NHIỄM HIV VÀ SIDA
– CDC ước tính rằng 900.000 người ở Hoa Kỳ hiện sống với HIV
– Từ khi sử dụng những thuốc kháng retrovirus (antiretroviral drugs) và liệu pháp kháng retrovirus (HAART) rất hiệu quả, tỷ lệ tử vong và nhập viện đã giảm xuống.
– Nhiễm HIV mắc phải do giao hợp, tiếp xúc với máu bị lây nhiễm, truyền chu sinh (perinatal transmission), và đôi khi, qua hiến cơ quan/mô
– HIV là một retrovirus thuộc họ lentivirus, giết chết những tế bào bị nhiễm.
– HIV tấn công một cách chọn lọc những tế bào chủ (host cells) có can dự trong chức năng miễn dịch, chủ yếu những tế bào CD4 T cells.
I. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
+ Những triệu chứng của nhiễm HIV cấp tính được báo cáo xảy ra ở 50-90% những bệnh nhân:
– Chẩn đoán bị bỏ sót ở 75% các trường hợp do bệnh cảnh lâm sàng không đặc hiệu.
– Thời gian từ khi tiếp xúc đến khởi đầu các triệu chứng thường là từ 2 đến 4 tuần.
– Hầu hết những triệu chứng thông thường của nhiễm HIV cấp tính là sốt (> 90%), mệt (70-90%), viêm họng (> 70%), nổi ban (40-80%), đau đầu (30-70%), và nổi hạch (40-70%).
+ Seroconversion (phản ánh sự đáp ứng kháng thể có thể phát hiện đối với HIV) xảy ra 3-8 tuần sau khi nhiễm virus, được tiếp theo sau bởi một thời kỳ dài không triệu chứng (với nói chung không có những dấu hiệu khi khám vật lý ngoại trừ một nổi hạch toàn thể kéo dài). Thời gian tiềm phục từ lúc tiếp xúc đến khi phát triển bệnh AIDS là khoảng 8 năm ở người trưởng thành và 2 năm ở trẻ em dưới 5 tuổi.
+ AIDS (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) được CBC định nghĩa như là sự xuất hiện của một tình trạng chỉ điểm (indicator condition) hay một CDC count < 200. Thời gian sống sót trung bình sau khi CDC count sụt xuống dưới 200 là 3,7 năm, sau một tình trạng xác định AIDS (an AIDS-defining condition), thời gian sống sót là 1,3 năm.
– Những tình trạng chỉ điểm (indicator condition) gồm có bệnh nấm Candida thực quản (esophageal candidiasis), bệnh cryptococcus (cryptococcosis), cryptosporidiosis (coccidiose intestinale), viêm võng mạc do cytomegalovirus (CMV retinitis), HSV (herpes simples virus), Kaposi’s sarcoma, lymphoma não, phức hợp Mycobacterium avium complex (MAC), viêm phổi do Pneumocystis, PML (progressive multifocal leukoencephalopathy), HIV wasting syndrome, disseminated histoplasmosis, isosporiasis, disseminated Mycobacterium tuberculosis, nhiễm trùng máu tái diễn do Salmonella, lao phổi, viêm phổi vi khuẩn tái diễn, ung thư cổ tử cung xâm nhập (invasive cervical cancer).
+ Nhiễm HIV tiến triển (advanced HIV infection) xảy ra với CD4 < 50
+ Phần lớn những bệnh cảnh liên quan HIV ở phòng cấp cứu gồm những triệu chứng toàn thân như sốt, mất cân, khó ở.
+ Điều quan trọng cần ghi nhớ là những bệnh nhân với HIV giai đoạn muộn và AIDS có thể không biểu hiện những triệu chứng, những dấu hiệu, và những dấu hiệu xét nghiệm điển hình liên kết với những nhiễm toàn thân.
II. XỬ TRÍ
+ Những biện pháp thận trọng phổ biến/chuẩn (universal/standard precautions) phải luôn luôn được sử dụng.
+ Chẩn đoán nhiễm trùng HIV được thực hiện bằng cách phát hiện những kháng thể đối với virus sau seroconversion. Một cách điển hình, điều này gồm một ELISA (độ nhạy cảm 98,5%, độ đặc hiệu 99%) tiếp theo bởi một Western blot assay (gần 100% nhạy cảm và đặc hiệu).
+ Chẩn đoán một nhiễm cấp tính không thể được thực hiện với trắc nghiệm huyết thanh và đòi hỏi những kỹ thuật ít tiêu chuẩn hóa hơn để phát hiện DNA, RNA, hay những kháng nguyên HIV.
+ Trong những trường hợp bị tiếp xúc bởi những người hành nghề y tế, có hai xét nghiệm nhanh HIV : SUDS (single-use diagnostic system) và một saliva-hay blood-based rapid assay, có thể cho những kết quả trong < 20 phút.
+ Trắc nghiệm tìm HIV ở phòng cấp cứu thường được xem là có tính hữu ích hạn chế.
+ CD4 T-cell counts mới đây và charge virale HIV có ích để đánh giá những bệnh nhân bị nhiễm bởi HIV.
– CD4 counts < 200 và charge virale > 50.000 được liên kết với một nguy cơ gia tăng phát triển AIDS-defining illnesses.
+ Nếu thông tin này không sẵn có, khi đó một total lymphocyte count < 1000 dự đoán một CD4 count < 200
+ Hiệu chính ở khoa cấp cứu phải gồm có loại trừ nhiễm trùng toàn thân và ung thư và có thể gồm có : những chất diễn giải, CBC, cấy máu (hiếu khí, kỵ khí, nấm), UA và cấy, LFTs, X quang, trắc nghiệm huyết thanh (giang mai, cryptococcosis, toxoplasmosis, nhiễm CMV, coccidioidomycosis), chọc dò tủy sống.
+ Những bệnh nhân có vẻ bệnh phải nhận hồi sức và những kháng sinh thường nghiệm.
+ Những nguồn thường gặp nhất của sốt không có dấu hiệu/triệu chứng định vị thay đổi tùy theo giai đoạn của bệnh :
– CD4 counts > 500 : nói chung, những nguyên nhân tương tự với những người năng lực miễn dịch (immuno-competent).
– CD4 counts 200-500 : nhiễm trùng sớm đường hô hấp do vi khuẩn
– CD4 counts < 200 : viêm phổi sớm do Pneumocytis carinii, nhiễm trùng central line, MAC, TB, CMV, drug fever, viêm xoang, những nguyên nhân ít thường hơn gồm viêm nội tâm mạc, lymphoma, Histoplasma, Cryptococcus.
+ Hỏi ý kiến một chuyên gia bệnh nhiễm trùng thường cần thiết khi xử trí những biểu hiện khác nhau của HIV
+ Bệnh cảnh lâm sàng của mỗi bệnh nhân có thể thay đổi nhiều, căn cứ trên giai đoạn của bệnh, và do đó, cảm giác lâm sàng là quan trọng trong việc xác định sự xử trí ở khoa cấp cứu và disposition
III. VIÊM PHỔI DO PNEUMOCYSTIS CARINII
– Hiện nay, pneumocystis carinii pneumonia là nhiễm trùng cơ hội (opportunistic infection) thường gặp nhất trong số những bệnh nhân AIDS.
– Tuy nhiên, tỷ lệ đã giảm từ khi HAART duoc dua vào và tu khi những thuốc dự phòng duoc sử dụng.
– Nói chung, viêm phổi do Pneumocystis carinii không xảy ra cho đến khi CD4 count < 200
1. LÂM SÀNG
– Nói chung khởi đầu dần dần, được đặc trưng bởi sốt (79-100%), ho (95%), và khó thở dần dần (95%) ; những triệu chứng khác gồm có mệt, run lạnh, đau ngực, và mất cân. Khoảng 7% những bệnh nhân không có triệu chứng.
– Những dấu hiệu khám vật lý thuờng gặp là sốt (84% những bệnh nhân với nhiệt độ > 38,1 độ C), thở nhịp nhanh (62%), và, thường nghe những ran nổ (crackles)/ ran ngáy, những rì rào phế nang bình thường xảy ra ở 50% các trường hợp.
– Chụp X quang ngực khởi đầu bình thường ở 25% những bệnh nhân với viêm phổi do Pneumocystis carinii, nhưng những bất thường X quang thường gặp nhất là những thâm nhiễm mô kẽ hay phế nang phân tán và hai bên
– Hai trị số xét nghiệm bất thường thường gặp nhất là CD 4 count < 200 và LDH tăng cao.
– Khí huyết động mạch thường cho thấy giảm oxy huyết và một gia tăng A-a gradient.
– Viêm phổi do Pneumocystis carinii phải được nghi ngờ nếu một bệnh nhân cho thấy một sự giảm pulse oxymetry lúc gắng sức.
– Chẩn đoán đặc hiệu viêm phổi do Pneumocystis carinii đòi hỏi xác nhận virus trong những mẫu nghiệm hô hấp, thường không được thực hiện ở phòng cấp cứu.
2. XỬ TRÍ
a. Những bệnh nhân HIV với CD4 counts < 200 có thể đã phải dự phòng đối với viêm phổi do Pneumocystis carinii, nói chung bao gồm SMX-TMP theo những liều lượng khác nhau ; những khả năng dự phòng khác gồm có dapsone và khí dung pentamidine.
b. Những bệnh nhân với viêm phổi do Pneumocystis carinii bình thường được điều trị trong 21 ngày với liệu pháp chống Pneumocystis :
+ Đối với điều trị bằng đường miệng và bằng đường tĩnh mạch, SMX-TMP được xem là điều trị lựa chọn.
– Đường miệng : 2 double-strength tablets (Bactrim Fort) (= 320 mg TMP/1600 mg SMX) mỗi 8 giờ.
– Đường tĩnh mạch : SMX-TMP, 4-5 mg/kg mới 6 giờ (liều căn cứ trên TMP)
+ Pentamidine 4 mg/kg TM mỗi ngày cho những bệnh nhân với allergie sulfa
c. Điều trị đồng thời với corticosteroid :
+ Được chỉ định ở những bệnh nhân với bệnh nặng hơn
– ABG cho thấy một PaO2 < 70 mmHg hay A-a gradient >35 mmHg
– Những bệnh nhân lúc đầu không được cho điều trị với steroid nhưng sau đó phát triển suy hô hấp dần dần
+ Sơ đồ được khuyến nghị : prednisone, 40 mg PO hai lần mỗi ngày trong 5 ngày ; prednisone, 40 mg PO qd trong 5 ngày ; prednisone, 20 mg PO qd trong 11 ngày.
d. Những bệnh nhân với suy hô hấp phải được hỗ trợ với thông khí cơ học.
Cần ghi chú rằng có một sự gia tăng nguy cơ tràn khí màng phổi ở những bệnh nhân với viêm phổi do pneumocystis carinii
IV. KAPOSI’ S SARCOMA
– Khối u thường gặp nhất xuất hiện ở những bệnh nhân bị nhiễm HIV và là một AIDS-defining illness
– Ở Hoa Kỳ, Kaposi’s sarcoma 20.000 lần thường gặp hơn ở những bệnh nhân AIDS so với dân thường, và >300 lần thường gặp hơn so với những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.
– Được nhận thấy thường hơn ở những người đàn ông đồng tính luyến ái so với những nhóm nguy cơ khác.
1. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
+ Có một diễn tiến lâm sàng thay đổi, đi từ bệnh tối thiểu (minimal disease) xuất hiện như một dấu hiệu tình cờ đến tăng sinh bùng nổ(explosive growth) đưa đến tỷ lệ bệnh và tử vong đáng kể.
– Thương tổn da là dấu hiệu chẩn đoán thông thường nhất, gồm có những sần không đau, nổi lên, màu nâu đen hay tía và những nốt không hóa trắng khi đè.
– Những vị trí ở da thường gặp là mặt, ngực, cơ quan sinh dục, và xoang miệng.
– Thương tổn xoang miệng ở khoảng 1/3 những bệnh nhân và vị trí khởi đầu của bệnh trong khoảng 15% ; những thương tổn có thể trở nên dễ bị chấn thương trong khi nhai bình thường, gây đau, xuất huyết, loét, và nhiễm trùng thứ phát.
– Đường tiêu hóa bị liên hệ trong khoảng 40 % những bệnh nhân với KS lúc chẩn đoán ban đầu. Có thể không gây triệu chứng hay làm mất cân, đau bụng, nôn/mửa, xuất huyết tiêu hóa trên hay dưới, malabsorption, tắc ruột, ỉa chảy.
– Thương tổn phổi được thấy trong 1/3 những bệnh nhân với KS.
Có thể biểu hiện bởi khó thở, sốt, ho, họ ra máu, đau ngực, hay như là một dấu hiệu không triệu chứng trên X quang
+ Sinh thiết đã có thể xác nhận chẩn đoán những biểu hiện đã
+ Nội sôi hay soi phế quản có thể được sử dụng để xác định thương tổn dạ dày ruột hay hô hấp
2. XỬ TRÍ
– Không có chữa lành đối với Kaposi’s sarcoma
– mục đích của điều trị là chữa tạm
– Gồm đủ loại điều trị từ HAART và những điều trị lại chỗ để những tác nhân hóa trị khác nhau
– Những quan tâm cấp cứu đối với Kaposi sarcoma gồm xuất huyết dạ dày-ruột và thương rổn hô hấp dưới dạng ho ra máu. Những triệu chứng này được xử trí như thường lệ.
V. DISSEMINATED MYCOBACTERIUM AVIUM
Gồm nhiễm trung khuếch tán đến tủy xương, gan, lách, phổi, đường tiêu hóa.
1. LÂM SÀNG
– xảy ra chủ yếu ở những bệnh nhân với CD4 counts < 100
– Những triệu chứng gồm có sốt dai dẳng, mồ hôi đêm, mất cân, ỉa chảy, khó ở, và ăn mất ngon.
2. XỬ TRÍ
– Điều trị được thực hiện bằng cách phân lập vi khuẩn trong cấy, thường là máu hay hạch bạch huyết
– Những bất thường xét nghiệm thường gồm có thiếu máu và gia tăng phosphatase alcaline và LDH
– Điều trị với clarithromycin, 500 mg PO hai lần mỗi ngày, phối hợp với ethambutol, 15 mg/kg PO bốn lần mỗi ngày, và có thể thêm vào rifabutin 300 mg mỗi ngày bằng đường miệng.
VI. LAO
– Tỷ lệ lao phổi trong quần thể AIDS là 200-500 lần toàn dân.
1. BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
– Thường xảy ra ở những bệnh nhân với CD4 count trong khoảng 200-500
– Những triệu chứng hô hấp cổ điển gồm có ho, ho ra máu, vã mồ hôi ban đêm, sốt, mất cân, và ăn mất ngon.
– Cần duy trì index of suspicion cao đối với lao phổi trong số những bệnh nhân AIDS với những triệu chứng hô hấp ở phòng cấp cứu.
– Chụp X quang ngực cho thấy thương tổn cổ điển ở thùy trên và những thương tổn hang (cavitary lesions), mặc dầu ít thương gặp hơn trong những bệnh nhân HIV giai đoạn tiến triển.
– Chẩn đoán xác định đòi hỏi phân lập trực khuẩn lao bằng nhuộm/cấy đờm hay sinh thiết qua soi phế quản
2. ĐIỀU TRỊ
– Xét cách ly
– Điều trị đòi hỏi liệu pháp 4 loại thuốc để phủ lao đề kháng nhiều loại thuốc. Lao phổi có thể điều trị với INH 5mg/kg/ngày PO + rifabutin 10mg/kg/ngày PO + pyrazinamide 15 đến 30 mg/kg/ngày PO + streptomycin 15 mg/kg/ngày tiêm mông
VII. CYTOMEGALOVIRUS
– Nguyên nhân thông thường nhất của bệnh siêu vi cơ hội (opportunist viral disease) nang ở những người bị nhiễm HIV.
– Bệnh lan tỏa thường gây thương tổn đường tiêu hóa, các hệ phổi và hệ thần kinh trung ương.
– Biểu hiện quan trọng nhất của nhiễm trùng CMV khu trú là viêm võng mạc (retinitis)
1. LÂM SÀNG
– Thường đòi hỏi CD4 counts < 50
– CMV retinitis là nguyên nhân dẫn đầu của mù lòa ở những bệnh nhân SID
– Bệnh cảnh lâm sàng thay đổi , có thể không triệu chứng lúc ban đầu, nhưng tiến triển dẫn đến những thay đổi của thị lực, amputation de champs visuel, photophobia, scotoma, mắt đỏ, đau.
– Những dấu hiệu khi khám đáy mắt gồm có những thương tổn quanh huyết qaun fluffy và những vùng xuất huyết trong chúng
2. ĐIỀU TRỊ
– Disseminated CMV nói chung được điều trị với IV foscarnet (Foscavir) hay IV ganciclovir. Oral ganciclovir được sử dụng để dự phòng.
– CMV retinitis có thể được điều trị với nhiều option, gồm IV ganciclovir hay foscarnet, IV cidovir, oral valganciclovir, hay một intra-ocular ganciclovir implant.
– Khuyên khám một thầy thuốc nhãn khoa
VIII. NHỮNG BIẾN CHỨNG THẦN KINH
– Thông thường nhất gồm có AIDS dementia, CNS toxoplasmosis, và CNS cryptococcosis, nhưng cũng có thể gồm cả viêm màng não vi khuẩn, histoplasmosis, nhiễm trùng CMV, PML, nhiễm trùng HIV, giang mai thần kinh, lao, lymphoma hệ thần kinh trung ương
– Toxoplasmosis là nguyên nhân thông thường nhất của viêm não khu trú (focal encephalitis) ở những bệnh nhân với AIDS.
1. LÂM SÀNG
– Những triệu chứng thông thường chỉ thương tổn hệ thần kinh trung ương gồm có co giật, biến đổi trạng thái tâm thần, đau đầu, meningismus, những thiếu sót thần kinh cục bộ.
2. XỬ TRÍ
– Đánh giá ở phòng cấp cứu phải bao gồm, khi thích hợp, một chụp cắt lớp vi tính đầu, tiếp theo sau bởi chọc dò tủy sống.
– Đặc biệt ở những bệnh nhân với CD4 counts < 200, xét nghiệm dịch não tủy với nhuộm India ink, cấy virus, cấy nấm, kháng nguyên toxoplasmosis và cryptococcosis, và chuẩn độ coccidioidomycosis, và, nếu có thể, giữ dịch não tủy còn thừa cho những xét nghiệm khác sau này.
– CNS toxoplasmosis có thể được điều trị với pyrimethamine 50-100 mg/ngày PO + sulfadiazine 4,8 mg/kg/ngày PO + folinic acid 10 mg/ngày PO
– CNS cryptococcosis có thể được điều trị với amphotericin B 0,7mg/kg/ngày TM. Khi được cải thiện, fluconazole 400 mg/ngày trong 8 đến 10 tuần có thể được sử dụng
IX. NHỮNG BIẾN CHỨNG TIÊU HÓA
– Bệnh nấm candida miệng (oral candidiasis) và bệnh tưa (thrush) xảy ra ở hơn 80% những bệnh nhân AIDS. Lưỡi và niêm mạc miệng thường bị ảnh hưởng, và những mảng có thể được nạo đi dễ dàng từ một nền đỏ.
– Thương tổn thực quản có thể xảy ra với Candida, HSV, CMV. Những triệu chứng nuốt đau hay khó nuốt thường chỉ viêm thực quản và có thể rất làm suy nhược
– Ỉa chảy là triệu chứng tiêu hóa thường gặp nhất, xảy ra ở 50% đến 90% của những bệnh nhân SIDA
– Những nguyên nhân ỉa chảy ở những người bị HIV gồm có vi khuẩn (Shigella, Salmonella, Escherichia coli, và Campylobacter), ký sinh trùng (Giardia, Crytosporidium, Entamoeba histolytica, và Isospora belli), nấm, và tác dụng phụ của thuốc chống retrovirus, và, ở 20-30% những trường hợp, không có tác nhân gây bệnh nào được tìm thấy.
Bệnh hậu môn trực tràng thường xảy ra ở những bệnh nhân SIDA. Viêm hậu môn được đặc trưng bởi đi cầu đau, xuất tiết trực tràng, và buốt mót (tenesmus). Những vi khuẩn thông thường gồm có Neisseria gonorrhoeeae, Chlamydia trachomatis, giang mai, và herpes simplex
1. LÂM SÀNG
– Lưỡi và niêm mạc miệng thường bị thương tổn trong bệnh tưa (thrush) và có thể được phân biệt với hairy leukoplakia, sử dụng potassium hydroxide smear.
– Nghi ngờ viêm thực quản với triệu chứng, nuốt đau (odynophagia) và khó nuốt cộng bằng cớ oral thrush, đặc biệt ở tất cả những bệnh nhân với CD4 counts < 100.
– Gan to xảy ra ở khoảng 50% của những bệnh nhân SIDA. Nồng độ alkaline phosphatase tăng cao thường được thấy. Vàng da hiếm khi. Sự đồng nhiễm với viêm gan B và C thường xảy ra, đặc biệt ở những bệnh nhân dùng thuốc ma túy bằng đường tĩnh mạch.
2. XỬ TRÍ
– Bệnh nấm candida miệng và bệnh tưa (thrush) cần được điều trị với clotrimazole 10 mg thuốc viên 5 lần mỗi ngày hay nystatin 500.000 U súc họng 5 lần mỗingày và có thể điều trị như một bệnh nhân ngoại trú.
– Điều trị viêm thực quản ở phòng cấp cứu phải với systemic therapy và thường phỏng đoán và điển hình đối với Candida, chịu trách nhiệm 50-70% của những nhiễm, nói chung bắt đầu với fluconazole bằng đường miệng, 100-200 mg PO qd trong 14-21 ngày
– Đánh giá ỉa chảy có thể gồm phân tìm bạch cầu, trứng và ký sinh trùng, acid-fast staining, cấy phân
– Xử trí ỉa chảy ở phòng cấp cứu gồm bù dịch/chất điện giải và, nếu nghi nhiễm vi khuẩn, điều trị thường nghiệm với ciprofloxacin có thể được sử dụng
– Những bệnh nhân không nhiễm độc với ỉa chảy, dung nạp đường miệng có thể cho về nhà với theo dõi thích hợp.
X. VARICELLA ZOSTER VIRUS & HERPES SIMPLEX VIRUS
– Sự tái kích hoạt của varicella zoster virus thường xảy ra ở những bệnh nhân nhiễm HIV và SIDA hơn người thường.
– Nhiễm Herpes simplex virus thường gặp. Những bệnh nhân SIDA có thể phát triển chốc lở mụn nước (bullous impetigo) và những loét mãn tính liên kết với Pseudomonas
– Herpes simplex da có thể được điều trị với acyclovir 1000 mg/ngày hay famciclovir 250 mg PO 3 lần mỗi ngày trong 14 đến 21 ngày
– Herpes zoster da có thể điều trị với acyclovir 4000 mg/ngày PO, valacyclovir 1 g PO hai lần mỗi ngày, hay famciclovir 500 mg PO 3 lần mỗi ngày
– Herpes zoster ophthalmicus nên được điều trị với acyclvir 30 đến 36 mg/kg/ngàyTM trong ít nhất 7 ngày và sau đó bằng đường miệng.
Reference :
– Emergency Medicine. Quick Glance
– Emergency Medicine Manual
Đọc thêm :
– Cấp cứu bệnh nhiễm khuẩn số 4
– TSYH số 585 : bài số 9 (vaccin)
– TSYH số 572 : bài số 10 (vaccin anti HIV)
– TSYH số 521 : bài số 8 (controleur du VIH)
– TSYH số 506 : bài số 4, 5 và 6 (trithérapie)
– TSYH số 497 : bài số 9 (traitement)
– TSYH số 486 : bài số 6 (prévention)
– TSYH số 366 : bài số 2 và 3 (traitement), bài số 8 và 9 (vaccins)
– TSYH số 358 : bài số 8
– TSYH số 351 : bài số 5
– TSYH số 349 : bài số 5 và 7
– TSYH số 273 : bài số 8 và 9
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(14/9/2022)
Tiếng sông Hương 