc loại thần kinh-tâm lý (neuropsychologique). «Các bệnh nhân có thể cảm thấy những rối loạn tập trung và trí nhớ, họ không thể cuối cùng đưa ra những quyết định hay không thể tự tổ chức để thực hiện những công việc đơn giản, có những thay đổi tính khí quan trọng, trở nên xung động (impulsif) hay désinhibé…Những thay đổi này đôi khi tinh tế nhưng làm hoang mang, chủ yếu được quan sát bởi những gia đình có thể khó khăn đối phó với điều đó», GS Jean-Franois Payen, người phụ trách pôle d’anesthésie-réamination của CHU Grenoble Alpes, và chuyên gia về chấn thương sọ.
Như Union nationale des associations de familles de traumatisés crâniens et de cérébrolésés (UNAFTC) đã mô tả rõ, những nạn nhân không còn hoàn toàn là chính họ nữa, nhưng đã không hoàn toàn trở thành kẻ nào khác. Thế mà, các bệnh nhân không luôn luôn nhận thức những rối loạn cognitivo-comportemental này, những hậu quả của những thương tổn não. « Đối với họ, tất cả đều ổn, họ muốn xuất viện và không tán đồng sự phục hồi chức năng (rééducation). Theo một nghiên cứu mà chúng tôi đã thực hiện ở Ile-de-France, khoảng 1/3 khôngđược phục hồi chức năng sau khi đã qua khoa hồi sức. Họ trở về nhà họ, làm việc trở lại, nhưng rất nhanh chóng ở trong tình trạng khó khăn », BS Claire Vallat-Azouvi, neuropsychologue và coordinatrice của antenne Ueros Ugecam (unité d’évaluation de réentrainement et d’orientation sociale et professionnelle), ở bệnh viện Raymond-Pointcaré ở Garches, đã nhấn mạnh như vậy. Sự thiếu chỗ trong những trung tâm phục hồi chức năng hay sự ăn khớp kém giữa các khoa là những trở ngại khác cho đoạn đường của các bệnh nhân bị thương tổn não.
Một sự mất cơ may thật sự đối với những người bị sao lãng này, bởi vì sự phục hồi chức năng cho phép khôi phục những quá trình bị mất hay bị biến thái, và cho phép học những chiến lược bù (stratégies compnsatoires). Trên thực hành, thí dụ, ta sẽ tác động lên trí nhớ bằng cách dạy cho các bệnh nhân những chiến lược để ghi nhớ tốt hơn, hay bằng cách khuyến khích họ sử dụng một agenda papier, Cyrille Paillat, neuropsychologue ở bệnh viện Raymond-Poincaré đã mô tả như vậy. Người ta cũng sẽ dạy cho họ thích nghi bằng cách khuyên họ, thí dụ, thực hiện các công việc từng việc một, và tránh lơ đãng hay bị gián đoạn giữa chừng. »

Sự phục hồi chức năng thần kinh-tâm lý (rééducation neuropsychologique) có thể mất nhiều tuần đến nhiều tháng. Nhưng các bệnh nhân tiếp tục tiến bộ sau khi xuất viện. Không bao giờ quá muộn để bắt đầu một phục hồi chức năng-thích ứng lại (rééducation-réadaptation). Ngay cả 10 năm sau chấn thương, vẫn có thể phục hồi», BS Vallat-Azouvi đã nhấn mạnh như vậy.
(LE FIGARO 2/5/2022)

VIII. NHỮNG HẬU QUẢ CỦA CHẤN THƯƠNG SỌ

– Khó điều khiển cử động của các chi và sự thực hiện chúng theo một thứtự thích hợp
– Nguy cơ aphasie (mất năng lực nói và hay hiểu ngôn ngữ)

1. Đụng dập não (Contusions cérébrales)
Những thương tổn cơ thể học của não ở nơi va chạm
2. Phù não tỏa lan
Sự tích tụ của dịch não tủy trong các mô làm « phồng» não lên. Đôi khi được điều trị bằng cách lấy đi tạm thời một mẫu xương của sọ để cho phép não phồng lên mà không bị hỏng
3. Máu tụ trong não (hématomes intracraniens)
Những tràn máu trong những khoang màng não
Mổ : Mở hộp sọ rồi chọc tháo các máu tụ.

NHỮNG DI CHỨNG LIÊN KẾT VỚI NHỮNG THƯƠNG TỔN NÃO
1. Những thương tổn ở thùy trán
– Khó điều khiển cử động của các chi và sự thực hiện chúng theo một thứ tự thích hợp
– Nguy cơ aphasie (mất năng lực nói và hay hiểu ngôn ngữ)
– Biến đổi nhân cách và hành vi
– Giảm trí nhớ công tác (mémoire de travail)
2.Những thương tổn ở thùy đỉnh (lobe pariétal)
– Mất ý thức một nửa của cơ thể và không gian bao quanh nó
– Khó với tới và thao tác các đồ vật
– Mất năng lực tạo lại một kế hoạch hay một hình vẽ hay phân biệt phía phải với phía trái
– Mất năng lực cảm thấy đau, nhiệt hay bỏng
3. Những thương tổn ở tiểu não
– Rối loạn điều hòa các co cơ cần thiết cho những xê dịch, những động tác, tư thế, nuốt, hô hấp và lời nói
– Mất năng lực đánh giá lúc thích hợp để mào đầu những cử động và để làm ngừng chúng
– Mất năng lực học những cử động mới
4. Những thương tổn ở thùy chẩm
– Mất thị trường
– Mất trí nhớ về những nơi được biết
– Những ảo giác và ảo tưởng quang học : các đồ vật bị biến dạng, nhận thức sai lạc các màu sắc thật sự
5. Những thương tổn ở thùy thái dương
– Điếc và/hay những ảo giác thính giác
– Mất năng lực nhận biết những chữ được nghe hay đọc
 – Khó trí nhớ trong thời gian dài hạn.
 (LE FIGARO 2/5/2022)

IX. «TÔI PHẢI GHI CHÚ TẤT CẢ, CHỤP HÌNH TẤT CẢ »

Từ sự hành hung dữ dội, vào năm 2011, một buổi chiều khi đi ra khỏi hộp đêm, Sylvain đã giữ nhiều di chứng. Nhưng không một di chứng vật lý nào.

Không tý sẹo nào trên gương mặt hay thân thể của Sylvain khiến đoán rằng anh ta đã suýt chết. Tuy vậy, là nạn nhân của một chấn thương sọ nặng, người đàn ông này đã trải qua hơn hai tuần trong hôn mê.

Một thử thách khủng khiếp, mà sự va chạm đã làm xóa đi khỏi trí nhớ của anh ta « Nhưng nó cũng đã xóa đi cả cuộc đời tôi. Bằng một tiếng đôm đốp của các ngón tay, vợ chưa cưới của tôi, cuộc đời trước đó của tôi đã bị hủy bỏ.Tôi không biết tôi đã là ai trước khi bị hành hung. Ngay cả hôm nay, sự mất nhớ (amnésie) này là một trở ngại. Trong cuộc sống hàng ngày, tôi quên tất cả, ngay cả gương mặt của những người thân quen. Tôi phải ghi chú tất cả, chụp hình tất cả, Sylvain dã tâm sự như vậy. Để giảm bột những rối loạn trí nhớ này, để tăng cường những năng lực chú ý và tập trung, Sylvain đã nhận một phục hồi chức năng (rééducation) lúc ra khỏi phòng hồi sức. Rồi anh đã được hướng về UEROS (unité d’évaluation, de réentrainement et d’orientation sociale et professionnelle) của bệnh viện Raymond-Poincaré, ở Garches (AP-HP), một trong 4 cơ sở thuộc loại này. Ở Pháp có khoảng 30 cơ sở thuộc loại này.

SỰ THEO KÈM TRONG THỜI GIAN DÀI
Những đơn vị này, được thành lập vào cuối những năm 1990, là mot cai sàng chuyen tiep (sas de transition) giữa bệnh viện và đời sống bình thường. Những psychologue, những neuropsychologue, những assistante sociale cũng như những ergothérapeute tiep nhận các bệnh nhân khi consultation để giữp họ thích ứng với phế tật của họ, tìm lại sự tự trị, nhưng cũng xây dựng một projet de vie. « Vai trò của chúng tôi là hướng bệnh nhân về một cadre de vie và những hoạt động tương hợp với những năng lực, nhu cầu và động cơ của bệnh nhân. Dần dần chúng tôi thử rút lui, nhưng luôn luôn ở đó để hỗ trợ. Như thế, đôi khi chúng tôi theo dõi các bệnh nhân trong hơn 15 năm », BS Claire Vallat-Azouvi, maitre de conférence ở đại học Paris 8 và coordinatrice-psychologue của antenne Ueros-Ugecam de Garches-Poissy, đã giải thích như vậy.

Một bệnh nhân trên mười được nhận vào antenne cũng nhận một stage Ureos 6 tháng (đôi khi trải ra trong 3 năm), trong stage này năng lực xã hội và nghề nghiệp của họ được đánh giá và một dự án tái hội nhập (du projet de réinsertion) được soạn thảo. « Ta có thể đề nghị với họ tùy theo khả năng một nơi làm việc hay một stage trong một xí nghiệm để đánh giá những năng lực kỹ thuật và những bố trí có thể », BS Vallat-Azouvi đã nói như vậy.
(LE FIGARO 2/5/2022)

X. «TRONG NHIỀU NĂM, NHỮNG DI CHỨNG CỦA NHỮNG THỂ NHẸ ĐÃ KHÔNG ĐƯỢC CHÚ Ý ĐẾN»
Từ lâu được xem như là vô hại, chấn thương số nhẹ có thể, trên thực tế, dẫn đến những di chứng dài lâu. Nhưng hôm nay, thiếu điều trị, GS Philippe Azouvi, GS médecine physique et de réadaptation ở bệnh viện Raymond Pointcaré (Garches, AP-HP) đã phàn nàn như vậy.

Hỏi : Một chấn thương nhẹ (traumatisme léger) là gì ?
GS Philippe Azouvi. Không phải chỉ một cú đơn thuần lên đầu mới có thể làm xuất hiện một u sưng (bosse). Người ta quan sát những dấu hiệu thương tổn não thật sự. Ngay sau va chạm, các bệnh nhân có thể bất tỉnh dưới 30 phút, mơ màng, mất định hướng hay không còn nhớ nữa về tai nạn hay 24 giờ tiếp theo sau. Thêm vào điều đó đôi khi cũng có nôn hay mửa, đau đầu…Chẩn đoán trước hết là lâm sàng bởi vì ít bệnh nhân có những thương tổn não có thể thấy ở scanner. Khám chụp hình ảnh sẽ chỉ được thực hiện nếu các triệu chứng gây quan ngại, nếu những trường hợp tai nạn đặc biệt dữ dội, hay ở những người già.

Hỏi : Những hậu quả nào của một chấn thương như thế ?
GS Philippe Azouvi. Có những nguy cơ tức thời, nhất là đối với những người được điều trị bởi những thuốc chống đông, những người này có một nguy cơ bị những xuất huyết trong não, đôi khi khó chế ngự. Rất may mắn thay, tỷ lệ tử vong liên kết với một chấn thương sọ nhẹ là dưới 1%. Trong phần lớn các trường hợp, các bệnh nhân phục hồi trong vài ngày, thậm chí vài tuần.

Tuy nhiên, khoảng 20% các nạn nhân bị những di chứng dài lâu như đau đầu, chóng mặt, mệt quan trọng, những rối loạn trí nhớ cũng như những rối loạn giấc ngủ với những ác mộng và một sự sống lại tai nạn, lo âu, một tính khí trầm cảm, và điều đó ngay cả khi không có những thương tổn có thể thấy được ở chụp hình ảnh. Hội chứng sau chấn động não (syndrome postcommotionnel) này có thể có một ảnh hưởng quan trọng lên đời sống xã hội và nghề nghiệp của họ. Lúc 6 tháng sau chấn thương, 10 đến 15% các nạn nhân đã không đi học lại hay làm việc lại. Ta cũng chứng thực ở 1/4 trong số họ sự cùng hiện diện của một stress posttraumatique. Tất cả những di chứng này có thể dẫn đến một phế tật vô hình thật sự ngăn cản các bệnh nhân tiếp tục cuộc sống của họ.

Hỏi : Một điều trị thích ứng có được dự kiến ?
GS Philippe Azouvi. Không, và chính ở điểm này mà vấn đề được đặt ra. Trong nhiều năm, những di chứng này bị đánh giá thấp và không được chú ý đến, và không một điều trị nào đã được nghĩ đến và được thiết đặt. Hậu quả là bệnh nhân ở trong tình trạng lang thang điều trị (en errance diagnostique). Họ đi khám những thầy thuốc thần kinh, những chuyên gia tâm thần, gia tăng những thăm dò vô ích và một số lớn trong số họ đuoc kê đơn những thuốc trầm cảm, những thuốc giải ưu và/hay thuốc ngủ. Nhưng không gì thật sự có hiệu quả.

Để thật sự giúp đỡ những nạn nhân này, nhưng cũng gia đình họ, chúng tôi phải thiết đặt một filière de soins cho phép nhận diện rất sớm những bệnh nhân có nguy cơ phát triển một hội chứng sau chấn động não, để điều trị thích ứng và sớm. Điều trị này đồng thời dựa trên một theo dõi tâm lý học, sự phục hồi chức năng và một sự theo kèm sự hội nhập của bệnh nhân.

Trong vùng Paris, những bệnh viện Beaujon, Raymond-Poincaré, la Salpêtrière và Kremlin-Bicêtre chuẩn bị phát động một dự án thí nghiệm để chuẩn nhận phương pháp này, với sự hỗ trợ của Agence régionale de santé.
(LE FIGARO 2/5/2022)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(1/6/2022)