Hồi sinh cao cấp trẻ sơ sinh và nhi đồng, Chương III Phần II – BS Nguyễn Văn Thịnh

EUROPEAN PEDIATRIC LIFE SUPPORT
CHƯƠNG III
ĐƯỜNG KHÍ VÀ THÔNG KHÍ
(VOIES RESPIRATOIRES ET VENTILATION

                                            Những mục tiêu
Cuối chương này các bạn sẽ có khả năng :
– Hiểu tầm quan trọng của một xử trí có hiệu quả đường khí và sự hô hấp.
– So sánh những phương pháp khác nhau cho phép giữ đường khí mở một cách hiệu quả.
– Nhận diện những phương pháp cho oxy khác nhau và những ưu điểm của chúng.
– So sánh những phương tiện thông khí khác nhau.
– Hiểu sử dụng như thế nào một quả bóng và một mặt nạ để thông khí một đứa trẻ một cách hiệu quả.
– Hiểu những kỹ thuật nội thông khác nhau và sử dụng kỹ thuật nào.
– Bàn về những chỉ định của mở sụn nhẫn-giáp (cricothyroidotomie).

PHẦN II

II. HỖ TRỢ THÔNG KHÍ
1. CẤP OXY
Oxy phải được cho với nồng độ cao nhất nếu có. Những lo ngại về độc tính của oxy không bao giờ được ngăn cản cấp oxy với lưu lượng cao trong khi hồi sức. Oxy được cung cấp từ một nguồn ở tường hay mang theo (source murale ou portative), nhờ một débitlitre có khả năng phát ra ít nhất 15 l/phút. Lý tưởng là oxy phải được làm ẩm để ngăn ngừa làm khô dịch tiết, oxy cũng phải được sưởi nóng để ngăn ngừa hạ thân nhiệt và co thắt phế quản.
Nhiều phương pháp có thể được sử dụng để cho oxy.
a. Oxy tự do
Chính bố mẹ có thể giữ nguồn oxy trước mũi và miệng của con mình. Phương pháp này ít gây stress cho đứa bé nhưng nồng độ oxy được hít vào thấp. Vậy phương pháp này chỉ hữu ích đối với suy hô hấp ít quan trọng.b. Lunettes nasales (Nasal Prongs, Nasal Canula).Các gọng mũi (lunettes nasales) có để sử dụng với những cỡ khác nhau từ trẻ sơ sinh đến người lớn. Lượng oxy được phát ra tùy thuộc chủ yếu sức cản với luồng khí trong mũi. Những lưu lượng oxy trên 3 L/phút gây kích thích và không làm gia tăng nồng độ oxy. Thường không thể cho một FiO2 trên 40-60% tối đa. Những ống thông mũi (canule nasale) nói chung được dung nạp tốt hơn bởi những đứa trẻ trước tuổi học đường.
c. Cloche à oxygène (cloche de Hood)Mặc dầu phương pháp này có thể hữu ích đối với nhũ nhi nhỏ và cho phép đo và kiểm soát FiO2, nhiệt độ và sự làm ẩm, nhưng có thể khó khi muốn tiếp cận nhanh đầu và đường khí. Điều này khiến cho cloche à oxygène trở thành một phương pháp cấp oxy không thích đáng trong khi hồi sức.
d. Tente à oxygèneSự sử dụng tente à oxygène bị hạn chế vì lẽ nó ngăn cản sự quan sát và sự tiếp cận với đứa bé. Nồng độ oxy thấp và bị giảm mỗi khi mở tente để tiếp cận đứa trẻ.
c. Masque à oxygène simpleMột masque à oxygène không túi khí (réservoir) cho phép đạt những nồng độ oxy 60% tối đa, không khí trong phòng có thể đi vào qua những lỗ bên (trous latéraux) (tùy theo lưu lượng oxy và thể tích thông khí mỗi phút của đứa bé). Để tránh rebreathing, lưu lượng oxy phải ít nhất 6L/phút
e. Masque à oxygène avec réservoir
Những mặt nạ này, khi chúng được trang bị những van một chiều (valves unidirectionnelles) giữa túi khí và mặt nạ và trên tất cả các lỗ thở ra (trous expiratoires) để ngăn cản sự hít lại CO2, cho phép đạt những nồng độ oxy 95% hoặc hơn, với một lưu lượng oxy 12 đến 15 l/phút.Những mặt nạ này phải được sử dụng với những lưu lượng oxy cao hơn thông khí mỗi phút của bệnh nhân để tránh cho túi khí khỏi bị xẹp. Những mặt nạ với túi khí là lựa chọn đầu tiên trong hồi sức trẻ em thở tự nhiên. Những phương pháp khác, được mô tả trên đây có thể được sử dụng khi cần một FiO2 thấp hơn.
2. CÁC MẶT NẠ MẶT
Các mặt nạ mặt được sử dụng như là interface giữa đứa trẻ và thầy thuốc hồi sức (miệng-mặt nạ) hay như thiết bị để thổi khí vào (dispositif d’insufflation) (mặt na và ballon). Các modèle được sử dụng để thông khí miệng-mặt nạ (ventilation de bouche-à-masque) thường được thích ứng với cơ thể học của mặt, với một kích thước duy nhất, với một vành đệm hơi (coussin d’air) và đôi khi một connexion với oxy. Những mặt nạ này thuờng phải được giữ bằng hai tay để tránh rò khí và để cho phép thực hiện tốt sự thổi khí vào hai lá phổi bằng thông khí miệng-mặt nạ. Để thông khí các nhũ nhi, chúng có thể được sử dụng ngược.
Các mặt nạ được sử dụng với ballon phải đảm bảo tốt không bị rò, che phủ miệng và mũi, không đè lên mắt.Những mặt nạ với khoảng chết nhỏ nhất được ưa thích hơn, chúng phải trong suốt để thấy được màu da của đứa bé và các chất mửa. Có nhiều kích thước và hai loại mặt nạ : dạng giải phẫu (anatomique) và dạng tròn (circulaire). Các mặt nạ dạng tròn, bằng plastique mềm hay với một vành đệm hơi có thể bơm phồng, tạo một sự khép kín tốt ở các trẻ sơ sinh và các em bé nhỏ tuổi. Các mặt nạ dạng giải phẫu được sử dụng ở các trẻ lớn hơn và những người trưởng thành
3. THÔNG KHÍ QUA MẶT NẠ VÀ BÓP BÓNG
Giai đoạn đầu tiên khi ta xử trí một đứa bé bị suy hô hấp mất bù là duy trì sự mở của đường khí. Nếu đường khí được mở, nhưng sự thông khí vẫn không đủ, phải bắt đầu một thông khí qua mặt nạ và bóp bóng với lưu lượng oxy cao nhất 100%
a. BÓNG TỰ PHỒNG (BALLONS AUTO-GONFLABLES).
Nguyên tắc hoạt động của bóng tự phồng (ballon auto-gonflable) là đơn giản : khi bóng được bóp bởi thầy thuốc hồi sức, không khí đi xuyên qua một van một chiều (valve unidirectionnelle) về phía mặt nạ và do đó về phía bệnh nhân. Khi ngừng bóp, bóng phồng lên một cách tự động nhờ tính đàn hồi của nó, không khí đi vào qua một lỗ khác, về phía túi dự trữ oxy (réservoir).Trong giai đoạn này (thở ra) van đầu tiên đóng lại để ngăn cản bệnh nhân hít vào trở lại (rebreathing). Những quả bóng này có một chỗ vào (entrée) độc lập cho oxy và một túi dự trữ oxy. Không có túi dự trữ oxy hầu như không thể phát oxy với một nồng độ cao hơn 50-60%, nhưng với một túi dự trữ oxy có kích thước đủ nồng độ oxy có thể đạt đến 85-98%.
Các bóng tự phồng có 3 kích thước : 250, 450-500 và 1600-2000 ml. Bóng nhỏ nhất thường không có hiệu quả ngay cả để hồi sinh trẻ sơ sinh, mà những hơi thổi vào dài cần cho những thông khí đầu tiên. Hai kích thước nhỏ hơn nói chung được trang bị bởi một valve de surpression được điều chỉnh trước ở mức 35-40 mmHg để ngăn cản phổi bình thường bị thương tổn do một áp lực quá mức.Trong khi hồi sức, có thể cần thiết thực hiện những áp lực lớn hơn, khi đó có thể cần vô hiệu hóa valve de surpression (vị trí của đường khí phải được kiểm tra trước khi vô hiệu hóa van). Mặc dầu có thể với một vài quả bóng, thông khí tự nhiên nói chung không thể thực hiện với phần lớn các bóng tự phồng bởi vì oxy chỉ được cung cấp khi valve de non-rebreathing mở. Van này chỉ được mở khi bóng được bóp. Nếu bóng không được bóp, đứa bé không thể thở bởi vì nó không thể sinh ra áp lực cần thiết để mở van.b. BÓNG CÓ LƯU LƯỢNG LIÊN TỤC
Các bóng có lưu lượng liên tục cần một débit de gaz để được bom phồng. Đầu mở phải được siết chặt giữa hai ngón tay để điều chỉnh sự phồng và sự đi ra của khí, trong khi những ngón tay khác bóp bóng để thông khí bệnh nhân. Một lưu lượng khí đủ phải đi vào trong quả bóng để tránh rebreathing (ít nhất 3 lần thể tích phút của bệnh nhân, nghĩa là hơn 30 ml/kg x tần số hô hấp).
Những quả bóng này cho một cảm nhận nào đó về độ dẻo (compliance) của phổi và cho phép đảm bảo một áp lực dương thở ra. Vì tất cả những lý do này, những bóng tự phồng được ưa thích hơn trong hồi sức, trừ phi thầy thuốc hồi sức có thói quen sử dụng một ballon d’anesthésiste.
4. KỸ THUẬT THÔNG KHÍ
Kỹ thuật đúng đắn thông khí bằng mặt nạ và bóp bóng là một kỹ thuật cần thiết phải được nắm vững bởi mọi người chuyên ngành y tế điều trị trẻ em. Ngay cả khi nội thông khí quản cần thiết, thông khí bằng mặt nạ và bóp bóng cho phép đảm bảo một thông khí có hiệu quả ở phần lớn các trẻ em cho đến khi một chuyên gia đi đến.
Để thông khí một cách hiệu quả chừng nào có thể được, phải tìm kiếm một tư thế tốt nhất của đường khí. Điều này thường hàm ý chỉnh lại tư thế đầu và cổ để thử tìm tư thế tốt hơn.Ở các nhũ nhi tư thế trung dung là tốt nhất để mở đường khí, hai ngón tay nâng hàm dưới đồng thời chú ý đừng đè các mô mềm. Sự tăng uỡn cổ làm gia tăng sự tắc đường khí.Ở các trẻ trên 1 tuổi, một mức độ ưỡn cổ nào đó có thể hữu ích. Sự kéo cằm về phía trên với hai hay ba ngón tay cũng có thể hữu ích.Hai tay phải được sử dụng để thông khí bằng mặt nạ và bóp bóng. Mặt nạ được giữ bởi một bàn tay, bàn tay này đồng thời thực hiện sự kéo hàm dưới ; bàn tay kia bóp bóng.Nếu có hai người hồi sức, người đầu tiên đảm bảo một sự khép kín tốt của mặt nạ lên mặt và giữ đường khí mở, người thứ hai đảm bảo sự thông khí. Điều này đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân bị chấn thương, ở những bệnh nhân này sự ưỡn cổ bị chống chỉ định.Tư thế của đầu cũng có thể được điều chỉnh để tìm tư thế tối ưu mở đường khí. Phải quan sát một cách chăm chú sự nâng lên của lồng ngực để kiểm tra tính hiệu quả của sự thông khí. Nếu không có ý niệm chấn thương cột sống, một sự ưỡn cổ tương đối có thể được thực hiện ở những trẻ tuổi hơn 1-2 tuổi. Có thể hữu ích (nếu không có chấn thương) đặt một rouleau dưới cổ để mở đường khí. Sự sử dụng các canun miệng-họng (canule oropharyngé) hay ống thông mũi họng (sonde nasopharyngée), cho phép giữ đường khí mở, thường cần thiết trong khi thông khí mặt nạ và bóp bóng.
Trong ngừng tim hô hấp, sự tăng thông khí làm gia tăng áp lực trong ngực và làm giảm tưới máu động mạch vành và não. Trái lại, sự tăng thông khí liên kết với một tỷ lệ sống sót thấp hơn.Do đó một tần số hô hấp 10/phút được khuyến nghị trong tình huống ngừng tim. Tăng thông khí có thể làm giảm lưu lượng tim, làm căng trướng dạ dày, gây kẹt hay rò khí. Ở một bệnh nhân bị chấn thương sọ, tăng thông khí có thể làm phương hại tiên lượng thần kinh.
Tần số hô hấp phải từ 12 đến 20 chu kỳ mỗi phút, với một thể tích đủ để đảm bảo một sự nở ngực có thể thấy được và một rì rào phế nang lúc thính chẩn. Sự theo dõi tần số tim và độ bảo hòa oxy cũng có thể hữu ích.
5. THỦ THUẬT SELLICK (ĐÈ SỤN NHẪN)
Trong khi hồi sinh, vì đôi khi đòi hỏi những áp suất thổi vào tăng cao, nên dạ dày có thể căng trướng. Điều này làm gia tăng nguy cơ mửa và hít dịch. Thủ thuật Sellick có mục đích tránh sự căng dạ dày và hít các chất mửa.
Thủ thuật Sellick được thực hiện bằng cách đè nhẹ với hai ngón tay lên sụn nhẫn (vòng nằm ngày dưới sụn giáp).Sụn nhẫn hỏi bị xê dịch về phía lưng của đứa bé để đè lên thực quản và để ngăn cản sự căng dạ dày, như thế giúp bảo vệ đường hô hấp. Thủ thuật này phải được tránh nếu như đứa bé mửa tích cực bởi vì nó có thể dẫn đến vỡ thực quản.Trong trường hợp chấn thương cổ, việc giữ cột sống theo trục phải được đảm bảo vào bất cứ lúc nào.

Reference : European Pediatric Life Support (EPLS) Manual. Edition 1. Avril 2009.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(27/8/2013)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s