Cấp cứu tim mạch số 39 – BS Nguyễn Văn Thịnh

hypertensive crisesCƠN CAO HUYẾT ÁP
(HYPERTENSIVE CRISES)

1/ CAO HUYẾT ÁP LÀ GÌ ?
Báo cáo lần thứ 7 của Joint National Committee (JNC 7) về sự Phát hiện, Đánh giá, và Điều trị Cao huyết áp định nghĩa cao huyết áp là sự tăng cao của huyết áp trung bình căn cứ trên 2 hoặc hơn huyết áp được đo một cách đúng đắn được ghi nhận vào một trong hai ngày khác nhau. Mức dộ nghiêm trọng của cao huyết áp được xếp loại theo những trị số tâm thu và tâm trương nghiêm trọng hơn.cctm39 1

2/ CƠN CAO HUYẾT ÁP LÀ GÌ ?
Hypertensive crisis được định nghĩa như là huyết áp tăng cao một cách nghiêm trọng đòi hỏi làm hạ nhanh để ngăn ngừa hay chận đứng sự tiến triển của các thương tổn các cơ quan đích. Không có một sự thống nhất nào về mức huyết áp chính xác xác định một crisis, nhưng huyết áp tâm thu > 180 mmHg hay huyết áp tâm trương > 120 mmHg thường được xử trí như một ” crisis “. Chỉ 1% các bệnh nhân với cao huyết áp tiếp tục có một hypertensive crisis.

3/ CƠN TĂNG HUYẾT ÁP KỊCH PHÁT (HYPERTENSIVE CRISIS) ĐƯỢC XẾP LOẠI NHƯ THẾ NÀO ?
Hội chứng huyết áp tăng cao nghiêm trọng được gọi là hypertensive emergencies (tình trạng cấp cứu về tăng huyết áp) khi được liên kết với thương tổn cấp tính hay tiến triển của cơ quan đích và hypertensive urgencies (tình trạng điều trị khẩn cấp về tăng huyết áp) không có sự hiện diện của thương tổn cấp tính hay tiến triển của cơ quan đích. Sự phân biệt này là quan trọng bởi vì emergencies đòi hỏi hạ huyết áp tức thời trong vòng 1-2 giờ trong môi trường có monitoring với thuốc cho bằng đường tĩnh mạch, tronh khi urgencies đòi hỏi hạ huyết áp trong 24-48 giờ, với điều trị ngoại trú bằng thuốc uống.

4/ ACCELERAED, MALIGNANT VA ACCELERATED-MALIGNANT HTN LÀ GÌ ?
3 thuật ngữ này, đã tiến triển với thời gian, trước đây để chỉ các giai đoạn của thương tổn thận và mắt gây nên bởi cao huyết áp nhưng hiện nay thiếu những định nghĩa được chấp nhận. Để tránh nhầm lẫn, việc sử dụng chúng không được khuyến nghị.

5/ LIỆT KÊ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN KẾT VỚI CƠN TĂNG HUYẾT ÁP KỊCH PHÁT (HYPERTENSIVE CRISES).
– trước đây đã có một đợt cơn tăng huyết áp kịch phát.
– bệnh sử cao huyết áp gây nên bởi thai nghén (pregnancy-induced HTA)
– thiếu thầy thuốc gia đình
– tình trạng xã hội kinh tế thấp
– renin huyết thanh, adrenomedullin huyết thanh, hay natriuretic peptides  tăng cao.
– Di truyền

6/ LIỆT KÊ NHỮNG YẾU TỐ KHỞI ĐỘNG MỘT CƠN TĂNG HUYẾT ÁP KỊCH PHÁT
– Không theo đúng điều trị với thuốc cao huyết áp.
– Sử dụng thuốc sympathomimetic : Ephedrine, pseudoephedrine,  dextromethorphan.
– Sử dụng chất ma túy bất hợp pháp : Cocaine, phecyclidine (PCP),  amphetamines
– Cao huyết áp dội ngược (rebound HTN) sau khi ngừng đột ngột một  beta-blocker thời gian tác dụng ngắn hay clonidine.
– Cai rượu
– Herbal remedies : St.John’s Wort, yohimbine
– Hấp thụ tyramine trong khi sử dụng monoamine oxidase inhibitors.

7/ LIỆT KÊ VÀI THÍ DỤ CỦA HYPERTENSIVE EMERGENCIEScctm39 2

8/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG NÀO GỢI Ý HYPERTENSIVE EMERGENCIES
3 triệu chứng thông thường nhất với hypertensive emergencies là đau ngực, khó thở, và những thiếu sót thần kinh khu trú. Những triệu chứng khác gồm mệt mỏi, tính dễ bị kích thích, ngất xỉu, khó thở khi nằm (orthopnea), ho, nôn, mửa, đau đầu, rối loạn thị giác, lú lẫn, ngủ gà, sững sờ (stupor), co giật, hôn mê, thiểu niệu, tiểu ra máu, chảy máu mũi, và xuất huyết không kiểm soát được. Một bệnh nhân không có triệu chứng với khám vật lý bình thường vẫn còn có thể có một cấp cứu. 3 triệu chứng thông thường nhất liên kết với urgency là đau đầu, chảy máu mũi, và ngất xỉu.

9/ LIỆT KÊ NHỮNG DẤU HIỆU KHÁM VẬT LÝ GỢI Ý HYPERTENSIVE EMERGENCY.
– Những dấu hiệu sinh tồn : các trị số huyết áp không giống nhau ở các chi.
– Soi đáy mắt : flares hemorrhages, exsudates, phù gai mắt
– Chảy máu cam nặng và kéo dài không rõ nguyên nhân
– Tim mạch : căng tĩnh mạch cổ (jugular venous distension), các tiếng tim
S3 hay S4, PMI (point of maximum) rộng/bị di lệch
– Phổi : rales
– Thần kinh : ý thức bị biến đổi, những thiếu sót thị trường, những thiếu sót
khu trú vận động và cảm giác.
– Chi : phù, các mạch và không đối xứng

10/ MỤC TIÊU CHỦ YẾU CỦA HIỆU CHÍNH BAN ĐẦU MỘT BỆNH NHÂN VỚI CAO HUYẾT ÁP NGHIÊM TRỌNG ?
Để xác định là bạn đang gặp một emergency hay urgency căn cứ trên bằng cớ của một thương tổn end-organ cấp tính hay từ từ qua bệnh sử, thăm khám vật lý, và/hoặc những thăm dò chẩn đoán. Nếu ở bất cứ điểm nào trong bệnh sử, thăm khám vật lý, hay hiệu chính chẩn đoán bằng cớ gợi ý một emergency, thì phải tiến hành ngay điều trị trong khi tiếp tục đánh giá.

11/ NHỮNG THĂM DÒ CHẨN ĐOÁN NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN ?
Tất cả những bệnh nhân với hypertensive crisis nên cho đo nồng độ creatinine và xét nghiệm nước tiểu với phân tích vi thể chất lắng. Muddy brown casts hay những hồng cầu dysmorphic chứng tỏ bệnh vi cầu thận. Ngoài ra, những bệnh nhân nghi hypertensive emergency nên được những xét nghiệm sau đây :
– Các chất điện giải (Na, K, Ca, Cl, HCO3) : K gia tăng, Ca giảm, và nhiễm toan chuyển hóa có thể thấy được trong dung huyết (hemolysis). K giảm có thể gợi ý hyperaldosteronism.
– Đếm máu toàn bộ với phết máu ngoại biên : Microangiopathic hemolytic anemia (TTP : thrombotic thrombocytopenic purpura : ban đỏ giảm tiểu cầu huyết khối), đông máu tỏa lan trong lòng mạch (DIC)
– Siêu âm : Đánh giá hội chứng động mạch vành cấp tính
– Chụp phim phổi : có thể phát hiện phù phổi hay trung thất giãn rộng (có thể gợi ý tách thành động mạch chủ)
– Toxicology screen nước tiểu để tìm cocaine và amphétamine

12/ NHỮNG THĂM DÒ KHÁC CÓ THỂ CẦN CĂN CỨ TRÊN BỆNH SỬ VÀ NHỮNG DẤU HIỆU KHÁM VẬT LÝ ?
– Creatine kinase, CK-MB (myocardial bound) ; troponin : nếu nghi hội chứng động mạch vành
– Siêu âm tim : nếu nghi suy tim sung huyết hay tách thành động mạch chủ.
– Chụp cắt lớp vi tính đầu không tiêm chất cản quang : nếu có dấu hiệu thần kinh khu trú hay trạng thái tri giác bị biến đổi, để loại bỏ xuất huyết trong sọ ; nếu kết quả CT bình thường, hãy xét chọc dò tủy sống để tìm xuất huyết dưới nhện.
– Chụp cộng hưởng từ đầu với diffusion-weighed images : nếu nghi ngờ đột quy
– Chụp cắt lớp vi tính ngực và bụng : nếu nghi ngờ tách thành động mạch chủ
– Các men gan (SGOT và SGPT) tăng cao : tăng cao trong sản kinh
– Hoạt tính rénine huyết thanh và nồng độ aldosterone : nếu nghi bệnh huyết quản thận (renovascular disease) hay hypercortisolism ; cần lấy máu trước khi cho thuốc chống cao áp

13/ NHỮNG NGUYÊN TẮC CHUNG CỦA MỘT ĐIỀU TRỊ HYPERTENSIVE EMERGENCY ?
Bệnh nhân phải được đưa vào một monitored bed để nhận thuốc cho bằng đường tĩnh mạch. Điều trị những yếu tố góp phần như đau, lo âu, căng bàng quang, giảm oxy mô, và tăng gánh dịch ; đôi khi điều này sẽ ngăn ngừa việc cần đến những thuốc hạ huyết áp tĩnh mạch. Làm giảm huyết áp động mạch trung bình (MAP : mean arterial pressure) không hơn 25% trong 1-2 giờ, và xuống 160/10 trong vòng 6-24 giờ đầu. Hạ MAP quá nhanh có thể gây nên giảm thông máu não hay thận. HA phải được bình thường hóa từ từ trong 24-48 giờ kế tiếp. Đảm bảo HA ổn định trong 24-48 giờ với điều trị bằng thuốc uống trước khi cho xuất viện.

14/ HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH TRUNG BÌNH (MAP) ĐƯỢC TÍNH NHƯ THẾ NÀO ?
HA ĐỘNG MẠCH TRUNG BÌNH = (HA THU TÂM + 2 (HA TRƯƠNG TÂM) /3
Thí dụ : nếu HA = 266/122, khi đó HA ĐỘNG MẠCH TRUNG BÌNH = (266 + (2x 122) /3 = 170
15/ MÔ TẢ BẮT ĐẦU VÀ ĐỊNH CHUẨN THUỐC NHƯ THẾ NÀO TRONG HYPERTENSIVE EMERGENCY
Thuốc lý tưởng có khởi đầu nhanh, tác dụng cực đại, và offset an toàn và dễ định chuẩn. Do đó thuốc dùng bằng đường tĩnh mạch thường được sử dụng nhất. Mỗi thuốc có một liều khởi đầu chuẩn (hoặc là một bolus duy nhất hoặc là một liều tấn công với tiêm truyền liên tục). Nếu mục tiêu MAP không đạt được với liều khởi đầu vào lúc tác dụng cao điểm được dự kiến của thuốc, hãy gia tăng liều lượng hay re-bolus với increment được khuyến nghị cho đến khi điều trị bổ sung này đạt được hiệu quả cực đại (xem bảng dưới đây).

16/ KHI NÀO NÊN BẮT ĐẦU CHO CÁC THUỐC DÙNG BẰNG ĐƯỜNG MIỆNG ?
Trong hypertensive emergency, một khi những mục tiêu huyết áp trung bình (MAP) ban đầu đạt được (thường trong vòng 2-6 giờ đầu) hãy bắt đầu thuốc dùng bằng đường miệng trong khi cai thuốc cho bằng đường tĩnh mạch. Nếu có một sự trì hoãn khi bắt đầu thuốc TM, hãy bắt đầu cho thuốc bằng đường miệng như clonidine 0,05 – 0,2 mg hay labetalol 300 mg. Đừng dùng nifedipine tác dụng ngắn, có thể gây nên một đột qụy hay nhồi máu cơ tim cấp tính.
Trong hypertensive urgency, không có dữ kiện khẳng định hỗ trợ cho việc cho một liều thuốc dùng đường miệng để hạ ngay HA.Tất cả những bệnh nhân với hypertensive crises ít nhất hai thuốc chống cao áp nên được bắt đầu. Sự chọn lọc các thuốc được căn cứ trên những bệnh kèm theo (những chỉ định bắt buộc), dị ứng, lịch sử dùng thuốc, sự tuân thủ điều trị, và sự đáp ứng. Nếu không có những chỉ định bắt buộc, bệnh nhân nên được bắt đầu cho một thuốc lợi tiếu + một loại thuốc khác : thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitor), angiotensin II receptor blocker, thuốc chẹn beta giao cảm (beta blocker), hay thuốc chẹn kênh canxi ( calcium channel blocker) (xem bảng dưới đây).

17/ NHỮNG BIẾN ĐỔI LỐI SỐNG NÀO NÊN ĐƯỢC XEM LẠI VÀ THỰC HIỆN
1. Tự giáo dục mình về những phương pháp tiết thực để làm ngừng cao huyết áp (DASH : Dietary Approaches to Stop Hypertension)
– Hạn chế cung cấp Na+ xuống còn <100 mmol/ngày (< 2,4 g Na+ hay 6g  NaCl)
– Duy trì cung cấp thích đáng K+ (90 mmol/ngày), Ca++ và Mg +
– Giảm cung cấp mỡ bảo hòa, cholestéerol, và mỡ toàn thể
– Gia tăng những trái cây tươi, rau xanh, và những sản phẩm sữa ít mỡ.
2. Làm mất cân nếu BMI (body mass index) > 27
3. Tiến hành aerobic exercise > /= 30 phút hầu hết các ngày trong tuần.
4. Ngừng hút thuốc : những lớp học, những nhóm hỗ trợ (support group),  nicotine patch hay gum.
5. Hạn chế rượu : < /= 2 drinks/ngày ; 1 drink = 1 oz (30 mL) ethanol  Sử dụng 1/2 đối với phụ nữ hay bệnh nhân nhẹ ký.
6. Hạn chế caffeine.
7. Theo những lớp giảm stress.

18/ NHỮNG CHỈ THỊ XUẤT VIỆN, CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ, VÀ GIÁO DỤC NÀO LÀ BỘ PHẬN CỦA XỬ TRÍ NHỮNG CƠN CAO HUYẾT ÁP ?
Giáo dục bệnh nhân dùng thuốc như thế nào và những tác dụng phụ nào có thể được cảm thấy. Khuyến khích sự tuân thủ điều trị qua sự sử dụng những pill boxes và những hỗ trợ khác. Hãy bắt đầu aspirin với liều 81mg/ngày (ngoại trừ với một biến cố xuất huyết hay những chống chỉ định khác). Khuyên bệnh nhân tránh dùng NSAID, những thuốc giống giao cảm không cần toa, và những herbal medicines mà không đi khám bệnh. Hãy cho những thông tin về những drug rehabilitation program nếu cần. Hãy thăm dò tim và điều trị bệnh đái đường, tăng cholesterol máu, và bệnh tuyến giáp. Sắp xếp để theo dõi trong vòng 1 tuần.

Reference : Hospital Medicine Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(6/1/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tim mạch, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s