BỆNH PHẾ QUẢN PHỐI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH
(CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE)
Kerry Layne
Henry Fok
Guy’s & St Thomas’ NHS Foundation Trust
London, UK
TEST 2
HISTORY
Một người đàn ông 38 tuổi đến khoa cấp cứu với khó thở và khò khè. Lúc đến bệnh nhân trong một tình trạng cực kỳ và không thể nói tròn một câu. Cách nay một tuần bệnh nhân được cho ra viện sau một cơn bộc phát cấp tính nặng của bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính, được chẩn đoán lần đầu cách nay 3 năm. Đây là lần điều trị cấp cứu lần thứ ba trong 12 tháng qua. Bệnh nhân hút 5 điếu thuốc mỗi ngày. Bệnh nhân hiện đang chờ thăm dò vì rối loạn chức năng gan. Cha bệnh nhân đã chết vì một bệnh ở ngực trong lứa tuổi 30. Bệnh nhân đang sử dụng salbutamol inhaler p.r.n ; tiotropium, 18 mcg một lần mỗi ngày ; Symbicort 6/200, 2 puffs mỗi ngày ; carbocisteine, 375 mg 3 lần mỗi ngày ; Uniphyllin Continus, 400 mg hai lần mỗi ngày.
KHÁM BỆNH
Bệnh nhân này khó thở rõ với một tần số hô hấp 32/phút. Khí quản của bệnh nhân nằm ở chính diện, sự nở của lồng ngực kém nhưng đối xứng, và thính chẩn phát hiện tiếng thở khó khè ở thì thở ra và ở cả hai phế trường nhưng không có dấu hiệu lâm sàng của đông đặc phổi (sign of consolidation). Một phim X quang ngục cho thấy phế trường căng phồng. Quan sát : tần số tim 130/phút, HA 130/80 mmHg, Sa02 91% với Fi02 0,4.
CÂU HỎI
1. Chẩn đoán phân biệt là gì ?
2. Xử trí thích hợp ban đầu ?
3. Chẩn đoán là gì và anh xác nhận như thế nào ?
TRẢ LỜI
1. Chẩn đoán phân biệt chính đối với sự khó thở cấp tính của người này gồm hen phế quản, cơn bộc phát cấp tính của bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính, viêm phổi, và phù phổi cấp (acute pulmonary oedema). Tràn khí màng phổi (pneumothorax) và nghẽn tắc động mạch phổi (pulmonary embolism) cũng nên được xét đến nhưng ít khả năng hơn nhiều.
Bệnh nhân này bị nhiễm toan hô hấp loại 2 (type 2 respiratory acidosis) và nhiễm kiềm chuyển hóa bù một phần (partially compensated metabolic alkalosis). Kết quả của khí huyết động mạch gây lo ngại và cần hành động cấp cứu : nên xét chuyển vào khoa hồi sức. Cũng như đối với tất cả những bệnh nhân khó thở cấp tính, đường khí, thông khí và tuần hoàn phải được xử lý và bệnh nhân phải được săn sóc trong một high-dependency area, với monitoring tim-hô hấp. Nên thiết đặt đường tĩnh mạch và thực hiện một điện tâm đồ 12 chuyển đạo. Nên đòi hỏi một phim X quang ngực để tìm kiếm phù phổi cấp, tràn khí màng phổi và viêm phổi. Trong trường hợp này, phim X quang ngực cho thấy các phế trường tăng nở (hyperexpanded lung fields).
2. Định nghĩa và điều trị của cơn bộc phát cấp tính của bệnh viêm phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính được tóm tắt bởi NICE guideline. Điều trị thuốc gồm oxygen liệu pháp thích đáng, những thuốc giãn phế quản (thuốc chủ vận beta2, anticholinergics và theophylline), steroids và các kháng sinh.
Oxygen là một loại thuốc và nên được cho một cách thích hợp bằng cách chọn lọc một delivery device thích hợp. Những loại mặt nạ khác nhau được xếp loại thành variable performance device (nasal cannulae, Hudson masks)
và fixed-performance device (Venturi masks, non-rebreathing reservoir mask, và mặt nạ phát thông khí không xâm nhập).
Một fixed-performance device được gọi như vậy bởi vì Fi02 (the fraction of inspired oxygen) được biết ; nó thường được đánh giá bằng Fi02 hay phần trăm oxygen (Fi02 0,4 = 40% oxygen).
Đối với variable-performance device, Fi02 không được biết, vì thế không thể xác định Fi02 0,24 nếu oxygen được phát bởi nasal cannulae ; thay vì vậy ta nên định giá lượng oxygen được phát bằng litre (4L oxygen qua nasal cannulae). Đối với variable-performance device, lượng Fi02 được nhận bởi bệnh nhân tùy thuộc, thí dụ, loại device, tần số hô hấp và tidal volume.
Một fixed-performance device nên được sử dụng ở những bệnh nhân có nguy cơ bị suy hô hấp loại 2 (Suy hô hấp loại 1 khi Pa02 < 8 kPa ; loại 2 khi Pa02 < 8 kPa và PaC02 > 6,7 kPa). Điều này có thể khó tiên đoán và chìa khóa là đảm bảo hypoxia được điều chỉnh và thực hiện sự đánh giá lâm sàng thường xuyên để tìm kiếm những dấu hiệu lâm sàng của C02 narcosis và thực hiện khí huyết động mạch nhiều lần để tìm kiếm những thay đổi của những trị số Pa02 và PaC02. 
Thực hành thông thường là thực hiện khí huyết động mạch 30 phút sau một thay đổi của Fi02 hay device (nếu thích đáng về mặt lâm sàng). Liều oxygen nên được chọn và chuẩn độ tùy theo những kết quả này. Đối với những bệnh nhân không có nguy cơ bị suy hô hấp loại 1, điều thích đáng là nhằm những nồng độ oxygen > 94 % (được đánh giá bằng pulse oxymeter và khí huyết động mạch). Đối với những bệnh nhân có nguy cơ suy hô hấp loại 2, điều thích hợp là nhằm độ bảo hòa oxygen 88-92 %, tùy thuộc bối cảnh lâm sàng. Oxygen nên được duy trì > 8 pPa ; dưới mức này tổng lượng oxygen đến các mô sẽ thay đổi và thấp một cách nguy hiểm, điều này được cho thấy bởi hemoglobin oxygen curve.
Thông khí không xâm nhập dưới dạng bilevel positive airway pressure (BIPAP), được phát qua một mặt nạ mặt hay mũi, đã cách mạng hóa sự điều trị suy hô hấp loại 2 trong COPD. BTS (British Thoracic Society) đã công bố một guideline về sự sử dụng nó. Những bệnh nhân này nên được điều trị một cách lý tưởng trong critical-care units, trong đó sự tiếp cận thông khí cơ học là nhanh chóng. Những thuốc giãn phế quản có thể dồng thời được phát ra qua BIPAP, hữu ích trong điều trị cơn bộc phát cấp tính của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
Trong cơn bộc phát cấp tính nặng của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (hay hen phế quản), một “back to back” nebulizers strategy được sử dụng. Điều này chủ yếu đối với những thuốc chủ vận beta 2 như salbutamol. Đối với salbutamol nebulizer, có lẽ tốt hơn là cho một liều 2,5 mg hơn là 5 mg để giảm thiểu những tác dụng phụ adrenergic. Để đạt những hiệu quả giãn phế quản tương đương, liều thấp có thể được cho thường xuyên hơn. Salbutamol hiếm khi được cho trên 10 mg mỗi giờ. Nếu điều này cần thiết, những thuốc giãn phế quản khác hay những chiến lược thông khí nên được xét đến bởi vì, trên liều này, nó có thể gây tim nhịp nhanh quá mức, giãn mạch ngoại biên, hyperlactatemia và giảm kali huyết. Để đạt drug therapy thích đáng, nebulizers phải được thực hiện với 8L không khí hay oxygen ; do đó ở những bệnh nhân với suy hô hấp loại 2, điều quan trọng là báo cho nursing staff thực hiện nebulizer therapy bằng medical air. Nếu cần điều trị với oxygen khi đó có thể thực hiện bằng nasal cannulae. Những bệnh nhân dùng theophylline bằng đường miệng phải được đo nồng độ theophylline lúc nhập viện để xác định là nó dưới mức điều trị hay độc. Điều này đặc biệt quan trọng nếu theophylline tĩnh mạch được xét đến.
Quyết định bắt đầu điều trị kháng sinh đôi khi khó nếu không có dấu hiệu đông đặc phổi. Bắt đầu cho kháng sinh có thể thích hợp nếu có một sự thay đổi màu và tần số của đờm hay những dấu hiệu lâm sàng sepsis. Steroids nên được cho trong tất cả những bộc phát nặng của bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mãn tính.
3. Người này được chẩn đoán bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mãn tính ở một lứa tuổi rất trẻ với một tiền sử hút thuốc tối thiểu. Có thể thích đáng xem lại bệnh sử của bệnh nhân và những trắc nghiệm phổi trước đây, X quang ngực và bronchodilator reversibility test để đảm bảo bệnh nhân này không bị hen phế quản mà là bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mãn tính . Nếu bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mãn tính được xác nhận khi đó phải xét đến những thăm dò khác. Trong khung cảnh của một tiền sử gia đình chết sớm do bệnh phổi và một tiền sử rối loạn chức năng gan, chắc chắn ta nên xét đến thiếu hụt alpha 1-antitrypsin.
NHỮNG ĐIỂM CHÍNH
– Cơn bộc phát cấp tính của bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mãn tính là một cấp cứu nội khoa cấp tính, phải được nhận biết và điều trị một cách nhanh chóng
– Alpha1-Antitrypsin là một trong những rối loạn di truyền được thừa kế nhất.
Ngừng hút thuốc là chìa khóa trong sự làm dừng lại những biểu hiện phổi.
Reference : 100 cases in Acute Medicine.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(10/10/2018)
Tiếng sông Hương 