Cấp cứu tim mạch số 47 – BS Nguyễn Văn Thịnh

cctm47LOẠN NHỊP CHẬM
(BRADYARRHYTHMIAS)

Kevin Flemmons, MD
FirstHealth of the Carolinas Hospitalist Services
Pinehurst, North Carolina
Mitchell J.Wilson, MD
Associate Professor of Medicine
University of North Carolina

1/ TẦN SỐ TIM BÌNH THƯỜNG LÚC NGHỈ NGƠI ĐƯỢC XÁC ĐỊNH NHƯ THẾ NÀO ?
Tần số tim bình thường là 60-100 đập/phút. Vào ban đêm tần số tim có thể khoảng 30-35 đập/phút với những pause 2-3 giây. Những vẫn động viên thể thao có thể có những tần số tim 40 đập/phút với những pause 2 giây. Tim bình thường được phân bố bởi những hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm. Một sự cân bằng giữa hai hệ này đưa đến tần số tim cơ bản đối với một cá thể nhất định. Nếu cả hai hệ giao cảm và phó giao cảm bị lấy đi, tần số tim sẽ biến thiên từ 85 đến 105 đập/phút tỷ lệ nghịch với tuổi của bệnh nhân.

2/ HỆ PHÓ GIAO CẢM ẢNH HƯỞNG TẦN SỐ TIM NHƯ THẾ NÀO ?
Sự phóng thích acetylcholine từ giây thần kinh phế vị làm giảm tính tự động của nút xoang (sinus node automaticity) (tần số co bóp), làm chậm sự dẫn truyền nút nhĩ thất (AV nodal conduction), làm giảm sự co cơ, và co thắt các động mạch vành. Hoạt động giao cảm gia tăng với mửa, Valsalva maneuver, carotid massage, ho, và tiểu tiện.

3/ HỆ GIAO CẢM ẢNH HƯỞNG TẦN SỐ TIM NHƯ THẾ NÀO ?
Norepinephrine được phóng thích từ dây thần kinh tạng tim phổi gia tăng tính tự động của nút xoang, ức chế tác dụng của hệ thần kinh phó giao cảm, gia tăng sức bóp, và giãn những động mạch vành.

4/ TIM NHỊP CHẬM (BRADYCARDIA) LÀ GÌ ?
Tim nhịp chậm (bradycardia) được định nghĩa như là tần số tim 60 đập/phút. Tim nhịp chậm thường do tim nhịp chậm xoang (sinus bradycardia), gây nên bởi hệ phó giao cảm. Những nguyên nhân bệnh lý hơn của tim nhịp chậm gồm có ngừng xoang (sinus arrest), loạn năng nút xoang (sinus node dysfunction), và bloc nút nhĩ-thất (AV nodal block).

5/ LOẠN NHỊP CHẬM NÀO CÓ NGUỒN GỐC TRONG NÚT XOANG (SINUS NODE) ?
Tim nhịp chậm xoang (sinus bradycardia) xảy ra khi tính tự động của nút xoang (sinus node) ở tâm nhĩ bị giảm. Nghỉ xoang (sinus pause) và ngừng xoang (sinus arrest) xảy ra khi một xung động xoang (sinus impulse) không được dẫn truyền ra khỏi nút xoang vào tâm nhĩ.

6/ LOẠN NĂNG NÚT XOANG LÀ GÌ ?
– Loạn năng nút xoang (sinus node dysfunction), còn được gọi là hội chứng nút xoang bệnh (sick sinus syndrome), có thể được biểu hiện bởi tim nhịp chậm (bradycardia), tim nhịp nhanh (tachycardia), hay tim nhịp nhanh và tim nhịp chậm (tachy-brady syndrome : hội chứng tim nhịp nhanh-chậm). Hội chứng tim nhịp nhanh-chậm được thể hiện bởi những đợt tim nhịp nhanh (thường nhất là tim nhịp nhanh xoang hay rung nhĩ), tiếp theo sau bởi những thời kỳ tần số tim chậm lại một cách không thích đáng (tim nhịp chậm xoang). Loạn năng nút xoang có thể là do những nguyên nhân nội tại (liên quan đến chính bản thân nút xoang) hay những nguyên nhân ngoại tại.
– Rối loạn chức năng nút xoang (sinus node dysfunction), cũng được gọi là hội chứng nút xoang bệnh lý (sick sinus syndrome), là một nguyên nhân thường gặp của tim nhịp chậm. Mức độ lưu hành của nó được ước tính là cao đến 1 trên 600 bệnh nhân trên 65 tuổi, và hội chứng chiếm khoảng 50% những trường hợp đặt máy tạo nhịp (pacemaker implantation) ở Hoa Kỳ. Rối loạn chức năng nút xoang có thể là do sự thay thế nodal tissue bởi mô sợi nơi chính nút xoang, hay có thể là do những nguyên nhân ngoại tại (thuốc, mất cân bằng điện giải, hạ thân nhiệt, giảm năng tuyến giáp, tăng áp lực nội sọ, và trương lực phế vị quá mức). Tính tự động và dẫn truyền bất thường ở tâm nhĩ làm các bệnh nhân này dễ bị rung nhĩ và cuồng động nhĩ, và hội chứng nhịp nhanh nhịp chậm xen kẽ (bradycardia-tachycardia syndrome) là một biểu hiện thường gặp của rối loạn chức năng nút xoang. Điều trị để kiểm soát tần số thất trong khi tim nhịp nhanh bằng cách phong bế dẫn truyền nhĩ-thất với các thuốc chẹn beta adrenergic, calcium-channel blockers, hay digiatalis có thể không thực hiện được, bởi vì có thể làm suy yếu thêm nút xoang. Đặt máy tạo nhịp thường trực được chỉ định đối với rối loạn chức năng nút xoang với tim nhịp chậm triệu chứng, bao gồm ngừng xoang thường xuyên gây các triệu chứng.

7/ KỂ CÁC LOẠI BLOC NÚT NHĨ-THẤT (AV NODAL HEART BLOCK) ?
Các loại bloc nút nhĩ-thất được chia thành các mức độ khác nhau tùy theo nơi xảy ra bloc.
Nói chung, bloc nhĩ-thất độ một và bloc nhĩ-thất độ hai, loại I là không có triệu chứng và không cần phải điều trị. Một bloc nhĩ-thất độ hai, loại II có thể mất bù thành bloc nhĩ-thất độ ba, có thể đưa đến tim nhịp chậm không ổn định và đòi hỏi thiết đặt một pacemaker tim.

8/ LOẠI BLOC NHĨ THẤT MẮC PHẢI ?
Có ba cấp độ bloc nhĩ-thất : độ một, độ hai, và độ ba (hoàn toàn). Sự xếp loại này được căn cứ trên cả điện tâm đồ và định vị cơ thể học của rối loạn dẫn truyền.
– Bloc độ 1 chỉ một sự kéo dài ổn định của đoạn PR hơn 200 msec và thể hiện sự chậm dẫn truyền ở mức nút nhĩ-thất. Không có chỉ định pacing trong trường hợp bloc độ một riêng rẽ không triệu chứng (isolated asymptomatic first-degree block).
– Bloc độ 2 được chia thành hai loại. Mobitz loại I (Wenckebach) có sự keo dài dần dần của đoạn PR trước khi một xung động nhĩ không kích thích tâm thất. Về phương diện cơ thể học, dạng bloc này xảy ra trẻn bó His ở nút nhĩ- thất.Loại II không biểu lộ sự kéo dài của đoạn PR trước một dropped beat và về phương diện cơ thể học xảy ra ở bó His. Nhịp này có thể được liên kết với một phức hợp QRS rộng.


– Bloc độ 3 hay bloc hoàn toàn xác định sự vắng mặt của dẫn truyền nhĩ- thất và chỉ sự phân ly hoàn toàn của nhịp nhĩ và thất, với một tần số thất dưới tần số nhĩ. Bề rộng và tần số của nhịp thoát thất (ventricular escape rythm) giúp nhận diện một định vị cơ thể học đối với bloc : QRS hẹp được liên kết với sự chậm nhịp tối thiểu, nói chung ở nút nhĩ thất, và QRS rộng được liên kết với sự chậm nhịp đáng kể hay dưới bó His.Sự đặt máy tạo nhịp thường trực được chỉ định đối với bloc nhĩ thất độ 3 hay độ 2 cấp cao ở bất cứ mức cơ thể học nào liên kết với tim nhịp chậm với những triệu chứng (gồm cả suy tim) hay những loạn nhịp thất được giả định do bloc nhĩ thất.

9/ THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM CÓ THỂ GÂY NÊN TIM NHỊP CHẬM XOANG HAY KHÔNG ?
– Có. Thiếu máu cục bộ (ischemia) của tâm thất phải thường liên hệ động mạch vành phải. Động mạch này cung cung cấp máu cho nút nhĩ-thất. Mất lưu lượng máu đến nút nhĩ-thất có thể đưa đến bloc nhĩ-thất độ ba.
– Tim nhịp chậm xoang (20% các trường hợp) thường nhất được quan sát trong các nhồi máu cơ tim thành dưới (IDM inférieurs). Điều trị với atropine được biện minh chỉ trong trường hợp hạ huyết áp hay khi xuất hiện các ngoại tâm thu thất thứ phát tim nhịp chậm.

10/ GIẢM NĂNG TUYẾN GIÁP ẢNH HƯỚNG TẦN SỐ TIM NHƯ THẾ NÀO ?
Nồng độ kích thích tố giáp trạng (thyroid hormone) thấp làm giảm tần số tim do hạ tính nhạy cảm tìm đối với catecholamine. Giảm nang tuyến giáp cũng làm giảm tính co bop bằng cách làm giảm sự sản xuất myosin isoenzyme V1, đến lượt làm giảm tần số turnover của acti-myosin crossbridge trong các tâm thất.

11/ NHỮNG CÂU HỎI CHỦ YỂU ĐỂ HỎI KHI ĐÁNH GIÁ LOẠN NHỊP CHẬM (BRADYARRHYTHMIAS) ?
Các câu hỏi nên nhằm vào những triệu chứng như ngất (syncope), chóng mặt (dizziness), mệt, yếu người, đau ngực, và suy tim. Những câu hỏi về những yếu tố thúc đẩy làm gia tăng kích thích phế vị như mửa, Valsalva, ho, tiểu tiện, cạo mặt, đau ngực, sốt, và nhiễm trùng là quan trọng. Một bệnh sử dùng thuốc có thể gây tim nhịp chậm (ví dụ bêta-blockers, calcium channel blockers, digoxin) cũng nên được ghi nhận.

12/ LOẠN NHỊP CHẬM ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ NHƯ THẾ NÀO ?
Moi bệnh nhân với tim nhịp chậm nên có một điện tâm đồ để xác định là bệnh nhân có bị một loạn nhịp hay không. Kiểm tra sinh hóa máu và TSH cũng quan trọng.Nếu những kết quả điện tâm đồ và xét nghiệm không phát hiện khi đó bệnh nhân có thể được Holter monitor hay một cardiac event monitor. Holter monitor chủ yếu là telemetry monitor mà bệnh nhân có thể mang ở nhà trong một thời gian kéo dài. Những thiết bị này theo dõi mọi nhịp đập cửa tim và phát ra những báo cáo có thể phát hiện những nhịp tim bất thường. Một event monitor có thể được mang trong những khoảng thời gian lâu hơn nhưng chỉ ghi những nhịp được liên kết với những “biến cố” (event) được chỉ rõ bởi một bệnh nhân triệu chứng an vào một nút. Thăm dò xâm nhập hơn với electrophysiologis testin cũng có thể được thực hiện để xác định nguồn gốc chính xác của loạn nhịp và sự cần thiết tạo nhịp thường trực (permanent pacing).

13/ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TIM NHỊP CHẬM TRIỆU CHỨNG (SYMPTOMATIC BRADYCARDIA) NHƯ THẾ NÀO ?
Nếu bệnh nhân có những triệu chứng và dấu chứng nghiêm trọng (ví dụ hạ huyết áp, mất tri giác), bước đầu tiên là cho bệnh nhân atropine 0,5-1 mg bằng đường tĩnh mạch. Sau đó có thể cho dopamine, epinephrine, hay isoproterenol nếu cần thiết. Tạo nhịp qua da (transcutaneous pacing) có thể tạm thời ổn định tình trạng bệnh nhân trong khi chờ đợi thiết đặt một cách thường trực hơn máy tạo nhịp qua đường tĩnh mạch (transvenous pacemaker).

14/ CÁC CHỈ ĐỊNH THIẾT ĐẶT PACEMAKER THƯỜNG TRỰC Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI LOẠN NHỊP CHẬM TRIỆU CHỨNG ?
Xử trí tim nhịp chậm triệu chứng (symptomatic bradycardia) được xác định bởi độ nghiêm trọng của các triệu chứng, sự quan hệ giữa các triệu chứng và tim nhịp chậm, và sự hiện diện của những nguyên nhân có thể đảo ngược. Những triệu chứng đúng là có liên quan với tim nhịp chậm, gây nên bởi loạn năng nút xoang nội tại (intrinsic sinus dysfunction) hay bloc nhĩ thất, nên được điều trị bằng pacing thường trực.
Những hướng dẫn của American College of Cardiology and American Heart Association về việc thiết đặt pacemaker, liệt kê sau đây những chỉ định được nhất trí chấp nhận (class I) ở những bệnh nhân không có triệu chứng :
– Bloc nhĩ thất độ ba với vô tâm thu (asystole) kéo dài trên 3 giây hoặc hơn (trong nhịp xoang) hay nhịp thoát (escape rate) < 40 đập/phút nơi những bệnh nhân trong lúc thức tỉnh.
– Bloc nhĩ thất độ ba hay bloc nhĩ thất độ hai Mobitz loại II ở những bệnh nhân với bloc hai nhánh (bifascicular) hay ba nhánh (trifascicular) mãn tính.
– Bloc nhĩ thất độ ba bẩm sinh với nhịp thoát QRS rộng, loạn năng thất, hay tim nhịp chậm một cách không thích đáng với tuổi.
Những chỉ định tiềm tàng (class II) của pacing ở những bệnh nhân không triệu chứng gồm có :
– Bloc nhĩ thất độ ba với nhịp thoát nhanh hơn, ở những bệnh nhân
thức tỉnh .
– Bloc nhĩ thất độ hai Mobitz II, ở những bệnh nhân không có bloc hai
nhánh hay ba nhánh.

Reference : Hospital Medicine
Cardiology Secrets
Urgences cardiovasculaires

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(7/6/2014)

 

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s