BỆNH PHẾ QUẢN PHỐI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH
(CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE)
Kerry Layne
Henry Fok
Guy’s & St Thomas’ NHS Foundation Trust
London, UK
TEST 3
HISTORY
Một người đàn bà 66 tuổi bị khó thở và ho. Bệnh nhân đã cảm thấy không được khỏe trong một tuần, với ho sinh đờm xanh. Bệnh nhân được biết là bị COPD và đã bị nhập viện nhiều lần trước đây vì những cơn bộc phát nhiễm trùng. Bệnh nhân hiện đang được điều trị với thuốc giãn mạch hít và corticosteroids hít. Bệnh nhân đã bỏ hút thuốc cách nay hai năm.
KHÁM BỆNH
Người phụ nữ này rõ rệt khó thở với một tần số hô hấp 40/phút. Bệnh nhân thở khò khè cuối thời kỳ thở vào khắp các phế trường và coarse cracks ở đáy phổi phải. Ở khoa cấp cứu độ bảo hòa oxygen là 8% ở khí phòng, nhưng sau khi được cho oxygen 2L/phút qua một Hudson mask độ bảo hòa tăng lên 96%. Dưới đây là những kết quả của khí huyết động mạch.
CÂU HỎI
1. Có phải bệnh nhân này đang có một cơn bộc phát nhiễm trùng của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Anh điều trị bà ta ban đầu như thế nào ?
2. Hãy giải thích những kết quả của khí huyết động mạch và gợi ý những cách điều trị.
TRẢ LỜI
1. Bệnh nhân này sẽ cần những kháng sinh có kháng khuẩn phổ rộng ; chúng được cho bằng đường miệng hay tĩnh mạch sẽ tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và những kết quả máu. Trong trường hợp này bệnh nhân không được khỏe và có lẽ sẽ cần những kháng sinh tĩnh mạch trong ít nhất 24 giờ. Nên lấy một mẫu nghiệm đờm và gởi để khám dưới kính hiển vi, cấy và xác định độ nhạy cảm để có thể cho kháng sinh thích hợp sau này. Nếu có thể, cố tìm xem bệnh nhân trước đây có những vi khuẩn đặc hiệu nào được cấy trong đờm vì điều này sẽ hướng dẫn sự chọn lựa kháng sinh.
Thực hiện bronchodilating nebulizer, bắt đầu với salbutamol, một chất chủ vận beta2, sẽ giúp mở đường khí. Nebulized ipratropium bromide, một anticholinergic, cũng nên được cho để phong bế những thụ thể acetylcholine ở cơ trơn của các phế quản.
Một đợt steroids nên được bắt đầu, thường prednisolone bằng đường miệng trong 7-10 ngày. Điều này sẽ làm giảm bớt đáp ứng viêm trong đường khí.
Bệnh nhân sẽ cần một y lệnh oxygen, quy định những nồng độ bảo hòa nhắm đến, để thông báo cho ward staff phải cho bệnh nhân bao nhiêu oxygen vào bất cứ thời điểm nào và khi nào phải gọi bác sĩ để xem lại nhu cầu oxygen.
2. Một mẫu khí huyết động mạch phải luôn luôn được thực hiện ở khí phòng, để đánh giá hypoxia và hypercapnia. Trong trường hợp này bệnh nhân đã có một khí huyết động mạch lúc nhập viện và một trắc nghiệm lập lại sau khi cho oxygène. Khí huyết động mạch có thể cần được lập lại nếu một nồng độ oxygen khác được cho hay nếu tình trạng lâm sàng thay đổi.
Nếu tình trạng của bệnh nhân không cải thiện, những thuốc khác (thí dụ thuốc giãn phế quản aminophylline) có thể cần. Nếu đúng như vậy, high-dependency unit nên được thông báo, vì bệnh nhân có thể cần được chuyển đến một khoa với một mức điều trị cao hơn.
Khí huyết động mạch thứ nhất (không oxygen) cho thấy bệnh nhân bị hypoxia với một Pa02 thấp (7 ở khí phòng). Khí huyết động mạch thứ hai cho thấy rằng, mặc dầu độ bảo hòa oxygen và Pa02 đã lên trở lại với 2L/phút oxygen (Sa02 từ 84% lên 96% và Pa02 từ 7 lên 9), PaC02 đã gia tăng (từ 6,6 lên 8) và bây giờ bệnh nhân có một toan chuyển hóa (pH = 7,31). Bệnh nhân có một Pa02 thấp (9) và một PaC02 cao (8). Đây là suy hô hấp loại 2.
Do sự trao đổi khí bị suy giảm mãn tính, người đàn bà này có lẽ luôn luôn có một PaC02 cơ bản cao, điều này có nghĩa rằng hypercapnic drive đã bị cùn với thời gian. Trong tình huống này, bằng cách cải thiện nồng độ Pa02 của bệnh nhân, anh có thể đảo ngược sự co mạch phổi vì hypoxia dẫn đến sự thải C02 không hiệu quả. Cùng với hiệu quả Haldane, điều này sẽ dẫn đến sự tăng cao thêm nữa Pa02 và do đó CO2 narcosis.
Bệnh nhân có lẽ cần sự thông khí không xâm nhập (NIV : non invasive ventilation) để cung cấp oxygen và giúp làm giảm bớt sự tăng thán khí (hypercapnia). Bệnh nhân nên được chuyển đến một high-dependency unit hay một khoa sử dụng NIV. Bệnh nhân sẽ cần đo thường xuyên khí huyết động mạch để thích ứng những điều chỉnh của NIV.
Bệnh nhân nên có một “respiratory passport”, được trao sau khi bệnh nhân đã cải thiện ; passport ghi chú những kết quả khí huyết động mạch cơ bản của bệnh nhân và nói rõ rằng bệnh nhân có khuynh hướng bị suy hô hấp loại 2 khi được cho oxygen. Đối với bệnh nhân hãy nhắm những độ bảo hòa oxygen 88-92% hơn là > 94% vì bệnh nhân có lẽ chịu những độ bảo hòa oxygen thấp hơn. Bệnh nhân sẽ được một COPD nurse xem lại để điều trị trong tương lai.
NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU
– Những bệnh nhân với những cơn bộc phát nhiễm trùng của bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mãn tính phải được điều trị với kháng sinh và oxygen nếu cần. Vì vài bệnh nhân với bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mãn tính có khuynh hướng bị suy hô hấp loại 2, khí huyết động mạch nên được thực hiện nếu oxygne được cho, để theo dõi C02 retention
– Một khi bệnh nhân đã phục hồi một cơn bộc phát, bệnh nhân nên được giới thiệu cho một COPD nurse specialist và nên làm một respiratory passport cá nhân.
Reference : 100 cases in Acute Medicine. Kerry Layne, Henry Fok and Adam Nabeebaccus.
Đọc thêm : Cấp cứu hô hấp số 6, 7, 13, 19, 24, 46, 47, 48, 49, 50, 60
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(11/10/2018)
Tiếng sông Hương 