Thời sự y học số 497 – BS Nguyễn Văn Thịnh

THỜI SỰ Y HỌC SỐ 497
BS NGUYỄN VĂN THỊNH

1/ CHỐNG LÃO THỊ : MỖI TRƯỜNG HỢP MỖI GIẢI PHÁP
Từ 1200 đến 2000 euros mỗi mắt để điều trị lão thị bằng laser
Không ai thoát được chứng lão thị (presbytie), nhưng không có giải pháp nhiệm màu hay phổ quát. Chỉ có sur-mesure !OPHTALMOLOGIE. Việc không thể đọc gần những chữ nhỏ (presbytie : chứng lão thị) được liên kết với sự lão hóa của thủy tinh thể (cristallin). ” Khi co lại, thủy tinh thể của mắt cho phép nhìn gần rõ và khi giãn ra, nó đảm bảo một sự nhìn xa tốt. Thế mà, từ 45 tuổi, thủy tinh thể co lại ít tốt hơn : thiếu sót này tiến triển một cách nhanh chóng, chứng lão thị nặng dần nhanh lúc đầu. Sau 50 tuổi, sự mất tính đàn hồi tiến triển chậm hơn và khi sự mất tính đàn hồi hoàn toàn, khoảng năm 60 tuổi, chứng lão thị không còn tiến triển nữa. Người đầu tiên bị phiền là người viễn thị (hypermétrope) bởi vì sự thiếu sót thị giác đã làm bệnh nhân khó nhìn gần cũng như nhìn xa. Vậy đó thường là người đầu tiên yêu cầu một giải pháp để khỏi phải dùng kính để nhìn gần”, BS Laurent Benzacken, trưởng khoa mắt của bệnh viện Robert-Ballanger (Aulnay-sous-Bois) và giám đốc của trung tâm nhãn khoa mới Belle Etoile (Roissy) đã giải thích như vậy.
Khi không có đục thủy tinh thể (điều này thường xảy ra khi sắp tới tuổi ngũ tuần), giải pháp tối ưu cho những ai muốn tìm thấy lại một thị giác nhìn gần tốt hơn là Presbylasik.!” Tia laser dùng để biến đổi đường đi của các tia sáng để cho phép hình ảnh được tạo thành trên võng mạc. Thầy thuốc nhãn khoa sử dụng nó để điều biến giác mạc theo cách của một nhà điêu khắc nhưng không đụng đến bên trong mắt “, GS François Malecaze, trưởng khoa mắt của CHU Toulouse-Purpan và chủ tịch của Société de l’Association française des implants et de la chirurgie réfractive, đã định rõ như vậy.
” Không chỉ chứng lão thị được điều chỉnh : chứng viễn thị, cận thị và/hoặc loạn thị cũng có thể được điều chỉnh. Thường ta mổ cả hai mắt trong cùng thì mổ, với những kết quả tức thời. Tuy nhiên có một sự biến thiên nhỏ của các kết quả, điều này làm cho không thể bảo đảm một thị giác hoàn hảo nhìn gần cũng như nhìn xa.
Để tối ưu hóa những kết quả, thầy thuốc nhãn khoa thích ứng kỹ thuật tùy theo từng trường hợp. ” Thí dụ ở bệnh nhân viễn thị lão thị (hypermétrope presbyte), bị trở ngại lúc nhìn gần cũng như lúc nhìn xa, Lasik ” tạc ” cái tương đương với một lentille multifocale trên giác mạc : vùng trung tâm của giác mạc được dùng để thấy gần và vùng ngoại biên để thấy xa. Nhưng ở người cận thị, chủ yếu bị trở ngại lúc nhìn xa, thường hữu ích hơn là điều biến (remodeler) giác mạc để nhìn xa về phía mắt trội (oeil directeur) và nhìn gần về phía mắt dominé (với một cận thị nhẹ để bù tiến triển của lão thị). Cũng phải xét đến lối sống. Thí dụ, trong trường hợp làm việc trên écran nhiều giờ mỗi ngày, thị giác nhìn gần và trung gian hữu ích hơn thị giác nhìn xa (khi đó có thể phải mang kính để lái xe). Đó thật sự là một ” chirurgie du sur-mesure “, BS Benzacken và GS Malecaze đã nhấn mạnh như vậy. Phí tổn của Presbylasik không được bồi hoàn bởi Sécurité sociale, phải tính 1200 đến 2000 euro mỗi mắt (giá tự do).
Trong trường hợp đục thủy tinh thể (cataracte), điều đó lại khác. Như được giải thích bởi BS Laurent Coupier, trưởng khoa mắt của bệnh viện Aix-en-Provence và expert của các tòa án, ” dẫu sao sẽ phải mổ để thay thế thủy tinh thể đục này bằng một implant correcteur trong suốt. Ngay cả nếu phải mổ cả hai mắt , điều đó không được thực hiện cùng một ngày nhưng với một khoảng thời gian tối thiểu 1 tuần bởi vì mỗi phẫu thuật bên trong mắt được kèm theo bởi những nguy cơ, nhất là nhiễm trùng”.
Các implant có thể cho phép điều chỉnh những khuyết tật thị giác (cận thị, viễn thị, loạn thị) còn lão thị không phải nhất thiết như vậy. ” Ở đây, những giải pháp được cá thể hóa, BS Benzacken đã giải thích như vậy. Đối với những người trước đây đã luôn luôn nhìn rõ (emmétrope) và đối với những người viễn thị, có thể chọn implant multifocal. Những ưu điểm : với những puissance khác nhau ở trung tâm và ở ngoại biên, chúng hoạt động như những lentille à multiples foyers và cho phép tìm thấy lại một thị giác nhìn gần, trung gian và xa đúng đắn. Những bất tiện : những implant này có thể gây nên những halo coloré chung quanh những ánh sáng (điều này có thể gây trở ngại cho sự lái xe ban đêm) và bị kèm theo một sự mất những contraste, khoảng 20% ánh sáng bị mất. Đó là lý do tại sao những người cận thị, vốn đã thấy ít rõ ban đêm, chịu đựng kém những implant multifocal. Họ chịu được tốt hơn khi đặt một implant monofocal điều chỉnh thị giác nhìn xa ở oeil directeur và sự đặt một implant điều chỉnh thị giác nhìn gần ở oeil dominé. Sau cùng mặc dầu ít gặp, thầy thuốc nhãn khoa có thể phải đặt một implant multifocal trên một mắt và, nếu bệnh nhân không chịu được, bù bằng cách đặt một implant chỉ có một foyer duy nhất trên mắt kia. Điều đó đơn giản hơn là can thiệp lần nữa trên mắt đã được mổ.
(LE FIGARO 21/1/2019)

Đọc thêm : TSYH số 361 : bài số 1 và 7

2/ LÃO THỊ : KHÔNG CÓ THUỐC NHIỆM MÀU MÀ LÀ MỘT THỎA HIỆP
Có một sự khác nhau lớn giữa mổ bằng laser một người cận thị 30 tuổi và một người lão thị 55 tuổi : người thứ nhất có thể dự kiến tìm lại một thị lực hoàn hảo trong khi người thứ hai thì không, bởi vì mắt của người này đã già đi, và rằng thầy thuốc nhãn khoa, dầu giỏi đến mấy, không có khả năng mang lại cho bệnh nhân sự thanh xuân !
” Người lão thị muốn tìm kiếm một thị giác hoàn hảo không phải là ứng viên tốt của ngoại khoa. Tôi khuyên người này nên hướng về kính đeo hay lentille, ít nhất là những giải pháp có thể đảo ngược. Cũng loại khỏi phẫu thuật này những người có một bệnh tiến triển như glaucome hay một thương tổn của võng mạc. Một giác mạc quá mạnh hay có dạng hình nón (cône) (kératocône),…, là những chống chỉ định của Presbylasik, BS Laurent Coupier, trưởng khoa của bệnh viện Aix-en-Provence và expert của các tòa án đã nhấn mạnh như vậy. Sau cùng để không trông đợi những kết quả chênh lệch với điều có thể có được, tôi khuyên hãy dùng thời gian để suy nghĩ sau khi đã khám thầy thuốc nhãn khoa và viết ghi chú những câu hỏi của ông ta, để không quên một điều gì, trước khi đi khám lại. Ngoài ra những fiche explicative được ấn hành bởi Société française d’ophtalmologie có thể được trao cho ứng viên ngoại khoa vào cuộc nói chuyện đầu tiên này, để giúp bệnh nhân suy nghĩ.
KHÔNG ĐEO KÍNH CHO 80% NHỮNG HOẠT ĐỘNG
Sự thận trọng này được giải thích.” Dầu cho giải pháp được dự kiến tùy theo tuổi tác và những rối loạn thị giác khác là gì, ngoại khoa của lão thị dẫn đến một thỏa hiệp cho phép chăm lo công việc hàng ngày của mình không đeo kính, nhưng không nhất thiết đọc lâu những chữ nhỏ “, GS François Malecaze (CHU Toulouse-Purpan) đã giải thích như vậy. Sau can thiệp, ít nhất 80% những hoạt động có thể thực hiện không đeo kính. Đó đã là quá nhiều, nhưng đối với những người nhắm vào sự hoàn hảo, điều đó không bao giờ đủ !
” Không phải kỹ thuật mổ một mình là đối tượng gây tranh cãi. Khi ta chọn mổ bằng laser (Presbylasik) vào khoảng 50 tuổi, điều đó không ngăn cản thị giác nhìn gần giảm thêm một chút trong những năm tiếp theo sau đó vì lẽ bệnh lão thị tiến triển một cách tự nhiên đến năm 60 tuổi. Tuy nhiên điều đó đủ để đảm bảo một thị giác nhìn gần đúng đắn, nhưng không nhất thiết để cho phép một công việc của thợ kim hoàn. Biết điều đó trước khi quyết định mổ là quan trọng để không bị thất vọng sau đó, hay sau đó sẽ phải xét đến một cuộc mổ lại bằng laser sau vài năm, khi điều này có thể “, BS Laurent Benzacken (bệnh viện Aulnay-sous-Bois và giám đốc của Centre Belle Etoile ở Roissy) đã kết luận như vậy.
Ở một người 80 tuổi phải bị mổ vì đục thủy tinh thể, vấn đề lại còn khác : ” Thường những người này đã mang kính để nhìn gần. Giải pháp thường được lựa chọn là đặt một implant monofocal (không biến đổi contraste, trái với implant multifocal) để tìm lại một thị giác nhìn xa tốt và sự nhờ đến kính đeo để nhìn gần”, GS Malecaze đã định rõ như vậy.
(LE FIGARO 21/1/2019)

3/ ” KHÔNG TÌM LẠI THỊ GIÁC CỦA TÔI TRƯỚC ĐÂY, TÔI SỐNG KHÔNG MANG KÍNH ! ”
Nicole Orca, 60 tuổi, y tá, nằm trong số những người Pháp may mắn có một thị giác hoàn hảo, ít nhất cho đến khi lão thị ! ” Bắt đầu từ 50 tuổi, tôi đã phải quyết định mang kính để nhìn gần, dầu để đọc hay để làm việc trên ordinateur. Ta sống điều đó như là một sự bó buộc khi trước đây ta đã không bao giờ phải bận tâm đến thị giác của mình ! Từ vài tháng nay, được thúc đẩy bởi những người bạn được mổ lão thị, tôi cũng đã bắt đầu quan tâm đến điều đó. Trước hết rồi đã đến khám một thầy thuốc nhãn khoa ở gần nhà tôi. Ông ta đề nghị với tôi hai cuộc mổ : Presbylasik và implants trên thủy tinh thể trong suốt. Đối với tôi điều đó dường như đáng ngạc nhiên và do đó tôi đòi hỏi một ý kiến thứ hai. Thầy thuốc nhãn khoa thứ hai đã xác nhận với tôi rằng vì tôi không bị đục thủy tinh thể, nên không cần đặt implant và rằng Presbylasik là đủ rồi. Trong lần khám đầu tiên, ông ta đã thật sự dùng thời gian để giải thích cho tôi rằng có lẽ tôi sẽ không tìm thấy lại thị giác ngày xưa, và do đó dẫu sao đôi khi tôi cũng sẽ cần kính đeo, nhưng rằng, đối với cuộc sống hàng ngày của tôi, điều đó sẽ thoải mái hơn. Để hoàn toàn làm tôi an lòng, ông ta đã đề nghị tôi thử những lentilles multifocale trong khoảng 15 ngày đồng thời nói với tôi rằng Presbylasik sẽ cho những kết quả tương tự. Thì ra tôi đã không bao giờ thành công đặt lentilles nhưng hoàn toàn được trấn an bởi cuộc nói chuyện này, dẫu sao tôi đã quyết định vượt qua giai đoạn khó khăn này. Ngày J, tôi đã ở trong phòng mổ 10 phút và hai mắt được mổ ngày sau đó. Tôi đã không đau, vì lẽ thuốc được nhỏ trong những ngày tiếp theo (nhiều giọt trong 10 ngày, rồi chỉ một giọt trong hai tháng). Tôi đã đi khám lại thầy thuốc nhãn khoa sau một tháng, nhưng tôi đã không chờ đợi bao lâu để bỏ không đeo kính nữa : thật vậy, ngay khi ra khỏi phòng mổ, tôi đã giã từ chúng không luyến tiếc ! Lúc đầu, tôi thấy ít rõ hơn lúc nhìn xa (nhưng tốt hơn nhiều lúc nhìn gần). Sau một ít thời gian thích ứng, tôi làm tất cả mọi chuyện không cần đeo kính, không trở ngại và không mệt ! Ngoài ra có khi tôi đọc và làm việc trên ordinateur, đến hai giờ mỗi ngày, nhưng với điều kiện là có một ánh sáng đủ mạnh.
(LE FIGARO 21/1/2019)

4/ CÓ NÊN ĐIỀU TRA PHÁT HIỆN UNG THƯ PHỔI ?

Professeur Marie-Pierre Revel
Présidente de la Société européenne d’imagerie thoracique
Hopital Cochin-Université Paris Descartes

Ung thư phổi giết mỗi năm hơn 30.000 người ở Pháp. Hơn ung thư vú, ung thư tiền liệt tuyến, ung thư đại tràng và những tai nạn giao thông hợp lại. Điều đó muốn nói việc chống lại nó là một enjeu de santé publique majeure.
Sự điều tra phát hiện bằng scanner cho phép nhận diện căn bệnh ở một giai đoạn sớm, có thể chữa lành và làm giảm tỷ lệ tử vong của nó.Một công trình nghiên cứu lớn của Bắc Mỹ (công trình nghiên cứu NLST : National Lung Cancer Screening Trial), được công bố năm 2011 đã báo cáo một sự giảm 20% tỷ lệ tử vong đặc hiệu bởi ung thư phổi ở những người được điều tra phát hiện. Cuối tháng 9 năm 2018 ở Toronto, những kết quả của một công trình nghiên cứu rất lớn thứ hai của châu Âu, công trình nghiên cứu Nelson, đã xác nhận rằng có một lợi ích y khoa của sự điều tra phát hiện bằng scanner, khi báo cáo một sự giảm tỷ lệ tử vong 26% ở đàn ông và 39 đến 61% ở đàn bà.
Vậy thì tại sao do dự phát động một chương trình điều tra phát hiện đại trà (programme de dépistage généralisé) trong quần thể nguy cơ ? Nhưng trước hết phải giải thích sự điều tra phát hiện đưa vào cái gì ? Nó đưa vào sự thực hiện hàng năm một scanner, chứ không phải một chụp X quang phổi bởi vì những công trình nghiên cứu được thực hiện trong những năm 1970 (Mayo Lung Project) đã không chứng minh sự giảm tỷ lệ tử vong bằng điều tra phát hiện với chụp X quang phổi đơn thuần. Scanner có ưu điểm là nhạy cảm hơn nhiều trong sự phát hiện các ung thư giai đoạn đầu. Điều bất lợi của scanner là nó phát xạ nhiều hơn, nhưng những tiến bộ được thực hiện trong những năm qua hiện nay cho phép giảm mạnh liều của tia X.
Đề nghị một điều tra phát hiện cho ai ? Về ung thư phổi, thuốc lá là yếu tố nguyên nhân trong 90% những trường hợp, điều này cho phép nhắm vào không khó khăn quần thể nguy cơ : đó là những người hút thuốc hay đã từng hút thuốc một gói mỗi ngày trong 25 năm hoặc hơn.
Scanner là một kỹ thuật rất, thậm chí rất nhạy cảm, phát hiện nodule nhỏ nhất, ngay cả với kích thước 2-3 mm. Nếu ta không ấn định những tiêu chuẩn chính xác, sự phát hiện sẽ dương tính giả (faussement positif) ở 1/4 những người được điều tra phát hiện, điều này gây nên lo âu và những đưa đến những thăm dò vô ích, trong đó một vài có tính chất xâm nhập và nguồn của những biến chứng. Chính như thế mà trong công trình nghiên cứu NSLT, xem là phát hiện dương tính mọi nodule (bóng mờ khu trú trên scanner) ngay 4mm, 24% những người được chụp scanner đã được xem như có một phát hiện dương tính, trong khi chỉ 3,2% những xét nghiệm dương tính này tương ứng với một ung thư. Như thế ta hiểu rằng Bộ y tế năm 2016 đã đưa ra một ý kiến âm tính về tính thích hợp của sự phát động một điều tra phát hiện quy mô lớn.
Tuy nhiên, những kết quả của công trình nghiên cứu Nelson thay đổi tình hình. Thật vậy những tiêu chuẩn được sử dụng trong công trình nghiên cứu này đã tỏ ra hiệu quả hơn nhiều, chỉ mang lại 22% phát hiện dương trong đó 38,9% tương ứng với những ung thư.
Trong công trình nghiên cứu này, người ta đã sử dụng những logiciel cho phép tính thể tích của những bất thường được phát hiện, dữ kiện chính xác hơn đường kính. Ta xem là phát hiện dương tính những nodule lớn (hơn 500 mm3), tức thời được chuyển để được điều trị chuyên khoa. Những nodule có kích thước trung gian được tái đánh giá bởi một scanner mỗi 3 tháng sau scanner đầu tiên, để phân tích tính chất tiến triển của chúng. Thật vậy sự tính thời gian để thể tích tăng gấp đôi cho phép phân biệt những hình ảnh hiền tính, vẫn ổn định hay tăng trưởng chậm.
Chiến lược này cũng cho phép hạn chế nguy cơ surdiagnostic khi điều trị những ung thư không đau (cancers indolents), thực thể bệnh lý từ nay được nhận diện trong cancérologie thoracique.
Để tạo lại những kết quả dương tính của công trình nghiên cứu Nelson, phải theo cùng chiến lược và cùng những tiêu chuẩn dương tính. Các thầy thuốc X quang phải được đào tạo để phát hiện, và có những logiciel cần thiết. Thay vì tổ chức một double lecture như trong toàn bộ các công trình nghiên cứu, chẩn đoán được hỗ trợ bởi ordinateur (CAD : diagnostic assisté par ordinateur) có thể hạn chế những sai lầm trong phát hiện và hoạt động như một lecteur thứ hai. Thật vậy một công trình nghiên cứu của nhóm Nelson đã chứng minh tính ưu việt của CAD, với một độ nhạy cảm 97% so với 78% đối với double lecture.
Sau cùng những người được phát hiện phải có một consultation trước đó, qua đó họ được đả thông về những lợi ích (giảm tỷ lệ tử vong), những phương thức (sanner hàng năm, sự cần thiết kiểm tra sau 3 tháng những hình ảnh không được xác định) và những nguy cơ (thăm dò phụ đối với những hình ảnh hiền tính, sự âu lo phát sinh, surdiagnostic…) của điều tra phát hiện, và một sự giúp đỡ để cai nghiện thuốc lá được đề nghị, điều này làm giảm một cách quan trọng hơn nguy cơ tử vong.
Chúng ta đừng lầm. Điều tra phát hiện cho phép giảm tỷ lệ tử vong, nhưng không hủy bỏ nó. Đó là một sai lầm khi nghĩ rằng nhờ điều tra phát hiện, ta có thể tiếp tục hút một cách an toàn. ” Fumer tue ” (hút giết người), được ghi trên những bao thuốc lá, cay đắng thay lại đúng sự thật. Nếu ta lấy lại những con số của hai công trình nghiên cứu lớn được nêu lên trước đây, có 88 người chết ít hơn trong nhóm phát hiện của công trình NLST (53.454 người tham dự) và 57 ít hơn trong công trình nghiên cứu Nelson (15.792 người tham dự)
Có cần điều tra phát hiện không ? Câu trả lời là VÂNG nếu công tác điều tra phát hiện được thực hiện đúng quy tắc và vì từ nay nhiều người Pháp bị nguy cơ do chứng nghiện thuốc lá của họ. Nhưng cũng phải nhắc lại rằng sự phòng ngừa tốt nhất vẫn là không tiếp xúc với nguy cơ, rằng nicotine gây nên một tình trạng phụ thuộc mà đối với vài người, vô cùng khó hay không thể chừa được, và sau cùng phải ngừng tầm thường hóa việc hút thuốc.
Chứng nghiện thuốc lá là một căn bệnh. Sự điều tra phát hiện đại trà có thể là cơ hội để thay đổi tư duy : chúng ta hãy phát hiện những người đối với họ là quá muộn và không để những người tiếp theo tiếp xúc với nguy cơ. Chúng ta hãy nhắc lại rằng ung thư phổi là một căn bệnh ngoại lệ trước thế kỷ XX, và rằng từ nay đó là một trong những nguyên nhân đầu tiên, nhưng có thể tránh được của tỷ lệ tử vong.
(LE FIGARO 14/1/2019)

Đọc thêm : TSYH số 473 bài số 5
TSYH số 396 bài số 9
TSYH số 364 bài số 9
TSYH số 362 bài số 7

5/ DỊ ỨNG LẠC CÓ THỂ CHỮA ĐƯỢC
Các trẻ em đã được giải mẫn cảm nhờ ăn vào một liều nhỏ những dị ứng nguyên mỗi ngày.
IMMUNOLOGIE. Sự tiêu thụ mỗi ngày một liều nhỏ dị ứng nguyên với sự theo dõi y tế cho phép giải mẫn cảm những trẻ em dị ứng lạc. Phương pháp giải mẫn cảm này, được gọi là immunothérapie orale, vừa được chuẩn nhận bởi một công trình nghiên cứu Hoa Kỳ, được công bố trong tạp chí The New England Journal of Medicine. Những protéine lạc đã được đóng gói dưới dạng những viên thuốc bởi công ty Hoa Kỳ Aimmune Therapeutics. Công trình nghiên cứu đã được thực hiện ở 500 trẻ em dị ứng lạc, tuổi từ 4 đến 17. Một số trẻ đã uống những viên thuốc chứa bột lạc với những liều ngày càng cao, những trẻ khác placebo. Cuối cùng, hai người tham gia trên ba đã tiêu thụ những viên thuốc, đã có thể, sau 6 tháng, dung nạp sự uống vào tương đương hai lạc mỗi ngày. Những kết quả đáng phấn khởi này đã khiến FDA tăng nhanh quá trình đồng ý điều trị để nó được nhanh chóng thương mãi hóa.
(SCIENCES ET AVENIR 1/2019)

6/ THUỐC LÁ : TẠI SAO KHÓ NGỪNG ĐẾN THẾ ?
Nicotine kích hoạt những circuit cérébral có nhiệm vụ ức chế sự tự chủ.ADDICTION. Thời đại của chúng ta đầy những mâu thuẫn : chúng ta sợ hơn bao giờ hết bị tiếp xúc với vài sản phẩm (thuốc trừ sâu, những chất làm rối loạn nội tiết), mặc dầu tác động của chúng không được biết một cách chính xác, nhưng chúng ta lại tầm thường hóa những thực hành mà ta đã biết từ nhiều thập niên rằng chúng rất có hại. Đó là trường hợp của rượu nhưng cũng là trường hợp của thuốc lá ; ở Pháp còn khoảng 12 triệu môn đồ hàng ngày. Tại sao chúng ta tiếp tục tiêu thụ một cách cố tình và ồ ạt một sản phẩm gây chết người ?
Câu trả lời được chứa đựng trong 8 mẫu tự : nicotine. Khi gắn vào những thụ thể hiện diện ở bề mặt của các tế bào, phân tử này có khả năng kích hoạt circuit de la récompense. ” Phần lớn những động vật có xương sống có trong hệ thần kinh của chúng cơ chế này, cho phép phát hiện, học và tăng giá trị những hành vi gia tăng những cơ may sống còn, GS Henri-Jean Aubin, psychiatre addictologue ở bệnh viện Paul-Brousse ở Villejuif (Val-de-Marne) đã giải thích như vậy. Những chất ma túy như nicotine đánh lừa được não bằng cách cướp hệ khen thưởng này (système de récompense).
GIA TĂNG NGUY CƠ TRẦM CẢM
Vài người, bị thua thiệt vì các gène của họ, nhạy cảm hơn nhiều những kẻ khác. ” Họ phải tiêu thụ nhiều nicotine hơn để có thể kích hoạt hệ khen thưởng (système de récompense) của họ và họ tái phát dễ dàng hơn sau một thời kỳ kiêng hút”, Uwe Maskos, nhà nghiên cứu ở Viện Pasteur và đồng tác giả của một công trình nghiên cứu được công bố vào tháng 10 năm 2018 trong tạp chí Current Biology, đã giải thích như vậy.
Bằng cách chiếm đoạt circuit de la récompense, nicotine làm đảo lộn những hành vi của những người hút thuốc. ” Khi đó ta nói là nghiện (addiction), cũng là một quá trình làm rối loạn sự quyết định, kèm theo bởi sự tự động hóa (automatisation) của những hành vi tiêu thụ và một sự mất kiểm soát, Philippe Faure, neurophysiologiste và giám đốc nghiên cứu ở CNRS đã nói như vậy. Mỗi khi anh hút thuốc, nicotine kích hoạt hệ khen thưởng ; chính sự lặp lại của những kích hoạt này hình thành quá trình nghiện.”
Một khi được thiết đặt, sự nghiện được nhịp theo bởi một cảm giác thiếu mãn tính. ” Giữa 2 điếu thuốc, những người nghiện cảm thấy ít được khỏe trên bình diện khí chất và những hiệu năng nhận thức. Cứ mỗi lần họ hút lại một điếu, điều đó làm họ giảm bớt sự thiếu hụt này “, GS Aubin nói tiếp. Như thế, khi những người hút thuốc nghĩ rằng thuốc lá giúp họ quản lý stress, thực tế là nó làm xuống cấp chất lượng sống tâm lý. ” Thuốc lá gia tăng nguy cơ phát triển một trầm cảm và giảm khả năng thoát khỏi nó “, người thầy thuốc đã nhấn mạnh như vậy.
Sự thoải mái tinh thần cần có thời gian để trở lại bình thường sau khi ngừng hút, điều này làm nản lòng nhiều người khiến họ không thể ngừng hút. ” Không có sự hỗ trợ bên ngoài, những người này sẽ bị fragilisé trong hai đến bốn tuần “, GS Aubin đã chứng thực như vậy. Trở ngại quan trọng khác của cai thuốc lá : ” Khi ta nằm dưới ảnh hưởng của một chất ma túy, những hệ kiểm soát mất lực của chúng, Philippe Faure đã giải thích như vậy. Họ biết một cách thích đáng rằng hút thuốc là không tốt, nhưng khi họ cảm thấy thèm muốn, sự cố gắng mà họ cung cấp để kiểm soát sự thôi thúc là quá quan trọng.” Thêm vào đó là những nỗi lo sợ hợp lý hơn, chúng cũng gây trở ngại cho việc ngừng thuốc lá : sự sợ mất cân, sự sợ không quản lý stress hay không biết xử trí như thế nào trong những tình huống xã hội mà thói quen hút đã cắm sâu.
GROUPES DE DISCUSSION
Động cơ là một trong những trụ cột chủ yếu của ngừng thuốc lá. Đối với GS Aubin, động cơ này dựa trên hai yếu tố. ” Một mặt, phải có khả năng đánh giá tầm quan trọng của mong muốn ngừng hút, phân tích điều ta mất và điều ta được. Mặt khác, phải tin vào khả năng thay đổi hành vi của mình “, ông đã nhấn mạnh như vậy. Động cơ này có thể được tăng cường bởi sự tương trợ. Và khi điều đó không đủ, như thường xảy ra, có những phương tiện hiệu quả khác và những người nghiện hút có thể dựa vào ; thérapie cognitivo-comportementale, những điều trị thay thế nicotine, những thuốc giúp cai thuốc hay cigarette électronique.
” Và nhất là, phải lặp lại với họ những lợi ích khi ngừng hút thuốc là gì. Ta không nói đủ rằng sau vài tuần, trạng thái tâm thần được cải thiện một cách đáng kể. Đó là không nói đến sức khỏe tim và phổi “, thầy thuốc đã nhấn mạnh như vậy.
(LE FIGARO 5/11/2018)

Đọc thêm : TSYH số 473 : bài số 5

7/ MỘT EM BÉ ĐƯỢC SINH RA ĐỜI SAU MỘT GHÉP TỬ CUNG TỪ MỘT NGƯỜI HIẾN CHẾT.OBSTETRIQUE. Grande première trong điều trị chứng vô sinh (infertilité) : em bé đầu tiên được sinh ra từ một tử cung được ghép, phát xuất từ một người hiến bị chết, vừa ra đời ở Brésil. Sự sinh này đã được tiếp theo sau bởi sự lấy đi cơ quan để người mẹ có thể ngừng điều trị làm suy giảm miễn dịch của mình. Các thầy thuốc đã loan báo muốn lập lại thí nghiệm với hai phụ nữ khác.
(SCIENCES ET AVENIR 1/2019)

Đọc thêm : TSYH số 380

8/ XƯƠNG TÁI TẠO ĐỂ ĐẶT IMPLANT DENTAIREODONTOLOGIE. Mất răng có thể được kèm theo bởi một sự tan của xương hàm ở xoang răng. Điều này sẽ ngăn cản việc đặt implant. Để cứu chữa tình thế này, có thể thực hiện một ghép xương bằng cách lấy xương ở xương hàm và xương sọ của bệnh nhân. Một giải pháp có những nguy cơ hậu phẫu, chỉ cung cấp một lượng giới hạn vật liệu xương (matériaux osseux) và kèm theo đau hậu phẫu. Ngoài ra xương được ghép như thế có khuynh hướng tiêu đi rất nhanh.
Nhà nghiên cứu của Inserm từ vài năm nay điều nghiên một phương pháp khác, phối hợp sự sử dụng một vật liệu sinh học (biomatériau) với những tế bào gốc. Những kết quả được công bố trong tạp chí Stem Cell Research & Therapy, cho thấy sự xuất hiện của xương sống (os vivant) trên một vùng được điều trị với lượng đủ để cho phép đặt implant cũng như một sự giữ lâu dài xương này sau khi đặt prothèse dentaire.
Pierre Layrolle, phụ trách équipe inflammation et communications cellulaires trong những bệnh lý xương (Inserm/đại học Nantes), cộng tác với những kíp nghiên cứu Na Uy và Đức, đã tiến hành một thử nghiệm lâm sàng dài lâu, trong dự án Reborne, trên 11 bệnh nhân bị mất răng. ” Kíp nghiên cứu đã sử dụng một biomatériau, phosphate de calcium, được thêm vào những tế bào gốc lấy trong tủy xương của háng của bệnh nhân và được khuếch đại trong canh cấy “, Pierre Layrolle đã giải thích như vậy. Phosphate de calcium không có khả năng tái sinh xương nhưng cho phép những tế bào gốc gắn vào đó. Hỗn hợp có được như thế đã được đặt trên phần mất răng của xương hàm. Sau 5 tháng, những bệnh nhân đã có thể nhận các implant và những prothèse. Hai năm sau, chúng hoạt động ở 11 bệnh nhân.
Các nhà nghiên cứu đã phát động trong năm này một thử nghiệm lâm sàng mới, trên 150 bệnh nhân trong phạm vi của dự án châu Âu Maxibone. ” Dự án có mục tiêu so sánh ở quy mô lớn hơn những kết quả của sự gia tăng xương hàm bằng liệu pháp tế bào với những kết quả của ghép xương cổ điển bằng cách đánh giá lượng xương được tạo thành giữa hai loại ghép này và phí tổn đặc thù của chúng. Dự án này cũng sẽ xem xét khả năng thay thế những tế bào gốc của bệnh nhân (autologues) bằng những tế bào gốc của một người hiến trong liệu pháp tế bào.”
(LE FIGARO 5/11/2018)

9/ VIRUS DU SIDA : TÌNH TRẠNG HIỆN NAY VÀ NHỮNG MỤC TIÊU
GS Gilles Pialoux, trưởng khoa những bệnh nhiễm trùng và nhiệt đới, bệnh viện Tenon, Paris, bình luận những điểm dương và âm tính về sự chống lại VIH.
Hỏi : Dịch tễ học hiện nay của bệnh nhiễm trùng này ở Pháp ?
GS Gilles Pialoux. Khoảng 172.700 người sống với virus của sida (VIH) : 86% trong số họ biết điều đó, 25.000 không biết ; 75% những người huyết thanh dương tính (séropositif) đang được điều trị. Ta đếm được 6000 trường hợp mới được chẩn đoán mỗi năm. Những người đàn ông đồng tính luyến ái và những người dị tính luyến ái (hétérosexuel) sinh ở nước ngoài (nhất là Afrique subsaharienne) lần lượt chiếm 45% và 38% những phát hiện, những người dị tính luyến ái sinh ở Pháp, 15% và những người sử dụng ma túy chích, 1%. Tỷ lệ tử vong trực tiếp do sida trên thế giới (ngoài tỷ lệ tử vong do những bệnh liên kết như ung thư, nhiễm trùng cơ hội (infections opportunistes)…dưới 1 triệu mỗi năm. Tỷ lệ tử vong đã được chia hai trong 10 năm và chia mười trong các khoa của chúng tôi. Sự truyền bệnh, nếu ta loại trừ sự truyền từ mẹ sang con, đối với trường hợp này phòng ngừa có hiệu quả 100%, và những truyền bệnh do tiêm chất ma túy (trở nên hiếm), vẫn chủ yếu là qua đường sinh dục (những chất tiết sinh dục, tinh dịch)
Hỏi : Điều trị chuẩn hiện nay trong trường hợp huyết thanh dương tính ?
GS Gilles Pialoux. Từ năm 1996, đó là tam liệu pháp (trithérapie) : những sản phẩm này ức chế những enzymes của VIH (như protéase) hữu ích cho sự tăng sinh trong các tế bào. Chúng đã gia tăng nhiều tỷ lệ sống sót của những bệnh nhân huyết thanh dương tính. Tuy nhiên điều trị hiện nay được cá thể hóa theo những tiêu chuẩn khác nhau (những bệnh liên kết, những mong chờ của bệnh nhân…). Chúng ta có thể lựa chọn : những tam liệu pháp trong một viên thuốc duy nhất, những bithérapie trong một hay hai viên, đôi khi allégements thérapeutiques (4 ngày trên 7) và những antirétroviraux tác dụng kéo dài, tiêm mông một lần mỗi hai tháng. Mục tiêu có 4 : 1. Làm cho virus không thể phát hiện được. 2. Điều chỉnh thiếu hụt miễn dịch. 3. Làm người bệnh không gây nhiễm (tác dụng phòng ngừa). 4. Xem bệnh như là một bệnh mãn tính trong khi chờ đợi một điều trị sẽ triệt căn nó (như viêm gan C). Những điều trị hứa hẹn đang được thử nghiệm : những kháng thể có thể trung hòa những protéine mà VIH mang ở bề mặt để gắn vào những tế bào đích của nó (những tế bào lympho) và và những chất kích thích miễn dịch (agonistesTLR7, inetrleukine 15) có thể kềm chế nhiễm trùng trong một thời gian rất dài.
Hỏi : Những kết quả của những điều trị hiện nay là gì ?
GS Gilles Pialoux. Chúng kiểm soát sự tăng sinh của VIH trong hơn 90% những trường hợp. Một công trình nghiên cứu mới đây (trên hơn 88.5000 người) đã cho thấy rằng một người trẻ (20 tuổi), được phát hiện và điều trị sớm, lý tưởng là vào giai đoạn primo-infection, nghĩa là giữa ngày thứ 10 và 21 sau một giao hợp nguy cơ, có một thời gian sống sót gần với một người huyết thanh âm tính, điều này không phải là trường hợp đối với những người bị chẩn đoán muộn. Ở Pháp, thời hạn trung bình giữa lây nhiễm và điều trị hiện nay là 3,5 năm. Đó là một trở ngại quan trọng cho việc trừ triệt nó : điều đó cho VIH quá nhiều thời gian để tạo trong những hạch bạch huyết một ổ chứa lớn nhưng particule virale yên ngủ, khó loại bỏ.
Hỏi : Trên bình diện phòng ngừa, ta ở đâu rồi ?
GS Gilles Pialoux. Điều trị là công cụ phòng ngừa đầu tiên (96% hiệu quả) cũng như dự phòng bởi Truvade hay générique của nó (hai antiviral trong một viên thuốc duy nhất, dùng trước và sau một giao hợp nguy cơ hay dùng liên tục) : sự phòng ngừa này được dành cho những người không bị lây nhiễm nhưng không được bảo vệ với préservatif. Dầu vậy vẫn tồn tại một sự thiếu sót trong điều tra phát hiện, mặc dầu điều đó có thể thực hiện trong phòng xét nghiệm, ở nhà (bằng autotest), trong môi trường cộng đồng (TROD) hay một cách nặc danh (Cegidd). Bộ y tế khuyến nghị điều đó cho mọi người một lần trong cuộc đời và từ 1 đến 4 lần mỗi năm đối với những người có nguy cơ nhất.
(PARIS MATCH 10/1-16/1/2019)

Đọc thêm : TSYH số 366

10/ MỘT HƯỚNG VACCIN CHỐNG VIH MỚI.INFECTIOLOGIE. Một phương pháp mới chống VIH vừa được chuẩn nhận ở chuột và thỏ. Phương pháp này nhắm vào protéine của vỏ virus, chịu trách nhiệm bệnh sida, được gọi là ENv, quan trọng vì khả năng bám vào một tế bào ký chủ. Được liên kết với những hạt virus (particules virales), protéine này đã gây một đáp ứng miễn dịch hiệu quả. Vaccin hiện đang được trắc nghiệm ở khỉ.
(SCIENCES ET AVENIR 1/2019)

Đọc thêm : TSYH số 366 : bài số 8 và 9

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(9/2/2019)