Cấp cứu dạ dày ruột số 57 – BS Nguyễn Văn Thịnh

VIÊM GAN
(HEPATITIS)

– Hầu hết những bệnh nhân đến khoa cấp cứu với viêm gan như là một kết quả của hoặc là căn nguyên siêu vi trùng hoặc do uống rượu

I. VIÊM GAN SIÊU VI TRÙNG (VIRAL HEPATITIS)
– Viêm gan siêu vi trùng là một nhiễm trùng của gan do nhiễm bởi một trong vài tác nhân siêu vi trùng (A, B, C, D,E và G), đã được nhận diện gây viêm gan
– Đặt một vấn đề y tế cộng đồng đang kể, và hiện chỉ có những vaccin cho viêm gan A và B ;

1. LÂM SÀNG
-Nói chung, những triệu chứng của HAV, HBV, và HCV là giống nhau.
– Bệnh cảnh lâm sàng có thể thay đổi về mức độ nghiêm trọng từ nhiễm không triệu chứng không quan trọng đến suy gan tối cấp
– Một cách điển hình bắt đầu với giai đoạn tiền chứng virus, gồm sốt (nhiệt độ thấp), đau cơ, khó chịu, đau khớp, mệt, và anorexia. Những triệu chứng dạ dày-ruột cũng thường gặp với nôn, mửa, và đôi khi ỉa chảy hay bón. Đau bụng giới hạn ở hạ sườn phải và nhẹ và không dứt.
– Trong giai đoạn tiền chứng, viêm gan siêu vi trùng có thể bị lẫn lộn với một bệnh cúm hay viêm dạ dày-ruột.
– Nhạy cảm đau ở gan thường hiện diện, nhưng chỉ trên 50% gan bị viêm to lên. Lách to hiện diện ở khoảng 15% những trường hợp được báo cáo.
– Nếu vàng da phát triển, nó xảy ra 5-10 ngày sau những triệu chứng ban đầu. Hầu hết các trường hợp thường không phát triển vàng da.
– Nổi hạch (lymphadenopathy) không phải là một đặc điểm của HAV, HBV, hay HCV
– Giai đoạn cấp tính của bệnh thường kéo dài khoảng 2-3 tuần với hồi phục lâm sàng hoàn toàn trong 9-10 tuần với viêm gan A và trong 16 tuần với viêm gan B.
– 5-10% những trường hợp có thể kéo dài hơn với khoảng 1% của những trường hợp này dẫn đến suy gan tối cấp (fulminant liver failure).
– Với viêm gan B, C, D, và C, có một cơ may phát triển viêm gan mãn tính, được định nghĩa có những nồng độ transaminase huyết thanh tăng cao trong hơn 6 tháng.

2. ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU
– Nếu nghi ngờ viêm gan, hãy có được một CBC, differential, albumin, hepatic profile, PT, PTT, các chất điện giải, glucose và một acute hepatitis serology panel
– Dự kiến những gia tăng rõ rệt của những nồng độ AST và ALT trong giai đoạn sớm của bệnh với những gia tăng sau đó của bilirubin và alkaline phosphatase.
– Một gan lớn nhạy cảm đau, tăng bilirubin-niệu (hyperbilirubinuria), và gia tăng transaminases gợi ý chẩn đoán viêm gan đúng đắn.
– Nói chung transaminases (SGOT, SPT) gia tăng trong giai đoạn tiền chứng và trở lại bình thường sau khi xuất hiện vàng da.
– conjugated hyperbilirubinemia nổi bật trong giai đoạn vàng da, và những nồng độ bilirubin có thể cực kỳ cao nếu có bệnh thận hay dung huyết liên kết.
– alkaline phosphatase tăng cao nhưng albumin bình thường
– WBC thường từ bình thường đến thấp. Giảm bạch cầu với tăng bạch cầu lympho không điển hình có thể thấy trong giai đoạn tiền chứng.
– Những bất thường của những yếu tố đông máu xảy ra. Một PT kéo dài chỉ bệnh nghiêm trọng hơn và tương quan với tỷ lệ tử vong tăng cao.
– Một standard hepatitis panel mà chúng tôi thường sử dụng nhất ở khoa cấp cứu gồm IgM anti-hepatitis A virus, hepatitis B surface antigen (HbsAg), IgM anti-hepatitis B core antigen (anti-HBc) và anti-HCV, và heterophile antibody.
– Không có điều trị đặc hiệu đối với viêm gan cấp tính
– Cung cấp nước bằng đường tĩnh mạch đối với những bệnh nhân mửa nhiều.
– Corticoids bị chống chỉ định.
– Nói chung, điều trị của viêm gan cấp tính có tính chất hỗ trợ. Tránh tiêu thụ rượu và những chất gây độc gan (hepatotoxin). Nhập viện được khuyến nghị đối với những triệu chứng rõ rệt hay nặng

II. VIÊM GAN A (HEPATITIS A)
– Mắc phải do oral contact, chủ yếu fecal-oral transmission
– Nghi HAV nếu bệnh nhân nhân cóh day care, vừa đi du lịch về từ một vùng dịch, hay có một bệnh sử ăn thức ăn hay loài sò hến bị nhiễm.
– Khởi đầu triệu chứng có vẻ đột ngột hơn với một thời gian tiềm phục khoảng 2-6 tuần
– Phần lớn là một bệnh tự lành, tuy nhiên, những trường hợp suy gan tối cấp và tử vong đã được ghi nhận.

1. CHẨN ĐOÁN
– Nhiễm cấp tính được xác nhận bởi sự hiện diện của IgM antihepatitis A virus. Sự hiện diện của anti-HAV IgM xác nhận nhiễm HAV trong 4 tuần trước

– Sự hiện diện của IgG anti-hepatitis virus chỉ hoặc là nhiễm virus trước đây hay đã được tiêm chủng viêm gan A trước đây. Anti-HAV IgG chỉ rằng nhiễm (hay tiêm chủng thành công) xảy ra hơn 4 tuần trước khi xét nghiệm.

2. ĐIỀU TRỊ
– Immune globulin được khuyến nghị đối với tất cả những người tiếp xúc gần những bệnh nhân bị nhiễm cấp tính với viêm gan A
– Vaccin viêm gan A được khuyến nghị đối với những bệnh nhân có dự định du lịch đến những vùng endemic hay với những yếu tố nguy cơ phát triển viêm gan A ;

III. VIÊM GAN B (HEPATITIS B)
– virus hiện diện trong máu, nước dãi, tinh dịch, và những chất tiết âm đạo và nói chung được xem như được truyền qua những sản phẩm máu bị ô nhiễm, tiếp xúc tình dục, hay mẹ truyền cho con trong giai đoạn sổ thai.
– Khởi đầu triệu chứng giữa 4 tuần và 6 tháng.
– Sự xuất hiện của các triệu chứng trùng hợp với một sự gia tăng của nồng độ ALAT, của nồng độ bilirubine và của ASAT. Những marqueur này giảm trong 6 tháng sau.
– Trong nhiễm bởi HBV, mày đay, ban xuất huyết, purpura acrodermatitis (Gianotti-Crosti syndrome), đau khớp, hay viêm khớp cũng có thể xảy ra. Những triệu chứng này biến đi một cách nhanh chóng và được tiếp theo sau bởi khởi phát vàng da liên kết với gan lớn và đau, nước tiểu đậm màu, và phân nhạt màu.
– Nguy cơ viêm gan tối cấp (fulminant hepatitis) là thấp (<1%) ; tuy nhiên, viêm gan mãn tính xảy ra đến 10% các bệnh nhân và có thể dẫn đến xơ gan hay ung thư gan (hepatocellular carcinoma). – Vaccin viêm gan B đã có một ảnh hưởng đáng kể lên tỷ lệ lưu hành của bệnh ở Hoa Kỳ

1. CHẨN ĐOÁN
– Nhiễm virus cấp tính được xác nhận bởi sự hiện diện của HbsAg (AgHBs), chỉ dấu huyết thanh đầu tiên xuất hiện
– Trắc nghiệm thường được sử dụng nhất để chẩn đoán HBV là surface antigen HbsAg, xuất hiện trong máu 4 đến 6 tuần sau tiếp xúc nhưng 1 đến 2 tuần trước bất cứ sự tăng cao nào của transaminases. HbsAg thường biến mất 1 đến 13 tuần sau khi khởi phát bệnh lâm sàng. Sự tồn tại trên 6 tháng chỉ chronic carriage hay viêm gan mãn tính.
– Kháng thể đối với HbsAg (Anti-HBs hayAcHBs) xuất hiện kế tiếp và tồn tại vô hạn định. Anti-HBs có tác dụng bảo vệ và chỉ sự hồi phục bệnh và sự vắng mặt của tính chất lây nhiễm. Nó không xuất hiện cho đến khi viêm gan lâm sàng biến mất và thường không thể đo được cho đến vài tuần sau khi AbsAg biến mất.
– Hepatitis B e antigen chỉ viral replication cực đại và khả năng lây nhiễm (infectivity)
– Sự hiện diện của kháng thể đối với hepatitis e antigen (AcHBe) đi cùng với HbsAg chỉ sự chấm dứt viral replication và sự tiêu tan chẳng bao lâu sẽ xảy ra của bệnh
– Kháng thể đối với Hbc (antiHBc hay AcHBc) bắt đầu 1-2 tuần sau khi phát hiện HbsAg và có thể được dùng như một chỉ đấu cho nhiễm virus đang xảy ra hay mới đây ngay cả khi không có bất cứ chất chỉ dấu nào khác.
– IgM anti-HBc hiện diện trong 4-6 tháng đầu của nhiễm, trong khi IgG antibody hiện diện ở những bệnh nhân với hoặc là bình phục hoàn toàn hay nhiễm mãn tính
– Sự hiện diện của chỉ anti-HBs mà không có những chỉ dấu khác chỉ sự tiêm chủng thành công trước đây

2. ĐIỀU TRỊ
– Hepatitis B immunogobulin (HBIC), khi được cho với những liều cao tiếp theo sau bởi hepatitis B vacccine trong vòng 7 ngày sau khi tiếp xúc, có thể có tác dụng bảo vệ hay làm giảm nhẹ tính nghiêm trọng của bệnh.
– Sự tiến triển thành viêm gan mãn tính là ít có nguy cơ hơn đối với những người immuno-competent, tuy nhiên, nguy cơ cao hơn nhiều nếu một nhũ nhi mắc bệnh.

3. PHÒNG NGỪA
Anh có thể bảo vệ chống lại nhiễm VHB bằng cách tuân thủ những précaution standard khi anh phải tiếp xúc với máu hay những dịch sinh học khác. Tuy nhiên, sự tiêm chủng chống VHB là phương pháp bảo vệ chính. Ở Hoa Kỳ sự tiêm chủng là đại trà. Từ 1991, tất cả các trẻ sơ sinh đã được tiêm chủng 12 giờ sau khi sinh. Vào năm 2000, tất cả các học sinh và các sinh viên phải được chủng trước khi ghi danh. Phần lớn những nhân viên y tế đã được tiêm chủng từ 1982. Sự tiêm chủng mang lại một bảo vệ bền bỉ đối với bệnh, do đó không cần phải tiêm nhắc lại.

IV. VIÊM GAN C (HEPATITIS C)
– Virus của viêm gan C (VHC) đã chỉ được nhận diện vào năm 1988
– Từ năm 1992 có thể dépistage
– Viêm gan C (HCV) chịu trách nhiệm khoảng 90% của điều mà trước đây được biết như là viêm gan không-A không-B (non-A non-B hepatitis).
– VHC có ít nhất 6 génotype. Génotype 1 là thường xảy ra nhất và ít nhạy cảm nhất với điều trị.
– Sự truyền của virus chủ yếu qua tiếp xúc với máu và sản phẩm máu. IV drug use vẫn là nguồn truyền lớn nhất.
– Sự sử dụng thuốc bằng đường tĩnh mạch là yếu tố nguy cơ chính mắc phải HCV. Những bệnh nhân đã nhận những sản phẩm máu hay tatouage hay piercing hay thẩm tách máu (hemodialysis) cũng có nguy cơ. Truyền qua đường sinh dục và chu sinh cũng có thể xảy ra.
– Khởi đầu triệu chứng thường 6-8 tuần sau truyền virus. – Những triệu chứng và dấu chứng đầu tiên của nhiễm VHC gồm mệt, đau bụng và gan to.
– Chỉ 20% những bệnh nhân nhiễm VHC phát triển những triệu chứng liên kết với giai đoạn 2 của viêm gan : vàng da, phân trắng và nước tiểu sẫm màu.
– Nhiễm trùng mãn tính do viêm gan C là tương đối thường gặp, xảy ra trong 50-80% của những bệnh nhân với nhiễm cấp tính. Xơ gan có thể phát triển ở 20% của những người này. 30% trở thành những người lành mang trùng.

1. CHẨN ĐOÁN
– Chẩn đoán được thực hiện bằng cách phát hiện những kháng thể đối với hepatitis C virus và được xác nhận trong vài trường hợp bởi một thử nghiệm để phát hiện hepatitis C RNA (test d’ARN-VHC). Test này phát hiện nhiễm VHC 4-6 tuần sau tiếp xúc. Chẩn đoán bằng RT-PCR (reverse transcription-polymerase chain reaction) còn nhanh hơn và cho những kết quả chỉ 1 đến 2 tuần sau tiếp xúc.

2. ĐIỀU TRỊ
– Điều trị với interferon alpha đã được chứng tỏ làm giảm nguy cơ viêm gan mãn tính
– Những người bị nhiễm bởi VHC nhận một điều trị 24 tuần. Interféron A, thường liên kết với những thuốc chống virus, tạo một căn bản điều trị.
– Viêm gan mãn tính phát triển ở > 80% của những bệnh nhân này với thời gian.

3. PHÒNG NGỪA
Anh có thể làm giảm nguy cơ mắc phải VHC bằng cách tuân thủ những précaution standard như rửa tay sau tiếp xúc với máu hay những sản phẩm sinh học của một bệnh nhân bị nhiễm
Hãy báo cáo không chậm trễ mọi sự tiếp xúc để bệnh nhân nguồn (patient source) đuợc được điều tra phát hiện. Nếu những test của bệnh nhân nguồndương tính đối với VHC, anh phải chịu một test de l’ARN-VHC 4 tuần sau tiếp xúc.
 Hiện nay không một dự phòng nào có thể cho sau tiếp xúc, và không một vaccin chống VHC nào đã được phát triển. Nếu test de l’ARN-VHC dương tính 4 tuần sau tiếp xúc, một điều trị bởi interféron-ribavirine loại virus ra khỏi máu.

V.VIÊM GAN D (HEPATITIS D)
– Virus của viêm gan D (VHD) đã được nhận diện vào năm 1977.
– Cũng được biết dưới tên delta agent (delta hepatitis) và có thể gây viêm gan ở những bệnh nhân hiện nay hay trước đây đã bị nhiễm viêm gan B.VHD là một virus à ARN và tùy thuộc vào viêm gan B để truyền. Do đó, nó thường được chỉ như là một ký sinh trùng của VHB.

– Được truyền qua tiếp xúc qua da (percutaneous exposure).Virus này thường nhất được quan sát ở những người sử dụng thuốc ma túy bằng đường tĩnh mạch. Ngoài ra sự truyền xảy ra bằng tiếp xúc sinh dục.
– Thời kỳ tiềm phục của bệnh này là 30 đến 180 ngày
– Tương đối hiếm ở Hoa Kỳ. Tỷ lệ nhiễm VHD ở Hoa Kỳ cực kỳ thấp vì lẽ sự tiêm chủng đại trà chống lại VHB.

1. CHẨN ĐOÁN
– Hãy tìm những dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm VHB, gồm sốt, đau bụng, nôn và mửa.
– Những trắc nghiệm huyết thanh được thực hiện để đánh giá sự hiện diện của kháng nguyên VHD và những kháng thể immunoglobuline M (IgM) VHD như là dấu hiệu của một nhiễm hoạt động.
– Chẩn đoán được thực hiện bằng cách phát hiện kháng thể đối với kháng nguyên viêm gan D, hay trong vài trường hợp, phát hiện hepatitis D RNA trong huyết thanh

2. ĐIỀU TRỊ
– hỗ trợ

VI. VIÊM GAN E (HEPATITIS E)
– Virus của viêm gan E (VHE), thường được gọi là hépatite non A non B, được truyền bằng đường ruột, là một virus à ARN nhỏ, tăng sinh trong những tế bào của gan và trong những tế bào đơn nhân của máu ngoại biên. Một génotype duy nhất đã được nhận diện.
– Virus hiếm ở Hoa Kỳ. Virus này là nguyên nhân chính của viêm gan trong những nước đang phát triển và những nơi khác trên thế giới, trong đó có Nga, Nam Á, châu Phi, Trung đông, Mexique và Trung Mỹ. Khi đánh giá một bệnh nhân nghi bị nhiễm HEV, hay bắt đầu bằng cách đặt những câu hỏi về những quốc gia mà từ đó bệnh nhân đến và những tiền sử về du lịch.
– Sự sinh bệnh tương tự với viêm gan A, ngoại trừ nghiêm trọng hơn về mặt lâm sàng
– Những réservoir của virus này là heo, gà và chuột.
– Thời kỳ tiềm phục từ 2 đến 9 tuần
– Về phương diện lâm sàng tương tự với viêm gan A.

1. CHẨN ĐOÁN
– Chẩn đoán được thực hiện bằng cách sử dụng enzyme immunoassay phát hiện những kháng thể IgM và IgG. Những assay này không có sẵn và cần chuyển đến CDC

2. ĐIỀU TRỊ
– Hỗ trợ

3. PHÒNG NGỪA
– Hãy tuân thủ những précautions standard, gồm có rửa tay, sau khi tiếp xúc trực tiếp với phân của một bệnh nhân.

VII. VIÊM GAN DO RƯỢU (ALCOHOLIC HEPATITIS)
– viêm gan do rượu được định nghĩa như là viêm gan cấp tính hay mãn tính và hoại tử gan gây nên bởi sự tiêu thụ ruợu.
– là nguyên nhân hơn phối hợp với thời gian uống lâu hơn gia tăng nguy cơ phát triển xơ gan do rượu của một bệnh nhân.

1. LÂM SÀNG
– Bệnh cảnh đi từ bệnh không triệu chứng đến nguy kịch. Trong trường hợp điển hình bệnh nhân có gan lớn với nôn, mửa, sốt, đau bụng, vàng da, và có thể bệnh não (encephalopathy)
– Viêm gan do rượu tiếp theo sau một thời kỳ heaving or binge drinking

2. ĐIỀU TRỊ
– Những men gan tăng cao với tỷ số AST/ALT 2/1. AST hiếm khi tăng cao hơn 300 đơn vị/L
– Alkaline phosphatase và bilirubin tăng cao
– Nồng độ bilirubin tăng cao rõ rệt và PT chỉ bệnh nặng hơn
– Khám siêu âm và CT bụng có thể hữu ích trong việc phát hiện ascite và loại trừ tắc đường mật.
– Điều trị bằng cách kiêng rượu, bổ sung vitamin (đặc biệt folate và thiamine) rehydratation bằng đường tĩnh mạch với dextrose chứa dịch, cũng như cung cấp dinh dưỡng tốt
– Methylprednisolone dường như làm giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân với viêm gan do rượu giai đoạn tiến triển
– Nhập viện được yêu cầu đối với tất cả trừ những trường hợp nhẹ nhất

Reference :
– Emergency Medicine. Quick Glance
– Clinical Manual of Emergency Pediatrics
– AMLS Prise en charge des urgences médicales.

Đọc thêm :
 – Cấp cứu dạ dày ruột số 3 : Hépatite virale
 – Cấp cứu dạ dày ruột số 7 : Cirrhose du foie
 – Cấp cứu dạ dày ruột số 24 : Chronic liver disease

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(11/9/2022)