Cấp cứu tim mạch số 45 – BS Nguyễn Văn Thịnh

TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP TÍNH
(DISSECTION AIGUE DE L’AORTE)

Gilbert Pochmalicki
Chef du service de cardiologie et maladies
vasculaires du centre hospitalier de Provins
François Jan
Cardiologue, professeur de médecine interne
à la faculté de médecine de Créteil (Paris XII)

Tách thành động mạch chủ là một bệnh hiếm (5-10 trường hợp trên 1 triệu dân) và nghiêm trọng (70% tử vong trong tuần lễ đầu nếu không được điều trị). Tách thành động mạch chủ là do một sự xuất huyết trong thành mạch (hémorrgie intramurale) và tương quan với sự phân tách của những áo mạch (tunique) theo chiều dọc trong bình diện của média.
Ngay khi chẩn đoán được gợi lên, các bệnh nhân phải được cấp cứu đưa đến một trung tâm bệnh viện có thể thực hiện siêu âm qua thực quản (ETO), chụp cắt lớp vi tính (scanner) hay chụp cộng hưởng từ (IRM), sau khi đă thiệt đặt một đường tĩnh mạch tốt để bình thường hóa bằng đường tĩnh mạch nhưng trị số huyết áp.

I/ NHỮNG YẾU TỐ LÀM DỄ.
Bảng 1. Fragilité du tissu conjonctif élastique và những yếu tố làm dễ của nó.Tách thành động mạch chủ vậy có thể sau chấn thường hay do điều trị : sau CPBIA, pontage, thông tim (cathétérisme), thay van động mạch chủ.

II/ LÂM SÀNG
Lâm sàng là đa dạng vì sự biến thiên của vị trí ban đầu, mức độ lan rộng, thương tổn các nhánh.
Đau khởi đau đột ngột, vùng ngực, dữ dội, như xé (douleur déchirante), đạt mức tối đa tức thời ; trường hợp điển hình khởi đầu ở sau, giữa xương bả vai và cột sống (interscapulo-vertébral), lan tỏa thứ phát về phía bụng, các vùng thắt lưng, các chi dưới. Đôi khi đau ở phía trước, giống nhồi máu cơ tim, nhưng có thể thiếu (20% các trường hợp)
Huyết áp tăng cao trong 2/3 các trường hợp, điều này không bình thường ở một bệnh nhân xanh tái, ra mồ hôi ; sự hiện diện của một hạ huyết áp thường nhất có nghĩa là vỡ đoạn gần hay một tắc dưới đòn.
Thính chẩn có thể thấy tim nhip nhanh, một tiếng thổi trương tâm của ho van động mạch chủ, mới xuất hiện trong 20 đến 25 % các trường hợp (thể hiện thương tổn của động mạch chủ lên), một tiếng cọ ngoại tâm mạc, dấu hiệu xấu.
Ẩn chẩn mạch là thiết yếu : một hay nhiều mạch có thể bị giảm hay không có, nhất là phía trái (các chi trên : 20% các trường hợp ; các chi dưới : 10% các trường hợp).
Trụy tim mạch, thường nhất gây tử vong, có thể do nhiều cơ chế : tràn máu màng phổi (hémothorax) trái, tràn máu màng ngoài tim (hémopéricarde), tràn máu trung thất (hémomédiastin), tràn máu phúc mạc (hémopéritoine).
Hiếm hơn, ta có thể quan sát một nhồi máu cơ tim (1 đến 2%, thường liên hệ động mạch vành phải hơn) hay của mạc treo ruột, tiểu ra máu, hội chứng Claude Bernard-Horner, một dysphonie, một hội chứng tĩnh mạch chủ trên, ho ra máu, mửa ra máu, sốt không giải thích được, mạch bất đối xứng, các triệu chứng thần kinh (bại liệt hai chi dưới, tai biến mạch máu não,…)

III/ NHỮNG XÉT NGHIỆM ƯU TIÊN MỘT.
1/ ĐIỆN TÂM ĐỒ
Tính chất bình thường của đường điện tâm đồ trong bối cảnh này là thuận lợi cho chẩn đoán tách thành động mạch chủ. Tuy nhiên ta có thể quan sát tim nhịp nhanh, một dạng phì đại thất trái thường gặp, một hoại tử cơ tim, những rối loạn nhịp, một dạng viêm màng ngoài tim trong trường hợp vỡ.
2/ SINH HỌC
Đếm máu thường cho thấy một thiếu máu cũng như tăng bạch cầu. Các men tim thông thường nhất là bình thường, ngoài LDH thường gia tăng (dung huyết trong lòng giả (faux chenal)
3/ X QUANG NGỰC
Chính diện + chụp nghiêng + OAG ; phim cho thấy trong 50% các trường hợp :
– bóng trung thất giãn rộng (élargissement du médiastin)– một sự không đều của đường biên ngoài của động mạch chủ xuống ; – một hình dạng động mạch chủ hai đường biên (aspect de double contour) đặc hiệu.
– di lệch vào trong của lớp nội mạc, được thấy bởi các điểm vôi hóa, chỉ có giá trị nếu những điểm vôi hóa này nằm xa đường biên ngoài hơn 1 cm ;
– các biến chứng đôi khi có thể thấy : tràn máu màng phổi trái, tràn máu màng ngoài tim.
4/ SIÊU ÂM TIM-DOPPLER MÀU QUA NGỰC
Dễ thực hiện nhưng thường không đủ nếu được sử dụng riêng rẽ để xác định hay loại bỏ chẩn đoán ; nó có thể cho thấy trong trường hợp tách động mạch chủ đoạn gần trong 70 đến 90% các trường hợp :
– gốc động mạch chủ giãn > 4cm
– những dao động của dải nội mạch bị tách, với dạng lòng giả
(faux chenal) ;
– một fluttering của van hai lá trong trường hợp hở van động mạch chủ và tràn dịch màng ngoài tim ;
– Doppler pulsé phân biệt những dòng chảy ưu tiên (flux préférentiel) giữa hai lòng giả và thật và Doppler màu có thể xác định cửa vào.
5/ SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢNMặc dầu tùy thuộc vào người thao tác, thăm khám thực tiễn này được thực hiện rất nhanh với điều kiện bệnh nhân nhịn đói. Trái với nhùng thăm dò trước, độ nhạy cảm (98 đến 99%) và độ đặc hiệu (77 đến 97%) của siêu âm qua thực quản màu, có thể thực hiện ở giường của bệnh nhân, rất cao. Siêu âm này cũng cho phép xác định cửa vào, dải nội mạch bị tách (voile intimal), sự lan rộng đến các thân trên động mạch chủ và động mạch vành, các huyết khối, các mảng xơ mở.

IV. EXAMENS DE DEUXIEME INTENTION
1/ ANGIOSCANNER
Angioscanner có thể chẩn đoán trong trường hợp nghi ngờ luc làm siêu âm bởi vì dang tin cậy trong 90% các trường hợp và trong những trường hợp đặc biệt có thể cho thấy những tách thành động mạch không thể thấy được khi chụp mạch (angiographie). Chẩn đoán căn cứ trên sự nhận diện hai cylindre, vách ngăn, và máu tụ. Sự di lệch của các vôi hóa của nội mạc (intima) là một dấu hiệu rất tốt. Đường kính của động mạch chủ có thể bình thường. Tuy nhiên những thông tin về hở van động mạch chủ (IA), vị trí của vết rách ban đầu và những nhánh bàng hệ có thể không có. Thăm dò này có sẵn sàng để sử dụng, dễ thực hiện và nhanh chóng hơn nhiều để có được các hình ảnh so với IRM.

2/ CHỤP ĐỘNG MẠCH CHỦ (AORTOGRAPHIE)
Chụp động mạch chủ (numérisée hay quy ước) hiếm được thực hiện hơn từ khi phát triển siêu âm qua thực quản, chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ hạt nhân, xác nhận chẩn đoán trong 95 đến 99% các trường hợp.Mặc dầu được dung nạp tốt bằng đường động mạch đùi ngược dòng qua da, tuy nhiên thủ thuật cần sự kế cận và túc trực tức thời của một kíp ngoại khoa.
Chụp động mạch chủ cung cấp nhiều thông tin :
– vị trí của vết rách ;
– mức độ lan rộng của tách thành ;
– sự thông thương giữa lòng thật và lòng giả ;
– sự hiện diện của một hở động mạch chủ ;
– những nhánh phụ (collatérales) bị thương tổn ;
– và loại tách thành
Sự xếp loại của De Bakey có xét đến vị trí của thương tổn đoạn gần và mức độ lan rộng của tách thành động mạch chủ.
Sự xếp loại Standford, đơn giản hơn, chỉ phân ra hai loại tách thành có tiên lượng và điều trị đối ngược nhau.3/ CHỤP HÌNH ẢNH BẰNG CỘNG HƯỞNG TỪ
Chụp cộng hưởng từ, đã trở thành gold standard, cần một temps d’acquisition kéo dài. Chụp cộng hưởng từ xác nhận sự hiện diện, vị trí, mức độ lan rộng của tách thành động mạch chủ và cho những thông tin về những nhánh bên (collatérales) bị thương tổn. Mức độ nhạy cảm và đặc hiệu của nó gần 98%, đặc biệt cũng dễ chẩn đoán huyết khối thành (thrombus pariétal) (98%) và những tràn dịch màng ngoài tim (100%). Tuy nhiên một écueil : y cụ hồi sức không thể chịu từ trường.

V. ĐIỀU TRỊ
Tiên lượng tùy thuộc thái độ điều trị :
– tiên lương tự nhiên của các loại I và II : 95% tử vong vào một tháng
– tiên lượng tự nhiên của loại III : 35% tử vong ở một tháng.
1/ ĐIỀU TRỊ CAO HUYẾT ÁP.
Trong tất cả các trường hợp, điều trị hạ huyết áp bắt buộc ngay khi nghi ngờ chẩn đoán để tránh sự lan rộng của tách thành động mạch chủ và sự vỡ của nó.
Mục đích là hạ huyết áp chừng nào có thể được (huyết áp tâm thu giữa 100 và 110 mmHg) đồng thời duy trì một lưu lượng tim, não và thận đủ : vậy sự theo dõi huyết áp phải thường xuyên. Ta kê đơn Trandate (labétalol) 1mg/kg TM trong một phút rồi 0,1mg/kg/giờ) hay breviloc (esmolol) (0,5 mg/kg trong một phút rồi 0,05 đen 0,3 mg/kg mỗi phút), hay Avlocardyl TM hay Loxen TM (1mg mỗi phút TM cho đến một liều cumulé 10mg rồi 2 đến 4 mg/giờ) thường hơn là Nitrate.
2/ CHUYỂN ĐẾN MỘT TRUNG TÂM NGOẠI KHOA.
Phải được thực hiện nhanh chóng bằng Samu ; trong lúc chờ đợi, sự hạ các con số huyết áp làm giảm đau ; ta lợi dụng thời gian chờ đợi để thực hiện và có được nhanh chóng một bilan sinh học trước khi mổ, để đặt những đường tĩnh mạch tốt và để commander máu cần thiết.
3/ ĐIỀU TRỊ XÁC ĐỊNH
Những tách thành động mạch chủ đoạn gần cấp tính phải được mổ trong phần lớn các trường hợp, ngay cả khi đã có một biến chứng (tỷ lệ tử vong khi mổ : 15 đến 20%).
Điều trị ngoại khoa nhằm cắt đoạn động mạch chủ, sử dụng những tube valvé (can thiệp Bantall), colle GRF, feutre en Téflon tùy theo những équipe.
Điều trị xác định của những tách thành động mạch chủ đoạn xa đuoc tranh cãi hơn (tỷ lệ tử vong 50 đến 60%, thường được làm dễ bởi một thể địa xấu). Ngoại khoa chỉ được chỉ định trong trường hợp vỡ, lan rộng đến một động mach nhằm vào một tạng quan trọng, đau kéo dài hay lan rộng của tách thành mặc dầu một điều trị nội khoa thích đáng (thất bại của điều trị hạ huyết áp).
Để ghi nhớ, vài kíp nhờ đến radiologie interventionnelle và đôi khi đặt những endoprothèse aortique qua đường động mạch đùi để bịt cửa vào tách thành, đặc biệt khi tách thành rất khu trú, hay trong trường hợp chống chỉ định đối với ngoại khoa tim do comorbidités quan trọng.

V. MÁU TỤ TRONG THÀNH CỦA ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC
Theo vài tác giả, đó là stade précurseur của tách thành động mạch chủ. Bệnh cảnh lâm sàng của nó rất giống với tách thành động mạch chủ trên phương diện triệu chứng đau, thể tạng (nhất là cao huyết áp, Marfan), những dấu hiệu X quang (giãn rộng trung thất trên và đôi khi tràn dịch màng phổi), điện tâm đồ không đặc hiệu, những biến chứng và mức độ nghiêm trọng.
Ngược lại, chụp mạch (angiographie) và siêu âm qua ngực (ETT) thường thiếu sót trái với scanner, IRM hay ETO, rất nhạy cảm, thường phát hiện một dạng vẻ máu tụ của thành với sự dày lên của thành hơn 7mm hay sự tích tụ máu trong thành, hình vòng tròn hay hình lưỡi liềm, không có cửa vào hay voile intimal. Ngoài một sự quân bình nghiêm túc huyết áp, điều trị giống với điều trị của tách thành động mạch chủ :
– ngoại khoa cấp cứu trong những tách thành động mạch chủ lên
– nội khoa khi máu tụ chỉ ảnh hưởng động mạch chủ ngực xuống.
Vài kíp cũng đề nghị thiết đặt những stents ouverts.

Reference : Urgences cardiovasculaires.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/6/2014)