Thời sự y học số 332 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ LEUCÉMIE MYELOIDE CHRONIQUE : CUỘC CÁCH MẠNG CỦA TIÊN LƯỢNG SINH TỒN.
Điều trị ung thư của những bạch cầu máu có tiến triển chậm này, từ nay được chế ngự và cá thể hóa tốt hơn nhiều.
CANCEROLOGIE. ” Từ nay leucémie myéloide chronique (ung thư bạch cầu dạng tủy mãn tính) có thể được điều trị trong 90 đến 95% các trường hợp “, GS Philippe Rousselot, giáo sư huyết học thuộc đại học Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines, đã nói một cách phấn khởi như vậy. Vào cuối những năm 1990, sự xuất hiện của những điều trị bằng những kháng thể đơn dòng (anticorps monoclonaux) đã cách mạch hóa sự điều trị loại ung thư này, mà chẩn đoán, cho đến lúc đó, loan báo sự khởi đầu của một đoạn đường chiến binh với kết cục hiếm khi là dương tính.
Leucémie myéloide chronique (LMC) từ nay thật sự là một căn bệnh mãn tính, ít biến đổi hy vọng sống (espérance de vie) trong đại đa số các trường hợp. Ung thư bạch cầu dạng tủy mãn tính chiếm 15 đến 20 % những bệnh ung thư bạch cầu (leucémie) của người trưởng thành. Khoảng 8000 người bị ung thư bạch cầu dạng tủy mãn tính ở Pháp, nơi đây 700 trường hợp mới được khám phá mỗi năm. Ung thư bạch cầu dạng tủy mãn tính gây bệnh cho đàn ông nhiều hơn phụ nữ, chủ yếu sau 50 tuổi.
Ung thư bạch cầu dạng tủy mãn tính là một ung thư máu có tiến triển chậm : trong nhiều trường hợp, sự khám phá ung thư bạch cầu dạng tủy mãn tính xảy ra do tình cờ và được thực hiện nhân một phân tích máu, phát hiện một số lượng quá lớn những bạch cầu. Phân tích phết máu (frottis) phát hiện sự hiện diện của nhiều tế bào còn non đi vào trong máu, chứng tỏ một sự rối loạn của tủy xương. Một tủy đồ (myélogramme), đòi hỏi chọc tủy xương qua xương ức, là cần thiết để xác nhận chẩn đoán và xác định caryotype của những tế bào chưa thành thục. Thật vậy những tế bào bị bệnh LMC chịu một sự chuyển vị vật liệu di truyền (translocation để matériel génétique), được trao đổi giữa 2 nhiễm sắc thể để tạo nên một gène đặc hiệu được tìm thấy trên nhiễm sắc thể được gọi là Philadelphie.
Từ nay có thể xem xét nhiễm sắc thể này ở mức phân tử để nhận diện chính xác loại chuyển vị. ” Nhiễm sắc thể này và loại biến đổi mà nó mang cho phép xác nhận chẩn đoán nhưng cũng dùng để xác nhận tính hiệu quả của những điều trị vì một trong những mục tiêu của điều trị là làm cho chúng không thể phát hiện được “, GS Philippe Rousselot đã nhấn mạnh như vậy.
Như vậy chẩn đoán dựa trên những phân tích. Tùy theo disponibilité của những phòng xét nghiệm có khả năng thực hiện chúng, những phân tích có thể mất 1 đến 4 tuần.” Không có cấp cứu trong đại đa số các trường hợp “, GS Rousselot đã nhắc lại như vậy. Tùy theo những trường hợp, một điều trị đầu tiên, nhằm làm chậm hoạt động tràn bờ của tủy xương, có thể được áp dụng trong thời kỳ chờ đợi này. Bệnh tiến triển thành 3 giai đoạn, được xác định bởi tỷ lệ những tế bào còn non trong máu. Hơn 90% các bệnh nhân có một tỷ lệ dưới 6% với một căn bệnh được gọi là mãn tính, không có triệu chứng.
NHỮNG KHÁNG THỂ ĐƠN DÒNG.
Tuy nhiên một điều trị sẽ được thực hiện để tránh tiến triển hướng về giai đoạn gia tốc (phase accélérée), trong đó tỷ lệ những tế bào bất thường có thể đạt đến 30%. Sự tăng sinh của chúng khi đó bắt đầu làm rối loạn sự sản xuất của những tế bào máu khác, những tiểu cầu và những hồng cầu, và những triệu chứng đầu tiên có thể xuất hiện. Giai đoạn nguyên bào (phase blastique), khi những tế bào không trưởng thành vượt quá 30%, tương ứng với một tiến triển rất nhanh của căn bệnh, ảnh hưởng lên tiên lượng sinh tồn.
Khi chẩn đoán được xác nhận, người thầy thuốc chuyên khoa sẽ đưa ra những phương án điều trị, từ nay dựa trên sự sử dụng một liệu pháp nhắm đích trên cơ sở những kháng thể đơn dòng và, đứng đầu hết, imatinib (Glivec) vẫn là điều trị chuẩn từ năm 2002 ở Pháp và tỏ ra có hiệu quả đối với 2/3 các bệnh nhân. Từ nay các thầy thuốc có thể có những kháng thể đơn dòng khác đối với những bệnh nhân phát triển một đề kháng với imatinib, những bệnh nhân không đáp ứng tốt với nó hay không chịu được loại kháng thể đơn dòng này.
” Hôm nay từ 90 đến 95% các bệnh nhân tìm thấy một điều trị thích hợp với họ “, GS Rousselot đã nhấn mạnh như vậy. Những điều trị này có thể được thực hiện bằng đường miệng, với những phương thức chính xác, và phải được theo tối thiểu trong nhiều năm, đôi khi suốt đời. Ngoài ra, phần lớn những trường hợp thất bại là do một défaut de prise en charge, thường nhất bởi vì bệnh nhân chán một điều trị kéo dài lâu như vậy, đôi khi bởi vì điều trị không được thích ứng tốt.
Những điều trị này đặc biệt tốn kém, nhất là từ nay tính hiệu quả của chúng cứu nhiều bệnh nhân và nhất là chúng phải được theo đuổi trong nhiều năm.
” Những kíp Pháp đặc biệt tiến trước về những nghiên cứu nhằm tìm những phối hợp điều trị cho phép đồng thời phá hủy những tế bào ung thư máu và điều biến hệ miễn dịch để bảo vệ chống lại nguy cơ tái phát, GS François Guilhot, giám đốc nghiên cứu Inserm và trưởng khoa ung thư huyết học và liệu pháp tế bào ở CHU de Poitiers, đã chỉ rõ như vậy. Hôm nay thách thức lớn là xét đến việc ngừng điều trị khi sự thuyên giảm phân tử đạt được.”
(LE FIGARO 25/11/2013)

Ghi chú :
– Leucémie : Ung thư bạch cầu. Đồng nghĩa : Leucose. Đó là su tăng sinh ác tính (không kiểm soát được) của những tế bào của tủy xương.
Có 4 loại lớn ung thư bạch cầu : leucémie myéloide chronique (ung thư bạch cầu dạng tủy mãn tính), leucémie aigue myéloide (ung thư bạch cầu cấp tính dạng tủy), leucémie lymphoide chronique (ung thư bạch cầu dạng lympho mãn tính), thường gặp nhất ở những người trên 60 tuổi, và leucémie aigue lymphoide (ung thư bạch cầu cấp tính dạng lympho), thường gặp nhất ở trẻ em.
– Điều trị leucémie myéloide chronique đã được cách mạng hóa trong những năm qua nhờ sự hiệu chính những loại thuốc khả dĩ tiêu hủy ưu tiên những tế bào mang nhiễm sắc thể Philadelphie. Imatinib là thuốc đầu tiên trong số những loại thuốc được hiệu chính để điều trị cơ chế biến hóa ác tính.
– Điều trị leucémie lymphoide chronique, trong nhiều trường hợp, là vô ích, bởi vì căn bệnh không gây nên một triệu chứng nào và có tiến triển rất chậm.

2/ UNG THƯ BẠCH CẦU (LEUCÉMIE) : NGAY CẢ TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐƯỢC BẢO LÀ TỐT, CHẨN ĐOÁN VẪN GÂY CHẤN THƯƠNG TÂM THẦN.
” CHỮ UNG THƯ MÁU (LEUCÉMIE) mang nhiều âu lo, nhất là khi liên kết với những thể cấp tính, GS Philippe Rousselot, giáo sư huyết học thuộc đại học Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines đã nhấn mạnh như vậy. Phải dùng thời giờ để giải thích tại sao không phải là trường hợp cấp cứu và có phải điều trị hay không, điều sẽ xảy ra sau chẩn đoán.” Sự loan báo của một leucémie chronique, myéloide (LMC) hay lymphoide (LML), phải có thể được thực hiện như đối với tất cả những ung thư khác, qua một consultation d’annonce, được phụ trách bởi một thầy thuốc bệnh viện, cộng tác với một kíp được dào tạo chuyên môn, cho phép giải thích chẩn đoán và quyết định những lựa chọn điều trị.
Những tiến bộ trong mười năm qua đã biến đổi một cách đáng kể sự điều trị của hai loại ung thư máu này. Leucémie myéloide chronique (LMC) đưa đến việc thực hiện một điều trị rất lâu dài, mà tính hiệu quả dựa trên sự tuân thủ của bệnh nhân, đặc biệt khó tôn trọng khi đứng trước một căn bệnh không gây nên một triệu chứng nào ” Trước khi xuất hiện những điều trị có tính chất cách mạng mà ta có hôm nay, su trầm trọng của căn bệnh rõ ràng hơn với một tiên lượng ít thuận lợi hơn “, GS Rousselot đã nhắc lại như vậy. Mặt khác, Leucémie lymphoide chronique (LLC) không luôn luôn cần phải điều trị và, đối với nhiều bệnh nhân, sự chờ đợi có thể khó chịu đựng được với năm tháng trôi qua, trong khi họ biết rằng có những điều trị có hiệu quả.
” Những hiệp hội các bệnh nhân khi đó đóng một vài trò quyết định, vừa để làm dịu bớt sự hung bạo của lời loan báo căn bệnh và vừa để giúp bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị “, GS Véronique Leblond, giáo sư huyết học thuộc đại học Pierre-et-Marie-Curie và trưởng khoa huyết học lâm sàng thuộc bệnh viện Pitié-Salpêtrière (Paris) đã chỉ rõ như vậy. Ngoài ra Association de soutien et d’information à la leucémie lymphoide chronique và maladie de Waldestrom (SILLC) đã phát động một công cuộc điều tra lớn vào tháng tư vừa qua bằng những bảng câu hỏi, để biết ảnh hưởng của căn bệnh lên chất lượng sống. GS Leblond nhấn mạnh một trong những kết quả đầu tiên của consultation này : sự loan báo một bệnh ung thư máu (leucémie) vẫn là một choc quan trọng.
Công trình nghiên cứu cũng cho phép quan sát rằng sự tiếp cận điều trị vẫn không bình đằng giữa những vùng thôn quê và thành thị, một tham số mà những hiệp hội các bệnh nhân có thể tác động bằng cách hướng dẫn những bệnh nhân và gia đình của họ về những cơ sở gần nhất. Ngoài ra điều tra cho thấy vai trò quyết định của gia đình : người chồng hay vợ của người bệnh mang lại nhiều giúp đỡ nhất, tiếp theo là thầy thuốc huyết học, những đứa bé và, sau cùng, thầy thuốc đa khoa, mà tuy vậy sự điều trị lâu dài dựa vào.
Những bảng câu hỏi tiếp tục được thu góp và những kết quả sẽ được công bố vào tam cá nguyệt đầu tiên của năm nay. Những quan sát quan trọng sẽ cho phép nhận thức những chướng ngại quan trọng mà những bệnh nhân gặp phải và đề nghị những hướng cải thiện ở tất cả các mức của điều trị.
(LE FIGARO 25/11/2013)

3/ LEUCÉMIE LYMPHOIDE CHRONIQUE : NHỮNG BỆNH LÝ CÓ THỂ KHÔNG CAN PHAI ĐIỀU TRỊ.
” Trong 80% các trường hợp, khi một leucémie lymphoide chronique (LLC) được chẩn đoán, không một điều trị nào sẽ được tiến hành ngay, GS Véronique Leblond, giáo sư huyết học ở đại học Pierre-và-Marie-Curie và trưởng khoa huyết học lâm sàng của bệnh viện là Pitié-Salpêtrière (Paris) đã nhấn mạnh như vậy. Chỉ 50% những bệnh nhân này sẽ phải nhận một điều trị khi căn bệnh của họ càng tiến triển.”
Như thế Leucémie lymphoide chronique (LLC) là một ung thư máu nói riêng, tiến triển rất chậm và đôi khi không có một hậu quả nào cho đến cuối cuộc đời. Bệnh xuất hiện muộn trong cuộc đời, chẩn đoán trung bình được thực hiện lúc 70 tuổi, gây bệnh cho hai người đàn ông đối với một phụ nữ và chiếm 4.000 trường hợp mới mỗi năm ở Pháp, một con số có lẽ bị đánh giá thấp vì lẽ căn bệnh đôi khi không bao giờ được phát hiện vì không có những triệu chứng. LLC chiếm 30% của tất cả những ung thư máu và đứng hàng đầu của những ung thư máu của người lớn. THỬ MÁU ĐỀU ĐẶN
Tuy vậy thường nhất một cách tình cờ, nhân một xét nghiệm máu thường quy mà người thầy thuốc chứng thực một tỷ lệ những tế bào lympho B trên 5000/mm3, kéo dài hơn 3 tháng. Một phân tích chính xác hơn phát hiện rằng những bạch cầu này tất cả đều cùng loại miễn dịch học : tủy xương sản xuất những clone của cùng một tế bào lympho đã đánh mất khả năng bình thường tự tiêu hủy khi nó không còn hữu ích để chống lại một nhiễm trùng. Những clone này tích tụ lại trong máu, và đôi khi trong các hạch bạch huyết và trong lá lách, nhưng không ngăn cản sự hoạt động bình thường của tủy xương trong nhiều năm. Căn bệnh sau đó tiến triển rất chậm cho đến khi xuất hiện những triệu chứng đầu tiên : sưng các hạch bạch huyết và lá lách, xuất hiện một thiếu máu và giảm số lượng những tiểu cầu. Vào giai đoạn này, máu làm tròn ít tốt hơn những chức năng của mình, đặc biệt là chống lại những nhiễm trùng, tuy vậy những nhiễm trùng này chịu trách nhiệm một nửa những trường hợp tử vong do LLC, khoảng 1000 trường hợp mỗi năm.
Sự điều trị những bệnh nhân không triệu chứng dựa trên sự theo dõi những dấu hiệu khác nhau này, nhờ những lấy máu đều đặn tất cả mỗi 6 tháng hay mỗi năm, để phát hiện những dấu hiệu tiến triển như thế. Vào giai đoạn này, một điều trị được thực hiện để ” remettre les compteurs à zéro ” bằng cách loại bỏ những tế bào lympho dư thừa để cho phép tủy xương lấy lại hoạt động bình thường. Điều trị không kéo dài hơn 6 tháng, dựa trên một sự phối hợp hóa học liệu pháp, một liệu pháp nhằm đích bởi những kháng thể đơn dòng và đôi khi những corticoides. Một phân tích chính xác loại di truyền của những tế bào lympho cho phép thích ứng điều trị, nhất là bởi vì nó cho một chỉ dẫn về tính chất nhanh chóng của tiến triển của bệnh
” Sự xuất hiện của những liệu pháp nhắm đích, liên kết với một sự phân tích tốt hơn profil của các bệnh nhân và căn bệnh của họ, đã cải thiện nhiều tiên lượng “, GS François Guilhot, giám đốc nghiên cứu Inserm và trưởng khoa ung thì huyết học và liệu pháp tề bào ở CHU de Poitiers, đã nhấn mạnh như vậy.Thật vậy LLC rất biến thiên từ bệnh nhân này đến bệnh nhân khác và, mặc dầu các thầy thuốc từ nầy có sử dụng 3 kháng thể đơn dòng để thích ứng với mọi bệnh nhân, những loại thuốc mới vẫn đang được phát triển. Chúng nhằm những đích đặc hiệu hơn để có được một tính hiệu quả tốt hơn với ít những tác dụng phụ chừng nào có thể được.
(LE FIGARO 25/11/2013)

4/ UNG THƯ : HY VỌNG CỦA MỘT XÉT NGHIỆM MÁU VÀ MỘT FILTRE ĐỂ THAY THẾ NHỮNG SINH THIẾT.
GS Yvon Cayre, giáo sư huyết học ở đại học Pierre-et-Marie-Curie (Paris VI), giải thích sự hoạt động của bộ phận lọc nguyên mẫu mà ông ta đã chế tạo để phát hiện sự hiện diện của những tế bào ung thư trong máu.
Hỏi : Những đặc điểm của những tế bào ung thư là gì ?
GS Yvon Cayre. Những tế bào ác tính này đã chịu những bất thường (sự biến dị) trên một hay nhiều gène. Chúng tăng sinh và tạo thành một khối u.
Hỏi : Trong những trường hợp nào ta phải thực hiện một sinh thiết xâm nhập (biopsie invasive) ?
GS Yvon Cayre. Một sinh thiết có tính chất xâm nhập (invasive) ít hay nhiều. Sinh thiết phổi có thể cần một can thiệp qua phế quản để tiếp cận với cơ quan, điều này có nguy cơ gây nên xuất huyết và một can thiệp ngoại khoa với nhập viện. Những sinh thiết của gan hay của tụy tạng cũng không phải là không có nguy cơ.
Hỏi : Những mẫu nghiệm sinh thiết sẽ phát hiện gì ?
GS Yvon Cayre. Sinh thiết cho phép xác nhận một chẩn đoán ung thư, được phát hiện, thí dụ, lúc chụp hình ảnh y khoa. Mẫu nghiệm được lấy chịu một xét nghiệm mô học (examen histologique) về môi trường mô của nó, điều này sẽ mang lại những thông tin như sự phát triển của những huyết quản nuôi dưỡng khối u. Sau đó, ta tìm kiếm tính chất của tế bào khối u, nguồn gốc của nó và những yếu tố khác.
Hỏi : Kỹ thuật mới của ông nhằm cho phép bệnh nhân tránh một sinh thiết là gì ?
GS Yvon Cayre. Đó là phân tích một mẫu nghiệm máu (prélèvement de sang mẫu nghiệm này được đỗ vào trong một thiết bị hình ống gồm một réservoir được trang bị, trong phần dưới của nó bởi một bộ phận lọc bằng polymère, được đâm thủng bởi nhiều lỗ hình nón. Một hệ thống được phát triển bởi GS Yong Chen của département de chimie của Trường cao đẳng. Ở đáy của bộ phận lọc rất cải tiến này là một mèche bằng polymère, được đi xuyên qua bởi hàng trăm microcapillaire có khả năng thu hút máu. Những tế bào nhỏ trong máu sẽ đi xuyên qua trong khi những tế bào ung thư lớn hơn vẫn bị giữ lại trên bề mặt. Bộ phận lọc sau đó sẽ được dùng làm giá (support) cho những phân tích, được thực hiện trong phòng xét nghiệm chuyên môn của một viện chống ung thư.Ta sẽ tìm kiếm ở đó nguồn gốc của những tế bào ung thư (phổi, vú, gan…) nhờ những biomarqueur (chất chỉ dấu sinh học) (những kháng thể đặc hiệu của vài ung thư). Và, bằng một xét nghiệm sinh học phân tử, ta sẽ phát hiện sự hiện hữu của những bất thường di truyền, cho phép thầy thuốc chuyen khoa ung thư xác định một điều trị nhắm đích (traitement ciblé).
Hỏi : Những công trình nghiên cứu nào đã chứng minh khả năng thật sự thay thế một sinh thiết ở vài bệnh nhân bằng thiết bị này ?
GS Yvon Cayre. Một công trình nghiên cứu so sánh, được thực hiện trên 40 bệnh nhân bị ung thư tụy tạng, do kíp của GS Jean-Christophe Sabourin ở CHU de Rouen thực hiện, đã kết luận rằng sự phân tích của những tế bào ung thư lưu thông trong máu trên một bộ phận lọc (filtre) có thể tránh ở một nửa những bệnh nhân một sinh thiết được thực hiện nhờ hút bằng kim (biopsie par aspiration à l’aiguille). Những kết quả này đã được công bố vào năm 2013 trong ” The American Journal of Gastroenterology “. Một công trình nghiên cứu tương tự đã được thực hiện ở General Hospital de Boston (Massachusetts, Hoa Kỳ) với cùng những kết quả. Chúng sẽ được công bố trong một thời gian gần đây.
Hỏi : Giai đoạn sắp đến sẽ là gì ?
GS Yvon Cayre. Thiết bị lọc (dispositif de filtre) là một công sẽ cho phép một tiếp cận rất nhanh và không xâm nhập với những tế bào ung thư. Ngay tháng giêng 2014, thiết bị này sẽ là đối tượng của những công trình nghiên cứu sâu, được thực hiện bởi BS Françoise Farace, giám đốc của phòng xét nghiệm sinh học những tế bào lưu thông trong máu ở Institut Gustave-Roussy de Villejuif, cùng với công ty Biocarecell. Giai đoạn đầu tiên nhằm trắc nghiệm phương thức bằng cách sử dụng những mẫu nghiệm máu của những bệnh nhân bị những ung thư khác nhau, rồi tìm kiếm những bất thường di truyền trong những tế bào ung thư lưu thông trong máu.
Hỏi : Phải chăng ta hy vọng sử dụng phương pháp chẩn đoán này đối với những chỉ định khác ?
GS Yvon Cayre. Phương pháp này có thể được sử dụng ở những phụ nữ có thai để chẩn đoán tiền sinh, điều này sẽ tránh phải chọc dò màng ối.
Hỏi : Nói tóm lại, những ưu điểm của chẩn đoán được thực hiện với bộ phận lọc này là gì ?
GS Yvon Cayre. 1. Một phương thức không xâm nhập. 2. Không phòng mổ cũng không phải nhập viện. 3. Một phương tiện để theo dõi en temps réel tính hiệu quả của một điều trị nhằm vào những bất thường di truyền của những tế bào ung thư.
(PARIS MATCH 25/12-31/12/2013)

5/ TÌNH TRẠNG TĂNG HOẠT ĐỘNG (HYPERACTIVITE) Ở TRẺ EM QUÁ THƯỜNG KHÔNG ĐƯỢC BIẾT ĐẾN.
Nhiều thầy thuốc bỏ qua hội chứng đồng nghĩa với khổ đau này.
PSYCHIATRIE. Ở Pháp, một đứa trẻ tăng hoạt (un enfant hyperactif) trung bình được chẩn đoán 30 tháng sau khi những khó khăn đầu tiên của nó xuất hiện. Trong khoảng thời gian đó, nỗi đau khổ của nó ở trường học và trong gia đình trầm trọng thêm. Có lẽ nó sẽ phải ở lại lớp hay bị loại ra khỏi một ngôi trường không thể quản lý nó. Nó sẽ gặp những thái độ hất hủi của các thầy cô giáo và của các bạn học. Còn bố mẹ của nó, phải đi gõ nhiều cánh cửa của các nhà tâm lý học (psychologue) hay thầy thuốc tâm thần trẻ em (pédopsychiatre), mặc dầu căn bệnh đã không được đặt tên.Trong khi những công trình nghiên cứu khoa học cho thấy rằng vài liệu pháp có thể làm đứa bé thuyên giảm và làm nhẹ nhõm những người than vào thời điểm quan trọng của những học tập đầu tiên, thì hệ điều trị của Pháp dường như không có khả năng đưa ra một chẩn đoán kịp thời. ” Những người hành nghề y tế ít hay không được đào tạo hội chứng này. Họ thường gặp những khó khăn khi phải trả lời những câu hỏi của các gia đình và khi phải đề nghị với họ một phương hướng thích ứng “, Bộ y tế đã chứng thực như vậy trong một thông tri được công bố tuần qua.
BỊ TRÀN NGẬP BỞI NHỮNG KÍCH THÍCH
Rối loạn thiếu chú ý-tăng hoạt động (TDAH : trouble du déficit de l’attention-hyperactivité) ảnh hưởng từ 3 đến 5% những trẻ em đi học, hoặc một đến hai em mỗi lớp học. Được mô tả từ cuối thế kỷ XIX, rối loạn này từ lâu đã gây ra nhiều tranh cãi. Mặc dầu một sự thông tin quảng bá gần đây, rối loạn này hôm nay không được biết rõ bởi đại chúng bởi vì nó biểu hiện dưới những dạng khác nhau.
” Triệu chứng chính là một sự thiếu chú ý (un déficit d’attention), có thể được liên kết hay không với một tình trạng tăng hoạt động (hyperactivité) có cường độ thay đổi và với một tính xung động (impulsivité), BS François Bange, thầy thuốc tâm thần trẻ em (pédopsychiatre) thuộc bệnh viện Robert-Debré (Paris) đã nói rõ như vậy. Những khó khăn của đứa bé trở nên rõ ràng trên ghế nhà trường. Nó khó cưỡng lại những đãng trí, không làm xong điều mà nó đã bắt đầu. Nó không thể chờ đợi, đưa tay lên trước khi phát biểu hay đọc một nội quy. Nó thường bị kích động. Trong tập thể, nó nhanh chóng bị tràn ngập bởi sự quá mức của những kích thích. Hậu quả là nó có những việc làm thô bạo, những cơn giận dữ và những hành vi bất tuân.
” Con gái có một bệnh cảnh ít rõ rệt hơn với nhiều rối loạn chú ý hơn, GS Diane Purper-Ouakil, pédopsychiatre thuộc bệnh viện Saint-Eloi (Montpellier) đã ghi nhận như vậy. Chúng thường độc đoán và xung động (impulsive), nhưng chúng làm nhiều cố gắng hơn để được chấp nhận về mặt xã hội, điều này làm phức tạp công tác phát hiện.”
TADH cũng có những ảnh hưởng mạnh lên cuộc sống gia đình.” Đó là một rối loạn rất tràn ngập : bố mẹ kiệt sức, vợ chồng chao đảo, anh chị em đau khổ “, Sylvie Vigo, một người mẹ có hai con trai hyperactif, đã kể lại câu chuyện về chúng trong cuốn sách ” Mon enfant est hyperactif “, đã làm chứng như vậy. Đứa bé lo âu, mất tinh thần và tự thấy mình mất giá.
Do đó tầm quan trọng của một điều trị chuyên môn, phối hợp những chiến lược khác nhau. Một điều trị bằng thuốc (méthylphénidate, được biết hơn với ten Ritaline, một trong những dạng thương mại) có thể được đề nghị bắt đầu từ 6 tuổi. Nhưng ở Pháp chỉ 5% những đứa bé hyperactif sử dụng thuốc hướng thần (psychotrope) này mà tính hiệu quả đã được chứng minh.
” Song song, những chương trình điều trị nhằm hạn chế những ảnh hưởng âm tính của hội chứng “,GS Purper-Ouakil đã chỉ rõ như vậy. Được đề nghị : những lời khuyên với cha mẹ, sự hỗ trợ tâm lý và một sự bố trí thời gian học. Ở lớp, những biện pháp đơn giản góp phần làm dịu bớt những căng thẳng, đặt đứa bé ngồi hàng đầu, rút ngắn những bài tập.
Hôm nay 10 tuổi, người con trưởng của Sylvie Vigo vẫn còn được điều trị với Ritaline, nhưng chỉ vào những ngày đi học. Người mẹ, mà những cơn giận dữ đã trở nên quá mức, nói là đã đứng vững được nhờ những liệu pháp hành vi (thérapie comportementale). ” Người ta đã giúp tôi hiểu rằng các con trai của tôi đã làm điều đó không phải cố ý và tôi đã trở nên khoan dung hơn, bà làm chứng như vậy. Tôi đã ngừng buộc tội chúng. Chúng tôi cũng đã thay đổi chiến lược giáo dục : chúng tôi thử khen chúng để chúng làm tốt, thay vì phạt chúng bất cứ lúc nào.”
Hôm nay, chẩn đoán bệnh tăng hoạt động (hyperactivité) chủ yếu được thực hiện ở bệnh viện, nơi duy nhất được cho phép kê đơn méthylphénidate cho lần đầu tiên. Vào giai đoạn này, gia đình còn phải kiên nhẫn với căn bệnh của con mình : hai năm chờ đợi để được một lấy hẹn đầu tiên ở Robert-Debré, nhiều tháng ở Montpellier.
Theo Mario Speranza, pédopsychiatre ở Versailles,” khi ta theo dõi hành trình của những đứa bé này, ta thấy rằng những trẻ đã không được điều trị có những đoạn đường phức tạp hơn “, mặc dầu rối loạn biến mất một cách ngẫu nhiên ở tuổi dậy thì trong một nửa các trường hợp. Theo yêu cầu của Direction générale de la santé, Bộ Y tế bây giờ phải xác định một loạt những khuyến nghị để cải thiện sự phát hiện những đứa bé hyperactif bởi các thầy thuốc đa khoa, các thầy thuốc nhi khoa và các giáo viên. Và làm thay đổi hình ảnh những đứa bé mất dạy và không chịu đựng nổi, vẫn còn dính vào da của chúng.
NHIỀU NGUYÊN NHÂN
Theo Bộ y tế, TDAH tương tự với một rối loạn phát triển thần kinh do nhiều yếu tố. ” Đối với đại đa số những đứa bé, đó không phải là một nguyên nhân tâm lý “, BS François Bange, thuộc bệnh viện Robert-Debré (Paris) đã đảm bảo như vậy. Vài yếu tố nguy cơ có thể góp phần vào sự xuất hiện của hội chứng này. Cũng vậy những tiền sử gia đình hay những biến cố chu sinh, như tình trạng sinh non, trọng lượng thấp lúc sinh và sự tiếp xúc với thuốc lá trong tử cung. Ở Hoa Kỳ, những chẩn đoán TDAH đã gia tăng một cách ngoạn mục từ 10 năm nay. Hôm nay những chẩn đoán này được thực hiện ở hơn một trẻ trên 10.
(LE FIGARO 25/2/2013)

Ghi chú :
Hyperactivité de l’enfant : Syndrome hyperkinétique de l’enfant = syndrome de l’enfant hyperactif : rối loạn phát triển liên kết một tăng hoạt động vận động (hyperactivité motrice) với một hành vi xung động (comportement impulsif) và một rối loạn của sự chú ý. Đứa bé bị hội chứng này không đứng yên một chỗ. Nó luôn luôn cựa quậy trên ghế, không thể ngồi vào bàn, lao mình vào những hoạt động vật lý nguy hiểm, có những động tác vụng về. Ở nhà cũng như tại trường, nó có một hành vi nói chung xung động (impulsif) và vô kỹ luật; không đợi đến phiên mình trong những trò chơi. Nó chuyển một cách nhanh chóng từ một hoạt động (mà nó không hoàn thành) qua một hoạt động khác, tỏ ra không thể chú ý lâu và không thể tập trung dài lâu vào một công việc. Những người thân cận không chịu được nó vì tính khí dao động của nó, vì nó không chịu được những thất vọng, vì những cơn giận dữ của nó. Những rối loạn này thường bắt đầu trước 4 tuổi và kéo dài suốt thời thơ ấu, thường giảm đi vào tuổi dậy thì. Hội chứng này do những yếu tố liên quan đến sự phát triển (tố bẩm di truyền, những yếu tố tiền sinh) và những yếu tố môi trường, nhất là tâm lý. Điều trị gồm có tâm lý trị liệu và giáo dục, liệu pháp hành vi…Những loại thuốc kích thích tâm thần và méthyl phénidate (một chất tượng cận với amphétamine) đôi khi được kê đơn.

6/ ADENOME DE LA PROSTATE : MỔ NGOẠI TRÚ ĐƯỢC THEO DÕI.
GS Bertrand Lukacs, thầy thuốc chuyên khoa tiết niệu thuộc bệnh viện Tenon, chuyên gia về những rối loạn tiểu tiện ở đàn ông và ngoại khoa laser, trình bày bước tiến nhằm cải thiện một cách an toàn sự thoải mái của các bệnh nhân.
Hỏi : Ông hãy nhắc lại cho chúng tôi sự khác nhau giữa một ung thư và một adénome của tuyến tiền liệt.
GS Bertrand Lukacs. Cả hai đều là những khối u, nhưng adénome, hiền tính không bao giờ thoái hóa thành ung thư. Chẩn đoán được xác lập bởi sự đánh giá những triệu chung đường tiểu, bởi sự khó tiểu và bởi thăm khám trực tràng.
Hỏi : Những điều trị quy ước là gì ?
GS Bertrand Lukacs. Chúng tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh. Trong trường hợp của một adénome đơn thuần chỉ được kèm theo bởi những rối loạn tiểu tiện mà không có biến chứng nào khác, điều trị trước hết là nội khoa ; 1,2 triệu bệnh nhân hiện nay nhận điều trị này. Trong trường hợp thất bại, phải nhờ đến ngoại khoa (60.000 can thiệp mỗi năm ở Pháp). Trong những thế rất biến chứng, trong đó adénome gây bí tiểu tiện, những nhiễm trùng tái diễn hay giãn thận, điều trị phải là ngoại khoa ngay.
Hỏi : Để mổ adénome này, những phương thức khác nhau là gì ?
GS Bertrand Lukacs. Ta có thể can thiệp hoặc bằng ngoại khoa quy ước ” à ciel ouvert ” (mở bụng), hoặc bằng nội soi qua những đường tự nhiên : ống thoát tiểu.
Hỏi : Tiến bộ mới nhất trong số những kỹ thuật này là gì ?
GS Bertrand Lukacs. Sự xuất hiện của một kỹ thuật nội soi với một laser mới, Green Light 180. Một công trình nghiên cứu so sánh kỹ thuật này với nội soi quy chiếu (cắt bỏ bằng điện) và được thực hiện trên 280 bệnh nhân, vừa được công bố trong ” European Urology”. Công trình này xác nhận rằng những kết quả cơ năng có được với hai kỹ thuật này tương tự nhau nhưng kỹ thuật laser mới này gây ít xuất huyết hơn và cho phép hậu phẫu đơn giản hơn và ngắn ngày hơn những phương thức thông thường. Và, do đó, một thời gian nhập viện được rút ngắn.
Hỏi : Tiến bộ nào khác đã cho phép cải thiện sự thoải mái của những bệnh nhân được mổ ?
GS Bertrand Lukacs. Với mổ “mở bụng ” (opération à ciel ouvert), các bệnh nhân trung bình vẫn được nhập viện 9 đêm vì những nguy cơ chảy máu. Với mổ nội soi quy chiếu (chirurgie endoscopique de référence), thời gian này trung bình là 5 ngày. Với những laser khác nhau, thời gian này được giảm xuống còn hai hay ba đêm, nhưng với Green Light 180, phần lớn các bệnh nhân từ nay có thể trở về nhà ngay cuối chiều.
Hỏi : Sau một cuộc mổ như thế, các bệnh nhân mang một ống thông tiểu. Làm sao họ có thể về nhà cùng ngày ?
GS Bertrand Lukacs. Dầu loại can thiệp là gì, vẫn có những nguy cơ chảy máu trong nước tiểu. Đó là lý do tại sao một ống thông bàng quang (une sonde vésicale) đi qua đường tự nhiên được để tại chỗ. Thường thường và dầu cho kỹ thuật là gì, ống thông tiểu này cho phép rửa bàng quang với một dịch thích ứng, thường nhiều ngày trước khi nước tiểu trở nên trong suốt. Với Green Light 180, không cần phải tưới rửa nữa ; ta chỉ yêu cầu bệnh nhân uống nhiều nước. Vì thận trọng, ống thông tiểu được giữ lại đêm đầu tiên và có thể được lấy đi ở nhà ngay ngày hôm sau.
Hỏi : Ông đã thiết đặt hệ thống nào để cho phép bệnh nhân trải qua đêm đầu tiên này ở nhà ?
GS Bertrand Lukacs. Bệnh nhân được mổ ngoại trú : đến vào buổi sáng và ra về cuối buổi chiều. Bệnh nhân mang một ống thông bằng latex rất mềm mại, được nối với một bọc gắn vào đai quần….Bọc này ít gây trở ngại và bệnh nhân có thể di chuyển, bước…
Hỏi : Ông đã tổ chức mổ ngoại trú (chirurgie ambulatoire accompagnée) như thế nào ?
GS Bertrand Lukacs. Chúng tôi đã làm việc với service d’hospitalisation à domicile de l’Assistance publique. Khoa nhập viện tại nhà này quản lý một pool d’infirmières ở Paris và vùng ngoại ô. Trước khi mổ, y tá đảm trách bệnh nhân khi ra viện gọi điện thoại để tiếp xúc. Ngày hôm sau, khi bệnh nhân trở về nhà, cô y tá đến nhà bệnh nhân, chứng thực rằng nước tiểu trong suốt rồi rút ống thông tiểu ra, đảm bảo rằng bệnh nhân đi tiểu trở lại bình thường và giải thích những khuyến nghị sử dụng trong những ngày đầu. Toàn bộ thông tin được truyền đạt cho khoa tiết niệu và khoa này có thể liên lạc 24 giờ trên 24. Tất cả được hoạch định, được tổ chức để đảm bảo một sự an toàn tối đa.
Hỏi : Cho đến hôm nay, bao nhiêu bệnh nhân mổ hưởng được ngoại khoa ngoại trú có theo dõi này (chirurgie ambulatoire accompagnée) ?
GS Bertrand Lukacs. 50. Và không có một bệnh nhân nào đã bị nhập viện trở lại, hậu phẫu đơn giản và tất cả bệnh nhân đều diễn biến tốt.
(PARIS MATCH 9/1-15/1/2014)

7/ ĐIỀU GÌ XẢY RA KHI CÓ QUÁ NHIỀU POTASSIUM TRONG MÁU ?

Professeur Raymond Ardaillou
Néphrologue
Sécrétaire perpétuel de l’Académie ntionale de médecine

Các thầy thuốc thường kê đơn định lượng những chất điện giải chính (những yếu tố hóa học mang những tích điện) của huyết tương (sodium, potassium, chlore, bicarbonate) ở những bệnh nhân cao huyết áp hay bị những bệnh tim hay thận. Ta gọi là cation những yếu tố mang điện tích dương (sodium và potasium) và anion những yếu tố mang điện tích âm (chlore và bicarbontes). Biết những nồng độ trong huyết tương của những chất này là thiết yếu vì lẽ chúng đóng một vai trò quan trọng trong những vận chuyển nước giữa những ngăn nước (compartiment hydrique), trong sự điều hòa của pH (index de l’acidité) của huyết tương và trong dẫn sự truyền của luồng thần kinh (influx nerveux).
Nồng độ của potassium trong máu bình thường nằm giữa 3,6 và 5 mmol/l (130 đến 200 mg/l). Sự phân bố của potassium trong cơ thể rất không bình quân vì lẽ nồng độ của nó trong các tế bào biến thiên tử 90 đến150 mmol/l. Chế độ ăn uống mang lại ở người trưởng thành khoảng 60 đến120 mmol potassium mỗi ngày. Những thức ăn giàu potassium nhất là các trái cây, những rau xanh, và chocolat. Potassium được nuốt vào gần như được hấp thụ trong ống tiêu hóa và hiện ra trong nước tiểu với số lượng tương đương với số lượng được hấp thụ trong ruột.
Vai trò sinh lý chính của potassium, mang một điện tích dương, là sinh ra điện thế màng (potentiel de membrane), tức hiệu số tích điện ở bên này và bên kia màng tế bào, bên trong tế bào điện âm so với bên ngoài. Mức độ nghiêm trọng của tăng kali huyết (hyperkaliémie) (sự gia tăng của nồng độ potassium trong huyết tương) là do sự rối loạn mà nó gây nên, do điện thế màng trong những tế bào tim và do những rối loạn nhịp được phát sinh.
Trong thực hành lâm sàng thông thường, potassium được đo trong huyết tương và nước tiểu. Điều chủ yếu là mẫu nghiệm máu không bị dung huyết, điều này sẽ làm sai lạc kết quả vì potassium từ các hồng cầu đi vào trong huyết tương.
SUY THẬN
Tăng kali-huyết (hyperkaliémie) phát xuất hoặc là do một thiếu sót trong bài tiết potassium qua thận, hoặc do một sự đi qua gia tăng của potassium tế bào vào trong ngăn ngoài tế bào. Những tăng kali-huyết nguồn gốc thận xảy ra trong trường hợp suy thận hay, ở những thận lành mạnh, nếu sự tiết aldostérone không đủ. Aldostérone là một kích thích tố được tiết bởi vỏ (phần nông) của những tuyến thượng thận, có nhiệm vụ kiểm soát sự vận chuyển của sodium và potassium trong phần xa của néphron (Néphron là đơn vị cấu trúc và chức năng của thận. Thận có khoảng 1.000.000 néphron). Suy thận cấp tính hay mãn tính là nguyên nhân chính của những tăng kali huyết và là nguyên nhân duy nhất của những trường hợp tăng kali huyết nặng. Trong trường hợp suy thận cấp tính, tăng kali huyết có thể bị gia trọng do sự phá hủy mô (cytolyse), như điều này được quan sát trong syndrome d’écrasement musculaire thường gặp trong những tai họa thiên nhiên, thí dụ động đất. Trong trường hợp suy thận mãn tính, tăng kali huyết xuất hiện vào thời kỳ cuối của căn bệnh, nghĩa là khi số những néphron chức năng trở nên không đủ, và được làm dễ bởi tình trạng nhiễm toan (acidose : giảm pH, nghĩa là gia tăng tính acide của huyết tương), với nó tăng kali huyết cùng hiện hữu. Tăng kali huyết cũng có thể xảy ra tình cờ khi lượng potassium dư thừa trong thức ăn được ăn vào hay khi những diurétique d’épargne du potasium đã được kê đơn không phải lúc. Những tăng kali huyết do sự tiết aldostérone không đủ được quan sát trong suy vỏ thượng thận tiến trển chậm được gọi là bệnh Addison. Tăng kali huyết được liên kết với một giảm kali-niệu (hypokaliurie : giảm lượng potassium được bài tiết trong nước tiểu), một giảm natri-huyết (hyponatrémie : giảm nồng độ sodium trong huyết tương) và một sự gia tăng rénine của huyết thanh (rénine là enzyme nguồn gốc của quá trình đưa đến sự sản xuất angiotensine II, kích thích tố làm tăng áp). Sau cùng, những tăng kali huyết nguồn gốc thận có thể là do sự sử dụng những loại thuốc, chủ yếu là những thuốc phong bế tác dụng của aldostérone, những thuốc ức chế sự tái hấp thụ của sodium bởi canal épithélial à sodium của néphron distal và, như thế, cũng ức chế sự đi qua của potassium trong nước tiểu và tất cả những loại thuốc làm giảm sự tiết aldostérone, như những inhibiteur de l’enzyme de conversion hay những antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II. Trong tất cả các trường hợp này, tăng kali huyết được liên kết với một giảm kali niệu.
Nguyên nhân lớn thứ hai của tăng kali huyết là sự gia tăng của sự đi qua của potassium từ tế bào ra ngăn ngoài tế bào trong đó huyết tương là một bộ phận. Hai nguyên nhân là nguồn gốc của loạn năng này : sự phá hủy, thường do hoại tử, của một số lớn những tế bào và tình trạng nhiễm toan làm dễ sự đi ra của potassium khỏi ngăn tế bào. Sau cùng, cần phải kể một nguyên nhân ngoại lệ nguồn gốc di truyền, paralysie périodique với tăng kali huyết hay bệnh Gamstorp gây nên những cơn tăng kali huyết cấp tính với bại liệt cơ.
Điều trị tăng kali huyết tùy thuộc mức độ nghiêm trọng và nguồn gốc của nó. Khí tăng kali huyết đạt hay vượt quá 7 mmol/l, điều này được thấy gần như duy nhất trong suy thận, thẩm tách máu buộc phải được thực hiện nhằm loại bỏ một cách nhanh chóng potassium thặng dư ra khỏi ngăn ngoài tế bào để tránh chết đột ngột do tai biến tim. Trong lúc chờ đợi hay khi không thể thực hiện thẩm tách máu, những điều trị thay thế phải được tiến hành : tiêm gluconate de calcium để làm giảm tình trạng tăng kích thích (hyperexcitabilité), tiêm insuline và tiêm truyền bicarbonate de sodium để chuyển potassium ra ngăn ngoài tế bào, lavement de résine, gắn với potassium trong ruột. Sự xuất hiện của một tăng kali huyết liên kết với một nhiễm toan, nếu không do tai biến, ở giai đoạn cuối cùng của suy thận mãn tính buộc thực hiện một chương trình thẩm tách ở bệnh nhân. Sự phòng ngừa tăng kali huyết ở những bệnh nhân suy thận mãn tính có thể có được bằng chế độ ” không potassium “, sự kê đơn những thuốc lợi tiểu làm dễ sự loại bỏ potassium (những thuốc lợi tiểu quai Henlé và những thuốc lợi tiểu thiazides) và những loại thuốc bắt giữ potassium thức ăn trong ruột và như thế ngăn cản sự hấp thụ của nó. Điều trị suy vỏ thượng thận được đảm bảo bởi những kích thích tố thiếu hụt, minéro-và gluco-corticoides.
(LE FIGARO 16/12/2013)

8/ HEN PHẾ QUẢN NẶNG : ĐIỀU TRỊ NHẮM ĐÍCH MỚI.
GS Antoine Magnan, trưởng khoa bệnh phổi thuộc Institut du thorax de Nantes, DHU2020, Inserm, đại học Nantes, trình bày những lợi ích của một liệu pháp nhắm đích đối với những thể đề kháng.
Hỏi : Một cơn hen phế quản được phát khởi như thế nào ?
GS Antoine Magnan. Mọi bệnh nhân hen phế quản đều bị một quá trình viêm, loại bỏng hóa học (brulure chimique) xảy ra trên các phế quản, vào một lúc nào đó, dưới tác dụng của một yếu tố phát khởi nào đó (dị ứng nguyên, tác nhân nhiễm trùng…) sẽ gây nên một sự co thắt của các cơ lân cận. Khẩu kính của các phế quản co rút lại, bệnh nhân càng này càng khó thở, điều này gây nên một tiếng thở rít (sifflement) trong ngực, và, nếu không dùng đến một thuốc giãn phế quản, sẽ bị một cơn khó thở (crise d’essoufflement). Một cách sơ đồ có hai loại bệnh nhân : những người bị dị ứng (70%), trong đó hen phế quản được biểu hiện trên nguyên tắc ngay ở tuổi ấu thơ, và những người không bị dị ứng (30%), trong đó các cơn xảy ra hơn ở tuổi trưởng thành. Ở những người này, viêm phế quản thường được liên kết với những polype trong mũi và cac xoang.
Hỏi : Các cơn của các bệnh nhân phải chăng có cùng mức độ nghiêm trọng ?
GS Antoine Magnan. Những bệnh nhân hen phế quản dị ứng (asthmatique allergique), thường có những tiền sử gia đình, thường bị những vấn đề liên quan đến tình tăng hoạt động (hyperactivité) này của hệ miễn dịch, như chàm, rhume des foins… Những bệnh nhân khác bị những cơn xảy ra thường xuyên hơn, lâu hơn và khó điều trị hơn. Sự khó thở của họ làm biến đổi hơn nữa chất lượng sống của họ.
Hỏi : Ta thường điều trị những bệnh nhân hen phế quản như thế nào, dầu họ dị ứng hay không dị ứng ?
GS Antoine Magnan. Điều trị giống nhau đối với hai loại : trong trường hợp lên cơn, các bệnh nhân sử dụng một thuốc giãn phế quản để làm giãn các cơ và, mỗi ngày, họ phải dùng một thuốc kháng viêm dưới dạng corticoide hít. Những điều trị này cho những kết quả rất tốt trong khoảng 80% những trường hợp.
Hỏi : 20% những trường hợp thất bại là do điều gì ?
GS Antoine Magnan. Trong trường hợp hen phế quản nặng, khi phản ứng viêm của các phế quản quá quan trọng, ta buộc phải kê đơn những corticoides bằng đường miệng (thuốc viên) và trong một thời gian dài. Điều này gây nên những tác dụng phụ có hại : chứng loãng xương, tăng thể trọng, cao huyết áp. Bất hạnh thay, vài bệnh nhân hen phế quản không thể tránh được những điều trị lâu dài này. Như thế sẽ chịu quá nhiều nguy cơ.
Hỏi : Những nguy cơ nào trong những thể nặng không được điều trị ?
GS Antoine Magnan. Trong vài trường hợp hiếm hoi, một cơn có thể dẫn đến ngạt thở và có thể gây chết người. Trung bình ở Pháp ta thống kê 1000 trường hợp tử vong mỗi năm. Những bệnh nhân hen phế quan phải luôn luôn có một thuốc giãn phế quản ở trong tầm tay.
Hỏi : Vậy để tránh sử dụng corticoides lâu dài mà ta đã hiệu chính một điều trị mới. Cơ chế tác dụng của loại thuốc mới này, dupilumab ?
GS Antoine Magnan. Thuốc này có tác dụng chống lại một protéine đặc thù chịu trách nhiệm phản ứng viêm của các phế quản. Đó là một điều trị nhắm đích (thérapie ciblée), trái với điều trị quy ước bởi corticoides tác động một cách toàn bộ vào chuỗi các biến cố (cascade d’événements) của quá trình viêm. Ưu điểm lớn của loại thuốc mới này là nó không gây nên những tác dụng phụ của các corticoides khi chúng được cho một cách thường trực.
Hỏi : Những công trình nghiên cứu nào đã chứng minh tính hiệu quả của điều trị mới này ?
GS Antoine Magnan. Công trình được công bố trong ” New England Journal of Medicine “, được thực hiện trên 104 bệnh nhân được chia thành hai nhóm, một được điều trị với placebo và một được điều trị trong 12 tuần với tiêm dupilumab dưới da hàng tuần. Công trình nghiên cứu đã cho thấy những kết quả rất đáng phấn khởi : một sự cải thiện các triệu chứng và hơi thở và một sự giảm các cơn. Những công trình nghiên cứu khác đang được tiến hành để xác nhận những kết quả này.
Hỏi : Trên bình diện nghiên cứu, những thử nghiệm đang được tiến hành là gì ?
GS Antoine Magnan. Tin vui : trong khi đối với thể hen phế quản nặng đã không có những công trình nghiên cứu từ nhiều năm, hôm nay nhiều loại thuốc đang được thử nghiệm. Sau cùng ta có thể đề nghị cho các bệnh nhân đề kháng với điều trị hiện nay tham gia vào một nghiên cứu lâm sàng. Trong số những loại thuốc này, ta có thể kể mepolizumab, lebrikizumab và reslizumab, tất cả đều là những liệu pháp nhắm đích. Một trong những mục tiêu quan trọng của công trình nghiên cứu là xác định những nhóm bệnh nhân nào đáp ứng với loại thuốc này hay loại thuốc kia và như thế cá thể hóa sự điều trị các bệnh nhân
(PARIS MATCH 5/12-11/12/2013)

9/ VỀ SỰ SỬ DỤNG TỐT CỦA NHỮNG THUỐC KHÁNG VIÊM.
Ở liều mạnh và trong một thời kỳ dài, những loại thuốc rất hữu ích này gia tăng nguy cơ tim. Không có nguy hiểm đối với những kê đơn ngắn hạn.
Những thuốc kháng viêm không phải stéroide (INS) được kê đơn rộng rãi chống lại những triệu chứng đau cấp tính hay trong những bệnh phong thấp. Tất cả chúng ta một ngày nào đó đã dùng một AINS, bởi vì họ thuốc rất rộng lớn này bao gồm aspirine, nhưng cũng ibuprofène (Nurofen, Advil), diclofénac (Voltaren), naproxène (Naproxyne, Apranax) hay celecoxib (Celebrex, thuộc classe des coxibs).Tất cả những thuốc này tỏ ra đặc biệt hiệu quả.
Nhưng cũng như mọi loại thuốc khác, chúng không phải là không có tác dụng phụ. Nguy cơ xuất huyết được biết từ lâu. Nhưng, điều gây ngạc nhiên là nhiều công trình nghiên cứu đã phát hiện một nguy cơ tim mạch đối với vài bệnh nhân được điều trị như thế. Cách nay vài năm, một coxib, Vioxx, sau một cuộc luận chiếnrộng rãi, đã bị rút ra khỏi thị trường, do khám phá một nguy cơ tim mạch cao hơn so với những người không được điều trị. Đó là lần đầu tiên mà một nguy cơ tim được liên kết với một AINS.
Thế mà, một công trình nghiên cứu được công bố trong tạp chí The Lancet ngày 30 tháng năm vừa qua tiết lộ rằng diclofénac có cùng những nguy hiểm khi chúng được sử dụng với liều mạnh và trong những thời kỳ dài. ” Nguy cơ xuất huyết từ lâu đã là mối quan tâm chủ yếu với những AINS. Cách nay vài năm, những trường hợp xuất huyết tiêu hóa chịu trách nhiệm từ 14.000 đến 20.000 nhập viện mỗi năm. Hôm nay, biến chứng này được chế ngự với sự kê đơn những thuốc bảo vệ dạ dày. Chính nguy cơ tim mạch trở nên một vấn đề “, giáo sư Bernard Begaud, pharmacologue thuộc đại học Bordeaux đã phân tích như vậy.
Để đo lường một cách chính xác nguy cơ tim, những nhà nghiên cứu của đại học Oxford đã thực hiện một phân tích méta từ 639 thử nghiệm điều trị. Theo những tính toán của họ, việc sử dụng những coxibs (diclofénac hay ibuprofène) với liều tối đa trong 1 năm làm gia tăng 40% nguy cơ tim mạch. Nói một cách khác, đối với 1000 bệnh nhân được điều trị trong 1 năm, ta quan sát 3 tai biến tim mạch quan trọng trong đó 1 gây tử vong, những coxibs và diclofénac tỏ ra đáng sợ nhất. Trên một nhóm những bệnh nhân đã được biết là có nguy cơ tim mạch, số những tai biến được quan sát đối với 1000 bệnh nhân được điều trị khi đó chuyển lên 8.
Chỉ có naproxène (Apranax) là không có nguy hiểm bổ sung đối với những huyết quản. Những loại thuốc này nổi tiếng là gây nhiều xuất huyết hơn những thuốc kháng viêm khác. Một dữ kiện được xác nhận bởi phân tích méta của những nhà nghiên cứu của Oxford : tất cả những AINS đã làm gia tăng một cách đáng kể tỷ lệ những biến chứng dạ dày ruột nhưng tỷ lệ này thấp hơn đối với coxibs và diclofénac so với naproxène.
” Mặc dầu những tai biến xuất huyết là thường xảy ra, nhưng chúng ít nghiêm trọng hơn một nhồi máu cơ tim “, giáo sư Francis Berenbaum, phó chủ tịch của Société française de rhumatologie, đã nhấn mạnh như vậy.
Tuy vậy, không phải hoảng sợ. Nếu nguy cơ hiện hữu, nó vẫn thấp và chỉ liên quan những thuốc kháng viêm được cho với những liều tối đa trong những thời kỳ dài. ” Cứ 10 người Pháp thì có 4 người được kê đơn một AINS trong hai năm qua, theo những kết quả của một công trình nghiên cứu mà chúng tôi sẽ công bố. Nhưng đối với 2/3 trong số những người này, lượng được kê đơn trong thời kỳ này là một hộp thuốc. Chỉ 3% được cấp hơn 4 hộp trong 2 năm. Vậy những liều của công trình nghiên cứu chỉ liên quan 2-3% những người sử dụng AINS trong hai năm ở Pháp”, giáo sư Nicholas Moore, giám đốc département de pharmacologie de Bordeaux đã tương đối hóa như vậy.
Sử dụng diclofénac hay ibuprofène để điều trị những triệu chứng đau thông thường và trong những thời gian vài ngày sẽ không gây nên nhồi máu cơ tim. ” Những AINS là những thuốc đặc biệt hữu ích đối với vài bệnh lý. Thí dụ chúng đặc biệt hiệu quả với những liều cao trong những thời gian ngắn để chống lại những migraine hay những cơn đau quặn thận “, GS Bernard Bannwarth, giáo sư điều trị học ở CHU de Bordeaux đã giải thích như vậy. Chúng cũng đặc biệt được chỉ định ở những bệnh nhân bị phong thấp viêm mãn tính như spondylarthrite. Nhưng trong trường hợp này, những thời gian sử dụng kéo dài và, đối với nhà chuyên gia, tốt hơn là chọn naproxène liên kết với một thuốc bảo vệ dạ dày. ” Chúng ta không được phủ nhận độc tính của những thuốc này nhưng cũng không phủ nhận lợi ích của chúng. Nhưng chúng ta phải sử dụng chúng tốt nhất và với liều lượng đúng đắn “, thầy thuốc chuyên khoa thấp khớp đã nhấn mạnh như vậy.
Nếu sự thận trọng là cần thiết với toàn bộ những thuốc kháng viêm không phải stéroide, diclofénac đáng được sự chú ý đặc biệt. Cách nay vài ngày, cơ quan dược phẩm châu Âu đã khuyến nghị tránh kê đơn nó ở những bệnh nhân có một bệnh lý tim hay tuần hoàn, một tiền sử nhồi máu hay đột qụy. Cũng cần thận trọng khi kê đơn trong trường hợp những yếu tố nguy cơ tim mạch : cao huyết áp, bệnh đái đường, tăng cholestérol huyết, nghiện thuốc lá.
(LE FIGARO 24/6/2013)

10/ MC BURNEY INCISIF.
tsyh332 3Điểm và đường xẻ mang tên McBurney là trong số những nổi tiếng nhất nhưng con người ông ít được biết đến mặc dầu những kỳ công ngoại khoa của ông mở rộng đến những sỏi mật bị tắc nghẹt, phẫu thuật sửa chữa thoát vị bẹn cũng như sự điều trị nhưng gãy xương cánh tay.
Charles Heber McBurney sinh vào tháng hai năm 1845 ở Roxbury (Massachusetts) và quãng đời sinh viên của ông trải qua ở Đại Học Havard rồi ở Đại Học Columbia (Nữu Ước), ở đây ông tốt nghiệp vào năm 25 tuổi. Sau một năm nội trú ở Bệnh viện Bellevue (Nữu Ước), ông tiếp tục theo đuổi đào tạo chuyên khoa ở Vienne, Paris và Londres trong hai năm trước khi trở lại làm việc ở đại học nơi ông đã được đào tạo.
Ông bắt đầu với chức vụ assistant démonstrateur en anatomie rồi trở thành giáo sư ngoại khoa vào năm 44 tuổi.
MỘT VIỆC THIỆN KHÔNG BAO GIỜ BỊ MẤT.
McBurney thuộc về một équipe khám bệnh trong hơn năm cơ sở của thành phố. Sự tận tâm này khiến một nhà hảo tâm, William H.Syms, tặng những số tiền cần thiết để xây dựng một tòa nhà ngoại khoa kiểu mẫu mà Charles hằng hy vọng. Le Syms Operating Pavillon năm 1892 đón chào nhà ngoại khoa lúc đó được 47 tuổi. Ông nhanh chóng nổi tiếng vì chất lượng giảng dạy và sự cải tiến của những nghiên cứu của ông. Theo gương William Halsted John Hopkins Hospital, McBurney khuyến nghị tất cả nhân viên của các phòng mổ những kỹ thuật nghiêm túc vô trùng và mang gant ngoại khoa.
NHỮNG ĐƯỜNG MỒ MỚI.
McBurney mô tả một kỹ thuật trong đó ông tiếp cận một sỏi mật bằng một đường xẻ trong tá tràng (duodénum), tiếp theo bởi mở cơ vòng (sphinctérotomie), nong bằng forceps và lấy sỏi ra. Cho đến khi đó, đường tiếp cận duy nhất là một đường xẻ trực tiếp ống mất chủ (cholédoque) và phương pháp mới này gây phấn khởi. Như thế trong nhiều trường hợp, các sỏi mật được lấy đi bằng một loại nội soi !
Và tuy vậy, lịch sử sẽ ghi nhớ phương pháp nổi tiếng xử trí bệnh ruột thừa viêm của ông. Bị ngăn trở bởi sự khó chẩn đoán nhiễm trùng cấp tính này, ông xác định điểm đau nhất lúc ấn chẩn bằng một ngón tay duy nhất ” một cách chính xác 1 ngón cái rưỡi đến hai ngón cái từ gai trước của xương chậu, trên một đường thẳng giữa điểm lồi này và rốn “. Ông cũng mô tả đường xẻ nguyên thủy được nghĩ ra bởi McArthur nhưng y khoa sẽ giữ lại dưới tên đường xẻ McBurney. Sự cải tiến chủ yếu nhắm vào tách (séparation) hơn là cắt đoạn (section) các sợi cơ, như thế giữ gìn sự toàn vẹn của thành bụng.
RUỘT THỪA VIÊM, MỘT THỰC THỂ BỆNH LÝ NÓI RIÊNG.
Cho đến khi đó, viêm của ruột thừa được xem như là một hậu quả của một thương tổn của các mô sau và quanh manh tràng, chứ không phải là nguyên nhân nguyên phát, do đó có thuật ngữ typhlitis hay pérityphlitis, từ tiếng Hy Lạp “tuphlos” có nghĩa là ” mù”, đồng nghĩa với chữ latin “caecum”. Lý thuyết viêm này đưa đến một thái độ chờ đợi bảo thủ (attentisme conservateur) nguy hiểm, điều trị dựa trên đắp đá trên bụng liên kết với sự sử dụng những thuốc nhuận tràng và thuốc xổ để chống lại tắc nghẽn ruột, và thuốc phiện để làm giảm đau. Ruột thừa viêm là lãnh vực độc quyền của các thầy thuốc nội khoa và khi abcès thành hình và dao động (fluctuation) lúc ấn chẩn, thầy thuốc ngoại khoa được gọi đến để chọc tháo hay xẻ nó. Giáo điều này chỉ được xét lại vào năm 1886 khi chính trị gia Léon Gambetta bị chết vì viêm phúc mạc đó thủng ruột thừa (péritonite appendiculaire). Sự táo bạo của McBurney 3 năm sau và những mô tả của 500 giải phẫu tử thi của Reginald Heber Fitz, giáo sư cơ thể bệnh lý của đại học Havard, phát hiện điểm khởi đầu ruột thừa của quá trình bệnh và sự cần thiết phải lấy nó đi rất nhanh.
MỘT GIÁO ĐIỀU ĐỀ KHÁNG
Tuy nhiên phải còn cần nhiều năm để cho sự cần thiết của một phẫu thuật sớm được công nhận. Như trường hợp Harvey Cushing, résident-chirurgien, chính ông bị ruột thừa viêm và cuộc mổ bị trì hoãn bởi William Osler trong khi bạch cầu tăng cao. Đường cùng, ông phải qua mặt Osler và nhờ chef của ông, William Halsted mổ.
Ở châu Âu ý niệm mồ nhanh cũng không dễ dàng được chấp nhận. Ở Đức, chỉ có Richard von Volkmann là được thuyết phục, và ở Pháp, ngay cả César Roux tỏ vẻ hoài nghi và Georges Dieulafoy là môn đệ duy nhất của thủ thuật. Phải còn đợi cho đến khi pérityphlite suýt nữa giết chết vua Anh Edward VII khi đó điều trị bảo thủ mới bị mất chân đứng.
McBurney, nhà tiền phong của giải phẫu bụng, đã viết hơn 100 bài báo về chủ đề này, nhưng chỉ có hai bài báo dành cho ruột thừa viêm là nổi tiếng. Ông mất ở Brookline (Massachusetts) vào năm 68 tuổi vì huyết khối động mạch vành.
(LE JOURNAL DU MEDECIN 24/5/2013)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(16/1/2014)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Thời sự y học số 332 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Thời sự y học số 572 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s