Xử trí sớm tiền bệnh viện bệnh nhân bị chấn thương nặng (chương 9, phần 1) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG 9
PHẦN I
CHẤN THƯƠNG SỌ
(TRAUMATISME CRÂNIEN)

A. NHẮC LẠI.
I/ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ.
Não bộ nằm trong hộp sọ, khung xương cứng bao gồm 3 ngăn : máu (động mạch và tĩnh mạch), dịch não tủy và nhu mô não. 3 ngăn này đáp ứng định luật Monroe và Kellie, giải thích hằng số của thể tích nội sọ :

Thể tích (V) = Hằng số = Thể   tích (Dịch não tủy) + Thể tích (máu) + Thể tích (nhu mô não).

traumatisme grave 9a 01Khi ba ngăn cân bằng, áp lực nội sọ trung bình dưới 10 mmHg hay 14 cm H20. Áp lực này trong sọ tương đương với áp lực trong nhu mô não, hay áp lực của các não thất, hay áp lực đo khi chọc dò tủy sống ở tư thế nằm nghiêng.
Về phương diện sinh lý, áp lực nội sọ gia tăng một cách tạm thời và không gây triệu chứng lúc làm các thủ thuật Valsava : thí dụ ho hay cố rặn. Những thủ thuật này chịu trách nhiệm một sự gia tăng áp lực trong ngực và do đó sự gia tăng áp lực nội sọ do giảm hồi lưu tĩnh mạch về tim.
Người ta nói tăng áp lực nội sọ (HTIC : hypertension intracranien) bắt đầu từ một áp lực nội sọ trung bình 16 mmg Hg ( = 20 cmH20).
Tăng áp lực nội sọ được đặc trưng bởi bộ ba :
– đau đầu
– mửa thành vòi
– các rối loạn tri giác
Đường ghi của áp lực nội sọ phản ảnh mạch não (pouls cérébral). Tương ứng với mỗi kỳ thu tâm là một sóng mạch não (onde de pouls cérébral) với một làn sóng có biên độ rộng của đường ghi tương ứng với nhịp hô hấp.
3 cơ chế có thể bù sự gia tăng của áp lực nội sọ :
– sự nở của túi cùng màng cứng (cul-de-sac dure mérien) ở thắt lưng- cùng.
– những lối thoát máu tĩnh mạch khi các tĩnh mạch bị đè ép,
– sự gia tăng tái hấp thu của dịch não tủy bởi các hạt Pacchioni.
Khi một trong 3 ngăn (máu, dịch não tủy, nhu mô não) gia tăng hay khi một thể tích phụ, thí dụ một khối máu tụ, phát triển trong hộp sọ, sẽ đến một lúc nào đó các cơ chế bù sẽ không còn đủ nữa. Một tăng áp lực nội sọ phát triển và não bộ, được duy trì trong một khung xương cứng là hộp sọ, khi đó cố tìm một lối thoát bằng tụt kẹt (engagement), sự đi qua của chất não trong một chướng ngại vật.
II/ TUT KẸT (ENGAGEMENT)
Người ta phân biệt 4 loại tụt kẹt :
1. Tụt kẹt dưới liềm não (engagement sous-falcoriel) của thùy trán dưới liềm não (faux du cerveau) không có triệu chứng.
2. Tụt kẹt thái dương (engagement temporal) của thùy thái dương nơi bờ tự do của lều tiểu não (tente du cervelet) với sự đè ép các yếu tố cơ thể học, chịu trách nhiệm những triệu chứng sau đây :
– giãn đồng tử một bên (do đè ép dây thần kinh vận động nhãn chung).
– thương tổn do thiếu máu cục bộ (do đè ép các động mạch não sau và động mạch màng mạch trước).
– rối loạn tri giác và hôn mê dần dần (do đè ép thân não)
– liệt nửa bên (do đè ép bó tháp ở thân não)
3. Tụt kẹt trung tâm (engagement central) xuyên lều của gian não (diencéphale), chịu trách nhiệm :
– hơi thở không đều
– tim nhịp chậm
– đồng tử ít phản ứng hai bên
– chết
4. Tụt kẹt hạnh nhân tiểu não (engagement des amygdales cérébelleuse) vào lỗ chẩm, chịu trách nhiệm :
– mất phản xạ hầu và phản xạ nuốt (do đè ép các dây thần kinh hỗn hợp)
– hơi thở không đều
– và tim nhịp chậm (do đè ép hành tủy)
traumatisme grave 9a 02
III/ ÁP LỰC THÔNG MÁU NÃO
Áp lực thông máu não (PPC : pression de perfusion cérébrale) được định nghĩa như là hiệu số giữa huyết áp trung bình (pression artérielle moyenne) và áp lực nội sọ trung bình (pression intracranienn moyenne). Để duy trì một áp lực thông máu não tối ưu và do đó tránh thiếu máu cục bộ, áp lực này phải được duy trì ở mức khoảng 70 mmHg.

Áp lực thông máu não = Huyết áp động mạch trung bình – Áp lực nội sọ trung bình +/- 60 – 70 mmHg.

IV/ THANG HÔN MÊ GLASGOW

Thang hôn mê Glasgow khám sự mở mắt, đáp ứng   bằng lời và đáp ứng vận động đối với một kích thích nhưng không tương đương   với một thăm khám thần kinh toàn thể.

Điểm số tối đa là 15 điểm trên 15, tối thiểu 3 trên 15.
Thang đánh giá này có những ưu điểm sau đây : nó cho phép một thăm khám nhanh chóng và lập lại được bởi những người khám khác nhau, một sự xếp loại tiên lượng của chấn thương sọ và do đó một ngôn ngữ chung khách quan giữa những người can thiệp.

B. CÁC ĐIỀU TRỊ SƠ CẤP CHẤN THƯƠNG SỌ MỨC ĐỘ TỪ TRUNG BÌNH ĐẾN NẶNG.
= ABCDE CỦA HỒI SỨC
Sự điều trị một bệnh nhân bị chấn thương sọ bao gồm sự xử trí một bệnh nhân đa chấn thương cũng như của một bệnh nhân bị chấn thương tủy sống.

Hồi sức ban đầu :

Airway (Đường dẫn khí) và kiểm soát cột sống cổ
Breathing (Hô hấp)
Circulation (Tuần hoàn)
Dysfunction (loạn năng) hệ thần kinh trung ương.
Exposure và kiểm soát môi trường.

I/ AIRWAY VÀ BREATHING.
– Động tác đầu tiên phải được thực hiện sẽ là mở và khai thông đuờng khí (lấy đi một vật lạ nếu có).
– Một collier cervical cứng có kích thước thích ứng sau đó sẽ được đặt đúng vị trí.
– Cho oxy hào phóng bằng mặt nạ o bệnh nhân tỉnh táo.
– Không bao giờ được đặt một ống thông mũi vì nguy cơ có thể gây nên một lạc đường (fausse voie) về phía não bộ trong trường hợp vỡ đáy sọ.

Các chỉ định   nội thông (luôn luôn bằng đường miệng)

  •   Chấn thương sọ GCS < 8/15
  •   Suy hô hấp (détresse respiratoire) (sau khi dẫn lưu tràn khí màng phổi)
  •   Choáng tuần hoàn nghiêm trọng
  •   Mất phản xạ thanh quản (bảo vệ đường dẫn khí)
  •   Đau đớn quan trọng.

– Mọi bệnh nhân được nội thông khí quản phải được thông khí bằng quả bóng hay tốt hơn bằng một máy thở vận chuyển (un respirateur de transport).
– Phải tránh tình trạng giảm oxy-huyết và tăng thán huyết : trong chấn thương sọ, cố đạt được một thán huyết bình thường (normocapnie).
Một tăng thông khí (hyperventilation) mức độ vừa phải (PaCO2 30-35 mmHg) sẽ được thực hiện trong trường hợp có những dấu hiệu thần kinh tụt kẹt não (engagement cérébral).

Những dấu hiệu vỡ đáy sọ
Máu tụ quanh hốc mắt hai bên : Raccoon eyes,   yeux du raton laveur, máu tụ hình chiếc kính (hématome en lunettes).
Tràn máu màng nhĩ (hémotympan).
Chảy máu cam hay chảy nước mũi (rhinorrhée).
Chảy máu tai hay chảy nước tai (otorrhée).
Khối máu tụ của xương chũm (Battle’s sign).


Battle’s sign (hématome de la mastoide)
Chảy máu cam (rhinorragie), chảy nước mũi và các khối máu tụ hình gọng kính (hay đôi mắt raton laveur) được gặp trong các vỡ đáy sọ trước (xương sàn và xương bướm). Chảy máu tai, chảy nước tai (otorrhée) và máu tụ ở xương chũm được gặp trong vỡ xương đá (fracture du rocher).
Trong trường hợp nghi những gãy xương như thế, cấm đặt một ống thông dạ dày qua lỗ mũi hay ống thông oxy vì có thể tạo nên một lạc đường và đưa ống thông vào não bộ.
Cũng vậy nội thông qua đường mũi bị chống chỉ định.
Trong trường hợp chảy dịch não tủy (qua mũi hay tai), có một sự tiếp xúc trực tiếp của dịch não tủy với các vi khuẩn bên ngoài và do đó có nguy cơ viêm màng não. Theo cùng con đường nhưng ngược lại với con đường của dịch não tủy, không khí có thể đi vào trong não bộ và gây nên một tràn khí sọ (pneumocéphalie), nguy cơ nhiễm trùng lớn. Một can thiệp ngoại thần kinh phải được tiến hành khẩn cấp để bít lại vết rách của màng cứng.
Kinh nghiệm của chúng tôi trong trường hợp này thúc đẩy chúng tôi không cho liệu pháp kháng sinh dự phòng nhưng thực hiện can thiệp ngoại khoa càng nhanh càng tốt (Erasme 2002). Trong trường hợp viêm màng não, điều này hiếm xảy ra, điều trị kháng sinh sẽ được thích ứng với những vi trùng được phát hiện trong dịch não tủy.

Những nguyên nhân chính của suy hô hấp cấp tính sớm của bệnh nhân đa chấn thương
1. Tắc đường dẫn khí:
vật lạ, dịch dạ dày, chấn thương mặt hay cổ
2. Giảm thông khí nguồn gốc trung ương:
hôn mê, an thần
3. Chấn thương thành ngực:
gãy xương sườn, xương   ức
tràn máu/tràn khí màng phổi
4. Những thương tổn phổi:
hít dịch
đụng dập phổi
phù phổi
nghẽn mạch khí (embolie gazeuse)
5. Chấn thương cơ hoành

II/ CIRCULATION

Đa chấn thương = Giảm thể tích máu Hạ huyết áp ở bệnh nhân đa chấn thương = trước hết giảm thể tích
Những chấn thương sọ tự bản thân không thể chịu trách nhiệm hạ huyết áp, ngoại trừ ở em bé.

Vậy trong trường hợp hạ huyết áp ở một bệnh nhân bị chấn thương sọ, trước hết phải tìm kiếm một chấn thương liên kết. Sự hạ huyết áp này dĩ nhiên có thể là do mất máu, nhưng cũng có thể do một sự biến đổi của sự điều hòa giao cảm như trong chấn thương tủy sống.

Những Nơi Mất Máu Chủ Yếu Của Bệnh Nhân Đa Chấn Thương

HỞ (OUVERT)

KÍN (OCCULTE)

1. Các vết thương da đầu
2. Chấn thương hàm mặt
3. Gãy xương hở
4. Chấn thương các mô mềm
1. Trong phúc mạc hay hậu phúc mạc
2. Tràn máu màng phổi
3. Gãy xương chậu
4. Trong các chi nơi gãy xương dài
5. Khối máu tụ dưới hay ngoài màng cứng ở trẻ em
6. Vỡ động mạch chủ do chấn thương

Các quy tắc : 1 hay hai đường tĩnh mạch ngoại biên lớn 1 đường tĩnh mạch trung tâm nếu và chỉ nếu khó tìm thấy đường ngoại biên. Tĩnh mạch đùi dễ tìm lúc cấp cứu. Ở trẻ em đường trong xương đôi khi cần thiết.
Tiêm truyền dung dịch muối hay những chất làm nở huyết thanh (expanseur plasmatique)
Tiêm truyền máu ngay khi có thể được trong trường hợp xuất huyết.
Không tiêm truyền dung dịch glucose (do làm gia tăng áp lực nội sọ).
NHẬN DIỆN và KIẾM SOÁT những nguồn xuất huyết càng nhanh càng tốt

– đè ép huyết quản
– khâu các bờ vết thương áp lại với nhau
– đặt thẳng hàng và bất động các gãy xương chi
– phòng mổ
– garrot

III/ SUY KIỆT THẦN KINH (DETRESSE NEUROLOGIQUE)
Thang Glasgow đơn giản và có thể lập lại được
Tranh minh họa những cử động mất vỏ não (décortication) và mất não (décérébration).
Thang Glasgow sẽ được đánh giá ngay giai đoạn đầu của xử trí và sẽ cho phép theo dõi so sánh bệnh nhân bị chấn thương. Một bệnh nhân sẽ không bao giờ được an thần trước khi đã đánh giá tình trạng tri giác bằng thang Glasgow.
Tất cả các bệnh nhân mà Điểm số Hôn Mê Glasgow khởi đầu dưới 8/15 phải được nội thông khí quản và thông khí ngay ở giai đoạn tiền bệnh viện của sự xử trí.
Cũng phải đánh giá sớm đường kính của các đồng tử và phản xạ của chúng đối với ánh sáng (các dấu hiệu tụt kẹt có thể xảy ra).Sự tìm kiếm những dấu hiệu thần kinh khu trú (signes de latéralisation neurologique) bằng cách khám lực và cảm giác ở các chi trên và chi dưới (monoparésie, hémiparésie, paraparésie, tétraparésie) có thể được thực hiện một khi người bị chấn thương được đưa vào trong xe cứu thương.Ở bệnh nhân chấn thương sọ riêng rẻ và do đó huyết động ổn định, ta sẽ nhắm một huyết áp trung bình trên hoặc bằng 90mmHg để đảm bảo một tưới máu não tối ưu (Áp lực tưới máu não = +/- 60-701 mmHg)
Ở bệnh nhân chấn thương sọ huyết đông không ổn định và do đó ở họ có một chấn thuong kiện kết, ta sẽ nhắm một huyết áp thu tâm trên hoặc bằng 90mmHg để không làm bất ổn một cầm máu tạm thời. Khi bệnh nhân có một xuất huyết không kiểm soát được nguồn gốc rò ràng, bệnh nhân sẽ trực tiếp đi vào phòng mổ hay phòng chụp động mạch chẩn đoán và điều trị. Ở bệnh nhân ổn định hơn trên bình diện huyết động, ta có thể được phép thực hiện những thăm dò như siêu âm bụng và/hoặc tim và chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc.
Để điều trị tăng áp lực nội sọ, ta có thể tác động ở mỗi trong 3 ngăn não
+ Ở ngăn máu tĩnh mạch
– có một dẫn lưu tốt tĩnh mạch bằng cách khai thông các tĩnh mạch cổ (chú ý khi thiết đặt collier cervical rigide)
– đuổi C02 giãn mạch khỏi các tĩnh mạch bằng cách tăng thông khí vừa phải
– tránh làm bệnh nhân họ (gia tăng áp lực nội sọ do Valsalva), thí dụ khi hút ông nội thông khí quản.
+ Ở ngăn máu động mạch :
– oxygéner một cách hào phóng bệnh nhân
+ Ở ngăn nhu mô :
– cho furosémide (Lasix, thuốc lợi tiểu, 1 ampoule) và mannitol (lợi tiểu thẩm thấu, 1g/Kg trọng lượng cơ thể, đó là mannitol 20% (20g/100ml) và do đó cần 300ml đối với một bệnh nhân 60kg). Sự cho này chỉ có thể được thực hiện với điều kiện bệnh nahn ổn định huyết động (chấn thương sọ riêng rẻ) và chỉ trong trường hợp những dấu hiệu thần kinh tụt kẹt não.
– điều trị ngoại khoa thương tổn não (thi dụ máu tụ)
+ Ở ngăn dịch não tủy
– dẫn lưu dịch não tủy bằng một cathéter đặt trong sừng não thất (corne ventriculaire)
– CHÚ Ý trong trường hợp nghi tăng áp lực nội sọ, một chọc dò tủy sống không được thực hiện nếu không sẽ dẫn đến tụt kẹt não.
IV/ CƠ CHẾ THƯƠNG TỔN
Trong xử trí tiền bệnh viện, cơ chế thương tổn và tầm quan trọng của chấn thương là những yếu tố hỏi bệnh rất quan trọng không bao giờ được lãng quên và truyền thông tin với mức độ càng chính xác càng tốt cho nhóm sẽ xử trí bệnh nhân ở bệnh viện. Thật vậy, điều quan trọng là phải cho rằng đối với mỗi trường hợp xác định, các lực gây chấn thương thường có thể lập lại được và rằng chúng gây nên ởbệnh nhân những thương tổn tương tự về mặt thống kê. Do đó, sự phân tích cơ chế chấn thương (chấn thương trực tiếp kín hay hở, giảm tốc, blast) và tầm quan trọng của nó (độ cao của một trường hợp té ngã, té ngã vào đất cứng hay đồ gỗ, tốc độ của tai nạn, ý niệm về các tử vong lúc xảy ra tai nạn công lộ) cho phép dự kiến tính chất và những hậu quả của các thương tổn của một người bị chấn thương.
V/ ĐIỀU TRỊ ĐAU ĐỚN VÀ LO ÂU (xem chương 6)
Giảm đau và an thần cho phép :
1. Đảm bảo sự thoải mái cho bệnh nhân
2. Tránh những dao động của tình trạng căng thẳng (do đó của cao huyết áp và của áp suất nội sọ).
3. Làm dễ sự hồi sinh và đẫy nhanh việc thực hiện bilan thương tổn ;
4.Thích ứng bệnh nhân tốt hơn với thông khí cơ học hỗ trợ.
Ta có thể gây an thần và/hoặc giảm đau chỉ khi những điều kiện sau đây hội đủ :
1. Sau khi khám một cách đúng đắn bệnh nhân, nhất là trên bình diện thần kinh ;
2. Sử dụng các thuốc có thời gian tác dụng ngắn và có thể đối kháng được ;
3. Giới hạn những tác dụng phụ huyết động của an thần này ;
4. Sau khi đã điều chỉnh giảm thể tích huyết.
+ Giảm đau : Morphine cần thiết bằng đường tĩnh mạch (cho từng mỗi mg) : tác dụng sau vài phút.
Fentanyl
+ Gây mê : Etomidate (Hypnomidate) : thời gian tác dụng ngắn, liều lượng 0,3 mg/kg – 20 mg ở người lớn (làm giảm lưu lượng máu não và làm giảm sự tiêu thụ oxy ở não).
+ An thần : Midazolam (0,05- 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch trực tiếp,
3-7mg với tiêm truyền tĩnh mạch.
VI/ VẬN CHUYỂN
+ Bất động
– Duy trì không thay đổi trục đầu-cổ-thân, đặc biệt không kéo trục cổ.– Thiết đặt một COLLIER CERVICAL RIGIDE có kích thước thích ứng.– Thiết đặt các nẹp đối với các gãy xương
– Và đặt Matelas Coquille
+ Phòng ngừa hạ thân nhiệt : mền cách nhiệt trên các mền thông
thường.
+ Hướng bệnh nhân về trung tâm thích ứng nhất.
VII/ TRONG XE CỨU THƯƠNG
Tái đánh giá ABCDE
Theo dõi trong lúc vận chuyển sự tiến triển của bệnh nhân.
Gọi bệnh viện tiếp nhận và thông báo điều sau đây :
– loại chấn thương ;
– thông khí hỗ trợ và tình trạng huyết động
– bilan thương tổn
– những nhu cầu được dự kiến.

TIỀN BỆNH VIỆN
Tại hiện trường

  •   ABCD hồi sức, Cấp oxy, Truyền tĩnh mạch
  •   Collier cervical rigide
  •   Bilan tóm tắt các thương tổn
  •   Nhận diện và kiểm soát nhanh chóng các nguồn xuất huyết
  •   Giảm đau và An thần nếu cần
  •   Bất động các gãy xương
  •   Vận chuyển về bệnh viện thích hợp và thông báo những nhu cầu được tiên liệu.

TRONG XE CỨU THƯƠNG

  •   Oxymètre pulsé
  •   Monitoring điện tâm đồ
  •   Tái đánh giá ABCD
  •   Cỡi hết quần áo
  • Bilan sâu hơn
  •   Lấy máu xét nghiệm : những xét   nghiệm cấp cứu thông thường và nhóm/ tính tương hợp. Tốt nhất là thực hiện ngay sau khi đặt cathéter truyền tĩnh mạch.

Reference : Prise en charge précoce du traumatisme grave (Bruxelles 2008)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(22/4/2011)
(Review 17/8/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tiền bệnh viện, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s