Cấp cứu dạ dày ruột số 24 – BS Nguyễn Văn Thịnh

BỆNH GAN MÃN TÍNH
(CHRONIC LIVER DISEASE)

Anna Loa Helgason, MD, PhD
Instructor of Medicine
Havard Medical school

1/ BỆNH GAN MÃN TÍNH LÀ GÌ ?
Bệnh gan mãn tính (chronic liver disease) biểu thị một phổ bệnh (a spectum of disease) biến thiên từ thương tổn gan nhẹ đến xơ gan. Mức độ nghiêm trọng của bệnh có thể được đo lường bởi các trắc nghiệm chức năng gan, có thể phản ánh quá trình viêm, sự suy giảm tiết mật hay giảm chức năng, mặc dầu những kết quả trắc nghiệm chức năng gan bình thường có thể được thấy ở những bệnh nhân với bệnh gan tiến triển. Sinh thiết là phương pháp tốt nhất để xác định mức độ thương tổn.

2/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA BỆNH GAN MÃN TÍNH Ở HOA KỲ ?
Hai nguyên nhân thông thường nhất của bệnh gan mãn tính (chronic liver disease) là bệnh gan do rượu (alcoholic liver disease) và viêm gan C mãn tính. Viêm gan nhiễm mỡ không phải do rượu (nonalcoholic steatohepatitis), bệnh gan tự miễn dịch và những bệnh di truyền như nhiễm sắc tố sắt (hemochromatosis), bệnh Wilson, và thiếu hụt alpha1 antitrypsin là những nguyên nhân ít thông thường khác.

3/ XƠ GAN LÀ GÌ ? XƠ GAN ĐƯỢC XẾP LOẠI NHƯ THẾ NÀO ?
Xơ gan (cirrhosis) biểu hiện một giai đoạn tiến triển của bệnh gan mãn tính. Lúc làm sinh thiết, cấu trúc bình thường của gan bị che khuất bởi sự xơ hóa (fibrosis) và các nốt tái sinh (regenerative nodules). Sự phá hủy của cấu trúc bình thường của tĩnh mạch cửa trong gan có thể dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa (portal hypertension). Hệ thống xếp loại của Child-Pugh (Bảng 1) đối với xơ gan cho các điểm căn cứ trên một số các tham số. Hệ điểm số (Bảng 2) được căn cứ một phần trên các tham số chủ quan, có thể được biến đổi với liệu pháp nội khoa. Ngoài ra, khả năng phân biệt những bệnh nhân với bệnh gan giai đoạn tiến triển (Child-Pugh class C) bị hạn chế.

4/ MELD SCORE DO GÌ ? ĐƯỢC SỬ DỤNG NHƯ THẾ NÀO ?
MELD score (Model for Endstage Liver Disease) là một thang điểm giữa 6 và 40, được tính căn cứ trên nồng độ bilirubin huyết thanh, INR (international normalized ratio), và creatinine. Được căn cứ trên những tham số khách quan, MELD score là model chủ yếu để tiên đoán tỷ lệ tử vong của danh sách chờ ghép (transplant wait list mortality). United Network for Organ Sharing cấp những gan tử thi để ghép căn cứ trên MELD score.

5/ NHỮNG BIẾN CHỨNG THÔNG THƯỜNG CỦA XƠ GAN LÀ GÌ ?
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (portal hypertension) có thể xuất hiện như là một biến chứng của xơ gan, và điều này có thể dẫn đến cổ trướng (ascite) và viêm phúc mạc vi khuẩn tự phát (spontaneous bacterial peritonitis).Những áp lực tĩnh mạch cửa cao có thể làm gia tăng các các nối tắc tĩnh mạch bất thường giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch toàn thể (porto-systemic venous shunts), bao gồm giãn tĩnh mạch, có thể xuất huyết. Một biến chứng khác của portosystemic shunting là sự phát triển của bệnh não gan (hepatic encephalopathy).Tình trạng huyết động tạng bị biến đổi được thấy trong xơ gan có thể dẫn đến suy thận không đảo ngược được, được biết dưới tên suy gan-thận (hepatorenal failure). Sau cùng, xơ gan kéo dài là một yếu tố nguy cơ đối với hepatocellular carcinoma.

6/ CỔ TRƯỚNG PHÁT TRIỂN NHƯ THẾ NÀO ?
Sự biến đổi của cấu trúc gan bình thường do xơ hóa (fibrosis) làm gia tăng áp lực tĩnh mạch cửa (PHTN : portal venous hypertension), đến lượt gây sung huyết trong các hepatic sinusoids và dẫn lưu bạch huyết trong gan không hoàn toàn. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa cũng dẫn đến sự tăng cao các nồng độ của các chất giãn mạch nội tại, như nitric oxide, gây giãn mạch tạng. Ngoài ra, sự giảm tổng hợp albumin gan dẫn đến áp lực thẩm thấu keo thấp và giảm thể tích máu lưu thông hiệu quả (effective circulating volume).

7/ KỂ VÀI NGUYÊN NHÂN CỦA CỔ TRƯỚNG MỚI XUẤT HIỆN HAY TRỞ NẶNG Ở MỘT BỆNH NHÂN VỚI TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA.
Sự từ chối không tuân theo chế độ ăn uống và thuốc men có thể làm tăng thêm hay làm xấu thêm sự tạo thành cổ trướng. Cổ trướng cũng có thể phát triển hay trở nên xấu hơn trong khung cảnh huyết khối tĩnh mạch cửa và hepatocellular carcinoma. Nhiễm trùng, xuất huyết dạ dày ruột, hay bất cứ điều gì làm giảm tốc độ lọc vi cầu, (thí dụ giảm thể tích, lợi tiểu quá mức) có thể gây nên sự phát triển hay hay tiến triển của cổ trướng.

8/ SAAG LÀ GÌ ? CÓ HỮU ÍCH KHÔNG ?
SAAG (serum-ascites-albumin gradient) được xác định bằng cách lấy albumin huyết thanh (serum albumin) trừ albumin của dịch cổ trướng (ascites fluid albumin). SAAG giúp xác định căn nguyên của cổ trướng.

9/ CỔ TRƯỚNG DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Trụ cột của điều trị là dịch và hạn chế muối trong chế độ ăn uống (< 2g mỗi ngày). Sự sử dụng những thuốc lợi tiểu như spirinolactone liều lượng 25-100mg/ngày được cho bằng đường miệng có thể được gia tăng với sự sử dụng furosemide (liều lượng khởi đầu 20mg bằng đường miệng hai lần mỗi ngày). Những bệnh nhân vời cổ trướng đề kháng thuốc lợi tiểu có thể đòi hỏi chọc dò thể tích lớn hay TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt)

10/ TIPS LÀ GÌ ? NHỮNG CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG CỦA NÓ LÀ GÌ ?
TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) là tạo qua da một nối tắc cửa-chủ (portocaval shunt) bằng cannulation tĩnh mạch gan qua tĩnh mạch cổ (jugular vein). Sau khi vào tĩnh mạch cổ, một tunnel được tạo nên qua nhu mô gan đến tĩnh mạch cửa, và một stent được đặt để duy trì sự thông thương. Một TIPS có thể hiệu quả để điều trị cổ trướng hơn là chọc dò thể tích lớn nhiều lần ở những bệnh nhân đề kháng với thuốc lợi tiểu, nhưng có thể không mang lại tỷ lệ sinh tồn tốt hơn

11/ NHỮNG BIẾN CHỨNG KHẢ DĨ CỦA ĐẶT TIPS ?
Bệnh não gan xảy ra ở 30% các bệnh nhân, do sự đi qua nối tắc cửa-toàn hệ (portosystemic shunting) (nghĩa là không qua thanh lọc gan) của ammonia hay những hợp chất khác có hoạt tính thần kinh (neuroactive compound) phát xuất từ ruột. Lactulose thường được cho để tránh biến chứng này. Những biến chứng khác gồm có huyết khối cấp tính hay hẹp bán cấp với sự tái tích tụ trướng. Những loại stent mới bọc polytetrafluoroethylene có tỷ lệ thông suốt tốt hơn. Xuất huyết là một biến chứng tiềm tàng khác. Cuối cùng, sự thiếu máu cục bộ tương đối ở gan là do sự nối tắc cửa-toàn hệ có thể dẫn đến bệnh gan mất bù ở những bệnh nhân xơ gan giai đoạn tiến triển.

12/ VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT DO VI KHUẨN LÀ GÌ ? LÀM SAO CHẨN ĐOÁN ?
Viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn (SBP : spontaneous bacterial peritonitis) là một nhiễm trùng của dịch cổ trướng (ascitic fluid). Những dấu hiệu và các triệu chứng gồm có sốt, đau bụng, tri giác bị biến đổi, tăng bạch cầu, azotemia, nhiễm toan chuyển hóa, và xuất huyết dạ dày-ruột không thể giải thích. Chọc dò xác lập chẩn đoán. Số lượng bạch cầu đa nhân trong dịch cổ trướng > 250/mm3 xác nhận chẩn đoán viêm phúc mạc do vi khuẩn. Viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn thường nhất được gây nên bởi Escherichia coli, các loại Klebsiella, và các loại Streptococcus. Đường nhiễm trùng được nghĩ là xuất phát từ sự chuyển dịch trực tiếp của vi khuẩn xuyên qua thành ruột phù và thẩm thấu một cách bất thường, mặc dầu sự lan truyền bằng đường máu gây nhiễm dịch cổ trướng có thể xảy ra. Nhuộm Gram và cấy dịch cổ trướng có thể giúp nhận diện vi khuẩn.

13/ VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT DO VI KHUẨN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Trong khi chờ đợi những kết quả cấy, bắt đầu điều trị với cephalosporin thế hệ thứ ba hay fluoroquinolone. Aminoglycosides bị chống chỉ định bởi vì chúng có khả năng gây độc hại cho thận (nephrotoxicity) ở những bệnh nhân vốn đã có nguy cơ suy thận.

14/ GIÃN TĨNH MẠCH (VARICES) LÀ GÌ ? CHÚNG PHÁT TRIỂN NHƯ THẾ NÀO ?
Áp lực tĩnh mạch cửa gia tăng gây nên sự phát triển của những tĩnh mạch bàng hệ lớn (varices) đi tắc qua gan và đổ trực tiếp vào hệ tĩnh mạch chủ. Các giãn tĩnh mạch được thấy ở thực quản, dạ dày, và những hemorrhoidal plexus, ở đây có sự thông thương giữa hệ tĩnh mạch cửa và chủ.

15/ XUẤT HUYẾT DO VỠ GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Xuất huyết giãn tĩnh mạch (variceal hemorrhage) là một tình huống cấp cứu được điều trị với xử trí đường hô hấp (airway mangement), làm đầy thể tích (volume repletion) với dung dịch nước muối và máu, giảm ép dạ dày (gastric decompression) với ống thông dạ dày, và điều trị rối loạn đông máu với vitamine K, FFP (fresh frozen plasma : huyết thanh tươi đông lạnh), và các tiểu cầu nếu cần.
Ostreotide tĩnh mạch làm tăng thêm sự co mạch tạng và tạm thời có thể làm giảm các áp lực tĩnh mạch cửa, và do đó sự xuất huyết. Nội soi cấp cứu để cố buộc bằng dây cao su (band ligation) hay xơ hóa tĩnh mạch giãn (sclerotherapy) là thiết yếu. Ở những bệnh nhân mà xử trí nội soi thất bại, balloon tamponade với một ống thông Sengstaken-Blakemore có hiệu quả trong sự kiểm soát tạm thời sự xuất huyết, nhưng điều này có thể gây biến chứng hít dịch hay vỡ thực quản, cũng như một tỷ lệ cao tái xuất huyết sau khi tháo hơi quả bóng. Balloon tamponade, tiếp theo sau bởi thiết đặt TIPS để giảm áp lực tĩnh mạch cửa tăng cao được chỉ định ở những bệnh nhân mà xử trí nội soi không hiệu quả.Truyền máu và albumin quá nhiều có thể dẫn đến tăng gánh thể tích và gia tăng áp lực tĩnh mạch cửa, có thể làm bộc phát xuất huyết. Một số lớn các bệnh nhân với xuất huyết do giãn tĩnh mạch cửa cũng kèm theo cổ trướng và có nguy cơ cao bị viêm màng bụng ngẫu nhiên do vi khuẩn (SBP). Do đó, phòng ngừa bằng kháng sinh đối với SBP được biện minh với hoặc là cephalosporin thế hệ 3 hay fluoroquinolone.

16/ ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI ĐỐI VỚI GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN ?
Làm giảm lưu lượng máu tạng và áp lực tĩnh mạch cửa với non selective beta blocker sẽ làm giảm nguy cơ tái xuất huyết. Liều lượng nên được thích ứng để làm giảm 25% tần số tim lúc nghỉ. Ở những bệnh nhân không chịu được những thuốc chẹn beta giao cảm, điều trị trong thời gian ngắn với nitrate có thể có lợi. Serial variceal banding cũng có thể làm giảm nguy cơ tái xuất huyết. TIPS có thể được sử dụng như là salvage therapy đối với những bệnh nhân mà điều trị nội khoa và serial banding không có hiệu quả, nhưng không có vai trò trong dự phòng nguyên phát của xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản (esophageal variceal hemorrhage).

17/ BỆNH NÃO GAN (HEPATIC ENCEPHALOPATHY)
Ammoniac, được tạo nên do sự phân giải của glutamine và những phế thải nitơ khác trong ruột, bình thường được tái hấp thụ qua hệ tĩnh mạch cửa và được sử dụng để tổng hợp amino acid trong gan. Suy chức năng gan dẫn đến sự nối tắc cửa-toàn thể (portal-systemic shunting) của máu, cho phép ammonia lưu thông và đi vào hệ thần kinh trung ương, ở đây nó có một tác dụng bất lợi lên sự dẫn truyền thần kinh qua một số cơ chế. Những dấu hiệu thông thường nhất gồm có run, asterixis (không có khả năng duy trì một tư thế tự ý), fetor hepaticus (hơi thở có mùi mốc), và trạng thái tâm thần bị biến đổi. Mức độ biến đổi có thể đi từ một rối loạn nhận thức nhẹ đến tình trạng ngủ lịm (lethargy), mất định hướng, và hôn mê. Một nồng độ ammoniac cao trong huyết thanh có thể xác nhận một sự nghi ngờ lâm sàng bệnh não gan, nhưng không nên sử dụng để theo dõi tiến triển lâm sàng. Ở những bệnh nhân với bệnh gan ở giai đoạn tiến triển, ammoniac tương đối thấm qua được hàng rào máu não (blood-brain barrier). Do đó, những nồng độ ammoniac tương quan tồi với mức độ trầm trọng của bệnh não gan.

18/ LIỆT KÊ NHỮNG YẾU TỐ PHÁT KHỞI VÀ NHỮNG CƠ CHẾ CỦA BỆNH NÃO GAN ?
Mặc dầu bệnh não gan có thể do một chấn thương sinh lý quan trọng, nhưng thường là do những thay đổi nhẹ ở một bệnh nhân sức khỏe kém.Thí dụ :
– Bón – sản xuất ammoniac gia tăng do vi khuẩn
– Cung cấp protein cao trong thức ăn – gánh nitơ cao
– Nhiễm trùng bất cứ nguyên nhân nào – thoái biến protein cao
– Sử dụng thuốc lợi tiểu – azotemia, giảm kali-huyết, mất nước, nhiễm
kiềm chuyển hóa.
– Xuất huyết dạ dày ruột – gánh nitơ cao, giảm thông máu gan
– Nhiễm kiềm chuyển hóa và giảm kali-huyết – sự bài tiết ammoniac bởi
thận bị suy giảm
– Benzodiazepines, narcotics, và những thuốc an thần khác – ức chế dẫn
truyền thần kinh
– Phẫu thuật – giảm thông máu gan do gây mê.

19/ BỆNH NÃO GAN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Lactulose là một disaccharide không thể hấp thụ, first-line agent để điều trị bệnh não gan. Nó làm giảm pH phân và biến đổi ammonia (NH3) ruột thành ion ammonium (NH4+) có thể hấp thụ. Lactulose được cho bằng đường miệng, qua ống thông mũi dạ dày, hay thụt giữ (retention enema) và nên được chuẩn liều để đạt hiệu quả, sau đó gia tăng 3 đến 5 đại tiện mỗi ngày. Neomycin hay metronidazole cho bằng đường miệng là second-line therapies nhằm làm biến đổi khuẩn chí đại tràng (colonic flora) và làm giảm sự sản xuất ammonia, những điều trị kinh điển với những tác nhân này có thể gây nên những tác dụng phụ như nhiễm độc thận và tai (neomycin) hay nhiễm độc thần kinh (metronidazole). Giảm protein trong chế độ ăn uống 70 g/ngày là quan trọng đề phòng ngừa tái phát.

20/ HỘI CHỨNG GAN-THẬN LÀ GÌ ?
Hội chứng gan-thận (HRS : hepatorenal syndrome) là một sự suy chức năng thận ở những bệnh nhân bị xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa (PHTN : portal venous hypertension). Hội chứng được gây nên bởi giãn mạch tạng do nitric oxide, được thấy trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa, dẫn đến giảm thông máu thận mặc dầu co mạch thận để duy trì lọc tiểu cầu. Chẩn đoán chỉ được thực hiện sau khi những nguyên nhân khác của suy thận đã được loại trừ. Hai loại hội chứng gan thận được công nhận. Hội chứng gan-thận loại 1 được định nghĩa bởi một sự tăng gấp đôi của creatinine huyết thanh lớn hơn 2,5 mg/dL, hay một sự giảm 50% creatinine clearance xuống một mức < 20 mL/phút trong một thời gian dưới 2 tuần. Urine sediment bland và xuất lượng sodium trong nước tiểu rất thấp. Hội chứng gan-thận loại 2 chỉ một sự giảm chậm và từ từ chức năng thận trong bối cảnh ascite đề kháng thuốc lợi tiểu và một sự vắng mặt những chấn thương khác. Trong cả hai loại, thận bình thường về phương diện mô học và sẽ hoạt động một cách thích đáng nếu bất thường sinh lý được giải quyết.

21/ HỘI CHỨNG GAN-THẬN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
90% những bệnh nhân với hội chứng gan-thận loại 1 chết trong vòng 2 tháng từ lúc khởi đầu nếu ghép gan không được thực hiện. Điều trị căn bệnh cùng xảy ra, đảo ngược tình trạng loạn năng gan nếu có thể, và ngừng uống rượu ở những bệnh nhân với xơ gan do rượu (alcoholic cirrhosis) là những trụ cột của điều trị. Sự kết hợp midodrine bằng đường miệng (một alpha1 adrenergic agent), octreotide dưới da (một chất ức chế những thuốc giãn mạch nội tại), và albumin tĩnh mạch là một điều trị ngắn ngày an toàn và có hiệu quả đối với HRS. Những công trình nghiên cứu khác đã gợi ý rằng vài bệnh nhân đáp ứng tốt với những điều trị nêu trên có thể có lợi ích lâu dài hơn với sự thiết đặt TIPS.

22/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA GHÉP GAN ?
– Những chỉ định : Xơ gan và một MELD score > 15, hepatocellular carcinoma (một thương tổn < 5 cm hay 2 hoặc 3 thương tổn < 3 cm)
– Những chống chỉ định : sử dụng ma túy hay rượu, nhiễm trùng HIV đang hoạt động, sepsis hay fungemia, ung thư ngoài gan không được giải quyết, ung thư gan mật tiến triển, bệnh nội khoa nặng.

References : Hospital Medicine Secrets.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(25/12/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu dạ dày ruột, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s