Cấp cứu sản phụ khoa số 12 – BS Nguyễn Văn Thịnh

RUỘT THỪA VIÊM CẤP TÍNH KHI CÓ THAI
(APPENDICITE AIGUE CHEZ LA FEMME ENCEINTE)

Serge Rohr, Professeur des universités
Fabian Reche, Interne des hopitaux
Jean-Philippe Steinmetz, praticien hospitalier
Service de chirurgie générale et digestive
Youssef Cherif, praticien hospitalier
Service de gynécologie-obstétrique
Hôpital de Hautepierre, Strasbourg

Tỷ lệ ruột thừa viêm ở phụ nữ có thai biến thiên từ 1/1000 đến 1/2000 phụ nữ mang thai ; tỷ lệ này có thể tương tự với dân thường. Mức độ nghiêm trọng của ruột thừa viêm tương quan với sự chậm trễ chẩn đoán và với một tỷ lệ cao các viêm ruột thừa thủng hay hoại tử (appendicite perforée et gangrenée) được chẩn đoán khi thai nghén. Tỷ lệ tử vong thai nhi biến thiên từ 9 đến 14% ; những trường hợp sinh non và sẩy thai vẫn tăng cao, được ước tính từ 10 đến 15% ; tỷ lệ tử vong của mẹ được ước tính 1%, những tài liệu mới đây báo cáo một tỷ lệ tử vong 0%.

I. CHẨN ĐOÁN
Khó chẩn đoán trong ba tam cá nguyệt của thai nghén.
Vào tam cá nguyệt đầu tiên, thai nghén ít ảnh hưởng lên triệu chứng, nổi bật với đau bắt đầu trong hố chậu phải, nhưng cũng trong vùng thượng vị quanh rốn, liên kết với mửa và vài rối loạn của nhu động. Lúc thăm khám, ba dấu hiệu thiết yếu của chẩn đoán : đau khi sờ hố chậu phải, sự hiện diện của một đề kháng thành bụng và đau khi thăm khám trực tràng (ở túi cùng Douglas hay túi cùng âm đạo phải). Liên kết với những dấu hiệu này là một tăng thân nhiệt vừa phải (37,58 đến 38,5 độ C). Triệu chứng học cổ điển này của viêm ruột thừa cấp tính giải thích khó hơn trong thời kỳ thai nghén do một tăng thân nhiệt sinh lý (hyperthermie physiologique) và mửa vốn có trong thời kỳ thai nghén.
Những chẩn đoán phân biệt cần được gợi ra trước tiên là viêm thận-bể thận (pyélo-néphrite), chửa ngoài tử cung, xoắn phần phụ (torsion d’annexe), viêm phúc mạc nguồn gốc sinh dục.
Chẩn đoán khó hơn trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba của thai nghén. Chính trong những tam cá nguyệt này mà tỷ lệ mắc bệnh ruột thừa viêm là cao nhất ở phụ nữ có thai.
Đau tự phát khu trú trong hố chậu phải được ghi nhận trong khoảng 70% các trường hợp. Những bệnh nhân có thể kêu đau vùng thượng vị hay quanh rốn, nhưng cũng kêu đau bụng lan tỏa mơ hồ trong khoảng 15% các trường hợp, thậm chí đau vùng thắt lưng. Mửa, thường xảy ra vào lúc đầu thai nghén, rất có ý nghĩa bệnh lý khi chúng hiện diện vào cuối thời kỳ thai nghén.
Thăm khám lâm sàng phải được thực hiện ở tư thế nằm ngửa và nằm nghiêng bên trái để khai thông hố chậu phải. Dấu hiệu đề kháng thành bụng giải thích càng khó khi thai nghén càng tiến triển. Thăm khám hai tay có thể chứng thực một co cứng tử cung, rất gợi ý chẩn đoán ruột thừa viêm cấp tính. Thăm khám trực tràng và âm đạo thường không đau ở giai đoạn thai nghén này.
Những chẩn đoán phân biệt phải nêu lên là :
– Viêm thận-bể thận (pyélonéphrite)
– Hoại sinh (hoại tử diễn tiến) cua một u xơ tử cung (nécrobiose
d’ un fibrome utérin)
– Viêm túi mật cấp tính.

II. NHỮNG THĂM KHÁM PHỤ
Những thăm khám phụ cần thiết để xác nhận chẩn đoán là không có tính chất xác định. Khi thai nghén, số lượng và công thức bạch cầu (NFL) cho thấy một tăng bạch cầu sinh lý (hyperleucocytose physiologique) có thể đạt đến 18.000 bạch cầu vào cuối thời kỳ thai nghén. Định lượng CRP có thể giúp chẩn đoán. Lợi ích của nó đã được khảo sát chủ yếu ngoài thời kỳ thai nghén. Trong những trường hợp này, tính nhạy cảm tăng cao (từ 90 đến 95%) tuy nhiên với một tính đặc hiệu thấp hơn (khoảng 80%).
Một ECBU cho phép loại bỏ một bệnh lý đường tiểu.
Siêu âm bụng-chậu (échographie abdominopelvienne) rất hữu ích, để chẩn đoán phân biệt hơn là chẩn đoán xác định. Vào tam cá nguyệt đầu siêu âm sẽ cho phép chẩn đoán một cách dễ dàng một chửa ngoài tử cung, một xoắn phần phụ (torsion d’annexe) và vào tam cá nguyệt thứ hai và ba một viêm túi mật cấp tính.
Chẩn đoán xác định viêm ruột thừa cấp tính bằng siêu âm trở nên khó hơn do sự chướng bụng. Tính nhạy cảm của nó càng ít tốt hơn khi ruột thừa bị thủng (tính nhạy cảm được ước tính 30%), tình hình thường gặp trong thai nghén.
Những tiêu chuẩn quan trọng chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính bằng siêu âm là :
– một đường kính >/= 8 mm
– một image en cocarde 5 tầng ở lớp cắt ;
– sự hiện diện của một áp xe ruột thừa và một stercolithe ruột thừa.Chụp cắt lớp vi tính hiện nay là một bộ phận của những thăm dò bổ sung, được đề nghị trong những chẩn đoán khó. Tuy nhiên, để nhạy cảm hóa chẩn đoán, thăm dò này cần được liên kết với tiêm tĩnh mạch chất cản quang để làm nổi lên những cấu trúc tiêu hóa. Sự hiện hữu của một thai nghén, dầu ở giai đoạn nào, vẫn là một chống chỉ định tuyệt đối của sự tiêm chất cản quang này.

III. NHỮNG THỂ TIẾN TRIỂN
Những viêm ruột thừa cấp tính (loét, viêm tấy và hoại thư) tiến triển thành thủng với hoặc là một áp xe mà các thành được cấu tạo bởi mạc nối lớn (grand épiploon) và ruột non, hoặc là một viêm phúc mạc toàn thể (viêm phúc mạc này có thể là hậu quả của thủng của một áp xe). Sự hiện hữu của một cấu tạo fibrin quanh ruột thừa (formation fibrineuse périappendiculaire) mà không có abcès có thể phân biệt một cách đại thể (đám quánh ruột thừa : plastron appendiculaire) hiếm khi được chứng thực trong những trường hợp được mô tả trong y liệu về ruột thừa viêm và thai nghén. Sự hiểu biết thực thể này là quan trọng đối với điều trị, đám quánh ruột thừa có thể tan biến một cách ngẫu nhiên hay với điều trị kháng sinh.
Cần ghi nhận rằng tiến triển của những ruột thừa viêm sung huyết (appendicite catarrhale) vẫn rất được bàn cãi. Không chắc chắn rằng những thương tổn này tiến triển thành những dạng biến chứng, nhưng những thương tổn có thể tạo nên một mô hóa sẹo (tissu de cicatrisation) (tuy nhiên tình trạng chính xác của ruột thừa chỉ có thể được xác định một cách chắc chắn với xét nghiệm cơ thể bệnh lý sau khi mổ cắt bỏ ruột thừa).

IV. ĐIỀU TRỊ
Điều trị ruột thừa viêm tốt nhất là bằng ngoại khoa, bị cạnh tranh bởi một điều trị nội khoa dựa trên một liệu pháp kháng sinh chuyên nhất.
Liệu pháp kháng sinh chuyên nhất đã được sử dụng trong những série ngắn được công bố trong y liệu. Chúng ta đã không tìm thấy sự sử dụng chuyên nhất của một liệu pháp kháng sinh trong những ruột thừa viêm liên kết với một thai nghén. Điều trị hiệu quả trong điều trị ruột thừa viêm không biến chứng với một tỷ lệ tái phát tăng cao ở 1 năm. Do đó điều trị kháng sinh có thể được đề nghị, đồng thời thực hiện cắt bỏ ruột thừa sau khi sinh. Liệu pháp kháng sinh này càng ngày càng hữu ích để làm dễ điều trị những đám quánh ruột thừa (plastron appendiculaire), cho phép cắt bỏ ruột thừa cách xa cơn cấp tính (15 ngày đến 2 tháng).
Điều trị dựa trên cắt bỏ ruột thừa. Sự thành công của điều trị này tùy thuộc nhiều vào thời hạn điều trị. Một kháng sinh liệu pháp đi kèm động tác mổ. Đó là một dự phòng kháng sinh bắt đầu vào lúc gây mê (với Augmentin nếu không bị dị ứng) và chỉ kéo dài trong 5 đến 8 ngày khi có một ruột thừa viêm hoại thư hay một viêm phúc mạc. Cần nhắc lại rằng các aminosides không được cho phép trong thời kỳ thai nghén, các imidazolés có thể được sử dụng trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba.
Dẫn lưu bụng không cần thiết trong những ruột thừa viên cấp tính không biến chứng và rất được tranh luận đứng trước một viêm phúc mạc.
Monitoring foetal được thực hiện trong tất cả các trường hợp.
Sự tranh cãi trước hết là ở voie d’abord : mở bụng (laparotomie) hay soi ổ bụng (laparoscopie) ? Sự tranh cãi này giảm bớt với những kết quả của các séries được công bố. Mặc dầu không có một công trình nghiên cứu nào đã được thực hiện, ta có thể chứng thực rằng nguy cơ sẩy thai hay sinh non sau soi ổ bụng là y hệt với nguy cơ sau một phẫu thuật với mở bụng (chirurgie par laparotomie). Nguy cơ thai nhi ít hơn vào tam cá nguyệt thứ hai. Sự đặt vào vị trí của trocart đầu tiên phải thận trọng nhờ một soi ổ bụng được gọi là hở (coelioscopie ouverte) và đối với vài thầy thuốc phụ khoa nhờ một siêu âm.
Vào tam cá nguyệt thứ ba, sự đặt vào vị trí của trocard đầu tiên này còn tế nhị hơn. Trong giai đoạn này của thai nghén, cần can thiệp với một phụ nữ nằm nghiêng trái để làm giảm đè ép tĩnh mạch chủ. Vào thời kỳ này của thai nghén, một césarienne có thể được quyết định, cho phép thực hiện cắt bỏ ruột thừa trong cùng thì phẫu thuật.

Reference : Urgences en Gynécologie-Obstétrique

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(14/2/2014)