Thời sự y học số 601 – BS Nguyễn Văn Thịnh

I. BỆNH TỰ KỶ: ĐIỀU TRỊ NGAY NHỮNG TRIỆU CHỨNG ĐẦU TIÊN

Bỏ cái nhìn tâm phân học, rồi xử trí rất sớm ngay trước khi chẩn đoán được thiết lập, đã cho phép những bước tiến thật sự.

PSYCHIATRIE.
«Ta không còn cần phải có một chẩn đoán bệnh tự kỷ nữa rồi mới can thiệp, GS Amaria Baghdadli, trưởng khoa tâm thần học trẻ em và thiếu niên của CHU de Montpellier, đã lấy làm phấn khởi như vậy.Điều đó cho phép mang lại tất cả các cơ may cho một trẻ em ngay những dấu hiệu đầu tiên của một rối loạn phát triển-thần kinh (trouble du neuro-développement) và đặc biệt trong bệnh tự kỷ.» Việc xử trí sớm này, bước ngoặt quan trọng trong điều trị những bệnh lý này và là điểm trung tâm của plan autisme được phát động năm 2018, là bước tiến quyết định mới nhất đối với các bệnh nhân và gia đình của họ : điều đó có thể thay đổi cục diện trong khi nghiên cứu còn dậm chân để hiểu những nguyên nhân của bệnh tự kỷ. Những triễn vọng lạc quan này vấp phải, như trong những bệnh lý khác, thực tế khắc nghiệt của những bất bình đẳng lãnh thổ và những thời hạn tiếp cận với các thầy thuốc chuyên khoa..

Với chiến lược xử trí sớm mới này, Pháp tiếp tục bắt kịp thời gian bị mất bởi những năm lang thang, liên kết với một văn hóa phân tâm học, điều này kéo dài một điều trị không thích đáng, mà trong đó người mẹ quá thường bị quy là thủ phạm. Phải đợi năm 2012 để Bộ y tế nhắc lại một cách chính thức sự vắng bóng những dữ liệu về tính hiệu quả của những phương pháp phân tâm học ! Tuy vậynhững tiến bộ trong neuroscience và trong pédopsychiatrie đã chứng mình rằng bệnh tự kỷ đúng là một rối loạn của phát triển thần kinh, được khởi đầu trong tử cung.

NHỮNG CHIẾN THẮNG NHỎ
Những phương pháp điều trị sớm khác nhau, đặc biệt những thérapie du comportement et de l’apprentissage, đã được hiệu chính nhất là ở Hoa Kỳ ngay những năm 1980 (chương trình Denver, dựa trên « analyse appliquée du comportement » hay ABA) và ở Vương quốc Anh vào cuối những năm 1990 (Pact, hay « pediatric autism communication therapy », nhằm giúp cha mẹ trao đổi với con mình). Đó là những can thiệp ngay những dấu hiệu đầu tiên khiến nghi ngờ bệnh tự kỷ, với cha mẹ và ngay trước khi đi học. Những phương pháp này lợi dụng tính dẻo (plasticité) đặc biệt của não bộ của những trẻ nhỏ để thiết lập những chiến lược nhằm tránh những vùng não hay tránh những cách hoạt động kém phát triển của neurone. Can thiệp cũng cho phép tránh cho não phải thích ứng với những thông tin sai lệch, điều này có nguy cơ « figer » (làm cho đứng im) vài comportement. Tuy nhiên những liệu pháp hành vi khác, mặc dầu dĩ nhiên ít nhắm vào sự phát triển sớm, cũng cho phép mang lại những chiến lược thích nghi cho vài bệnh nhân cho đến trong lứa tuổi trưởng thành.
Tuy nhiên chưa phải là lúc để kêu lên chiến thắng. «Tất cả chúng ta có những câu chuyện lạ thường về những trẻ em được điều trị trong khi chúng không trao đổi và những trẻ, thí dụ, thi đậu tư tài ! Tuy nhiên đối với đa số cha mẹ, phải thỏa mãn với những chiến thắng nhỏ, điều này cho phép tìm thấy một ít sự thanh thản trong cuộc sống gia đình, GS Frédérique Bonnet-Brilhault, trưởng khoa tâm thần nhi đồng (pédopsychiatrie) của CHU de Tours, đã nhấn mạnh như vậy. Những kết quả không luôn luôn ngoạn mục nhưng những rối loạn ngày càng trở nên có thể quản lý đối với rất nhiều bệnh nhân và gia đình của họ, sau cùng có thể thở.
Ngoài ra, những thérapie de l’apprentissage này không thể được áp dụng cho tất cả các dạng của bệnh tự kỷ, nhất là khi bệnh này được kèm theo bởi một

thiếu sót trí tuệ (déficit intellectuel). Ngoài ra tất cả các chuyên gia nhấn mạnh tình huống của các đứa trẻ mà những thiếu sót này quá quan trọng để có thể được bù và định mệnh đôi khi bị che khuất bởi những thành công của những trẻ khác. « Cũng không nên quên tất cả những thiếu niên và những người trưởng thành đã không thể hưởng những tiến bộ này, GS Richard Delorme, trưởng khoa tâm thần của trẻ em và thiếu niên của bệnh viện Robert-Debré, Paris, đã nhắc lại như vậy. Sự theo kèm những người trưởng thanh vẫn là điều yếu nhất của chúng tôi. » Bệnh tự kỷ xảy ra ở 1 trên 60 trẻ được sinh ra đời, hoặc, hiện nay 100.000 trẻ em, nhưng cũng 600.000 người trưởng thành ở Pháp.

SỰ SOI SÁNG ĐẶC THÙ.
Mạng những plateforme de coordination et d’orientation (PVO), được phát động năm 2019, từ nay hình thức hóa phương pháp tiến hành mới này trước những rối loạn của phát triển-thần kinh. «Ngay khi cha mẹ lo ngại, phải làm cái gì đó, mà không phải chờ đợi kết quả của những bilan có thể mất nhiều tháng, GS Baghdadli đã nhắc lại như vậy. Các thầy thuốc cũng chú ý hơn và dần dần thêm những tiêu chuẩn phát triển-thần kinh vào bilan đánh giá cổ điển các trẻ em của họ.» Với chút ít nghi ngờ, thầy thuốc có thể nhờ đến PCO để tổ chức một tiếp cận rất nhanh với những điều trị và một rééducation adaptée, với một mạng các chuyên gia được dào tao, trong lúc chờ đợi các kết quả của bilan. Ngay khi vào trong mạng, bệnh nhân nhỏ, thí dụ, sẽ tiếp cận với những buổi orthophonie, kinésithérapie, socialisation với cha mẹ hay ergothérapie để thích nghi chỗ ở của đứa bé với những nhu cầu đặc thù của nó.
Những plateforme này làm giảm một ít những không đồng đều về lãnh thổ bởi vì, mặc dầu tất cả chúng không tiếp cận các mạng các professionnel, chúng cho phép tránh nhiều mò mẫm và lợi một ít thời gian. Nhất là, chúng mang lại một điểm tiếp xúc và hỗ trợ các gia đình rất thường đã bị tràn ngập bởi sự chú ý đặc biệt mà những trẻ này đòi hỏi. Và nếu sau cùng chẩn đoán tự kỷ được xác lập thật sự, mọi can thiệp sớm sẽ mang lại một sự soi sáng đặc thù cho mỗi bệnh nhân để dự kiến, trong thời gian, lộ trình can thiệp và theo dõi, thuận lợi nhất cho nó trong suốt cuộc đời.
(LE FIGARO 7/3/2022)

II. BỆNH TỰ KỶ: NHỮNG NGUYÊN NHÂN CHƯA BIẾT RÕ NHƯNG CÓ LẼ CÓ YẾU TỐ DI TRUYỀN

«Mặc dầu ta đã biết một cách chắc chắn rằng không phải vaccin, cung không phải các bà mẹ, cung không phải gluten có thể gây bệnh tự kỷ, nhiều nguyên nhân khả dĩ đang được nghiên cứu», GS Frédérique Bonnet-Brilhault, trưởng khoa pédopsychiatrie của CHU de Tours đã nhắc lại như vậy. Đã rõ rằng rằng đó là một rối loạn phát triển-thần kinh (trouble du neuro-développement) xuất hiện trong thời kỳ thai nghén, mà nguyên nhân có lẽ là di truyền. Thật vậy, nguy cơ bị bệnh tự kỷ cao hơn đối với những trẻ của những gia đình đã bị bệnh này, và đối với các cháu trai. Tỷ lệ là 3 trai đối với một gái, « một tỷ số có thể tiến triển với những những tiến bộ của sự phát hiện », Inserm đã định rõ như vậy, chỉ rằng « những công cụ phát hiện và đánh giá rối loạn này chủ yếu được chuẩn nhận trên những quần thể con trai, với nguy cơ che khuất những dấu hiệu riêng cho con gái.»
Nhưng chú ý, «génétique» ở đây không có nghĩa rằng một biến dị trên một gène nhất định đủ để phát khởi một tự kỷ. Bệnh này đúng hơn được liên kết với một sự phối hợp của những biến dị di truyền xảy ra đồng thời trên những gène mã hóa đối với những protéine đặc hiệu và trong những vùng không mã hóa (zones non codantes) tác động lên sự điều hòa của các gène. « Chúng tôi đã nhận diện 1200 đến 1500 gène liên kết với bệnh tự kỷ, Frédéric Laumonnier, nhà nghiên cứu neurogénétique và sinh bệnh lý neurone ở đại học Tours đã nhấn mạnh như vậy. Có lẽ còn có ít nhất chừng ấy gène cần phải khám phá.» Equipe của ông tập trung vào những vùng của génome đóng một vai trò trong sự phát triển của các khớp thần kinh (synapse) : nhiều nghiên cứu dường như đồng thời cho thấy những thiếu sót của sự vận hành của synapse ở các bệnh nhân và những biến dị, di truyền liên quan trong sự phát triển của các nối kết khớp thần kinh (connexions synaptiques). «Ngay trước khi nhận diện những đích điều trị, có lẽ hữu ích, với sự hỗ trợ của di truyền học, nhận diện những profil của những bệnh nhân đặc thù hơn để thích nghi điều trị sát hơn với nhu cầu của họ», Fédéric Laumonnier đã định rõ như vậy.

ẢNH HƯỞNG CỦA NHỮNG YẾU TỐ BÊN NGOÀI
Những câu hỏi về môi trường trong thai nghén cũng được đặt ra. Sinh non (prématurité), yếu tố nguy cơ đối với bệnh tự kỷ, cũng được liên kết với những rối loạn phát triển-thần kinh khác. Vẫn còn phải hiểu xem sinh non là nguyên nhân của rối loạn, hay hậu quả của sự biểu hiện bị biến đổi trong thai nghén của vài gène liên kết với bệnh tự kỷ…

Thật vậy, tính đa dạng của các đích di truyền (cibles génétiques) đã được nhận diện gợi ý rằng những yếu tố bên ngoài có thể có một ảnh hưởng lên nguy cơ tự kỷ nhưng cũng lên tính đa dạng của các triệu chứng, mức độ trầm trọng của chúng và những rối loạn liên kết. Vài loại thuốc dùng trong thời kỳ thai nghén bị cáo buộc, cũng như vài nhiễm trùng do virus. Những thuốc trừ sâu (pesticide) và những chất gây nhiễm môi trường khác cũng đang được đánh giá, nhưng những công trình nghiên cứu dịch tễ học này có thể cần nhiều năm trước khi nhận diện những thủ phạm tiềm tàng.
Trong lúc chờ đợi, và mặc dầu nghiên cứu còn mò mẫm, biết nguồn gốc di truyền, và đôi khi gia đình, của những rối loạn của phổ của bệnh tự kỷ đã mang kết quả, bằng cách cho phép một chẩn đoán sớm hơn trong gia tộc : «Khi tôi bắt đầu, người ta bằng lòng khám những đứa trẻ lúc 3 tuổi, GS Richard Delorme, trưởng khoa tâm thần của trẻ em và thiếu niên của bệnh viện Robert Debré, Paris, đã kể lại như vậy.Từ nay ta thấy những trẻ trước 5 tháng, đó là đi trước một đoạn dài, điều này mang lại nhiều hy vọng.»
(LE FIGARO 7/3/2022)

III. BỆNH TỰ KỶ: NHỮNG RỐI LOẠN KHÁC NHAU VÀ MỘT PROFIL ĐẶC THÙ CHO MỖI BỆNH NHÂN.

Chẩn đoán bệnh tự kỷ là lâu để hình thức hóa, nhưng những yếu tố phải khiến nghi ngờ nó thường được báo cáo rất sớm. « Ngay năm đầu tiên, bệnh tự kỷ có thể được phát hiện bởi những dấu hiệu nhỏ mà bố mẹ thường ghi nhận, GS Frédérique-Bonnet-Brilhault, trưởng khoa tâm thần trẻ em, của CHU de Tours, đã chỉ như vậy. Em bé ít cười, tương tác ít với đôi mắt, không tìm kiếm sự trao đổi quan hệ. » Khi đó phải tin vào cha mẹ hay vào thầy thuốc, họ ghi nhận một hành vi có vẻ không bình thường đối với họ.
Đôi khi cha mẹ mô tả một đứa trẻ ngủ kém, quá yên lặng hay trái lại dễ bị những cơn giận không thể giải thích. Đôi khi đó là một lựa chọn hay một sự sợ hãi vài thức ăn. Sau 18 tháng, những dấu hiệu rõ rệt hơn và chẩn đoán đã dễ dàng hon : đứa trẻ không hay ít trao đổi, không thụ đắc tốt ngôn ngữ hay trong những thể không điển hình thường lập lại. Hai loại triệu chứng quan trọng là những rối loạn của sự trao đổi (communication) và của quan hệ xã hội, và những hành vi lập lại (comportements répétitifs) và những thích thú không thông thường. Đứa trẻ tự cô lập và không chịu bị quấy rầy bởi vài tiếng ồn, những tiếp xúc hay ánh sáng.

SYNAPSES
Những triệu chứng cho phép chẩn đoán chỉ là những cột trụ chung của những rối loạn của phổ của bệnh tự kỷ, bởi vì bệnh lý này dường như có một profil duy nhất đối với mỗi bệnh nhân, đối với mức độ nghiêm trọng của triệu chứng cũng như đối với bệnh cảnh lâm sàng. Những rối loạn giác quan (trouble sensoriel) và những rối loạn tiêu hóa thường được liên kết với những rối loạn đặc hiệu của spectre de l’autisme cũng như một thiếu sót trí tuệ (déficit intellectuel)
Thật vậy, lý thuyết hiện nay được nhất trí nhất về nguồn gốc của bệnh, một rối loạn phát triển của các synapse, có thể giải thích tính đa dạng của các bệnh cảnh vì lẽ các synapse là cơ sở của sự liên lạc giữa các neurone (communication neuronale), trong não nhưng cũng trong những dây thần kinh ngoại biên và trong hệ tiêu hóa. Vậy approche globale được khuyến nghị cho phép tấn công đồng thời vào những thiếu sót ở khớp thần kinh (déficits synaptiques) ở những nơi chúng gây nên những triệu chứng, để đưa vào, trong toàn cơ thể, những neurone đã không bị ảnh hưởng bối rối loạn phát triển.

(LE FIGARO 7/3/2022)
Đọc thêm :
– TSYH số 492 : bài số 10
– TSYH số 481 : bài số 6
– TSYH số 485 : bài số 1, 2, 3, 4, 5
– TSYH số 437 : bài số 1, 2, 3, 4, 5, 6
– TSYH số 434 : bài số 8
– TSYH số 367 : bài số 7
– TSYH số 357 : bài số 5
– TSYH số 179 : bài số 10
– TSYH số 97 : bài số 7
– TSYH số 94 : bài số 9

IV. BỆNH TỰ KỶ : NHỮNG NGƯỜI THÂN Ở TUYẾN ĐẦU
Ở Pháp cũng như ở những nước khác, gia đình đã đóng một vai trò quan trọng để làm tiến bước nghiên cứu về bệnh tự kỷ cũng như điều trị nó. Tiếp xúc thường trực với các bệnh nhân, những người thân cận đã có thể quan sát những hành vi của chúng và chia sẽ chúng với các chuyên gia. Cũng chính gia đình, trong khi những nhà lý thuyết đầu tiên về bệnh lý còn tìm những giải thích về phía bệnh tâm thần phân liệt, đã bắt đầu trao đổi những thông tin giữa họ với những thầy thuốc của mình. Họ cũng là nguồn gốc của những chiến lược điều trị đầu tiên đề làm các con họ tiến bộ trong khi nhiều chuyên gia làm chúng mụ người đi với những thuốc hướng thần và cách ly chúng trong những cơ quan chuyên khoa. Những hiệp hội gia đình phát triển trước hết ở Hoa Kỳ trong những năm 1980 để chia sẻ những chiến lược hiệu quả và được phổ biến một cách nhanh chóng ở châu Âu. Nhưng các hiệp hội cùng đầu tư trong nghiên cứu. Ở Hoa Kỳ, Jim và Marilyn Simons, đứng đầu một tổ chức khoa học, lấy tên họ và của một người thân của một bệnh nhân tự kỷ, đã phát động năm 2006 sáng kiến Sfari. Sáng kiến này là nguồn gốc của tập hợp lớn nhất các nghiên cứu di truyền về bệnh tự kỷ trên thế giới, nghiên cứu Spark, còn tuyển mộ.
(LE FIGARO 7/3/2022)

V. COVID-19 NHẸ ?
Coronavirus càng biến dị, những biến thể của nó càng lây nhiễm và dường như ít nguy hiểm hơn. Tuy nhiên những thể hoàn toàn hiền tính sẽ không hiện hữu.

NHỮNG THƯƠNG TỔN BỊ CHE DẤU
Các thầy thuốc của clinique universitaire de Hambourg-Eppendorf (UKE) ở Đức quan tâm đến những bệnh nhân đã phát triển một thể không triệu chứng hay từ nhẹ đến trung bình của nhiễm coronavirus (hơn 90% những trường hợp) để đảm bảo sự không có những thương tổn bị che dấu (lésions cachées). Như thế 443 người tương ứng với tiêu chuẩn này (tuổi từ 45 đến 74, thuộc hai giới tính, đã mắc phải Sars-CoV-2 giữa 1/3 và 21/12/2020) đã được khám, trung bình, 10 tháng sau khi họ bị nhiễm và được so sánh, trong khung cảnh của một nghiên cứu được công bố trong European Heart Journal, với 1328 người có profil tương tự được dùng để kiểm chứng.

Ở những người tham dự dương tính đã được quan sát thấy, so với những người chứng : một sự giảm 3% của thể tích phổi (volume pulmonaire), một sự hơi tăng cao của sức cản của đường hô hấp, một sự giảm 2% của chức năng thận, một sự giảm 1-2% của sức co bóp của tim, một sự gia tăng của các marqueur cardiaque (troponine + 14%, peptide natriurétique de type B + 41%) thể hiện một sự bắt đầu của thương tổn cơ tim. Cũng hai đến ba lần thường gặp hơn, dấu vết siêu âm của một huyết khối tĩnh mạch đã xảy ra ở các chi dưới…và tất cả điều đó mặc dầu hoạt động não và chất lượng sống của bệnh nhân không bị ảnh hưởng. Vậy, hiện hữu, ngay cả trong những thể nhẹ hay không triệu chứng, một thương tổn nhiều hệ (une atteinte multisystémique) không có gì là tầm thường hay không có gì là hoàn toàn hiền tính.Đối với các tác giả, điều chứng thực này đòi hỏi theo dõi sát, trong những năm theo sau một lây nhiễm có vẻ nhẹ, tất cả những người liên hệ

NHỮNG GIỚI HẠN CỦA HIỀN TÍNH
Những nhà nghiên cứu của équipe của BS Ziyad Al-Aly, giám đốc nghiên cứu của hệ thống y tế cho những cựu chiến binh của Saint Louis (Missouri, Hoa Kỳ), đã theo dõi ngay ngày thứ 30 sau một nhiễm Covid-19 (mà họ đã lành bệnh) và trong một năm, 150.000 cựu chiến binh, tuổi trung bình 63 tuổi. Quần thể này đuoc so sánh với hai cohorte không bị nhiễm 5 triệu người mỗi cohorte và có những đặc điểm tương tự. Nghiên cứu được công bố 7/2 trong Nature Medicine đã phát hiện rằng nguy cơ phối hợp nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não hay tử vong nguồn gốc tim mạch trung bình 55% cao hơn ở những người bị nhiễm. Nguy cơ tai biến tim mạch trầm trọng trong năm đã gia tăng 30% ở những người có một thể hiền tính, 150% ở những bệnh nhân nhập viện và 350% ở những bệnh nhân đã được đưa vào ICU. Nguy cơ này cũng liên quan những người dưới 65 tuổi hay không có yếu tố làm dễ như béo phì hay đái đường. Một nguy cơ không hiện hữu với những vaccin à ARN, theo những dữ
liệu quốc gia pháp của Epi-Phare, và vẫn thấp với những vaccin à adénovirus (8 đến 10 trường hợp đối với mọi triệu người được chủng).

CHÚ Ý NHỮNG MESSAGE NGUY HIỂM
Chúng lưu hành trên các mạng xã hội, được tổ chức bởi những nhóm khác nhau thầy thuốc chống vaccin. Về cơ bản, họ báo cáo rằng các thầy thuốc chống vaccinbáo cáo rằng những vaccin gây nên sự tạo thành các cục máu đông không thể trông thấy, gần như khắp nơi trong cơ thể. Họ báo cáo rằng các huyết quân bị thương tổn, động mạch và tĩnh mạch, đa số cỡ nhỏ, bị hỏng vĩnh viễn, điều này nhiên hậu gây nên những biến thái của các cơ quan. Bằng cớ ? Ở những người mới được tiêm chủng, các D-dimère, một dạng thoái biến của sợi huyết (fibrine) (protéine được sinh ra bởi sự đông máu), gia tăng. Đó là chính xác ! Ngay khi có sự tạo thành một cục máu đông, các D-dimères tăng cao. Hoảng sợ ! Điều mà các tác giả của những thông điệp báo động này không nói :

1. Các D-dimères gia tăng một cách tự động ngay khi có một chấn thương, hội chứng viêm, những nhiễm trùng (gồm cả virus) và do đó sự tiêm chủng bởi vì động tác này được kèm theo bởi một sự viêm nhẹ tại chỗ.

2. Nồng độ của chúng dao động tùy theo những sữa chữa huyết quản được đảm nhận mỗi ngày bởi các tiểu cầu dọc theo 80.000 đến 100.000 km của mạng mà toàn thể các động mạch và tĩnh mạch được nối với nhau tạo thành.

3. Các caillot hay microcaillot được tạo thành thường là tạm thời và, nếu không, các huyết quan liên hệ, thường được sửa chữa nguyên vẹn.

4. Chỉ khi nồng độ của D-dimères vượt quá trị số 500 mcg/l ta mới có thể nói huyết khối bệnh lý (thrombose pathologique), những con số không bao giờ đạt được sau tiêm chủng với vaccin ARN, nhưng thường được quan sát trong những nhiễm Covid-19 !

5. Những định lượng được thực hiện bởi những antivax vẫn không được biết chi tiết và thiếu một nhóm chứng.

Cuối cùng, thông điệp duy nhất có giá trị là thông điệp sau đây : những người chưa được tiêm chủng hãy làm điều đó một cách nhanh chóng !
(PARIS MATCH 1/3-9/3/2022)

VI. RỐI LOẠN CƯƠNG : TẠI SAO ĐI KHÁM BỆNH LÀ QUAN TRỌNG.
ANDROLOGIE. Sự vắng mặt hay chất lượng xấu của sự cương dương vật (érection), được gọi là loạn năng cương (dysfonction érectile), là một bệnh invalidante thật sự, đặt một vấn đề về y tế công cộng. Trước hết bởi tần số của nó : 30% những người đàn ông bị rối loạn này, trong đó 20% dưới 40 tuổi. Sau đó bởi vì căn bệnh chịu đựng kém đến độ 30% những người bị loạn năng cương cho rằng nếu nó kéo dài, cuộc sống không đáng sống. Sự cương là cột trụ chủ yếu của nam tính và ta hiểu rằng sự vắng mặt hay sự biến mất của cương là hủy hoại.“Sự cương là vấn đề chủ yếu của nhân loại từ thời khai thiên lập địa, văn sĩ Nancy Huston,ngay cả đã xác nhận như thế, cho rằng nó có thể giải thích nhiều hành vi lệch lạc (bạo lực, nghiện rượu, ma túy…).

 Trạng thái cuong là kết quả của những kích thích giác quan (stimuli sensoriels), kích động một hệ mạch máu phức tạp dưới sự kiểm soát nội tiết, trong một môi trường psychoaffectif. Sự cân bằng mỏng manh này có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố. Một mặt, những yếu tố huyết quản, bởi vì sự toàn vẹn của động mạch đến và của blocage tĩnh mạch là thiết yếu cho trạng thái cương. Ngoài ra những rối loạn cương hiện diện trong một số quan trọng bệnh lý phổ biến : đái đường, nghiện thuốc lá, chứng béo phì, những di chứng của chấn thương cột sống và của khung chậu, biến chứng của những can thiệp ngoại khoa đối với ung thư (tiền liệt tuyến, bàng quang, đại tràng và trực tràng) hay trong nhiều điều trị nội khoa.

Thêm vào đó là sự lo âu về échec sexuel, hiện diện ngay khi một khó khăn xảy ra : sự lo âu này nhanh chóng trở nên thống trị đến độ nó che khuất những nguyên nhân khác của loạn năng cương. Vậy một sự đánh giá là cần thiết để đối lại với nó một điều trị thích nghi.

Liệt dương không phải là định mệnh, nhưng có những giải pháp hiệu quả để chống lại nó. Sự đi đến như sấm vang của Viagra (sildénafil) vào cuối thế kỷ XX đã có hai hậu quả : nó đã mang lại một giải pháp đơn giản, nhưng khiến nghĩ rằng ta có thể miễn phải tìm kiếm những nguyên nhân của căn bệnh. Hôm nay, buộc phải chứng thực rằng những thuốc thuộc họ này chỉ hiệu quả một phần, với thường những tác dụng phụ. Ngoài ra các bệnh nhân muốn biết vấn đề của họ đến từ đâu. Chính vì vậy, đứng trước một rối loạn cương, cũng như đối với mọi bệnh lý khác, phải tìm kiếm những nguyên nhân. Điều tra chẩn đoán được hỗ trợ bởi những thăm khám chính xác : siêu âm doppler, xác định nồng độ testostérone và nếu cần những trắc nghiệm thần kinh và tâm lý. Trắc nghiệm kích thích cương bằng thuốc (test de stimulation pharmacologique de l’érection) cũng là một công cụ cần thiết. Tương đương đối với dương vật của épreuve d’effort đối với tim, test này có ba tính năng : nhận diện một nguyên nhân huyết quản, đo lường cường độ của rối loạn cương và soi sáng bệnh nhân về tình trạng tim mạch của bệnh nhân nói chung. Trong trắc nghiệm này, sự khám phá một thương tổn mạch máu dương vật, ngay cả vừa phải, buộc phải thực hiện một bilan hoàn chỉnh, bởi vì sự xuất hiện của những rối loạn cương có thể đi trước nhiều năm một nhồi máu cơ tim hay một tai biến mạch máu não.
IMPLANT PÉNIEN
Những điều trị nội khoa nằm ở hai mức. Để hiệu quả, các thuốc dùng bằng đường miệng (thuộc họ sildénafil) cần một nồng độ testostérone và những kích thích tính dục đủ. Sử dụng mỗi ngày những mini-dose được liên kết với sử dụng trước một giao hợp, và nếu cần với testotérone. Những thuốc này phải được sử dụng với nhiều thận trọng trong trường hợp rối loạn tim.

Khi chúng không hiệu quả, có thể đề nghị với bệnh nhận một điều trị bằng tự tiêm vào dương vật những thuốc giãn mạch. Được thiết đặt với sự kiểm soát y khoa nghiêm ngặt, điều trị này rất vô hại và có một hiệu quả đặc sắc.

Ở 10-15 những bệnh nhân, đối với họ vấn đề nhờ đến ngoại khoa sẽ được đặt ra, hai đường hiện hữu. Một, sửa chữa (voie réparatrice), nhằm tái phân bố mạch (revasculariser) dương vật đẻ cải thiện dòng máu chảy. Nó được chỉ định trong vài loạn năng có nguồn gốc huyết quản và nhằm bảo tồn trạng thái cuong tự nhiên (érection naturelle). Hướng khác nhằm thiết đặt một implant pénien gonflable và có một thời gian nhìn lại tích cực sau 50 năm thực hành
Để kết luận, có vẻ quan trọng cần nhấn mạnh ba thông điệp. Đại chúng, trước hết, phải hiểu rằng những rối loạn cương không phải là giai thoại và phải được xử trí một cách nghiêm túc. Những bệnh nhân bị rối loạn cương phải chấp nhận rằng vấn đề không được giải quyết bằng một viên thuốc được mua trên internet nhưng cần một điều trị y khoa phối hợp và tôn trọng một vệ sinh đời sống giống với vệ sinh đời sống đối với những bệnh tim mạch (kiểm soát trọng lượng, ngừng thuốc lá, cân bằng bệnh đái đường, thực hành thể thao). Về chính quyền, họ phải biến bệnh lý thuờng gặp và thường hủy hoại các cân bằng cá nhân và xã hội này, thành một mục tiêu của y tế công cộng.
(LE FIGARO 7/3/2022)
Đọc thêm :
– TSYH số 200 : bài số2 (dysfonction érectile)

VII. NHỮNG HÒN TRONG TUYẾN GIÁP : PHẢI LÀM GÌ ?
Sự xuất hiện của chúng là thường gặp, nhất là với tuổi già. Phần lớn không biểu hiện một nguy cơ nào, nhưng theo dõi chúng là chủ yếu.

CONSEIL SANTÉ. Cảm thấy một hay nhiều cục u nhú ra dưới da không bao giờ là vô hại, nhất là khi chúng xuất hiện trong một vùng nhạy cảm. Đó là trường hợp của tuyến giáp, một tuyến nằm ở đáy cổ, cưỡi lên khí quản. Nhưng

mặc dầu su phát triển của những hòn giáp (nodules thyroidiens) là một lý do quan ngại chính đáng, tuy vậy không nên hoảng sợ nó. Một mặt, hiện tượng này rất phổ biến, khoảng 30% đến 40% những người 50 tuổi có những hòn trong tuyến giáp, thường không hay biết, mặt khác bởi vì đại đa số những hòn giáp này (95%) là vô hại..Dầu là gì đi nữa, sự việc ấn chẩn một hay nhiều hòn (nodules) ở nơi này phải khiến đi khám thầy thuốc điều trị của mình, sẽ hướng đến một thầy thuộc nội tiết “, GS Françoise Borson-Chazot, thầy thuốc nội tiết ở CHU de Lyon. Những thăm dò cần thực hiện là gì ? Khi nào phải mổ ? Những câu trả lời với hai chuyên gia.

Để nhắc lại, tuyến giáp dùng iode được cung cấp bởi thức ăn của chúng ta để chế tạo hai kích thích tố (thyroxine, hay T4, và triiodothyronine, hay T3), đóng một vai trò vô cùng quan trọng trong những chức năng sinh tử khác nhau (chuyển hóa tế bào, nhiệt độ cơ thể, tần số tim, tiêu hóa, giấc ngủ, trọng lượng, khí chất…). Với sự lão hóa, các hòn thường được tạo thành trong tuyến giáp. Trái với kyste, là những boule đầy dịch, các hòn giáp là những u rắn được cấu tạo bởi các tế bào. Ta biết rằng những yếu tố như sự lão hóa, tăng thể trọng, một chế độ ăn uống thiếu iode, một khung cảnh gia đình hay di truyền, hay sự kiện bị tiếp xúc một cách lập lại với những bức xạ ở cổ trong thời ấu có thể tạo điều kiện cho sự xuất hiện các hòn giáp. Thai nghén cũng là một yếu tố nguy cơ. Vì vậy, các phụ nữ bị thường hơn đàn ông (ba phụ nữ đối với một đàn ông).
 Khi chúng không thể ấn chẩn (một nửa các trường hợp), những cục u này không thể cảm thấy khi sờ và không đau. Các hòn giáp thường được khám phá do tình cờ, nhận một thăm dò chụp hình ảnh y khoa như một siêu âm của vùng cổ, GS Borson-Chazot đã làm rõ như vậy. Dầu cách mà một hòn giáp được khám phá như thế nào, thầy thuốc nội tiết sẽ tìm cách kiểm tra ba điều. « Điều quan trọng là chắc chắn rằng nodule này là hiền tính, và không ung thư ; rằng nó không đủ lớn để gây một trở ngại ở cổ ; và rằng nó không tiết một lượng thừa những kích thích tố tuyến giáp », nhà chuyên gia đã giải thích như vậy.

Dẫu sao cũng chú ý đừng lẫn lộn hòn giáp và hạch (ganglion) hơi sưng trong một nhiễm trùng. «Ngón khéo để phân biệt hòn giáp và hạch là hòn giáp đi lên khi nuốt. Nếu nó không di động khi nuốt, đó chính là hạch. Điều đó có thể là do viêm họng, thí dụ. Nếu hạch vẫn tồn tại, điều đó biện minh một thăm khám, nhưng nói chung đó không phải là một vấn đề của tuyến giáp », GS Borson-Chazot đã nói như vậy.

Sau đó, làm sao phân biệt hòn tốt với hòn xấu ? Hai thăm dò phải được thực hiện một cách hệ thống : một siêu âm và một định lượng nồng độ của TSH (thyréostimuline). Hormone này đuoc tiết bởi não, sẽ kích thích sự chế tạo các kích thích tố tuyến giáp. Khi nồng độ của TSH trong máu tăng cao, điều này có nghĩa rằng nồng độ của các kích thích tố tuyến giáp không đủ, và ngược lại.« Phải bắt đầu bằng định lượng TSH để kiểm tra rằng tuyến giáp hoạt động bình thường, GS Laurence Leenhardt, trưởng khoa các bệnh lý tuyến giáp và các u nội tiết ở bệnh viện la Pitié-Salpetrière (Paris), đã giải thích như vậy. « Một cách song hành, ta thực hiện một siêu âm, cho phép có được những đặc điểm chính xác của hòn giáp hay của mỗi hòn nếu có nhiều hòn. Thăm khám này cho phép xác định một cách khá chính xác hòn giáp có khả nghi hay không », thầy thuốc nói tiếp. Cần ghi chú rằng có thể hiện diện trong tuyến giáp nhiều hòn thuộc các loại khác nhau.
PONCTION CYTOLOGIQUE
Tùy theo hình dạng, kích thước hay màu sắc của chúng ở siêu âm, mỗi hòn sẽ được gán một mức độ nguy cơ đi từ 2 đến 5. Nếu mức này thấp, hòn sẽ chỉ cần được theo dõi bằng siêu âm. Khi score cao hơn (giữa 3 và 5), thầy thuốc chuyên khoa sẽ tiến hành một chọc dò tế bào (ponction cytologique), nghĩa là trích lấy và phân tích các tế bào của hòn giáp. « Ngày xưa, chúng tôi thực hiện gần như hệ thống một cytologie khi hòn nghi ngờ đo hơn 1 cm đường kính. Hôm nay, ta không chọc dò trước 2 cm, trừ phi nếu dạng vẻ của nó ở siêu âm là khả nghi », GS Borson-Chazot đã làm rõ như vậy.
Nếu cytoponction chỉ rằng hòn giáp là hiền tính, không có gì phải lo âu. « Trước hết ta theo dõi sát, rồi sau đó càng ngày càng ít thường hơn, nếu hòn không tiến triển, thầy thuốc chuyên gia đã chỉ như vậy. Một hòn hiền tính không cần phải lấy đi. « Ta chỉ mổ nếu nó trở nên rất lớn, trên 4 hay 5 cm, và nếu nó đè lên khí quản, gây nên một sự khó nuốt », GS Leenhardt đã xác nhận như vậy. Chỉ định cần mổ khác : hòn hiền tính nhưng nó gây nên một sự sản xuất thặng dư của các kích thích tố tuyến giáp (hyperthyroidie). « Để biết rõ ràng chính xác, ta thực hiện một scintigraphie, một kỹ thuật chụp hình ảnh củamédecine nucléaire, sẽ cho phép chúng ta phân biệt nguyên nhân của tăng năng tuyến giáp, GS Leenhardt đã giải thích như vậy. Nếu hòn thật sự là nguyên nhân, ta gọi nó là adénome toxique. »
Số phận của các hòn « giữa hai » (mà thăm dò chỉ rằng chúng không hiền tính cũng không ung thư rõ rệt), phải được quyết định tùy theo trường hợp. Khi nguy cơ không được xác định (đó là trường hợp của khoảng 20% những bệnh nhân mà ta đã thực hiện một cytoponction), một discussion collégiale cho phép xác định ta sẽ mổ hay theo dõi, GS Borson-Chazot đã chỉ như vậy. Dưới 1 cm đường kính, mổ không phải là một option. Trước đây ta mổ hết sức lực các tuyến giáp bởi vì những vi ung thư (microcancer) này. Nhưng phải biết rằng dưới một ung thư loại này trên mười tiến triển. Những vi ung thư khác vẫn ổn định và không ảnh hưởng tiên lượng sinh tồn của các bệnh nhân, người chuyên gia đã nhắc lại như vậy. Tốt nhất là theo dõi một cách chặt chẽ hơn là tức thì lấy đi tất cả hay một phần của tuyến giáp. Bởi vì, sau điều đó, bệnh nhân phải bị điều trị suốt đời. Cần ghi chú rằng ung thư tuyến giáp là một trong những ung thư có tiên lượng thuận lợi nhất, với tỷ lệ sống sót 96% lúc năm năm.
(LE FIGARO 7/3/2022)
Đọc thêm :
– TSYH số 503
– TSYH số 357 : bài số 1

VIII. BỆNH ĐÁI ĐƯỜNG LOẠI 2 ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NGÀY CÀNG TỐT HƠN.
Hỏi : Hôm nay những con số của bệnh đái đường ở Pháp ?
GS Bruno Guerci : Những bảng sao kê mới nhất vào năm 2020 đã thống kê 3,5 triệu người đái đường được điều trị (5,3% dân số), thêm vào đó 400.000 người khác (0,6%) được nhận diện như vậy nhưng không được điều trị, và hơn 1 triệu người (1,5%) không biết mình bị đái đường. Ngoài ra, 10% những người Pháp có một nguy cơ tăng cao (môi trường, di truyền) trở nên như vậy.Tỷ lệ của đái đường đã không ngừng gia tăng từ năm 2000, đặc biệt trong những vùng défavorisé nhất về mặt xã hội và kinh tế, như Dom-Tom,ở đây tỷ lệ hai lần cao hơn trung bình quốc gia.

Hỏi : Bệnh đái đường là do gì ?
GS Bruno Guerci : Đó là một bệnh của nền văn minh, được gây nên bởi một vệ sinh đời sống kém, mà những yếu tố làm dễ chính là sự béo phì và tình trạng nhàn rỗi không hoạt động. 95% đái đường thuộc loại 2 và liên kết với một sự thặng dư của đường trong máu (tăng đường huyết), theo thời gian, đe dọa mắt (nguyên nhân đầu tiên gây mù lòa ở Pháp), thận (nguyên nhân quan trọng của dialyse), những dây thần kinh của các chi và của sự cương dương vật, những động mạch của tim, của não và của các cẳng chân. Khác với đái đường loại 1, bệnh tự miễn dịch phá hủy phần của tụy tạng chế tạo insuline (kích thích tố cho phép glucose đi vào trong các tế bào), bệnh đái đường loại 2 là do một sự mất tính hiệu quả của insuline (đề kháng với sự đi vào của đường trong các tế bào) được nối tiếp bởi một sự thiếu hụt insuline.

Hỏi : Những mục tiêu của một điều trị của bệnh đái đường loại 2 là gì ?
GS Bruno Guerci : Tránh những biến chứng của nó (thoái hóa thần kinh, tim mạch, ung thư) bằng cách làm giảm những yếu tố nguy cơ (dyslipidémie, cao huyết áp, tăng thể trọng,…) và bằng cách duy trì nồng độ đường huyết trung bình trong ba tháng, được phản ảnh bởi hémoglobine glyquée (tỷ lệ glucose

gắn vào hémoglobine của các hồng cầu) dưới 7%. 1. Hoạt động vật lý và một chế độ ăn uống it đường hấp thụ nhanh (sucre rapide) và mỡ đôi khi đủ để bình thường hóa tất cả. 2. Nếu không, thuốc quy chiếu ban đầu là metformine, mà ta có thể liên kết, nếu đái đường không có biến chứng, với những thuốc khác được cho bằng đường miệng hay tiêm. Những thuốc này có nhiều và có thể tác dụng lên prise alimentaire, kích thích sự sản xuất insuline, loại bỏ qua thận đường thặng dư hay cải thiện sự đốt cháy của nó bởi vài cơ quan (cơ, tim, mô mỡ). Sự lựa chọn rộng rãi này cho phép, với sự đồng ý của bệnh nhân, cá thể hóa điều trị. 3. Nếu bệnh đái đường được kèm theo bởi những biến chứng tim hay thận, ta có hai loại thuốc mới cứu mạng : những gliflozine bằng đường miệng và những chất tương cận của GLP-1 (glucagon-like peptide 1) tiêm dưới da. Mỗi loại dùng riêng rẻ đã cho thấy năng lực làm giảm tỷ lệ bệnh cũng như tỷ lệ tử vong đối với tim mạch và thận cũng như toàn thể. Một tiến bộ quan trọng !

Hỏi : Khi nào ta nhờ đến insuline ?
GS Bruno Guerci : Khi những điều trị này đã trở nên không đủ. Mức độ 1 : ta có thể liên kết với những sản phẩm mà tôi vừa mô tả, một insuline basale d’action lente được gọi là « để sống »(pour vivre) (một mũi tiêm sáng hay chiều). Mức độ 2 : nếu cần, ta thêm những insuline rapide vào lúc các bữa ăn. Cuộc cách mạng là bệnh nhân không theo dõi nồng độ đường trong máu bằng cách chích vào đầu ngón tay nữa, mà sử dụng một capteur nhỏ, được giữ bằng một băng dán (adhésif) trên cánh tay hay bụng. Capteur này đo nồng độ đường dưới da một cách liên tục mỗi năm phút. Những dữ liệu được truyền bởi Bluetooth vào portable của bệnh nhân, nhưng cũng được truyền đến cabinet virtuel của thầy thuốc của bệnh nhân. Sự theo dõi từ xa (télésurveillance) này cho phép một sự điều chỉnh điều trị (ajustement thérapeutique) vào bất cứ lúc nào. Một chục tiêu chuẩn được phân tích (những biến thiên của glucose đối với couloir cible của nó, trị số trung bình của nồng độ glucose trong một ngày hay một tuần,…). Những stylo d’insuline được nối kết, cho phép báo động bệnh nhân trong trường hợp quên hay chậm trễ, chẳng bao lâu sẽ có để sử dụng. Những lợi ích của những vật digital này đối với bệnh đái đường là to lớn. Chúng làm cho một sự quản lý tốt hơn những điều trị và những chi phí về y tế.
(PARIS MATCH 17-23/2/2022)
Đọc thêm :
– TSYH số 512 : bài số 8 (Diabète type 2)
– TSYH số 290 : bài số 5, 8, 9

IX. 5 ĐỊNH KIẾN VỀ GIẤC NGỦ
Ta dùng 1/3 cuộc đời của chúng ta để ngủ. Nhưng tất cả mọi người không làm chủ một cách hoàn hảo nghệ thuật này. Vài hướng để tìm lại những thói quen tốt, và những đêm, sau cùng, bồi sức.

1. Những giờ ngủ trước nửa đêm tính gấp đôi
Sai.“Ta ngủ lúc 22 giờ hay lúc 1 giờ sáng, điều đó ít quan trọng. Điều quan trọng, đó nhất là hai-ba giờ đầu của giấc ngủ, bởi vì chúng có nhiều giấc ngủ chậm sâu (sommeil lent profond), bồi sức nhất, GS Pierre Philip, trưởngservice de médecine du sommeil của CHU de Bordeaux đã nói như vậy.

2. Rượu giúp ngủ.
Sai. Uống một ly bia và/hay hai ly rượu vang lúc ăn tối “quá là sẽ gia tốc sự thiu ngủ (endormissement). Nhưng giấc ngủ tiếp theo sẽ bị phân đoạn (fragmenté), chất lượng xấu.“

3. Tất cả chúng ta không bình đẳng trước giấc ngủ.
Sai. Vài người, một thiểu số, là những người ngủ ít (petits dormeurs), có thể thỏa mãn 5 giờ mỗi đêm, trong khi những người khác sẽ không thể dậy nếu không ngủ du 10 giờ. Nhưng, trung bình, những người trưởng thành cần ngủ 7 đến 9 giờ để gìn giữ hệ miễn dịch, dọn sạch và chọn lọc tất cả những thông tin của não, bắt đầu ngày en plein forme và de bonne humeur. “Mỗi người tìm thay thời gian mà mình cần.“ Một cách hiệu quả để đạt được điều đó, đó là lợi dụng những kỳ nghỉ để không cần thức dậy trong hai tuần“. Bạn thức dậy một cách tự nhiên, bạn kiểm tra bạn đã ngủ bao nhiều giờ, và bạn có quota de sommeil lý tưởng.

4. Một người ngủ ngon (bon dormeur) không bao giờ thức dậy ban đêm.
Sai. Những microéveil (thức dậy ngắn) suốt trong đêm, giữa hai chu kỳ, điểm xuyết giấc ngủ của của tất cả mọi người. Mỗi microéveil keo dài từ 15 giay đến 1-2 phút. Ở tuổi trưởng thành, chúng ta trải qua 5% đêm tỉnh dậy, mà chúng ta không nhận thức. Nếu ta không nhớ đó là bởi vì giấc ngủ có một nang luc làm quen (pouvoir amnésiant)“.

5. Weekend là lý tưởng để phục hồi những giờ ngủ trễ.
Sai. La grasse matinée của weekend để bù một nợ ngủ (dette de sommeil), bởi vì chúng ta đã làm việc quá muộn, hay đã lạm dụng série Netflix, đó không phải là một ý tưởng tốt. Tại sao ? Bởi vì điều đó làm rối loạn đồng hồ sinh học của chúng ta. Bí quyết để lấy lại sự kiểm soát các đêm ngủ của mình, đó là dựa trên sự đều đặn của nó.Lý tưởng là phải dậy tất cả mỗi ngày vào cùng giờ, kể cả thứ bảy và chủ nhật.
(TOP SANTE 4/2022)
Đọc thêm :
– TSYH số 573 : bài số 10 (sommeil)
– TSYH số 472 : bài số 9 (sommeil tardif)
– TSYH số 434 : bài số 10 (sommeil et mémoire)
– TSYH số 421 ; bài số 3, 5, 7 (insomnie)

X. UNG THƯ VÚ : THƯỜNG GẶP NHẤT
Dựa trên cơ sở các dữ liệu Global Burden of Disease, một nghiên cứu thống kê mới đây được công bố trong tạp chí Hoa Kỳ “jama“ cho thấy rằng vào năm 2019 một ung thư đã được chẩn đoán ở 23,6 triệu người trên thế giới và đã dẫn đến 10 triệu tử vong. 4 ung thư thường gặp nhất là ung thư vú (2,26 triệu), ung thư phổi (2,21), đại trực tràng (1,93) và tiền liệt tuyến (1,41)
(PARIS MATCH 17-23/2/2022)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(16/3/2022)