VIÊM TỤY TẠNG CẤP TÍNH KHI CÓ THAI
Serge Rohr, Professeur des universités
Fabian Reche, Interne des hopitaux
Jean-Philippe Steinmetz, praticien hospitalier
Service de chirurgie générale et digestive
Youssef Cherif, praticien hospitalier
Service de gynécologie-obstétrique
Hôpital de Hautepierre, Strasbourg
Tần số của những viêm tụy tạng cấp tính được ước tính từ 1/1000 đến 1/10.000. Thai nghén là một yếu tố làm dễ không tranh cãi được đối với sự xuất hiện của một viêm tụy tạng cấp tính do sỏi mật (pancréatite aigue biliaire). Những viêm tụy tạng này thường thấy hơn vào cuối thời kỳ thai nghén.
Những viêm tụy tạng cấp tính nguồn gốc do rượu (căn nguyên thường gặp) hiếm được mô tả ở các phụ nữ có thai. Những căn nguyên hiếm hơn (do tăng lipid huyết, tăng năng tuyến cận giáp) có thể chịu trách nhiệm những viêm tụy tạng nặng ở phụ nữ có thai.
Những yếu tố chẩn đoán và điều trị của viêm tụy tạng cấp tính này sẽ được nói rõ với những thông tin quan trọng của hội nghị nhất trí 2001.
I. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán viêm tụy tạng cấp tính được gợi lên trước những đau bụng hiện diện trong tất cả những trường hợp, có tính cách gợi ý khi đó là những cơn đau bụng khơi mào, vùng thượng vị với cường độ quan trọng, xuyên bụng (transfixiante), lan lên các vai. Những dấu hiệu khác cũng như thăm khám bụng không có những tính chất đặc hiệu. Sự hiện diện của những dấu hiệu tổng quát (sốt, hạ huyết áp, tim nhịp nhanh) chứng tỏ mức độ nghiêm trọng của viêm tụy tạng.
Chẩn đoán này hiện nay có thể được xác nhận bằng cách đo nồng độ lipase trong máu, ưu việt hơn đo nồng độ amylase trong máu. Những nồng độ isoamylase và amylase trong máu không còn lợi ích nữa hiện nay. Một sự tăng cao nồng độ lipase trong máu cao hơn ba lần bình thường trong 48 giờ sau khi bắt đầu cơn đau phải khiến chẩn đoán viêm tụy tạng cấp tính. Cần phải ghi nhận rằng amylase huyết và lipase huyết có những nồng độ y hệt ở những phụ nữ có thai so với dân thường.
Những yếu tố trầm trọng của viêm tụy tạng dựa trên những tiêu chuẩn lâm sàng và sinh học. Score bioclinique de Ranson vẫn còn thời sự, nhưng cần biết vài tham số vào giờ thứ 48. Đối với chúng tôi score d’Imrie được dùng lúc nhập viện có vẻ dễ dùng hơn. Một score de Ranson hay Imrie trên 3 là dấu hiệu của viêm tụy tạng nặng.
Một sự gia tăng của CRP là một tiêu chuẩn được tranh cãi vì lẽ có là một viêm tụy tạng cấp tính trong thai nghén.
II. CĂN NGUYÊN
Cần định rõ căn nguyên của viêm tụy tạng này bằng cách tìm kiếm một nguồn gốc mật là nguyên nhân thường gặp nhất.
Một siêu âm sẽ được thực hiện (cấp cứu trước một nghi ngờ lâm sàng hay sinh học sỏi ống mật chủ, sau đó để bàn bạc về lúc phải thực hiện cắt bỏ túi mật để tránh mọi tái phát). Tính nhạy cảm của chẩn đoán sỏi túi mật tăng cao lúc làm siêu âm (90%), thấp hơn nhiều để chẩn đoán sỏi ống mật chủ nhất là khi thăm dò bị trở ngại bởi tình trạng chướng bụng.
Ở một bệnh nhân bị vàng da hay đã có một đợt viêm đường mật (angiocholite), sự thực hiện échoendoscopie có thể được bàn bạc để đảm bảo chẩn đoán sỏi ống mật chủ, thậm chí một chụp đường mật ngược dòng (cholangiographie rétrograde) với cắt cơ vòng Oddi qua nội soi đường tiêu hóa (sphinctérotomie endoscopique thérapeutique) (thăm dò này gây nên một bức xạ 310 mRad, liều dưới ngưỡng sinh quái thai). Chụp hình ảnh càng quan trọng khi đó là một viêm tụy tạng nặng (score de Ranson hay d’Imrie > 3). Trong viêm tụy tạng cấp tính, chụp hình ảnh dựa trên chụp cắt lớp vi tính với tiêm chất cản quang, chủ yếu hữu ích để đánh giá tiến triển của viêm tụy tạng. Trong thời kỳ thai nghén, chụp cắt lớp vi tính có thể được đề nghị, nhưng tốt hơn nên được thay thế bởi siêu âm bụng (mặc dầu chỉ cho phép thăm dò tụy tạng một cách khó khăn), và bây giờ bởi chụp cộng hưởng từ (IRM).
III. ĐIỀU TRỊ NHỮNG THỂ KHÔNG BIẾN CHỨNG
Điều trị những thể không biến chứng được gọi là hiền tính (chỉ số của Ranson hay của Imrie = 3) là nội khoa và dựa trên điều trị đau. Điều trị này cần nhập viện, sự tái quân bình nước điện giải ở một bệnh nhân nhịn đói.
Điều trị đau là thiết yếu, cần được đánh giá bởi một échelle visuelle analogique. Điều trị này sẽ tôn trọng những chống chỉ định đối với thai nghén và có thể cần dùng một cách tạm thời péridurale. Sự sử dụng paracétamol được cho phép trong thai nghén, cũng như sự sử dụng morphine trong những trường hợp đau quan trọng (sự chống chỉ định dùng morphine trong viêm tụy tạng cấp tính không dựa trên một sự kiện chắc chắn nào). Sự hiệu quả của giảm đau làm tránh được tốt nhất những nguy cơ sinh non.
Những điều trị khác đã không được chuẩn nhận. Tuy nhiên, Hội nghị nhất trí khuyến nghị dùng những biện pháp phòng ngừa huyết khối-nghẽn mạch. Những biện pháp này liên kết một contention élastique với sử dụng héparine có trọng lượng phân tử thấp.
IV. ĐIỀU TRỊ NHỮNG THỂ BIẾN CHỨNG
Sự hiện diện của một sỏi ống mật chủ gây tắc (lithiase cholédocienne obstructive) (với vàng da hay angiocholite) cần thực hiện cấp cứu một cắt cơ vòng Oddi bằng đường nội soi tiêu hóa (sphinctérotomie endoscopique).
Những viêm tụy tạng cấp tính nặng chịu trách nhiệm suy nhiều cơ quan (défaillance polyviscérale), cần những biện pháp hồi sức đặc biệt. Không một điều trị riêng nào cho viêm tụy tạng đã chứng minh tính hiệu quả của nó. Kháng sinh liệu pháp phòng ngừa đã được đề nghị để làm chậm những biến chứng thứ phát sự nhiễm trùng của hoại tử. Chỉ những céphalosporines thế hệ thứ ba và imipénème, được sử dụng trong những trường hợp này, có thể được phép dùng trong thai nghén. Các tác giả của Hội nghị nhất trí khuyên chỉ điều trị kháng sinh trước sự hiện diện của một hoại tử bi nhiễm trùng, được chứng thực bởi một mẫu nghiệm vi trùng học (được thực hiện bằng chọc dò với sự hướng dẫn của siêu âm (ponction échoguidée).
Ngoài ra buộc phải loại bỏ hoại tử nhiễm trùng bằng đường ngoại khoa hay qua da. Dẫn lưu qua da (drainage percutané), cho phép, dưới sự kiểm soát của siêu âm, thiết đặt những ống dẫn lưu vào trong những tụ dịch quanh tụy tạng (collections péripancréatiques), được sử dụng ưu tiên một nếu có thể và được bổ sung bởi một điều trị ngoại khoa khi có những tụ dịch tồn đọng.
Những thể nặng này đe dọa tiên lượng thai nhi và mẹ.
V. PHÒNG NGỪA NHỮNG TÁI PHÁT SAU TỤY TẠNG CẤP TÍNH MẬT NGOÀI THAI NGHÉN.
Người ta khuyến nghị thực hiện một cắt bỏ túi mặt do nguy cơ tái phát được ước tính 30% nếu không điều trị. Nguy cơ này thấp trong 3 tháng sau đợt viêm tụy tạng. Những dữ kiện này cho phép lựa chọn lúc thích hợp để thực hiện cắt bỏ túi mật (có thể được thực hiện bằng nội soi ổ bụng)
Urgences en Gynécologie-Obstétrique.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/3/2014)
Tiếng sông Hương 